TAILLE HYP0GA3TR1QUE

la vessie est enflammée et les urines troubles; dans ces conditions, on guérit encore, par réunion primitive, la plupart des malades. Lorsque la cystite est très intense, lorsque l'urine charrie beaucoup de pus, je fais le drainage hypogastrique temporaire.

Soins consécutifs.

Les soins qu'on donne au malade, après l'extirpation de tumeurs pédiculées de la vessie, sont ceux indiqués à propos de la taille, page 585. J'emploie d'habitude une sonde de de Pezzer n° 24, laissée à demeure. Les urines contenant souvent assez de sang, pendant deux ou trois jours, il convient de bien surveiller la sonde à demeure et de faire matin et soir un lavage de la vessie. Lorsque les urines sont infectées, les lavages au protargol sont faits trois ou même quatre fois dans les 24 heures. Pour ne pas provoquer les contractions de la vessie, on emploiera la solution faible à 1 pour 1000, tiédie, et on n'injectera que 45 ou 20 grammes de liquide à la fois.

La sonde à demeure est changée suivant les besoins et retirée du 12e au 15e jour, lorsque la plaie est réunie. Le malade pourra se lever le 16" ou 17e jour.

Difficultés opératoires.

Les cas qui peuvent le plus embarrasser l'opérateur novice sont : les tumeurs très volumineuses ou très saignantes : l'implantation des néoplasmes près des uretères; le siège cervical de la tumeur ; la difficulté d'hémostase du pédicule.

Tumeurs très volumineuses ou saignant beaucoup. — Chez certains malades, la vessie entière est remplie par une masse néoplasique molle, glissant entre les doigts, qui saigne abondamment aussitôt que le réservoir est ouvert. D'autre fois encore, des tumeurs moins grosses, également molles, saignent beaucoup sans que l'on puisse, avec les compresses, tarir suffisamment le sang pour voir ce que l'on fait. Dans ces cas, il peut s'agir d'une tumeur unique, ou de néoplasmes multiples dont la masse se confond.

Dans ces conditions, il ne faut pas hésiter : le meilleur moyen de tarir le sang est d'arracher les tumeurs avec les doigts. Sans aucune crainte, rapidement, on saisit la masse néoplasique avec les doigts et on arrache successivement et on rejette hors de la vessie tout ce qui vient de la masse molle du néoplasme, sans s'inquiéter du saignement. Lorsque la vessie est nettoyée on y empile des compresses pourétancher le sang et on peut aisément saisir le ou les pédicules avec des pinces, pour procéder ensuite comme à l'ordinaire.

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Je me décide aussi à L'arrachement des tumeurs toutes les Fois que, eu dehors de l'hémorragie, la masse volumineuse du néoplasme m'empêche de saisir le pédicule. Le saignement est toujours peu important et vite tari par la pince qu'on place sur le point d'implantation de la tumeur. Implantation des néoplasmes pédicules près des orifices urétéraux. — Lorsque les néoplasmes pédicules s'implantent près des orifices urétéraux, on peut les extirper suivant la méthode ordinaire, sans craindre d'enlever la muqueuse de l'orifice de ces conduits. On aura soin dans ces cas de ne pas fermer complètement la plaie d'exérèse avec les sutures, de manière à ménager une ouverture par où puisse s'écouler facilement l'urine. J'ai souvent opéré ainsi, sans qu'il en soit résulté aucun inconvénient; l'orifice urétéralse reforme et on peut voir plus tard au cystoscope l'éjaculation urétérale se faire comme à l'état normal. Implantation péricervicale. — Si l'implantation des tumeurs pédiculées se fait près du col, il est difficile de les bien saisir avec les pinces pour les extirper méthodiquement, aussi, si rien ne s'y oppose, il vaut mieux les aborder parla taille transversale.

Les pinces ordinaires à tumeurs ne permettent pas de saisir comme il faut le pédicule, surtout dans les cas où celui-ci se trouve au niveau même du col; souvent, il arrive que la tumeur est arrachée par la pince, son pédicule restant en place. Pour éviter cet accident, ou s'il est arrivé, pour y remédier, le mieux est de saisir la muqueuse vésicale, au niveau du point d'implantation de la tumeur, avec une pince de Museux peu volumineuse ou encore d'embrocher la paroi vésicale avec un long tenaculum; ces instruments permettent de soulever la tumeur et d'extirper largement leur base d'implantation. On suture ensuite au catgut n° l la plaie qui en résulte.

Difficulté d'hémostase du pédicule. — On ne peut, dans tous les cas, placer aisément un ou plusieurs iils avant de suturer le pédicule, mais on peut toujours, sans crainte, enlever largement la tumeur. Le point d'implantation ne saigne pas beaucoup en général, il M\ a pas, en tout cas, de gros vaisseau qui donne et on ne voit guère parfois qu'un mince jet venant (Tune arlériole. Lorsque le pédicule est enlevé, une suture bien faite, prenant largement et profondément la paroi vésicale en dehors des bords de la plaie, assure

Fig. '274. — l'ince porlefil de Garni fia.

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une bonne hémostase. Si entre les iîls le sang continuait à suinter, on placerait un ou deux autres fils en diagonale, en passant profondément dans la paroi de la vessie. Cette manœuvre est facilitée par les fils déjà noués qui permettent d'attirer la vessie et de mieux manœuvrer. Il est souvent difficile de bien faire les sutures de la vessie : pour passer les fils je me sers habituellement d'aiguilles de Hagedorn ; parfois il est plus commode d'employer des aiguilles de Reverdin de différente courbure qu'on peut aisément enfiler dans la profondeur de la plaie en se servant de l'ingénieuse pince porte-fil de Camina (fig. 274).