II. — OBLITÉRATION INDIRECTE

Cette méthode présente de nombreux inconvénients: réalisant l'occlusion génitale, elle ne devra être employée que si l'altération des tissus est très profonde, si la cloison vésico-vaginale a presque complètement disparu, ou si des tentatives, réitérées par les méthodes permettant l'oblitération directe, ont échoué.

L'oblitération porte sur le vagin (colpocléisis), qu'elle ferme au-dessous de la fistule.

Colpocléisis. — Si la femme est encore réglée, on s'assurera que l'orifice vésico-vaginal est assez large pour permettre l'écoulement facile du sang menstruel, et, dans le cas où il serait insuffisant, on l'agrandirait.

Soins pré-opératoires et position de la malade. — Les mêmes que dans les oblitérations directes par voie vaginale. On place un écarteur de Sims, large et court, en arrière, deux écartcurs latéraux droits et étroits.

Incision du vagin. ' — Le plus près possible de la fistule, mais en tissu sain, on tracera, sur toute la circonférence du vagin, deux incisions, obliques de haut en bas et d'arrière en avant; parallèles entre elles, ces doux incisions seront distantes, l'une de l'autre, de L2 à 3 centimètres, et n'intéresseroni que la muqueuse vaginale qui, pendant le tracé de l'incision, scia tendue, avec dos pinces à grilles, au -devant du bistouri.

Avivement. — Le lambeau, délimité par les incisions, sera disséqué

FISTULES VESJCO-VAGÏNAI.ES ET VESIGO-UTÉR1NES.

et excisé au bistouri ou aux ciseaux courbes avec beaucoup de soin, de façon à éviter de crever le rectum ou la vessie.

Hémostase. — On pincera les vaisseaux qui donnent et on les liera avec des catguts fins.

Suture. — Avec une grande aiguille de Hagedorn très courbe, on place des catguts, qui, partant de la parlie inférieure de l'avivement, cheminent sous la surface cruentée, ressortent à la partie supérieure, pour décrire sur la face opposée, en sens inverse, un trajet identique.

Quand on aura fait un nombre suffisant de points de suture, on les nouera. Quelques points plus superficiels corrigeront l'affrontement.

Soins post-opératoires. — Les mômes que dans les oblitérations directes par voie

vaginale.