C. Oblitération par voie ischio-rectale

Cette voie, préconisée par Micheaux et exécutée par lui, dans un cas, permet d'aborder les fistules très haut placées, en mettant à nu la fistule et toute la partie supérieure de la paroi vésico- vaginale.

Position de la malade. — La malade est couchée, en chien de fusil, sur le côté, le siège débordant légèrement le bord de la table d'opération. Ses cuisses sont maintenues fléchies au delà de l'angle droit, la supérieure un peu plus que l'inférieure. Si la fistule siège à droite, on y accédera, à travers la fosse ischio-rectale gauche, et inversement.

Incision. — L'incision des téguments et du tissu cellulaire souscutané sera faite parallèlement et à un bon travers de doigt du sillon inter-fessier. Elle commencera en arrière, à la hauteur de l'anus, et se dirigera en avant, sur une longueur de 10 centimètres environ, jusqu'au point de croisement de l'arcade ischiopubienne, par la grande lèvre.

Découverte du vagin. — Avec les doigts, on décolle la graisse ischiorectale et on la refoule, en haut, contre la tubérosité ischiatique où elle est maintenue à l'aide d'une large valve courte. Il faut avoir soin, durant cette manœuvre, de ne pas déchirer les vaisseaux et nerfs hémor* roïdaux inférieurs.

Dans la partie antérieure delà plaie, on voit bientôt apparaître, profondément, la paroi latérale du vagin, recouverte par les fibres du releveur anal.

Incision du vagin. — Un doigt, introduit dans le vagin, en soulève la paroi et permet de la ponctionner, à travers le releveur, à 5 ou 4 centi-

Fig. 315.

mètres du col. L'incision ainsi faite est agrandie aux ciseaux, vers le col et vers la vulve, sur une longueur de 6 à 8 centimètres, à égale distance, à peu près, des faces vaginales, antérieure et postérieure.

Les lèvres des volets vaginaux sont repérés, à l'aide de pinces de Kocher.

Préhension du col. — A l'aide d'une pince tire-balles, on saisit le col et on l'attire à travers la brèche.

Fermeture de la fistule. — On procédera à la fermeture de la fistule, par l'un des procédés d'avivement ou de dédoublement, comme dans l'opération par voie] vaginale.

Suture de l'incision vaginale. — A l'aide d'un surjet de catgut, on ferme la brèche vaginale, dont on avait repéré les lèvres.

Suture de la brèche ischio-rectale. — Quelques crins passés profondément, à l'aide de l'aiguille de Reverdin courbe, affronteront les lèvres de l'incision des téguments. Un drain est placé au contact de la paroi vaginale, où il est laissé pendant deux jours.

Pansement, soins post-opératoires, comme dans les opérations par voie vaginale.