XII. — FISTULES VÉSICO OMBILICALES

Ces fistules sont consécutives à la persistance de l'ouraque. Le canal iistuleux, qui réunit l'ombilic à la vessie, est placé en avant du péritoine, entre la séreuse et l'aponévrose des muscles droits : il peut adhérer fortement à la séreuse ou être au contraire assez facilement isolable; on sera forcé, suivant les cas, d'ouvrir le péritoine, comme on l'a fait habituellement, ou, comme dans le cas de Pauchet, on pourra décoller le conduit avec les doigts.

Opération. — Incision ovalaire, circonscrivant la fistule et se prolongeant en bas, le long de la ligne médiane jusqu'au-dessus du pubis. Dissection de la fistule et, si on le peut, décollement de l'ouraque jusqu'à son insertion sur la vessie. Si on ne réussit pas à décoller, ouvrir le péritoine de chaque côté de l'ouraque et enlever, avec ce conduit, un étroit lambeau de la séreuse. Les bords externes de l'incision péritonéale seront repérés avec des pinces. Sectionner ensuite l'ouraque, au niveau de la vessie, puis suturer par un surjet la paroi vésicale. Un deuxième plan vésical à la Lembert, pour invaginer le moignon vésical. Réunir ensuite la paroi abdominale, d'abord par un surjet péritonéal au catgut double 0, ensuite, plus superficiellement, la peau et les muscles par quelques points séparés au fil d'argent.

Anatomie pathologique chirurgicale.

L'exstrophie de la vessie forme une tumeur, située sur la ligne médiane de la paroi abdominale, au-dessous de l'ombilic : la tumeur csl constituée par la paroi postérieure de la vessie, repoussée par les anses intestinales, formant hernie à travers la fente (pie laissent entre eux les muscles droits écartés, (les muscles s'insèrent, à droite et à gauche, sur les deux moitiés du pubis, séparées par un intervalle variable. La vessie et l'urètre tout entier sont disposés, comme s'ils avaient été fendus sur la ligne médiane antérieure et largement étalés à droite et à gauche.

La tumeur formée par la vessie elle-même est de dimensions variables, plus large que haute, faisant une saillie plus ou moins considérable sur le plan de la paroi abdominale. La surface de la tumeur est formée par la muqueuse vésicale, rosée en haut, plus humide en bas, à l'endroit où s'écoule l'urine des uretères, qui s'ouvrent à l'extérieur au niveau de cette partie inférieure. Ces orifices urétéraux siègent sur deux petits mamelons, moins écartés Tun de l'autre que les orifices des uretères dans la vessie normale; l'espace qui sépare leur embouchure excède rarement 2 centimètres. Par toute sa circonférence, la muqueuse de la vessie se continue avec la peau de la paroi abdominale, qui présente, à ce niveau, un aspect cicatriciel, surtout en haut, du côté de l'ombilic, qu'on ne voit souvent pas, parce qu'il correspond au bord supérieur de l'exstrophie. Souvent, les bords de la muqueuse vésicale sont en partie épidermisés ; le reste de la muqueuse présente des lésions, plus ou moins marquées, de cystite.

En bas, la vessie se continue avec la verge épispade, toujours de dimensions restreintes, et relevée en haut, de manière à cacher la région vésicale correspondant au trigone, en sorte que, pour bien voir les orifices urétéraux, il faut attirer et abaisser la verge en bas. Audessous du gland fendu et étalé, le prépuce est représenté par un grand repli cutané, qu'on utilise dans les opérations autoplastiques. Chez la femme, la vessie se continue avec le clitoris et l'urètre fendus et étalés, bornés de chaque coté par les grandes lèvres écartées.

Les bourses sont petites, appliquées contre les deux segments du pubis écartés; les testicules, habituellement non descendus, sont audessus des canaux inguinaux, en ectopie abdominale.

Le périnée antérieur est peu développé; l'anus parait situé plus en avant qu'à l'état normal.

Voici les principales dispositions anatomiques des parties dont je viens de décrire sommairement l'apparence extérieure.

Squelette. — Le pubis est divisé en deux, les deux os iliaques ne s'étant pas réunis sur la ligne médiane : l'écartement entre les deux os varie de 3 à 8 et môme 12 centimètres. Cet écartement est plus grand et s'accentue lorsque le sujet avance en âge. Entre les deux os on trouve un trousseau fibreux qui les réunit et qu'on a nié sans raison : la continuité de la vessie et de l'urètre se fait au-devant de ce trousseau. Chacune des deux moitiés de pubis est bien constituée, quoiqu'un peu atrophiée; la surface interne de l'os, celle qui correspondrait à l'articulation, est recouverte d'un tissu fibreux adhérent.

Les articulations sacro-iliaques sont réunies par du (issu fibreux plus épais qu'à Félat normal; leur ligament postérieur est 1res solide.

Muscles. — Les muscles droits de l'abdomen sont moins épais que normalement; écartés au niveau de la ligne médiane pour laisser passer la vessie, ils s'insèrent sur la moitié correspondante du pubis. Au-dessus de la vessie, entre les deux muscles, le péritoine est doublé, en avant, par un fascia aponévrotique résistant. Au-dessous de la portion musculaire des droits, le fascia transversalis est épaissi; il diminue d'épaisseur, au niveau des bords de la vessie, mais en arrière de cet organe, entre sa paroi et le péritoine, on trouve encore une mince lamelle fibreuse.

Les releveurs de l'anus, écartés en avant et mal développés dans leur portion antérieure, n'enserrent plus le rectum dans une sangle bien formée; cette disposition explique en partie que la continence des matières soit moins bien assurée, chez les malades atteints d'exstrophie de la vessie. Ceci est important, au point de vue des procédés opératoires qui, en implantant les uretères dans l'intestin, mélangent l'urine aux matières fécales.

Les muscles adducteurs des cuisses sont bien développés.

Péritoine. — - Le péritoine tapisse la paroi postérieure de la vessie sans lui adhérer, descendant très bas, jusqu'à 3 ou 4 centimètres de la peau du périnée, il remonte ensuite sur le rectum. Au niveau de la vessie, le péritoine se déprime avec la paroi postérieure de l'organe, constituant un véritable sac herniaire que l'intestin remplit; lorsque le sac ainsi formé a quelque profondeur, son ouverture, sorte de collet, est plus étroite que le fond. A ce niveau, le péritoine correspond, en dehors, aux bords tendus des muscles droits, en sorte que les uretères peuvent subir une certaine compression entre l'intestin que refoulent la vessie et la sangle musculaire : c'est là, je crois, la principale cause de la dilatation très fréquente des uretères.

La vessie présente une paroi musculaire assez épaisse. La muqueuse peut être atteinte de cystite, surtout en haut, au-dessus de la partie recouverte par la verge relevée. Chez une femme de 57 ans, j'ai vu un large épithélioma développé sur cette muqueuse : dernièrement, j'ai observé un nouveau cas d'épithélioma de la vessie cxstrophiée.

Le sphincter lisse de la vessie n'est représenté que par des fibres peu développées.

Les uretères sont presque toujours plus ou moins dilatés, allongés H flexueux.

Les reins présentent souvent des lésions de rétention rénale simple ou in Ire |i''c

La prostate est peu développée. Chez l'enfant, on ne la voit guère; chez l'adulte, on peut constater que ses deux lobes latéraux existent de chaque côté de l'urètre fendu.

\, urètre, fendu et étalé, plus court que normalement, montre, en

avant, ses lacunes de Morgagni; dans la région prostatique, le verumontanum et les orifices des canaux éjaculateurs.

Le sphincter de la région membraneuse n'existerait plus suivant la plupart des auteurs. Trendelenburg soutient, au contraire, qu'il existe des fibres musculaires autour de la partie initiale de l'urètre. Chez un enfant, j'ai vu moi-même des libres musculaires striées assez développées, dans la portion de l'urètre qui correspondait aux portions prostatique et membraneuse.

Les corps caverneux, moins développés qu'à l'état normal, se trouvent sur les cotés et en arrière de la fente urétrale; sur la ligne médiane postérieure ils sont séparés l'un de l'autre par la paroi postérieure de l'urètre.

Le gland, aplati, fendu en haut et étalé, présente la môme disposition que dans l'épispadias simple.

Procédés opératoires.

Parmi les très nombreux procédés opératoires, imaginés par plusieurs générations de chirurgiens, il n'en existe aucun qui permette la guérison complète de l'infirmité. La disposition anatomique des parties est telle qu'on ne peut pas reconstituer une vessie ayant quelque capacité, susceptible de bien se contracter pour vider son contenu : fatrophie plus ou moins marquée de l'appareil sphinctérien lisse cl strié ne permet guère d'obtenir la continence de l'urine, si ce n'est dans des cas très rares. Certains procédés opératoires visent pourtant à guérir l'infirmité, en refaisant une vessie continente. D'autres méthodes opératoires se proposent un but palliatif : supprimer les causes d'irritation de la muqueuse et permettre l'application commode d'un appareil destiné à recueillir les urines ou encore déverser l'urine dans l'intestin, pour empêcher le malade d'être constamment souillé.

Ne pouvant décrire ici tous les procédés employés par les différents auteurs, je me bornerai à donner une idée du manuel opératoire des principaux procédés qui peuvent être complètement ou partiellement utilisés. Je décrirai ainsi :

1° Les procédés avec section osseuse;

c2° Les procédés autoplastiques muqueux ;

5° Les procédés autoplastiques cutanés;

i° Les procédés de dérivation de l'urine.