I - PROCÉDÉS AVEC RÉSECTION OSSEUSE

Procédé de Trendelenburg. — Dans une première séance opératoire, on fait la double arthrotomie sacro-iliaque, qui permet de l'approcher les deux pubis. Plus tard, on avive et on suture les bords de la vessie.

Première opération : arthrotomie sacro-iliaque . — On couche

Fig. 320. — Exstrophie do Ja vessie. Gouttière de Trendelenburg pour rapprocher les os iliaques après l'arthrotomie sacro-iliaque.

le malade à plat ventre et on détermine, par le toucher rectal, la grande échancrure sciatique.

Incision longitudinale de la peau, au niveau de l'articulation sacroiliaque; section du ligament postérieur de l'articulation et du ligament interosseux très résistant. Par nue forte pression latérale sur l'os iliaque correspondant, on fait bâiller l'articulation, ce qui permet de sectionner plus complètement le fort trousseau fibreux et de rapprocher le pubis de celui du côté opposé; les fibres les plus profondes du ligament interosseux font entendre un craquement, lorsqu'elles sont rompues par la pression du bassin.

La même opération esl pratiquée du côté opposé.

On peut alors rapprocher les deux pubis écartés, mais il faut les maintenir en place, pendant toute la durée de la cicatrisation de l'articulation, pour empêcher la rétraction cicatricielle de les écarter à nouveau. Dans ce but, le malade est mis dans la gouttière représentée (fig. 320), qui permet de comprimer le bassin.

Pour empêcher l'urine de souiller le malade, on adapte un urinai hypogastrique à la vessie et, au besoin, on fait l'aspiration continue de l'urine par une trompe à eau (Trendelenburg).

Deuxième opération. — Trois ou quatre mois après la première intervention, lorsque l'articulation est consolidée, on suture les bords de la vessie. Après avoir soigneusement avivé tout le rebord cutanéomuqueux de l'exstrophie, on fait une suture, en un seul plan, qui comprend la peau, les muscles et la paroi vésicale, sans traverser la muqueuse. On laisse un drain dans la vessie, pour recueillir les urines.

Habituellement, la suture ne réussit pas dans toute son étendue et il se forme un ou plusieurs trajets fîstuleux, qui nécessitent des opérations complémentaires.

Lorsque la réussite est complète, on augmente la longueur du pénis, dont les deux moitiés, étalées par l'écartement des os, se trouvent rapprochées avec eux. La vessie forme un réservoir continent, dont la capacité peut s'accroître avec les années. Malheureusement, la plupart des opérés restent incontinents et sont obligés de porter un appareil : sur 25 cas réunis par Katz, seuls 5 malades avaient une vessie continente. D'autre part, la mortalité opératoire a été de 22 pour 100.

Modification du procédé de Trendelenburg. — Je signalerai le procédé de Berg : ce chirurgien coupe, à ciel ouvert, l'os iliaque, au-dessus de la grande échancrure sciatique. On obtient ainsi le rapprochement du pubis, sans avoir à craindre leur écartement ultérieur par rétraction de la nouvelle articulation, comme dans le procédé de Trendelenburg : l'intervalle osseux est, en effet, comblé par un cal rigide.

Dans le procédé de Kœnig, on réalise le rapprochement des deux pubis mobilisés par la section de la branche horizontale et de la branche descendante des pubis : les os rapprochés, on suture la vessie.

Le procédé de Schlange est analogue* au précédent, mais la section osseuse porte plus en dedans : on sectionne la branche horizontale du pubis, immédiatement en dehors de l'insertion du muscle droit de l'abdomen, de manière à conserver l'insertion osseuse du muscle. Sur la paroi abdominale, on fait de chaque côté de la vessie, à 4 centimètres de ses bords, deux incisions qui aboutissent en bas au pubis; on dénude et on sectionne l'os, en dehors de l'insertion du muscle droit. On avive ensuite les bords de la vessie et on les suture entre eux pour reformer la cavité. On recouvre la vessie fermée avec les lam-

Albarran. — Méd. opér. Voies urin. 45

beaux musculo-cutanés qui contiennent les muscles droits, qu'on suture entre eux, laissant de chaque coté les incisions libératrices se combler par bourgeonnement.

Dans un deuxième temps opératoire, on reconstitue la verge et, dans

Fig. 521 . — Procédé pour l'exstrophie de In vessie. Tracé de l'incision.

une troisième opération, on ferme l'oritice qui reste entre la verge cl la vessie.

Voici comment j'ai opéré un enfant :

Mise en place de deux sondes urétérales. - En abaissant la verge, on voil bien les deux orifices urétéraux : de chaque côté, on mel une sonde n ré té raie à sifflet n" 7 qu'on enfonce à I *> centimètres.

Incision circonscrivant complètement la demi-circonférence gauche delà vessie, au niveau de la continuité de la muqueuse et de la peau :

en bas, l'incision se prolonge sur les parties latérales de la verge jusqu'au gland : en haut, sur la ligne médiane, l'incision monte verticalement au-dessus de l'ombilic, qui se trouve contre la vessie, dans une étendue suffisante pour que les muscles droits

Fig. 322. — Procédé pour L'exstrophie de la vessie. Chaque uretère est muni d'une sonde: la moilié gauche de la vessie a été disséquée.

puissent être dégagés dans la suite de l'opération (fig. 521).

Dissection de la moitié gauche de la vessie. — Dégageant la peau et la couche sous-cutanée en haut, jusqu'au fascia qui réunit profondément le bord interne des muscles droits, je puis, assez facilement, disséquer la face externe de la moitié gauche de la vessie, sans ouvrir le péritoine. Du coté de la verge, j'avive largement le bord de la goultière pénienne, en ayant soin de laisser une épaisse couche de tissu, au niveau du col de La vessie (fig. 522).

Dissection des muscles droits et du pubis. — Poursuivant le dégagement du bord externe de la plaie, le muscle droit est largement mis à nu; en bas, je découvre la face antérieure du pubis, de manière

Fig. 323. — Procédé pour l'exslrophie de la vessie. Section de la branche horizontale du pubis et de la brandie ascendante de l'ischion.

à bien voir la bandelette fibreuse qui réunit les deux os et l'insertion des muscles droit interne et grand adducteur.

Libération du pubis. — En dedans, au ras de son insertion osseuse, on sectionne la bandelette inter-pubienne, pour bien mettre l\ nu la face interne du pubis. Plus en dehors, on coupe la branche horizontale du pubis et la branche ascendante ischio-pubienne : le fragment d'os ainsi isolé reçoit l'insertion du muscle droit; il esl débarrassé des insertions des muscles «le la cuisse. Profondément, par sa face postérieure, le fragment osseux n'esl pas dépouillé.

Suture vésico-urétrale. — Après avoir exécuté les mêmes manœuvres du côté droit, on suture les bords de la vessie et du canal urétral. Cette suture, au catgut fin, ne comprend pas la muqueuse : on

Fig. 324. — Procédé pour l'éxètrophie de la vessie. Suture de la vessie et de l'urètre.

peut faire un surjet enchaîné ou suturer par des points séparés.

Suture des deux pubis. — Par-dessus la vessie fermée (fig. 524), les deux fragments du pubis sont rapprochés : leurs bords internes sont en contact, et il est facile de les réunir par deux points de suture. Pour bien faire, il a fallu libérer le bord externe de^ muscles droits dans l'étendue de quelques centimètres. Les fragments ayant de la tendance à basculer en dedans, deuxpointsde suture au catgut fixent leurs bords externes aux tissus périphériques (fig. 7)L2b).

Suture des muscles droits et de la peau. — Au-dessus du pubis,

on suture entre eux les deux bords internes des muscles droits. Un troisième plan de suture au crin réunit la plaie cutanée : au niveau de la base de la verge reconstituée on place de chaque côté un drain juxtavésical (fîg. 526).

Pansement. — Un pansement aseptique couvre la plaie : il laisse

Fig. 325.

Procédé pour l'exstrophie de la vessie. Suture des deux pubis au-devant de la vessie fermée.

passer les sondes urétérales qui déversent l'urine dans un urinai et sont fixées au pansement par des fils.

Tous les procédés a^vec section osseuse essaient de refaire la vessie el l'urètre, en reconstituant, autant que possible, les formes naturelles; lous huilent d'obtenir une vessie continente, capable de retenir les urines et de les expulser ;i volonté, (les résultats ne peuvent m.ilheureusemenl être obtenus que dans un nombre restreinl de e;<s. On sait que

l'appareil sphinctérien, capable de retenir les urines dans la vessie normale, est formé par deux muscles : 1° le sphincter de la vessie; 2° le sphincter de la portion membraneuse : chez les malades atteints d'exstrophie ces muscles existent, le sphincter membraneux peut môme être assez développé, mais la 'reconstitution opératoire des anneaux

Fig. 326. — Procédé pour l'exstrophie de la vessie. Sutures superficielles : drainage

des uretères.

musculaires est imparfaite et la plupart des malades restent incontinents. Lorsque l'incontinence persiste, le seul [résultat obtenu est le port plus facile d'un appareil; or, ce but peut être atteint à moins de frais par des opérations beaucoup moins graves, telles que les procédés autoplastiques.