II. — PROCÉDÉS AUTOPLASTiaUES

Les procédés autoplastiques peuvent être distingués en deux groupes, suivant qu'on se sert de la paroi de la vessie, repliée sur elle-même, pour reconstituer la cavité, ou de la peau du voisinage qui, renversée sur la vessie, face épidermique en dessous, l'orme sa paroi antérieure.

A.— AUTOPLASTIE MUQUEUSE Procédé de Segond. — L'opération a pour but de replier la

Fig. 327 Le pointi

• — Procédé de Segond, 1- temps.

lié indique l'étendue de vessie qu'on doit réséquer.

Fig. 328. — Procédé, de Segond 2e temps. Vessie rétrécie et rabattue sur la gouttière pénienne déjà fixée par les deux premiers (ils 1, 1'. L'écarteur est placé sur le prépuce préparé.

moitié supérieure de la vessie sur sa partie inférieure et sur le pénis épispade, pour former un canal muqueux qui livre passage4 aux urines. 1er temps. — On fait une incision en fer à cheval, ouvert eu bas, <|iii circonscrit la vessie à l'union de la muqueuse et de la peau et on dissèque la vessie avec grand soin, pour ne pas entamer le péritoine, jusqu au niveau de l'insertion dos uretères, point où la paroi vésicale sera repliée. Pour que la vessie s'adapte au pénis, on la rétrécit, en coupant sa paroi, suivant les lignes poinli liées de la ligure o^T. Poucet, de Lyon, a modifié, avec raison, ce temps opératoire : il conserve toute la largeur de la vessie, ce qui permel la formation d'un petil réservoir et facilite les sutures délicates à placer du côté des uretères.

2e temps. — Les bords de la gouttière pénienne sont largement avivés et on fixe les bords du lambeau de la vessie, rabattue aux bords avivés de la gouttière pénienne, par quelques points au catgut fin (fig. 328).

3e temps. — On tend, avec les doigts, le prépuce, qui, chez ces malades, pend au-dessous du gland, eton le perfore avec un bistouri, en traversant ses deux feuillets cutanés; l'ouverture doit être suffisante pour laisser passer aisément le gland, ce qui permet d'étaler tout le capuchon préputial sur la face cruentée du lambeau vésical, replié sur lui-même. Quelques points de suture, au fil d'argentou au crin, fixent le prépuce étalé: il convient de commencer ces sutures, au niveau du méat.

4e temps. — On comble, par le procédé autoplastique qui paraîtra le plus facile, la plaie qui résulte de la dissection de la vessie et, si possible, on fixe aux bords inférieurs des lambeaux autoplastiques le bord supérieur de la peau préputiale étalée.

Ce temps autoplastique peut s'exécuter dans une deuxième séance, en môme temps que l'on ferme les orifices qui persistent habituellement près des uretères.

Le procédé de Segond est d'une grande bénignité et a été exécuté un grand nombre de fois, en France. Il permet d'obtenir un canal muqueux et de recueillir les urines par un urinai.

Procédés de Rutkowski et Mikulicz. — Se basant sur les expériences de Tizzoni et Poggi, qui ont démontré la possibilité de former un réservoir, capable de contenir l'urine, avec une anse intestinale isolée, Rutkowski et Mikulicz ont pratiqué, chez l'homme, des autoplasties avec la muqueuse intestinale.

Rutkowski commença par faire une laparotomie sus-ombilicale et par isoler une anse d'intestin grêle, longue de 6 centimètres, qu'il laissa adhérente au mésentère; la continuité de l'intestin fut rétablie par entéro-anastomose. L'anse intestinale isolée fut ouverte sur son bord convexe et le lambeau ainsi obtenu, suturé par ses bords aux bords avivés de la vessie. On réduisit dans le ventre la nouvelle vessie et on referma la paroi abdominale.

Mikulicz opéra en plusieurs séances. Dans une première séance, il isola une anse intestinale de 12 centimètres de long, ferma un de ses bouts et aboucha l'autre bout ouvert à l'angle inférieur de la plaie, immédiatement au-dessus de la vessie. Une seconde opération consista à supprimer le pont cutané qui restait entre la vessie et le bord inférieur de l'anse abouchée à la peau; en outre, la moitié inférieure de cette anse fut avivée, ainsi que la moitié supérieure du bord de la vessie, et les deux organes furent suturés au fil d'argent. La troisième séance eut pour dessein d'aviver et de suturer les bords de la gouttière pénienne, pour reconstituer la verge. La quatrième opération reconstitua la vessie. Dans ce but, par une incision autour de l'insertion

cutanée de l'anse intestinale, on libéra cette anse et on fixa sa demicirconférence supérieure à la demi-circonférence inférieure de la vessie, dont les bords avaient été avivés. La cavité ainsi constituée, formée en partie par l'intestin, en partie par la vessie, fut réduite dans le ventre et recouverte par la paroi abdominale suturée au-devant d'elle.

Ces procédés d'autoplastie intestinale permettent de former un réservoir plus vaste, mais ils ne dispensent pas du port d'un appareil et sont beaucoup plus graves que la simple autoplastie faite avec la muqueuse vésicale elle-même.

B. - AUTOPLASTIE CUTANÉE

Roux, de Toulon, pratiqua, en 1852, la première opération autoplastique pour exstrophie de la vessie : sa méthode, plus ou moins modifiée, a inspiré de très nombreux procédés, parmi lesquels je citerai celui de Le Fort, modification du procédé de Wood, et celui de Pozzi.

Procédé de Le Fort. — En des séances successives, séparées par plusieurs semaines d'intervalle, Le Fort opéra ainsi Fépispadias et l'exstro- \ phie :

1° Incision à la base du prépuce, traversant ses deux couches cutanées, assez large pour laisser passer le gland : étaler le prépuce sur la gouttière pénienne:

w2" Ta il Ici* un lu m beau rectangulaire, à buse inférieure, au-dessus de la vessie (comme dans le procédé de Wood (fig. 329) ; renverser ce lambeau, face cutanée en dessous, el le fixer au bord supérieur du prépuce avivé;

5° Taille de deux lambeaux du lambeau sus-vésical, comme

Fig, 329. — Exlrophie de la vessie.

Autoplasti

cutanée. Tracé des lambeaux par le pro< de Wood.

Fig. 530. — Extrophie de la vessie.

Procédé de Le Fort.

Le lambeau V a été rabattu et fixé au prépuce C étal sur la verge. Les lambeau* cutanés B sonl suturés pai dessus.

latéraux glissés sur la face cruentée l'indique la figure 530.

Procédé de Pozzi. — I" Incision en fer à cheval, à 4 centimètres en dehors de la tumeur, et la cernant complètement. Deux incisions transversales rejoignent inférieurement cette incision curviligne aux limites de la tumeur ; deux autres incisions analogues sont faites, en haut, de manière à diviser, en trois segments, le lambeau unique, primitivement dessiné par le fer à cheval.

c2° Dissection des trois lambeaux, de dehors en dedans, jusqu'à leur base, qui correspond à l'écartement des muscles droits. Suture bord à

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v- iS

Fig. 351. — Extropliie de la vessie. Procédé de Pozzi. Les trois lambeaux cutanés A, B. G. rabattus et suturés entre eux, formant la paroi antérieure

de la vessie.

bord de ces trois lambeaux, au catgut (par des sutures à la Lembert), de manière à reconstituer une face antérieure de la vessie, formée par de la peau, dont la surface cornée est tournée du coté de la cavité nouvelle (fig. 531).

3° Pour permettre de refaire un plan musculo-hbreux au-devant de ce plan profond, on essaie de rapprocher les muscles droits qui ont élé mis à découvert par la dissection de la peau. Leur écartement est tel qu'on ne peut y parvenir, même en y faisant des incisions libératrices. On prend alors le parti de détacher, avec la pince coupante, de chaque coté, la partie des pubis (très éloignés l'un de l'autre), sur laquelle se fait inférieurement leur insertion et de la renverser de dehors en dedans. On parvient ainsi à rapprocher un peu la portion supérieure des muscles et on la suture au catgut. Reste inférieurement un espace considérable où ce rapprochement est impossible, même avec des incisions libératrices sur le tissu'musculaire. On fait alors rétracter les muscles, et, grâce à une incision, portée aussi loin que possible, m

dehors, sur la paroi postérieure de leur gaine fibreuse et suivie de dédoublement de cette gaine de dehors en dedans, on obtient deux lanières fibreuses très résistantes, qu'on parvient à suturer sur la ligne médiane, plus bas que la suture des muscles droits (fig. 332).

On prolonge ainsi le plan musculo-aponévrotique, jusqu'au niveau de la partie médiane du plan cutané déjà reconstitué et, à l'aide d'une

spatule, ou refoule, à mesure, la saillie herniaire au-dessous de lui; la réduction se maintient très bien.

4° Il l'esté à recouvrir de peau l'énorme surface dénudée, qui ne mesure pas moins de 15 centimètres de diamètre. Après rapprochement des bords, on fait deux grandes incisions libératrices, immédiatement en dedans des épines iliaques, et on dissèque la peau, en dedans de celle incision el en dehors de la grande plaie. On la mobilise ainsi de manière à permettre un glissement.

Les procédés d'autoplastie cutanée sonl à peu près abandonnés et on ne les utilise guère que pour compléter d'autres opérations. La paroi antérieure de la vessie est, formée, après ces autoplasties, par la face épidermique de la peau, qu'il faut soigneusemenl dépouiller de ses poils pour éviter la formation de ('aïeuls. Malgré toutes les précautions, la formation de calculs secondaires est toujours à craindre.