A.— DÉRIVATION DE L'URINE DANS L'INTESTIN

Nous avons déjà exposé, page 463 et suivantes, les différents procédés d'abouchement des uretères dans l'intestin et nous avons dit la redoutable fréquence de l'infection ascendante. Nous ne reviendrons pas sur ce point. Je laisserai aussi de côté les tentatives faites par Simon et par d'autres chirurgiens pour créer une fistule vésico-rectale, et je me bornerai à décrire le procédé de Maydl, dont la vogue, très grande il y a peu d'années, est moindre aujourd'hui. On a pu, en effet, se rendre compte de la fréquence des pyélo-néphrites ascendantes, consécutives à l'opération et de la gravité de l'acte opératoire lui-même, plus grande qu'on ne croyait. Ce procédé expose pourtant moins à l'infection ascendante que la simple insertion à l'intestin des uretères sectionnés, parce qu'il transplante dans l'intestin le trigone entier avec les orifices urétéraux : l'uretère conserve son embouchure normale, oblique à travers la paroi vésicale et ne risque pas de se rétrécir comme dans les procédés qui insèrent sur l'intestin l'uretère sectionné. Maydl pensait en outre qui la conservation de tout le trigone avait une importance considérable, parce qu'on laissait ainsi intact le muscle interpréterai.En réalité, on peut considérer que cette bande musculaire interurétérale, privée d'innervation, ne joue aucun rôle de préservation pour l'uretère; c'est d'ailleurs ce que démontrent les opérations qui fixent à l'intestin chacun des deux uretères, séparément l'un de l'autre, et dont les résultats sont aussi bons que ceux de l'opération de Maydl.

Procédé de Maydl. — Cathéter isme des uretères. — Abaissant fortement la verge, on introduit, dans chaque uretère, une sonde n° 7 ou 8, à extrémité taillée en biseau; les sondes sont poussées à 15 centimètres de profondeur et leur ouverture bouchée, pour empêcher l'urine de souiller la plaie. Il convient d'introduire les sondes avant d'endormir le malade, parce que les éjaculations urétérales permettent de bien voir les orifices urétéraux souvent difficiles à trouver; pendant l'anesthésie, les éjaculations sont souvent séparées par de longs intervalles.

Dissection de la vessie. — Au niveau du bord supérieur de la ves-

sie et suivant son contour, on incise la paroi abdominale, dans toute son épaisseur, y compris le péritoine. Deux doigts de la main gauche,

Fil

333. — Exstrophie de la vessie. Procédé de Maydl. Dissection delà vessie qui sen réséquée suivant la ligne pointillée en conservant le trigone (d'après Katz).

introduits dans le ventre, servent à se guider, pour continuer à détacher sans danger toute la circonférence de la vessie, jusqu'aux bords de la gouttière pénienne, en passant en dehors des uretères cl en ménageant ces conduits. Si l'un des uretères s'insérait près de la peau, il faudrait passer plus en dehors el garder, avec la vessie, un inor-

ceau de peau pour éviter de sectionner le méat urétéral. Pendant cette dissection de la vessie, on aura soin de se porter toujours assez en dehors, pour ménager les artères ombilicales (Katz) (fîg. 335).

Fig. 334.

Exstrophie de la vessie. Procédé de Maydl. Incision de l'anse sigmoïde où sera implanté le trigone libéré avec les uretères (d'après Katz).

Libération de la vessie. — Après avoir détaché, en haut et sur les côtés, la vessie de la paroi abdominale, on coupe en travers l'urètre, immédiatement au-dessus de l'embouchure des canaux éjaculateurs. On peut ainsi libérer la vessie el commencer à dégager avec les doigts la face externe des uretères.

Taille du lambeau vésical qui sera fixé à l'intestin. — On

extirpe la vessie libérée, en conservant un centimètre de paroi, tout autour des uretères ; il reste ainsi, adhérente à l'extrémité inférieure de ces conduits, une portion ovalaire de la vessie, à grand diamètre transversal, qui contient l'embouchure des deux uretères. Beck conseille de donner au lambeau vésical une forme losangique, pour faciliter son implantation dans l'ouverture verticale de l'intestin. En extirpant la vessie, on a soin de couper le péritoine plus en dehors que la muqueuse et la musculeuse, de manière qu'il reste un excédent de séreuse, qui protégera ensuite les sutures vésico-intestinales. Lorsque le lambeau vésical est taillé, on parfait la libération des 3 ou 4 derniers centimètres des uretères, en ne les dépouillant pas de trop près, par crainte de déchirer les petits vaisseaux qui les nourrissent (fig. 554).

Anastomose trigono-intestinale. — Le lambeau vésical extirpé est protégé par une compresse aseptique. Au-dessus de la plaie de la paroi qui résulte de l'extirpation de la vessie, on prolonge, sur la ligne médiane, l'incision de la paroi abdominale, pour attirer au dehors l'anse sigmoïde de l'intestin. L'extériorisation de l'S iliaque se fait d'habitude sans difficulté.

Sur l'anse attirée, on limite, avec deux pinces à coprostase, un segment de 10 à 12 centimètres, au niveau duquel se fera l'anastomose.

On incise verticalement l'anse intestinale sur son bord libre, dans une étendue suffisante, pour que, en attirant avec des pinces de chaque côté le milieu de la plaie longitudinale, on ait une ouverture suffisante pour implanter le lambeau vésical.

Le lambeau vésical est renversé en arrière, de façon que sa surface muqueuse regarde l'intestin; on l'insinue dans l'ouverture faite à l'anse intestinale et on l'y fixe par des sutures en surjet. Un premier plan de sutures réunit les deux muqueuses; un second plan la couche musculaire de la vessie à celle de l'intestin ; enfin, une troisième rangée de sutures applique la séreuse vésicale à celle de l'S iliaque (fig. 555).

Maydl recommande de commencer par fixer au péritoine pariétal la partie inférieure de l'anse intestinale attirée, d'ouvrir ensuite l'intestin et de commencer les sutures en faisant d'abord un plan séro-séreux dans la partie liante de la plaie intestinale;. La fixation de l'anse à la paroi a pour but de rendre l'opération extra-péritonéale et de sauvegarder la grande cavité séreuse, en cas de fistule stercoralo : elle me parait présenter le grave inconvénient de rendre plus accusée la courbure (pie fornienl les uretères an niveau de leur implantation. La fixation do l'anse à la paroi ne permet pas, en effet, de rentrer l'intestin dans le ventre après l'anastomose trigono-intestinale et, avec elle, les uretères <|ni se trouvenl ainsi coudés.

Fermeture de la paroi. — Si on le peut, le mieux est de refermer

la paroi abdominale, en pratiquant, au besoin, sur les parties latérales, des incisions libératrices. Presque toujours, l'ouverture de la paroi est trop large pour qu'il soit possible de la fermer en totalité; aussi, faut-

Fig. Ô55. — Exstrophie de la vessie. Procédé de Maydl. Anastomose vésico-intestinale.

(D'après Katz.)

il se contenter de fermer la partie supérieure de la plaie et de bourrer de gaze sa partie inférieure, en y plaçant un drain.

Pansement. — On met sur la plaie abdominale un pansement aseptique. On introduit dans le rectum un tube qui recueille les urines et les matières, qu'il déverse dans un urinai. Le malade est placé dans un lit, garni d'un demi-matelas, pour que l'urinai se trouve dans un plan inférieur à celui du corps.

Albarran. — Méd. opér. Voies urin. 40

Soins consécutifs. — Le malade doit être attentivement surveillé, parce que les matières s'échappent souvent en partie autour du tube rectal : point n'est besoin d'insister sur la nécessité d'une propreté absolue, pour empêcher l'infection de la plaie abdominale ouverte.

Le tube rectal est retiré le 5e jour. Pendant les quelques jours qui suivent, le malade a de l'incontinence rectale des urines, puis le sphincter anal commence à fonctionner et les mictions, d'abord très rapprochées, s'espacent de plus en plus : quelques semaines après l'opération, les mictions sont souvent séparées par des intervalles de

I ou 2 heures. Plus tard, ces intervalles pourront être de 3 ou 4 heures. Au début, les matières sortent avec l'urine; plus tard, quelques malades ont des mictions indépendantes de la défécation.

Les mèches abdominales sont enlevées du 5e au 5e jour; la plaie est ensuite pansée avec d'autres mèches et se ferme après 5 ou 4 semaines, ou même beaucoup plus tardivement.

Difficultés et accidents opératoires . — Blessure des uretères. —

II faut avoir soin de ne pas blesser les uretères pendant la dissection de la vessie; on y parvient facilement, en suivant la technique indiquée. Parfois, un des deux uretères s'insère sur la vessie presque à l'union de la muqueuse à la peau; pour éviter de blesser le conduit, il faut, dans ce cas, disséquer en dehors de l'orifice urétéral, en sorte que le lambeau vésical qui devra être implanté dans l'intestin présente une partie cutanée. Cette précaution est nécessaire pour ne pas rétrécir l'orifice urétéral avec les sutures d'implantation.

Hémorragie. — L'hémorragie peut provenir de l'artère ombilicale, de l'artère urétérale ou des vaisseaux vésico-prosta tiques. Pour éviter de couper l'artère ombilicale, on ne rasera pas de trop près la vessie en la disséquant : une ligature simple arrêterait le saignement.

L'artère urétérale se détache de l'hypogastrique assez haut pour ne pas être blessée si on opère avec soin : sa blessure aurait le sérieux inconvénient de rendre plus précaire la nutrition delà partie inférieure de l'uretère.

Lorsqu'on détache la vessie de l'urètre, on sectionne quelques vaisseaux qui donnent habituellement un peu de sang : la compression, au besoin quelques pinces hémostatiques, arrêtent ce saignement peu important.

Difficulté d'amener l'anse intestinale au dehors. — Facile d'habitude, l'extériorisation de l'anse peut être rendue malaisée par des adhérences qu'il faudrait détacher. Si d'ailleurs on était gêné, on ferait l'implantation dans le côlon ou dans le rectum.

Difficulté des sutures. — Il faut apporter grand soin à l'exécution des surjets <|ni réunissent la vessie à l'intestin; de mauvaises sutures ont déterminé la mort, dans plusieurs cas, par épanchement de ma-

tières dans le péritoine. C'est surtout an niveau des parties latérales, près des uretères, que se produisent les fistules; on fera le possible pour bien renforcer les points séro-séreux à ce niveau.

Accidents post-opératoires. — La péritonite généralisée, consécutive à l'épanchement des matières dans le péritoine, est un accident fatalement mortel. Pour l'éviter, il faut faire très soigneusement les sutures et isoler, avec des mèches de gaze, l'anastomose trigono-intestinale. Si les sutures n'ont pu être exécutées d'une manière parfaite, on fixera l'anse intestinale à la paroi, par une collerette séro-séreuse, de manière à rendre l'anastomose extra-péritonéale.

Les fistules stercorales ou urinaires sont fréquentes après l'opération de Maydl. Ordinairement, lorsque le foyer d'anastomose est bien isolé, ces fistules se ferment d'elles-mêmes, en quelques jours, sans qu'il soit besoin de faire une opération complémentaire.

Pyélo-néphrite. — Malgré la conservation des sphincters urétéraux, la pyélo-néphrite est une complication fréquente. On l'observe dans les quelques jours qui suivent l'opération ou tardivement, après plusieurs mois ou plusieurs années. Au début surtout, la pyélo-néphrite suppurée aiguë s'annonce par l'élévation de la température, souvent par de violents frissons et de la douleur lombaire. Cette redoutable complication a été la cause la plus fréquente de la mort des opérés. Le seul traitement rationnel, que les auteurs n'ont d'ailleurs pas employé, serait de pratiquer la néphrostomie.

Rectite. — La muqueuse intestinale supporte bien d'habitude le contact de l'urine; lentement le rectum se dilate et finit par constituer un véritable réservoir. Parfois pourtant, il se développe une inflammation violente, avec formation d'ulcérations : à la souffrance des malades s'ajoute alors le danger plus grand d'infection urétéro-rénale. Le traitement de cette complication sera institué par des lavements à l'eau boriquée, par des lavages rectaux au nitrate d'argent; au besoin, je n'hésiterais pas à pratiquer la néphrostomie pour empêcher l'urine de s'écouler dans le rectum.

Incontinence rectale. — Après la période d'incontinence du début, le sphincter rectal peut retenir les urines, pendant un temps de plus en plus long. Parfois pourtant, on voit, après une période de continence, le sphincter remplir moins bien ses fonctions. Si l'incontinence rectale devenait définitive, il faudrait avoir recours à l'un des procédés qui permettent de dévier les urines vers la peau, soit par la néphrostomie, soit par la double urétérostomie lombaire.

Procédé de Peters. — Voici l'ingénieuse opération de Petcrs pour dévier les urines dans le rectum :

On dissèque cxtra-péritonéalemenl la vessie exstrophiéc et on l'extirpe. Les deux uretères, garnis de sondes, sont séparés l'un de l'autre:

autour de leur embouchure vésicale, ou ménage une petile collerette de muqueuse et on fixe les sondes à la paroi urétérale, à laide d'un fil. On dissèque ensuite le rectum par le périnée, sans arriver au culde-sac du péritoine, et on l'ait, de chaque côté de la paroi antérieure du rectum, une petite t'ente, par laquelle on passe une pince qui va saisir les sondes urétérales et les faire sortir par l'anus. Les uretères pénètrent dans la cavité intestinale, où leurs extrémités pendent dans une étendue de c2 à 5 centimètres; on ne les fixe pas à la paroi rectale à laquelle ils adhèrent suffisamment, après trois jours, pour qu'on puisse retirer les sondes urétérales.

llarry Sherman réunissait, en 1906, 11 cas opérés par le procédé de Peters, avec 2 morts. La statistique de Katz pour l'opération de Maydl donnait 15 morts sur 57 opérés (1905).

Procédé de Soubottine. — Dans cet intéressant procédé, on détache de la paroi antérieure du rectum de quoi former un canal qui conduira l'urine à l'extérieur, en passant en dedans du sphincter de l'anus; en arrière de ce canal, on reconstitue la paroi rectale. On essaie ainsi de prévenir l'infection ascendante, en isolant les matières fécales du canal urinaire (fig. 536 et 557).

On commence par pratiquer une incision longitudinale, qui de

Ta nus va au delà de la base du coccyx, et par réséquer cet os.

La paroi postérieure du rectum esl alors incisée longitudina- Iement, pour bien voir la paroi antérieure de l'intestin. On incise ensuite longitudinalement cette dernière paroi, dans une étendue de 5 centimètres, au-dessus du sphincter anal et on ouvre la paroi postérieure correspondante de la vessie, repérée par un doigt qui la repousse. Les bords des deux ouvertures vésicale et rectale sont alors suturés, pour créer une large fistule vésico-rectale.

Une incision en fer à cheval à convexité supérieure, dont les deux branches verticales aboutissent à la peau de l'anus, circonscrit celte ouverture, soler un tiers de la circonférence

Fig. ."."(). — Exstrophie de la vessie Procédé do Soubottine.

passanl assez loin de ses bords, pour i

du rectum. On réunit les bords de ce lambeau rectal, de manière à constituer un canal fermé, qui fait communiquer l'orifice de la vessie avec le périnée, canal qui se trouve inclus dans l'intérieur de l'anus. Pour former ce canal, on fait un double plan de sutures sur la paroi rectale, le premier muqueux, le second musculaire.

Le dernier temps de l'opération consiste à reconstituer le rectum, en suturant d'abord sa paroi antérieure, puis sa fente postérieure.

On ferme ensuite la plaie rétrorectale, en laissant une partie ouverte en bas.

Un tube mis dans le rectum laisse passer les gaz et les matières.

Quinze jours après l'opération, on catliétérise le nouvel urètre et on continue aie faire tous les jouis.

Fermeture de la vessie. — On peut, dans la même séance, ou plus tardivement, fermer la vessie, à l'aide d'un procédé à lambeaux cutanés (Soubottine) ou muqueux.

On a soin de laisser un orifice à la partie inférieure de la vessie et d'y maintenir une sonde. Cet orifice sera ultérieurement fermé par une opération complémentaire.

L'opération terminée, on voit dans le périnée, au niveau de l'anus, deux orifices, inclus dans l'intérieur du sphincter; le plus antérieur, étroit, est le nouvel urètre; le plus postérieur est le véritable anus (fig. 557). Dans un de ses cas, Soubottine avait obtenu une continence parfaite; le malade pouvait rester quatre heures sans uriner.

Katz a proposé, d'après ses recherches cadavériques, de modifier le procédé de Soubottine.

« L'opération complète serait faite en trois séances.

« Dans un premier temps, on établirait la fistule vésico-rectale; cette listule je la ferais par la voie abdominale, en incisant la paroi postérieure de la vessie, entre les deux uretères, jusqu'à pénétration dans le rectum, et en suturant exactement la muqueuse vésicale à la muqueuse rectale.

« Quelques jours après, on procédera au deuxième temps de l'opération, qu'on exécutera de la façon suivante :

« Le malade anesthésié est mis en position périnéale élevée. L'anus est dilaté à l'aide du spéculum de Trélat; on se rend compte après la

Fig. 357. — Exslrophie de la vessie. Coupe montrant le résultat de l'opération par le procédé de Soubottine.

dilatation si l'on peut, ou non, évoluer par l'anus, pour la taille du lambeau en U renversé. Juge-l-on la lumière suffisante, alors on procède à la confection de l'urètre rectal, d'après la technique déjà indiquée de M. Soubottine; si, malgré la dilatation, on craint de ne pouvoir mènera bien l'opération par l'anus, alors on opère par la voie sacrée de la façon suivante : on mène une incision, depuis l'anus jusqu'au bord supérieur du coccyx; la pointe du coccyx est mise à nu et avec de forts ciseaux on sectionne la deuxième pièce du coccyx, en deux moitiés, dans le sens de la longueur; arrivé au niveau de l'articulation médio-coceygienne, on détache chaque moitié de la première pièce du coccyx et on la luxe au dehors.

« Ceci fait, on a sous les yeux la face postérieure du rectum; on fait à celle-ci une incision longitudinale de 4 à 5 centimètres, incision qui commence en bas, au-dessus du sphincter externe de l'anus, qui doit rester intact. Les lèvres de cette incision sont repérées et écartées; par la large fenêtre ainsi obtenue, on taille sur la face antérieure du rectum l'U renversé et on procède aux sutures. 11 est préférable de faire trois plans de sutures, deux pour le canal proprement dit, un pour réunir les lèvres externes de la plaie. Lorsqu'on approche du périnée, on peut continuer les sutures par L'anus. Une fois le canal fait, le rectum fermé en avant, on suture la paroi postérieure du rectum et on rabat les deuxvolets coccygiens qu'on iixe l'un à l'autre par un ou deux points qui prennent le périoste. Enfin, on suture la peau.

« Fermeture de la vessie. — On ne procédera à ce temps de l'opération que lorsque toutes les plaies rectales seront complètement cicatrisées. Quant à la fermeture, le mieux est de procéder comme dans le procédé de Segond, en disséquant un lambeau vésical, de haut en bas, jusqu'au niveau des orifices uréléraux; ce lambeau rabattu est suturé aux bords avivés de la vessie, puis, par devant la vessie fermée, on reconstitue, autant que faire se peut, la paroi abdominale. »

Procédé de Lorthoir. - - Lorthoir s'est proposé de fermer la vessie et de créer un canal périnéal permettant de porter une sonde de façon à ce que l'urine coule par Je périnée. 11 décrit ainsi son procédé:

« 1° J'ai fait une taille périnéalc et mis un drain en caoutchouc allant du périnée à la vessie. J'ai laissé ce drain pendant plusieurs mois, de façon à obtenir de l'épidermisation du canal.

« c2° Par une première autoplastie par glissement, j'ai formé unecavité au moyen de l'appareil de Nota, et j'ai obtenu ainsi une réunion des deux tiers de la surface muqueuse.

« 7)" Pour pouvoir fermer complètement en avant, j'ai l'ait l'ablation de la verge.

« 4° Enfin, j'ai achevé l'émasculation en enlevant les testicules et j'ai guéri, par la même occasion, une volumineuse hernie inguinale

EXSTROPHIfc: DE LA VESSIE. 727

droite. La suture cutanée, au lieu d'être reetiligne, a été faite en croix, de façon à diminuer la tension latérale de la peau et à faciliter la dernière autoplastie que je me propose de faire pour arriver à fermer complètement la région abdominale.

« Mon but, en agissant ainsi, est d'arriver à faire uriner l'enfant par un canal nouveau aboutissant au périnée.

« Certes, je n'ose pas espérer la continence de l'urine par un sphincter, quoiqu'il soit possible que les muscles du plancher du périnée s'opposent, dans une certaine mesure, à l'écoulement des urines, qui ne pourraient alors s'échapper que par une pression des muscles abdominaux.

« Quoi qu'il arrive, le patient pourra toujours porter un simple urinai, dans lequel aboutira une sonde, placée dans le canal périnéal de nouvelle formation. »

B. — DÉRIVATION DES URINES PAR GREFFE DES URETÈRES A L'URÈTRE.AU VAGIN OU A LA PEAU

Gluck et Zeller ont démontré expérimentalement qu'on peut obtenir de longues survies, chez le chien, en extirpant complètement la vessie et en fixant les uretères à l'urètre. Guidé par ces recherches, Sonnenburg a pratiqué plusieurs fois, chez l'homme, une opération semblable en cas d'exstrophie de la vessie.

Procédé de Sonnenburg. — Circonscrivant la vessie par une incision pratiquée aux limites de la peau et de la muqueuse, on la dissèque, de haut en bas, en ayant soin de ne pas ouvrir le péritoine. On libère les uretères dans l'étendue de ô centimètres et on extirpe la vessie. Les deux uretères sont ensuite attirés hors du ventre et fixés aux bords de la gouttière urétrale qui se trouve avivée par l'exérèse de la vessie. On ferme ensuite la plaie abdominale, dans la partie correspondant à la vessie.

Lorsque les uretères ne sont pas très séparés l'un de l'autre et qu'au niveau de leur embouchure la muqueuse vésicale est en bon état, Sonnenburg se contente d'extirper la vessie, au-dessus du trigone.

Ce procédé est d'une grande bénignité : il a pour avantage de permettre le port d'un appareil qui recueille les urines et de supprimer la smTace irritable de la vessie.

Lorsque les deux uretères sont fixés à l'urètre, il faut craindre le rétrécissement de leur ouverture et la formation de concrétions calculeuses.

Limplantation des uretères au vagin a été pratiquée par Chavane, qui s'inspire de l'opération d'extirpation totale de la vessie faite par Pawlick, que nous avons décrite page 651.

Procédé de Chavane. — On pratique le double cathétérisme urétéral ; on extirpe extrapéritonéalement la vessie et on isole l'extrémité intérieure des uretères. Une incision, faite dans la paroi antérieure du vagin, permet d'attirer et d'y fixer les deux uretères, par quelques points de suture. La plaie abdominale pourra être fermée, suivant les cas, par simple suture ou par autoplastic.

Limplantation des uretères à la peau est rejetée par tous les classiques. Seul Harnsson pratiqua cette opération, dans un cas d'exstrophie, où il dut extirper l'autre rein.

Dans ces derniers temps, on semble revenir sur l'ostracisme, dont on a frappé le méat urétéral cutané et Bottomby a récemment proposé d'y avoir recours en cas d'exstrophie de la vessie. J'ai discuté ailleurs l'anastomose urétéro-cutanée (voir page 441) et montré l'inconvénient qu'elle peut présenter, en déterminant la rétention rénale.

Avec Yung, je pense qu'il vaudrait mieux pratiquer la double néphrostomie lombaire, qui permet le port d'un appareil aussi commode pour recueillir les urines et qui offre beaucoup plus de garanties contre l'infection rénale secondaire.

Contrairement au plan adopté par ce livre, j'ai dû décrire un grand nombre deprocédés applicables au traitement opératoire de l'exstrophie de la vessie. En réalité, aucun des procédés décrits n'est satisfaisant et j'ai tenu à laisser le choix au lecteur.

L'exstrophie constitue une infirmité repoussante et dangereuse : à ce double titre, elle mérite d'être opérée, mais les conditions anatomiques sont telles que les meilleurs résultats obtenus sont médiocres. Pour les juger, il convient de déterminer pourquoi l'exstrophie est dangereuse et ce que valent les procédés employés, au point de vue des périls futurs que le malade peut craindre.

Le grave danger qui menace les malades atteints d'extrosphie est la pyélonéphritc, cause fréquente de la mort, dont le mécanisme ne me paraît |>;is avoir été bien étudié.

Je pense, comme tous les auteurs, que la pyélonéphrite est duc à la facile infection des uretères ouverts à l'extérieur, en contael avec une muqueuse septique et enflammée. Mais je pense aussi que la cause qui favorise celle infection est la stagnation de l'urine dans l'uretère, dent j'ai montré, dès 1888, le rôle prépondérant dans la pathogénie de la pyélonéphrite ascendante. De fait, dans les autopsies, comme dans les opérations, on constate la grande fréquence de la rétention urétéro-

rénale. Katz attribue la rétention à la compression de la portion intrapariétale de l'uretère par les parois épaissies de la vessie; s'il en était ainsi, on devrait voir la même rétention dans les cystites interstitielles ordinaires avec épaississement des parois, ce qui n'est pas. Je pense que l'obstacle au cours des urines, dans roxstrophie,est principalement dû à la compression, plus ou moins marquée, que subit la partie inférieure des uretères, par la pression de l'intestin qui l'orme hernie au niveau de la vessie; à cette cause s'ajoute le trajet, courbé en avant, que suivent les uretères pour parvenir de la paroi abdominale postérieure au trigone, situé sur la paroi antérieure.

Il résulte de cette pathogénie que, pour éviter le danger de pyélonéphrite qui menace le malade porteur d'une exstrophie vésicale, l'opérateur devra se préoccuper, non seulement des microorganismes qui peuvent exister au niveau du futur abouchement des uretères, mais encore de modifier les dispositions anatomiques qui favorisent la rétention rénale, et de n'en pas créer de nouvelles.

Les procédés autoplastiques, par lambeaux muqueux ou cutanés, ne satisfont à aucune des deux conditions ci-dessus énumérées. Ils se bornent à cacher la difformité, sans modifier ni l'infection ni la disposition des uretères. Le seul résultat obtenu avec les meilleurs de ces procédés, c'est de permettre le port plus commode d'un appareil : les causes de la pyélonéphrite persistent et le malade y reste aussi exposé que s'il n'était pas opéré. Certains malades pourront vivre pendant longtemps, comme peuvent vivre certains autres non opérés, mais ils restent exposés aux complications rénales ascendantes.

Le procédé d'extirpation simple de la vessie, dans sa portion sus-urétérale, présente des conditions analogues; elle est d'exécution plus simple et supprime avantageusement la portion de la vessie la plus irritable, celle qui présente les lésions de cystite les plus intenses. Aussi, lorsque cette opération est praticable dans de bonnes conditions, elle me paraît préférable à l'autoplastie muqueuse. En tout cas, on ne devra, à mon avis, avoir recours à ces procédés, qui ne modifient pas la disposition des uretères, que s'il est démontré que les reins fonctionnent convenablement et qu'il n'existe pas de rétention urétérale : il est aisé de s'en assurer par le cathétérisme urétéral et l'étude de la valeur fonctionnelle des reins, déterminée par mon procédé de polyurie expérimentale. Si la rétention rénale septique ou aseptique existe, il faudrait avoir recours à d'autres procédés opératoires.

La méthode de dérivation des urines dans l'intestin abouche les uretères dans un milieu seplique : elle modifie, il est vrai, les conditions anatomiques de l'uretère, mais risque de déterminer elle-même la rétention urétérale, par suite du trajet rétrograde que ces conduits doivent suivre pour s'aboucher dans l'intestin. Ces deux causes

réunies rendent fréquente la pyélonéphrite, après l'opération de Maydl.

Si nous ajoutons que l'intervention opératoire, elle-même, présente une grande gravité et que le rectum ne tolère pas toujours bien le contact de l'urine, nous arriverons à conclure que l'indication opératoire n'est pas très bien établie, malgré les apparences séduisantes du procédé.

L'opération pratiquée à la manière de Peters, avec abouchement isolé de chaque uretère dans l'intestin, a l'avantage de placer ces conduits en bonne position, donnant ainsi plus de garanties contre la rétention urétérale. L'exécution est plus simple et l'opération moins grave, quoiqu'elle présente le danger de blessure du cul-de-sac rectovésical du péritoine, très développé en cas d'exstrophie. Parmi les procédés d'abouchement de l'uretère dans l'intestin, celui de Peters me paraît préférable, parce qu'il conserve intacts les orifices urétéraux normaux, tout en présentant les avantages ci-dessus énumérés.

Le procédé de Soubottine satisfait aux principales indications : en abouchant la vessie à un segment isolé du rectum, qui reste entouré par le sphincter anal, il évite la septicité de l'intestin, met en garde contre l'incontinence rectale et permet la formation d'un réservoir continent. Si l'exploration urétérale montre que, chez le malade à opérer, il n'y a pas de rétention rénale, on pourrait essayer ce procédé.

Les procédés de suture de la vessie et de reconstitution de la paroi abdominale, après section osseuse, ont des avantages importants. Ils reconstituent, le mieux possible, la verge et la vessie; ils réduisent, d'une manière permanente, la hernie vésicale et suppriment ainsi la compression urétérale, cause de rétention : dans certains cas enfin, rares d'ailleurs, la vessie peut être continente. Ces avantages sont compensés par la gravité de l'acte opératoire, analogue à celle de l'opération de Maydl. On pourra pourtant essayer ces procédés, chez les malades dont les pubis ne sont pas trop écartés, lorsqu'ils sont déjà en âge de supporter sans trop de danger le shock opératoire.

La dérivation de l'urine vers la peau ne mérite pas l'ostracisme dont on l'a frappée. La néphrostomie me paraît indiquée, toutes les lois qu'on peut constater l'existence d'un certain degré de rétention urétérale : dans ce cas, aucune méthode n'offre d'aussi sérieuses garanties d'avenir. La néphrostomie double permet, sans danger opératoire, de se prémunir contre l'infection ascendante; en outre, par des appareils liés simples, on peut recueillir commodément l'urine. Toul l'ail prévoir, d'ailleurs, que les malades ainsi opérés peuvent vivre de nombreuses années, parce que l'expérience nous montre que même des reins 1res altérés continuent à bien fonctionner pendant des années lorsqu'ils ont été néphrostomisés.