QUATRIEME PARTIE

Bien qu'elle appartienne au système génital, en tant qu'organe sécréteur, la prostate peut être rattachée à l'appareil urinaire, si l'on consi-

Vés.

sém.

Reclitia

Sphinct.

strié

•=$£&. Sphinct.

an.

'-•..Trans. profond

\ Trans. super f.

Muscle sphinct. strié

Lame Lig. Bulbo-cavern.

sus-urét. I rtins. Lame préprosl.

pelv.

Fig. 358. — Prostate vue de profil.

(1ère sa topographie, ses intimes rapports avec la vessie et l'urètre et le retentissement de ses lésions, bien plus considérable sur les fonctions urinaires que sur les fonctions génitales.

Configuration extérieure.

La prostate est une masse musculo-glandulaire, ayant la forme d'un cône tronqué, à sommet inférieur, aplatie fortement d'avant en arrière. Ses bords sont partout arrondis, son aspect et son volume Font fait,

depuis Winslow, comparer à une châtaigne. Elle est traversée par l'urètre, qui

fil j s'engage dans son épaisseur, J^M^-if 2 au-dessous du col de la JE, y vessie. Mais l'urètre est siji^ mrL *~ — 5 ^ excentriquement dans la masse prostatique, de i telle sorte que la plus grosse partie de la glande est derrière, tandis que, devant - 5 l'urètre, il n'y a qu'une petite portion qui peut môme faire défaut.

On distingue à la pros- "*"" ta te une face supérieure, face vésicale ou base, une face antérieure ou pubienne, Fig. 350. Prostate vue de côté. une face postérieure ou rec-

I. Canal déférent. — 2. Col de la vessie. - 5. Vésicule serai- |a]p pj (]0UK hoi'Hs larffPS et nale. - 4. Prostate. - 5. Urètre membraneux. - ldiL CL ULUX ,JUI Ub ldlbtb tl

6. Claude de Cooper. — 7. Bulbe de l'urètre. arrondis ; enfin, l'extrémité

inférieure est ordinairement appelée bec ou apex, mauvais terme, comme nous verrons dans un instant.

La face antérieure, courte, presque verticale, regarde directement la symphyse des pubis, dont elle est séparée seulement par un espace logeant le soi-disant plexus de Santorini. Elle est tapissée par le sphincter strié de l'urètre, qui réunit, en avant, les deux lobes latéraux de la glande.

La face postérieure est plus allongée, elle répond à l'ampoule rectale. Dépouillée des formations fibreuses qui l'enveloppent, elle apparaît li^sc et bombée sur les côtés, séparée en deux gros lobes, par un sillon médian. Ce sillon vient mourir, en bas, du côté du sommet de la prostate; en haut, au contraire, il s'accuse et s'élargit, déterminant, sur le bord postéro-supérieur, une large encoche appelée incisuro prostatique. Si Ton ;i eu soin de couper les canaux éjaculateurs à leur entrée dans la glande el de bien disséquer la capsule péri-prostatique,

on a sous les yeux la figure, classiquement décrite, du cœur de carte4 à jouer.

Des deux bords latéraux, larges et arrondis, il y a peu de chose à dire ; séparés du muscle releveur de l'anus par les aponévroses et

Canal dé fér. Vés. sëm. B.hori. pubis

Bulbo-cavern. Ischio-cavern,

Fig. 340. — Prostate vue par la face postérieure (Poirier). La partie du bassin située en arrière de la prostate a été enlevée. La prostate et la vessie sont

légèrement tirées en haut.

plexus latéraux de la prostate, ils se continuent sans ligne de démarcation nette avec les faces antérieure et postérieure de la glande.

La partie inférieure, sommet ou bec de la prostate, est en réalité « mousse et même légèrement écrancrée, à concavité antérieure » (Albarran).

Reste la paroi supérieure ou base : c'est sur elle que nous voulons insister, parce qu'elle est ordinairement mal décrite dans les classiques.

Pour bien voir cette base de la prostate, il faut enlever la vessie en coupant les fibres musculaires qui réunissent les deux organes, puis enlever les vésicules séminales et couper les canaux éjaculateurs aussi ras ([Lie possible, de façon à bien mettre à jour la dépression qui les loge.

On voit alors que cette dépression transversale, profonde, qui n'atteint pas tout à fait les bords latéraux, sépare la base en deux régions distinctes : un bord postérieur assez mince, écliancré à sa partie moyenne par l'incisure prostatique et une région antérieure plus

Releveur couche prof. Plexusde Sant Lobe moyen

Canal défér. .

Utricule

Lig. sacro-sciat.

hchio-coccyg .

Conclu' prof, du releveur

Fig. 341. -

Prostate vue en place par sa face supérieure ou base (en partie d'après Spaltelioltz).

large qui présente un versant postérieur, regardant les vésicules séminales et un versant antérieur, répondant au col de la vessie; la crête qui les sépare répond au fond de la vessie, juste derrière le col. Deux petits sillons antéro-postérieurs, plus ou moins marqués, séparent en trois segments cette région préspermatique; le segment moyen est le lobe médian (lig. 541 et 545).

On voit que la base de la prostate est toute entière rétro-urétrale : devant elle, apparaît la coupe de l'urètre entouré de son spbincter lisse et de fibres longitudinales venant de la vessie : il n'y a rien devant l'urètre.

Rapports de la prostate.

Les rapports chirurgicaux de la prostate ont été bien étudiés, tant m France qu'à l'étranger, surtout depuis que se pratique fréquent-

ment la prostatectomie. Ils se font par l'intermédiaire d'une capsule prostatique qui engaine la prostate et qu'il faut étudier tout d'abord.

Fig. 542. — Coupe verlico-frontale de la vessie et du plancher pelvien.

. Vessie. —P. Prostate. — En jaune. Apon. périnéale supérieure, ou pelvienne. — En vert. Apon. périn. moyenne. — En rouge orangé. Apon. périn. superficielle.

Apon. supérieure du releveur de l'anus. — 2. Péritoine. — 5. Artère ombilico-vésicale. — 4. Apon. latéro-vésicale. — 5. Apon. pelvienne se dédoublant une première fois. — 6. Feuillet dédoublé de cette apon. remontant le long de la vessie former l'apon. périvésicale. — 7. Second dédoublement de l'apon. pelvienne. — 8. Feuillet intervésico-prostatique. — 9. Feuillet latéro-prostatique, on apon. latérale de la prostate. — 10. Membrane obturatrice. — 11. Apon. de recouvrement de l'obturateur interne. — 12. Partie inférieure de l'apon. pelvienne ayant constitué l'apon. latéro-prostatique. — 13. Fusion de cette apon. pelvienne ou périnéale supérieure avec l'apon. périn. moyenne.

— 14. Insertion de l'apon. périn. moyenne sur la brandie ischio-pubienne. — 15. Portion médiane de l'apon. périn. moyenne. — 16. Gaine formée à chaque corps caverneux par l'apon. périn. moyenne.— 17. Gaine formée au bulbe par l'apon. périn. moyenne. — 18. Gaine du muscle ischio-caverneux formé par l'apon. périn. superficielle. — 19. Gaine du muscle bulbo-caverneux formée par l'apon. périn. superficielle. — 20. Apon. périnéale superficielle. — 21. Tissu cellulo-graisseux de la cuisse.

— 22. Muscle bulbo-caverneux. — 23. Bulbe.— 24. Vaisseaux périnéaux superficiels. — 25. Muscle ischio-caverneux. — 26. Corps caverneux. — 27. Muscle adducteur de la cuisse. — 28. Branche isebio-pubienne. — 29, 30, 51. Artère, veine et nerf houleux internes. — 52. Coupe de l'urètre prostatique avec le veru montanum. — 55. Releveur de l'anus. — 51. Plexus latéro-prostatique. — 35. Artère prostatique. — Muscle obturateur interne. —57. Trigone vésical. — 58. Vaisseaux vésicaux inférieurs. —59. Coupe de l'os iliaque. — 40, 41, 42. Veine, artère et nerfs obturateurs. - 45. Canal déférent.

La capsule prostatique est constituée par l'ensemble des lames fibreuses qui forment la loge de la prostate, loge ouverte en haut,

du côté de la vessie; mais de capsule proprement dite, il n'y en a point; quand on a isolé la prostate de sa gaine aponévrotique, on constate que sa base adhère fortement au col de la vessie et aux vésicules séminales, et que, ni en avant, ni en arrière, ni sur les côtés, il n'y a de lame isolable, pouvant propre de l'organe. Le terme de loge

Muq. nrél)

Urètre —

Sph. lisse —

Surf, d'adk.

de la vessie "

Vés. sém. - — Cttn. défi'i

Fil

Base de la prostate.

être considérée comme capsule prostatique est donc préférable.

La loge prostatique est formée, en arrière, par l'aponévrose prostatopéritonéale de Denonvilliers, sur les cotés par les aponévroses latérales de la prostate, en avant par une mince lame dite préprostatique, en bas, par l'aponévrose moyenne du périnée.

L'aponévrose prostato-péritonéale continuant, en haut, le feuillet supérieur de la gaine du transverse profond, gagne la base de la prostate et se dédouble, pour engainer les vésicules séminales et la portion terminale des déférents, avant d'atteindre le cul-de-sac recto-vésical du péritoine. Cette lame adhère fortement à la prostate sur la ligne médiane, elle peut s'en décoller sur les côtés; au contraire, sa face postérieure est séparée du rectum par un tissu cellulaire lâche, facilement décollable au doigt, comme l'ont montré Zuckerkandl, Quénu et Hartmann.

Les lames latérales font partie de ce système antéro-postérieur de formations fibreuses, qui, venues du sacrum, enserre successivement le rectum et la prostate, pour gagner, en avant, la face postérieure des pubis. Ces lames sont en réalité dédoublées, contenant, entre leurs deux feuillets, les grosses veines péri-prostatiques, aplaties sur les préparations cadavériques. Le feuillet interne est en rapport avec le tissu glandulaire, il lui adhère assez fortement pour que le décollement au doigt soit difficile. Le feuillet externe est en contact avec le muscle releveur, fig. 343, 12.

La lame préprostatique est un mince feuillet qui, parlant de la face superficielle de l'aponévrose moyenne, dans sa portion pré-urétralc (ligament transverse du pelvis), se réfléchit au-devant de la glande et du muselé sphincter urétral, qui la lapisse à ce niveau : cette lame sépare ainsi la prostate du Confluent veineux décrit sous le nom défectueux de plexus de Saiiloriiii.

En bas, la loge <'sl limitée par l'aponévrose moyenne du périnée, en réalité, il n'y a là que l'orifice urétral, et ce n'est qu'approximativemenl

qu'on peut dire que la loge prostatique est cubique : comme la glande qu'elle contient et dont elle épouse à peu près les contours, la loge est conique à sommet inférieur tronqué.

Telle est la loge prostatique. Mais y a-t-il une capsule vraie, autre que cette loge aponévrotique, entourant au-dessus d'elle le tissu glandulaire? Freyer le croit : d'après lui, quand on enlève la prostate par la voie hypogastrique, on extirpe toute la glande avec sa capsule propre, comme on enlève une orange de son écorce, l'ensemble des gousses

Fig. 544. — Loge prostatique et aponévroses du périnée. I. Lame préprostatique. — 2. Sphincter strié : segment prostatique. — 3. Ligament sous-pubien. — i. Veine dorsale de la verge. — o. Lame sus-urétrale. — 6. Ligament transverse du périnée. — 7, 8. Les deux feuillets de l'aponévrose de Denonvilliers. — 9. Sphincter strié (portion membraneuse) et transverse profond. — 10. Lame sous-urétrale.

étant tout de môme enveloppées par une mince capsule. Je dirai plus tard en détail comment l'anatomie pathologique explique l'erreur de Freyer : dans les prostates fîbro-adénomateuses, forme la plus commune de l'hypertrophie, une portion du tissu glandulaire tassé et refoulé contre la loge prostatique enveloppe à la manière d'une capsule la portion hypertrophiée. Dans la prostatectomie sus-pubienne, on n'enlève pas toute la prostate; le décollement se fait en réalité entre la portion hypertrophiée et cette fausse capsule, formée par l'aplatissement de la vraie prostate, voir page 704.

Dans la loge qui l'emboîte, la prostate se met en rapport avec le rectum en arrière ; avec la symphyse, dont la sépare les veines antérovésicales, en avant; avec les relcvcurs sur les côtés; enfin avec la vessie, en haut et le périnée en bas. Rien à dire des faces antérieure et Albarran. — Méd. opér. Voies urin. 47

latérales, seules les deux autres sont importantes : la lace rectale est celle de l'exploration, mais cette face rectale est surtout importante, parce qu'elle constitue la voie d'abord ordinaire de la glande. Actuellement, la voie hypogastrique est également employée pour l'ablation des adénomes. Il est donc nécessaire de décrire avec quelques détails les rapports de ces deux faces.

Rapports de la face rectale. — Pour atteindre la face rectale delà prostate, par la voie périnéale, il faut passer entre le périnée antérieur

Fig. 345. — Muscles superficiels du périnée.

1. Arlére bulbaire. — 2. Muscle recto-urétral. —5. Muscle ischio-caverneux, — I. Muscle] transverse

superficiel. 5. Raphé ano-bulbaire. 6. Releveur de l'anus. - 7. Sphincter anal.

cl le périnée postérieur, puis entre L'urètre membraneux et prostatique cl le rectum.

Le périnée antérieur est constitué par les trois muscles pairs, ischiocaverneux, bulbo-caverneux cl transverse superficiels, ces deux dm-

niers unis au niveau du noyau fibreux du périnée. Sur ce noyau fibreux, vient également s'insérer le muscle unique, impair et médian du périnée postérieur, le spbincter de l'anus, de forme elliptique. Sa portion superficielle aplatie s'avance assez loin sur le raphé qui sépare les

/jMT"|

Fiff. 346. — Muscle rccto-urétral.

1. Prostate. — 2. Releveur de l'anus droit coupé. — 3. Rectum. — i. Raphé ano-bulbaire sectionm