Coupe transversale de la prostate hypertrophiée

Corps sphéroïdes visibles ;'i l'œil nu.

PROSTATEGTOMIE.

- Voici trophie

rlr,

si3o2

70. — Coupe de la proslate hypertrophiée. Augmentât ion notable du calibre de l'urètre.

Situation de l'urètre par rapport au tissu glandulaire, une série de coupes transversales, dans un cas d'hypc banale, sans développement marqué d'un lobe médian.

Surlafigure570, la coupe passe à la partie antérieure de la prostate, en avant de l'utricule prostatique. L'urètre forme une fente triangulaire, allongée d'avant en arrière ; l'épaisseur du tissu prostatique, au-dessous de l'urètre, est peu considérable ; en avant, il y a, au contraire, une grande quantité de prostate, ainsi que sur les cotés.

Dans la coupe suivante, représentée figure 571, l'urètre représente une longue fente antéropostérieure : au-dessous de sa coupe, il y a fort peu de tissu prostatique ; en avant, sur la ligne médiane, l'épaisseur de la prostate est beaucoup plus grande; comme dans la figure précédente et dans celles qui vont suivre, la grande masse de l'hypertrophie se trouve sur les parties latérales de l'urètre.

La disposition est la môme dans la coupe qui passe, plus près de

la vessie, à l'endroit où la prostate acquiert le plus gros volume. Les lobes latéraux sont énormes et se rejoignent en avant de l'urètre : le tissu prostatique, pré-urétral est abondant et présente 15 millimètres d'épaisseur. En arrière de l'urètre, on voil

Hypertrophie de la prostate milieu de la prostate

Coupe passant au

une étroite bande glandulaire avec la section d'un canal éjaculateur. Plus loin enfin, au niveau du col de la vessie (fkr- 572), la pros-

Fig. 372. — Hypertrophie de ta prostate. Coupe passant au col de la vessie. En bas. on voit

les vésicules séminales.

tate est plus petite : l'orifice du col se trouve plus rapproché du bord

ëm

7ô. — (loupe de la prostate hypertrophiée vue à la loupe. On voit bien en arrière de l'urètre le tissu gaudulaire refoulé parla partie hypertrophiée de la glande.

antérieur que du bord postérieur de la prostate. Voici encore, dess née à la louoe, une autre coupe transversale d'une autre nrostal

PROSTATECTOMIE. 763

hypertrophiée : elle montre bien la disposition du tissu glandulaire autour de l'urètre.

Dans la figure 575,011 voit la forme triangulaire de l'urètre beaucoup plus rapproché de la face postérieure que de la face antérieure de la prostate. Le tissu néoformé se trouve sur les côtés du canal et dépasse largement, en avant, le niveau de sa paroi antérieure; sur la ligne médiane même, on voit, dilatées et déformées, les glandules urétrales du groupe central. Toute la partie postérieure de la préparation, au-dessous de l'urètre, est occupée par du tissu glandulaire normal refoulé, avec des culs-de-sac aplatis ou dilatés; sur les cotés, on reconnaît aussi des portions atrophiées de la glande primitive.

Cette série de coupes démontre à l'évidence ce que depuis longtemps j'avais fait remarquer, et ce sur quoi a de nouveau insisté Petit, après l'avoir constaté dans toutes nos opérations. L'urètre est beaucoup plus près qu'on ne croyait de la face postérieure de la prostate hypertrophiée. Sur la ligne médiane postérieure, on ne trouve presque pas de tissu glandulaire : c'est sur les côtés de l'urètre et très profondément en avant, jusque sur la face, ou mieux, jusque sur le bord antérieur de la fente urétrale, que se trouve le tissu hypertrophié. La prostate n'acquiert quelque épaisseur, en arrière, que tout près de la vessie, au niveau du col. Nous reviendrons sur ce point, en étudiant l'hypertrophie des glandes sous-cervicales et de la portion pré-spermatique de la prostate.

Je dois insister ici sur l'impossibilité de séparer l'urètre de la glande par simple clivage, parce que de nombreux opérateurs ont cru pouvoir énucléer la prostate avec le doigt, tout en ménageant l'urètre. A l'état normal, urètre et prostate sont pour ainsi dire confondus, réunis par les canalicules des glandes prostatiques, qui s'ouvrent dans la muqueuse urétrale. De même à l'état pathologique, l'urètre adhère intimement au tissu prostatique et ne peut être séparé de lui : on parvient, dans certains cas, à extirper avec le doigt, en plein tissu prostatique des corps sphéroïdes isolés, sans blesser l'urètre, mais on ne peut faire ainsi la prostatectomie totale, sans enlever, en môme temps, l'urètre et la prostate. Même lorsqu'on se borne à enlever des corps sphéroïdes, on déchire largement, à leur niveau, la muqueuse urétrale distendue et amincie au niveau de ieur portion saillante.

La capsule prostatique dans l'hypertrophie. — Lorsque la prostate est hypertrophiée, la capsule prostatique couvre, comme à l'état normal, les faces antérieure, postérieure et latérales de la glande; la hase et le sommet de la prostate n'ont pas de capsule.

Lorsqu'on regarde la face postérieure de la prostate découverte par l'incision de la prostatectomie périnéale, on voil que la capsule, refoulée par l'augmentation de volume de la glande, parait plutôt plus épaissi»

qu'à l'état normal, surtout près du sommet de la glande. A ce niveau, on peut toujours bien la reconnaître et, en l'incisant sur la ligne médiane, la détacher facilement, dans presque tous les cas, du tissu glandulaire avec un instrument mousse ; lorsque la capsule est bien détachée en bas, on voit que le sommet de la prostate forme une courbe à concavité antérieure, embrassant l'urètre, qui se distingue très nettement.

Dans les parties supérieures de la face postérieure de la prostate, la capsule s'amincit et lorsque, en la décollant, on s'approche des vésicules séminales, on la déchire facilement.

Les parties latérales et antérieure de la capsule prostatique se laissent, dans la plupart des cas, séparer facilement de la glande avec le doigt.

Dans certains cas pourtant, la capsule adhère à la prostate dans des portions plus ou moins étendues, au niveau desquelles le décollement est impossible : cela se voit notamment lorsque l'hypertrophie s'accompagne de prostatite. Dans le relevé de mes 30 premières prostatectomies périnéales, on note 5 cas d'adhérences intimes de la capsule et 7 fois des adhérences empêchant la décor tication sous-capsulaire méthodique.

Au-dessous de la capsule vraie, on peut artificiellement créer, dans certains cas, une fausse capsule prostatique. Voici comment se forme cette fausse capsule de grande importance opératoire. Lorsque la presque totalité de la prostate est constituée par des lobules adénomateux, le tissu glandulaire interposé à chacun des lobules néoplasiques se trouve refoulé et aplati, présentant par places des culs-de-sacs atrophiés ou dilatés. La partie périphérique de la prostate se trouve refoulée en dehors et aplatie entre les corps sphéroïdes néoplasiques et la capsule, disposition bien visible dans la figure 575. Si dans un cas semblable, on incise profondémenl la capsule, on coupera en même temps le tissu glandulaire atrophié et on pourra poursuivre, au-dessous de lui, un décollement facile; croyant ne laisser que la capsule prostatique, l'opérateur laissera, en réalité, une partie plus ou moins considérable de la prostate.

Dans la prostatectomie transvésicale, le doigt arrive à la prostate à travers la muqueuse vésicale, dans la partie de la glande qui n'est pas recouverte de capsule el, suivant le contour de la prostate, la décolle, soit eu passant entre la fausse capsule prostatique et la partie adénomateuse de la glande, soit plus rarement entre la prostate el la capsule vraie : en avant, lorsque la prostate est enlevée d'une seule pièce, le doigt passe entre la capsule et le sphincter prostatique de l'urètre que j ;<i souvenl reconnu, en pratiquant des coupes sur mes

pièces.

La fausse capsule prostatique n'existe que lorsque l'hypertrophie esl constituée par ces lobules fibro-adénomateux qu'on nomme corps sphéroïdes : lorsque l'hypertrophie est purement glandulaire, formée

PROSTATECTOMIE. 765

par des culs-de-sacplus ou moins dilatés sans corps sphéroïdes, variété beaucoup plus raie, il n'y a pas de portion normale de la glande refoulée à la périphérie. Aussi, dans ces cas, le décollement de la prostate, plus difficile, ne peut se faire qu'au-dessous de la capsule vraie.

Rapports de la prostate hypertrophiée avec les canaux éjaculateurs. — Pour bien comprendre les rapports des canaux éjaculateurs, il ne faut pas oublier que la prostate est primitivement formée de deux masses glandulaires, droite et gauche, et que ces canaux se trouvent placés entre elles deux. Ces deux prostates droite et gauche se fusionnent plus tard sur la ligne médiane, au-devant des éjaculateurs : en arrière, quelques lobules se réunissent seuls au niveau de la partie terminale des canaux.

En examinant les coupes transversales, représentées figures 567 et 372, et les coupes verticales de la figure 565, on peut comprendre les rapports de la prostate hypertrophiée et des canaux éjaculateurs.

Au niveau du col de la vessie, la figure 572 montre que la capsule prostatique sépare, en arrière, la face postérieure de la prostate des canaux éjaculateurs. Dans la figure 565 et dans la figure 567, on voit que les canaux éjaculateurs ne s'enfoncent réellement dans la prostate, laissant, en arrière d'eux, une mince bande de tissu prostatique, que tout près de leur terminaison dans le veru montanum : dans tout leur trajet, les canaux éjaculateurs sont engainés par du tissu conjonctif, qui les sépare de la prostate. L'examen de la figure 565 fait bien comprendre comment, en décollant la prostate à partir de la vessie, on aboutit en avant, du coté de l'urètre et, sur la ligne médiane, au niveau du veru montanum. Cette disposition anatomique nous explique que, dans la prostatectomie transvésicale, les canaux éjaculateurs soient habituellement conservés : leur extrémité terminale au niveau de leur ouverture urétrale est seulement plus ou moins déchirée lorsque le doigt crève la muqueuse ou lorsqu'on l'arrache en tirant sur la prostate.

Sur les parties latérales de la face postérieure de la prostate, le décollement se poursuit plus en avant, jusqu'à l'extrémité arrondie des lobes latéraux. L'extrémité antérieure delà prostate, enlevée par énucléation, présente toujours, vue par-derrière, une encoche médiane qui correspond à la partie terminale des canaux éjaculateurs, plus rapprochée de la vessie que l'extrémité antérieure des lobes latéraux. Ce n'est que lorsqu'on enlève avec la prostate l'urètre membraneux lui-même que la glande extirpée présente une extrémité antérieure terminée en pointe.

Les rapports des canaux éjaculateurs que je viens de décrire permettent de comprendre comment on peut aisément les ménager dans la prostatectomie périnéale, si on n'ouvre l'urètre qu'en avant de leur terminaison au niveau du veru, et si on incise les lobes latéraux à quelques millimètres de la ligne médiane.

Structure de la prostate hypertrophiée. — Sans entrer dans des détails oiseux, je dois indiquer les trois grandes variétés de structure de la prostate hypertrophiée : il importe de les connaître au point de vue opératoire.

Dans l'hypertrophie fibroadénomateuse commune, la masse hypertrophiée est facilement isolante de la partie encore saine de la glande refoulée contre la capsule; il existe un plan de clivage que le doigt suit aisément au niveau de cette fausse capsule prostatique (voir page 764). La masse hypertrophiée, elle-même, contient des corps sphéroïdes, entourés parfois dune zone de tissu plus lâche, qui permet au doigt de passer facilement entre eux; dans ces conditions on peut croire faire la décortication autour de la masse hypertrophiée, lorsqu'en réalité on la fait partiellement dans son intérieur et on peut laisser en place de gros morceaux de la glande. Dans la variété d'hypertrophie adénomateuse pure, le clivage ne peut se faire qu'en dehors de la glande, entre elle et la capsule vraie; la décortication au doigt est toujours plus malaisée dans ces cas et souvent des fragments de la prostate restent adhérents à la capsule. On observe surtout ces difficultés lorsqu'à l'hypertrophie s ajoute la prostatite.

L'hypertrophie fibreuse est rare : la prostate, dans cette forme d'hypertrophie, est plus petite; elle adhère à sa capsule et ne peut que très difficilement être décortiquée.

Hypertrophie sous-cervicale.

Sur la ligne médiane, entre la muqueuse du col de la vessie et les canaux éjaculateurs, on trouve deux groupes de glandes (voir page 746).

a) Les glandes sous-cervicales, situées au-dessous de la muqueuse; ces glandes font partie du groupe central des glandes de la portion prostatique de l'urètre et appartiennent, en propre, à la muqueuse urétrocervicale; elles n'existent pas chez tous les sujets.

b) Plus profondément, et séparées des premières par la couche musculaire de la vessie se terminant à ce niveau, sont les glandes qui constituent la portion pré-spermalique de la prostate. Elles font partie intégrante de la prostate.

Le lobe médian peut être exclusivement constitué par le développement adénomaloux d'un seul de ces groupes glandulaires ou à la Ibis par les deux groupes.

Voici la ligure 374, dans laquelle ou voit le lobe sous-cervical formé par l'hypertrophie exclusive des glandes sous-cervicales du col : au-dessous du lobe, on voit les fibres musculaires de la vessie, fa prostate elle-même ne prend pas part à la formation du lobe médian.

Voici maintenant, dans la ligure r>7ô, le début du développement

PROSTATEGTOMIE. 767

adénomateux de la portion pré-spermatiquc de la prostate. Il n'y a pas encore de saillie sous-cervicale, mais déjà la couche musculaire de la vessie est un peu refoulée et dissociée.

Dans la figure 576, le développement hypertrophique est considé-

Fig. ."7 4. — Hypertrophie de la prostate. Coupe longitudinale montrant que, dans ce cas, le lobe moyen est l'orme par les glandes sous-cervicales du col.

table; la couche musculaire qui recouvre le lobe pathologique s'amin-

Fig. 375. — Hypertrophie de la partie pré-spermatiquc de la prostate: en s'agrandissant le noyau d'hypertrophie, situé au-dessus du canal éjaculateur, formera au niveau du col de la vessie un lobe moyen, développé anx dépens de la vraie prostate.

cit et s'atrophie. Dans une partie même, la tumeur vient affleurer ht muqueuse vésicale.

D'autres fois, il y a combinaison des deux processus, représentés d'un côté par les ligures 574 et 575. Dans ces cas, une portion du tissu musculaire de la vessie sépare, au début, les lobules adénomateux des

glandes sous-cervicales de ceux des glandes prostatiques; plus tard, ces

Énorme hypertrophie du lobe médian. La vésicule séminale et le canal éjaculateur contournent les productions adénomateuses.

lobules se mettent en rapport plus direct, et on ne saurait plus dire la

part que chacun de ces groupes glandulaires a prise au développement du lobe médian.

Au point de vue macroscopique, on peut décrire, comme nous l'avons fait, quatre variétés principales de l'hypertrophie sous-cervicale : annulaire, transversale, sessile et pédiculée, ces deux dernières constituant seules le lobe médian.

Dans l'hypertrophie annulaire, de beaucoup la plus rare, tout le pourtour du col est surélevé par un bourrelet, qui lui donne une grossière analogie avec un bourrelet hémorroïdal, parfois l'anneau ;st un peu bosselé; souvent, comme dans la figure 577, il est plus développé sur la lèvre inférieure du col, Très au-dessus de la lèvre antérieure du

:. 377. — Hypertrophie annulaire de la prostate formanl barre transversale au-dessous du col.

exceptionnellement, il se forme col, une dépression importante.

PROSTAÏECTOMIE.

L'hypertrophie transversale forme, sur la lèvre inférieure du col, une épaisse saillie transversale, surélevée au-dessus du plancher urétrai. C'est une des variétés de la barre qui est alors de nature glandulaire. Plus rarement , comme on le voit dans la figure 578, la barre située sur la lèvre inférieure du col entre les deux lobes latéraux est constituée par la muqueuse tendue entre ces lobes.

L'hypertrophie sessile du bord inférieur du col (lobe médian ou sous-cervical sessile) est la plus fréquente. On voit alors , soulevant plus ou moins la lèvre inférieure du col et les muqueuses contiguës de l'urèlre et du trigone, une saillie de volume et de forme varia blés . Fréquem ment, le volume de la production nouvelle atteint la grosseur dune

noisette; il n'est pas rare d'en observer d'aussi grosses qu'un marron et on en voit qui peuvent atteindre et dépasser le volume d'une mandarine.

La saillie constituée par la néoformation peut être arrondie, lisse, régulière; dans ce cas, son volume est généralement peu considérable et on peut souvent, en incisant la muqueuse qui la recouvre, l'énucléer lacilement. Parfois, le lobe médian, quoique «Tassez gros volume, conserve cette forme arrondie (fîg. 579). Plus souvent, le lobe médian est

Fig. 578. — Hypertrophie de la prostate. La muqueuse tendue entre les deux lobes latéraux forme une barre muqueuse.

Albarrax. — Méd opér. Voies min

iO

piriforme, à sommet dirigé vers le col, à base arrondie du coté de la vessie, et sa surface recouverte par la muqueuse est lisse ou bosselée.

Fiff. 379.

v-isi

Lobe médian sessile. Coupe transversale.

souvent parcourue par des sillons divergents qui convergent vers le col; dans ce dernier cas, c'est bien, comme le dit Guyon, l'hypertrophie en

Fig. ."80. — Lobe médian en éventail plus développé du côté droit.

éventail (fig. 580). D'autres lois, le lobe moyen, largemenl implanté, s élève comme un cône tronqué. Parfois encore, on rencontre une va

PROSTATECTOMIE.

riété intéressante que j'ai décrite et qui peut être classée dans les lobes sessiles ou dans ceux à large pédicule. Lorsque la vessie et l'urètre sont ouverts par leur paroi antérieure, le col paraît peu déformé, sa lèvre inférieure se continue par une surface plane dans l'intérieur de la vessie et se termine brusquement, à quelques centimètres du col, par un bord abrupt; on pourrait croire qu'il s'agit du soulèvement du trigone, avec un bas-fond situé au delà du muscle inter-urétral; mais, si on enfonce le doigt dans ce bas-fond, on reconnaît qu'il

Fig. 581

Lobe médian sessile. Nombreux corps sphéroïdes. Drverticule avec plusieurs calculs.

se prolonge vers le col au-dessous du bord abrupt et que, en réalité, il s'agit d'une tumeur à large pédicule insérée sur la lèvre inférieure du col. Nous avons extirpé une de ces tumeurs, dont la longueur était de 5 centimètres, la plus grande largeur de 4 centimètres, et dont le pédicule avait plus de 2 centimètres d'épaisseur. La figure 581 représente un de ces cas.

On rencontre tous les intermédiaires entre ces énormes lobes intravésicaux et ceux représentés dans les figures 585 et 584, qui s'élèvent obliquement ou verticalement (sujet couché) de la lèvre inférieure du col. Dans ce dernier cas, le lobe médian n'est qu'une légère exagération de la déformation commune du col dans l'hypertrophie totale de la prostate.

Dans la forme d'hypertrophie pédiculée (fîg. 582), la néoformation constitue une saillie rattachée au col par un pédicule de largeur variable; souvent, il s'élève de la partie inférieure du col une petite tumeur qui a la forme d'un croupion de poulet (Guyon), d'autres

fois c'est une masse arrondie ou lobulée, sans forme déterminée. Il est à remarquer que les formes pédiculées à pédicule mince se voient assez souvent avec des prostates peu développées; dans ces cas. la saillie du lobe médian joue le principal rôle dans l'obstacle à la miction, qui siège bien au niveau du col; l'urètre est peu déformé.

Fig. 382 — Hypertrophie de la prostate. Le lobe moyen est. pédicule''.

Les lobes sessiles s'accompagneni presque toujours d'une forte hypertrophie des lobes latéraux; leur développement exagère du côté de l'urètre la courbure antéro-postérieure du canal, ayant parfois pour effet d'arrondir en pente douce la face postérieure de l'urètre et pouvant, dans d'autres cas, déterminer dans celle paroi postérieure la formation d'un angle plus ou moins obtus. On voil la face postérieure du canal de forme angulaire, lorsque le lobe médian, exclusivement cervical, ne s'avance pas du côté du veru-montanum; dans ce cas, entre les deux

PR0STATECT0M1E.

lobes latéraux, l'urètre est profondément enfoncé jusque près du col, la saillie brusque du lobe médian à ce niveau détermine la formation d'une coudure dans la paroi postérieure du canal. Lorsque, au contraire,

Fig. 385.

Fig. 585.

Schémas montrant les différentes dispositions du lobe médian.

Fig-. 385. — Le lobe médian s'avance directement vers la lèvre antérieure du col de la vessie.

Fig. 384. — Le lobe médian pénètre dans la vessie, obliquement dirigé en avant et en haut, donnant lieu à la formation d'une profonde dépression rétro-cervicale.

Fig. 383. — Le lobe médian pénètre dans la vessie sur le même plan que la paroi postérieure de l'urètre.

le lobe médian s'avance en avant jusqu'au veru monlanum, toute la portion de la paroi urétrale située entre le veru et le col forme un plan incliné régulier.

Vu du côté de la vessie le lobe médian modifie plus ou moins le basfond, tel que nous l'avons décrit dans l'hypertrophie totale. Si le lobe médian s'élève directement de la lèvre postérieure à la lèvre antérieure

du col, la déformation est la même que dans l'hypertrophie totale avec une dépression rétro-cervicale plus forte (fig. 583). Si le lobe médian s'élève en avant el en haut dans l'intérieur de la vessie, il se forme, en arrièrede ce lobe, une dépression rétro-cervicale dont la paroi inférieure, au lieu d'être plane, devient concave en haut: dans ce ras. la lèvre postérieure du col est plus haute et plus longue que la lèvre antérieure et peut gêner mécaniquement la miction, à la manière d'une valvule (schéma 58 I . Lorsque enfin le lobe médian se prolonge dans l'intérieur de la vessie en continuant la direction de la paroi urétrale, la dépression rétro-cervicale, comprise entre ce lobe el la paroi postérieure de la vessie, acquiert une grande profonde!» (fig. 585).

PROSTATECTOMIE T R A N S V É S I C AL E TOTALE

La prostatectomie Iransvésicale parait avoir été pratiquée d'abord

par Fuller. ruais c'esl a Freyer que Ton doit la description précise du

lé par énucléalion et ce sont ses succès qui ont déterminé la

vogue actuelle de l'opération.

Mans la prostatectomie Iransvésicale, on extirpe la prostate.

en l'énucléanl avec le doigt, à la faveur d'une incision pratiquée dans la partie de la vessie qui recouvre la -lande.

Lorsque la prostate hypertrophiée conserve une structure adénomateuse pure, la décortication de la glande se fait entre son tissu propre et la loge aponévrotique qui la contient.

Lorsque — »'t c'est de beaucoup h1 cas le plus fréquent — la prostate présente une structure ûbro-adénomateuse ;i\»''corps sphéroïdes, le plan de clivage se trouve compris entre l.i masse prostatique hypertrophiée <•! \>- tissu glandulaire, qui persiste encore ;'i -;i périphérie, tissu aplati entre la tumeur prostatique <'i la capsule aponévrotique.

Dans l'un »'t l'autre cas, contrairement ;'i < ■«■ que soutient Freyer, la prostate n'est p;<- enlevée dans sa totalité; sur la ligne médiane, en allant de la vessie \ irs lu ètr ■. le doigl passe en avant des canaux éjaculateurs el ne dépasse pas leur point d'ouverture urétrale. La portion

. "N- — pe transvei - - na tique i prostate hypertroph

— '2. Portion non -

I a hyper-

ipe des

PROSTATEGTOMIE. 775

de la prostate qui se trouve au-dessous et eu arrière de ces canaux reste en place (fig. 565 et 387).

La portion de l'urètre comprise entre le col de la vessie et le veru montanum est plus ou moins complètement enlevée avec la prostate, suivant le mode de décor tication.

Lorsqu'on contourne complètement la prostate avec le doigt en suivant sa surface externe, tout l'urètre prostatique est enlevé avec la glande. La masse extirpée a la forme d'une poire à grosse extrémité antérieure, traversée par un canal qui comprend l'orifice muqueux du col de la vessie et l'urètre prostatique déchiré au niveau du veru montanum, en arrière de son union avec l'urètre membraneux (fig. 588).

Lorsqu'on a déchiré l'urètre à l'union de sa paroi antérieure avec ses parois latérales, la masse enlevée est ouverte en avant, en forme de fer à cheval, dont la concavité est tapissée par la muqueuse urétrale; l'urètre prostatique est enlevé, sauf une lanière de sa paroi supérieure (fig. 589 et 590).

Soins préliminaires.

C'est une condition essentielle de succès que de bien préparer les ma-

Fig. 387. — Coupe schématique longitudinale de la prostate hypertrophiée.

1. Tissu adénomaleux. — 2. Portion non altérée de la glande. Dans la prostatectomie transvésicjile, l'énucléation se l'ait entre 1 et 1 — 3. Coupe d'un canal éjaculateur. — A. Portion rétro-spermatique de la prostate non hypertrophiée.

Fig. 388. — Prostate éuucléée par la voie transvésicale énucléation circulai re complète.

1. Portion correspondant au col de la vessie. Heure, urétrale.

Jades à suhir l'opération.

Sans sortir du cadre de

ce livre, je rappellerai

que les prostatiques que

l'on opère sont le plus souvent des vieillards à santé fragile, i

nient infectés localement et que le chirurgien doit veiller à ce