PROSTATECTOMIE POUR HYPERTROPHIE DE LA PROSTATE

Anatomie pathologique chirurgicale de l'hypertrophie

de la prostate.

Volume. — Le volume de la prostate peut être accru dans des proportions considérables et la glande peut peser 500 grammes et davantage. Le plus souvent, le diamètre de la prostate est de 5 à 6 centimètres et son poids moyen varie de 60 à 150 grammes.

Forme. — 11 faut distinguer deux principales variétés, danslaforme de la prostate hypertrophiée, suivant que l'hypertrophie l'atteint régulièrement dans son ensemble ou que certaines portions, plus particulièrement la portion pré-spermatique spus-cervicale de la glande, onl piis un développement particulier.

PROSTATECTOMIE.

Hypertrophie totale.

La glande conserve assez bien sa forme, mais elle devient plus globuleuse. Si on examine la prostate isolée, dégagée complètement de sa loge, on voit que, dans son ensemble, la glande présente la forme d'une poire à sommet vésical et à extrémité antérieure mousse, arrondie, formée par les deux lobes latéraux, entre lesquels se trouve la fente allongée de l'urètre. L'extrémité pointue variant de forme avec celle du lobe médian se trouve du côté de la vessie : on y voit l'orifice du col souvent déformé à lèvre intérieure plus saillante.

Lorsqu'on regarde la prostate dans sa loge, par sa face postérieure , on remarque que son bec parait plus émoussé qu'à l'état normal; lorsqu'il est bien dégagé, on le voit même un peu concave en avant, du côté de la portion membraneuse. La base de la prostate perd son échaucrure normale et parait droite ou légèrement convexe, le sillon médian qui sépare les deux lobes, droit et gauche, est moins prononcé.

Fréquemment, une des deux moitiés, droite ou gauche, se développe plus que l autre. Rarement, la portion préurétrale se développe d'une manière notable; de môme, sur la ligne médiane, en arrière de l'urètre, il est exceptionnel que l'épaisseur de la prostate dépasse quelques millimètres.

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Fig. 363. — Hypertrophie totale de la prostate. I lobes latéraux et le lobe moyen sont hypertrophié:

Je mentionnerai encore les irrégularités de la surface de la glande, dues au développement des corps sphéroïdes devenus superficiels.

Rapports de la prostate avec la vessie. — En augmentant de volume, la prostate doit forcément écarter les parois de sa loge. Le diamètre antéro-postérieur peut s'agrandir facilement, parce que, en arrière de la glande, l'aponévrose de Denonvilliers forme une faible barrière, et la paroi rectale est dépressible : le diamètre transverse s'accroît de même, aisément, par la dépressibilité des bords du releveur de l'anus, qui double les lames aponévrotiques pubo-rectales. Le diamètre longitudinal ne peut s'agrandir que par en haut, du côté de la vessie; en bas, la forte cloison que constitue l'aponévrose moyenne, empêche la prostate de se développer. 11 résulte de cette disposition anatomique que toute augmentation de volume de la prostate repousse l'extrémité inférieure de la vessie et que, en remontant, la prostate soulève le col. Comme la proslate est beaucoup plus développée en arrière du col que sur sa partie antérieure, lorsqu'elle s'hypertrophie, le col se trouve repoussé en avant.

Lorsque la prostate a acquis un grand volume, une coupe verticale,

portant sur la partie médiane de la vessie et de la prostate, fait voir, en arrière du col, la coupe horizontale de la paroi vésicale, au lieu de la coupe, oblique en bas et en avant, de l'état normal (fig. 566). La partie antérieure du trigone fait partie de cette surface horizontale, tandis que la portion la plus reculée de cette région de la vessie est devenue presque verticale. Le schéma ci-joint (fig. 364), représente cette disposition et démontre que, dans ces cas, l'élévation du col et la formation du basfond sont dues au développement de celle partie de la prostate qui est située au-devant et au-dessus des canaux éjaculaleurs. Ce schéma correspond à la coupe sur nature, représentée figure365 (Albarran cl Mol/.).

Pour comprendre la disposition réelle du bas-fond, telle que je l'ai décrite, il est nécessaire de se bien pénétrer de ce fait, que la partie de la vessie qui, normalement, adhère à la prostate subit, pour ainsi dire, une distension active et continue à recouvrir la glande grossie. De même que l'urètre se distend el s'allonge dans l'hypertrophie prosta-

Fig. ."64. — Schéma représentant la formation du bas-fond de la vessie. Ce schéma correspond à la figure 566. Ubarran h Motz.

PROSTATECTOMIE.

tique, de même, la portion juxta-cervicale de Ja vessie, qui adhère normalement à la prostate, se développe avec la glande et se distend pour recouvrir la surface plus grande de la prostate. 11 ne s'agit pas, comme toutes les descriptions des auteurs le faisaient croire, d'une vessie normale qui se laisse - repousser passivement par la prostate grossie, les dispositions anatomiques seraient alors tout autres.

On se rendra bien compte du développement par distension mécanique de la vessie, en constatant que la distance qui sépare le col des orifices urétéraux, normalement de 5 centimèlres, peut atteindre 6 centimètres et davantage.

La distension de la paroi vésicale amincit la couche musculaire et la muqueuse, de telle sorte que, dans les endroits où la prostate fait le plus saillie dans la cavité vésicale, on n'a parfois à traverser qu'une mince couche muqueuse pour arriver au tissu glandulaire ; par suite de cette disposition, on peut, à la manière de Freyer, commencer la décortication de la prostate, dans la prostatectomie trausvésicale, en déchirant la muqueuse avec l'ongle.

Voici comment les choses se présentent vues dans leur ensemble du coté de la cavité vésicale, le sujet supposé couché, la tète un peu basse, dans la position de la prostatectomie sus-pubienne : Au-dessus du pubis, se voit une surface plane, verticale, de forme plus ou moins rectangulaire, à grand diamètre transversal; c'est une véritable face antérieure de la vessie, percée, en son milieu, par l'orifice du col et à laquelle aboutissent, par des courbes émoussées, les parois antérieure, postérieure et latérale de la vessie.

L'orifice du col est au centre, presque toujours plus rapproché du bord antérieur que du bord postérieur du rectangle. La forme de l'orifice est variable, le plus souvent en fente longitudinale, parfois en

g. 565. — Hypertrophie de la prostate. Coupe passant par le lobe médian. Le canal éjaculateur sépare la portion pré-spermatique, hypertrophiée, de la portion rétro-urétrale normale. (Alharran cl Motz.l

l'orme de croissant, lorsqu'un des lobes prostatiques est plus développé ([ne l'autre, souvent encore modifié par les saillies de son bord inférieur, que nous décrirons bientôt.

En dessous du col, lorsqu'il n'existe pas de saillies sous-cervicales, la surface plane se prolonge, dans une étendue qui peut atteindre 5 ou 4 centimètres, et se termine en avant du muscle inter-urétral. C'est à ce niveau que se trouve la partie la plus profonde de la cavité vésicale,

Kig. 366. — Hypertrophie <l<> la prostale. Déviation <lc l'urètre. I!;is-f<>n<l vésical.

le vrai bas-fond, mieux nommé, je crois, dépression rétro-cervicale. La paroi inférieure ou postérieure de cette dépression comprend la partie la plus reculée du trigone cl toute la paroi postérieure de la vessie.

Sur les côtés, et en arrière du col, la surface vésicale repose sur les lobes latéraux de la prostate, qui peuvent former une saillie convexe, plus ou moins régulière.

Rapports de la prostate avec l'urètre. - Du fait de l'hypertrophie de la prostate, la portion de l'urètre qui traverse la glande subit des modifications dans sa longueur, dans sa forme, dans sa direction; on doit, en outre, étudier la disposition du tissu glandulaire, tout autour de I urètre.

PROSTATEGTOMIE.

La longueur de l'urètre prostatique est toujours augmentée ; de 5 centimètres à l'état normal, la traversée de l'urètre prostatique atteint souvent 6 à 8 centimètres, souvent plus.

Forme et calibre de 1 urètre. — Dans les différentes coupes que nous représentons ici, empruntées au travail que nous avons publié avec Motz, on voit l'urètre présenter une forme allongée d'avant en arrière, plus rapprochée de la face postérieure que de la face antérieure de la prostate; c'est la disposition habituelle. La hauteur de la fente, c'est-à-dire, le diamètre antéro-postérieur de l'urètre,

Fi g. 567. — Hypertrophie totale de la prostate. Coupe transversale à la partie antérieure du veru montanum. Le point marqué entre les vésicules séminales repère le col de la vessie.

atteint souvent 2 centimètres et demi à ô centimètres ; dans quelques ras, ce diamètre est énorme ; chez un de nos opérés, nous avons mesuré 8 centimètres, entre la paroi antérieure et la paroi postérieure de l'urètre; le poids de tissu prostatique enlevé chez ce malade atteignait '220 grammes.

La fente qui représente la coupe de l'urètre est parfois incurvée d'un côté, lorsqu'un des lobes est plus développé que l'autre, comme cela se voit, dans la figure 568. Parfois, ce n'est pas un lobe tout entier qui repousse ainsi l'urètre de côté, mais un simple corps sphéroïde qui, dans un point limité, refoule la muqueuse urétrale. Il importe de savoir que, dans ces cas, le corps sphéroïde n'est recouvert du côté du canal que par la muqueuse urétrale amincie, qu'on peut facilement déchirer en

Fis. 3(38,

Diverticules urétraux dans une prostate hypertrophiée.

opérant; lorsque les corps sphéroïdes juxta-urétraux sonl nombreux, la fente urétrale peut présenter des irrégularités très grandes, dont la figure 568 pourra donner une idée : dans ces cas, on trouve sur les parties latérales et môme sur la face antérieure de l'urètre des fentes ou diverticules, qui peuvent s'étendre très loin. Plus fréquemment, on rencontre des diverticules du canal sur la paroi inférieure.

Il est fréquent de voir, de chaque côté du veru montanum, des dépressions de la muqueuse à bords falciformes, dont l'orifice largement ouvert en avant, du côté du méat, constitue une amorce de fausses routes pendant le cathétérisme. Dans quelques cas, ces diverticules de la paroi inférieure sont très étendus et d'une telle irrégularité qu'ils défient toute description.

Dans les cas ordinaires d'hypertrophie prostatique, le canal u r é t r a 1 se trouve aplati transversalement et allongé dans son diamètre antéro- postérieur.

Dans certains cas, le diamètre transversal est lui-même élargi au niveau de la paroi inférieure, près de la vessie. Celte disposition peut se rencontrer, lorsqu'il n'y a pas de lobe médian, ou lorsque, s'avançanl dans l'urètre, le lobe, médian écarte, à la manière d'un coin, les deux lobes latéraux. La largeur de l'urètre peut être, dans certains cas, assez considérable pour qu'on puisse se tromper et croire que les instruments oui pénétré jusque dans la vessie, alors que, en réalité, ils soûl encore dans la portion prostatique du canal.