Coupe transversale de la prostate hypertrophiée

1. Sphincter strié de l'urètre. — 2. Portion non adénoinateuse de la glande. — 5. Capsule prostatique vraie. — -i. Portion adénomateuse (hypertrophie i. — 5. Coupe de l'urètre. — 6. Coupe des canaux éjaculateurs.

Lorsqu'on déchire l'urètre en 7, la prostate est enlevée ouverte en avant, comme un ter à cheval.

I ig. 390. - Prostate énucléée parla voie liypogastrique : elle a été enlevée ouverte, la paroi antérieure de l'urètre ayant été déchirée avec le doigt.

PROSÏATEGTOMIE. 777

Instruments.

On peut faire la prostatectomie sus-pubienne sans aucun instrument spécial. Je crois pourtant utile d'avoir à côté des instruments ordinaires nécessaires à toute opération :

1° Un bistouri long, pour inciser le col de la vessie;

2° De longs ciseaux courbes, pour couper l'urètre, en avant du bec de la prostate;

5° Une ou deux pinces de Museux, pour, au besoin, attirer la prostate;

4° Deux gros gants de Chaput pour la main gauche, pouvant couvrir tout l'avant-bras. Ces gants, qu'on met très rapidement, sont destinés à protéger la main et l'avant-bras, lorsqu'on introduit l'index gauche dans l'anus.

Manuel opératoire.

Position du malade. — Le malade est couché sur le dos, sur une table à inclinaison qu'on renverse légèrement. 11 ne faut pas incliner trop les malades, parce que cette position pourrait avoir des inconvénients chez le vieillard; il est utile de l'incliner un peu pour mieux voir le col de la vessie.

Lavage de la vessie et remplissage d'air. — Au moyen d'une sonde béquille ordinaire, la vessie est lavée largement avec une solution antiseptique faible d'oxycyanure de mercure à 1 pour 3000. On la remplit ensuite d'air, comme dans une taille ordinaire, avec l'embout d'Ertzbischoff (voir p. 572).

Incision de la paroi jusqu'à la vessie. — Ce temps opératoire se fait comme il a été dit page 57*2. Je dois seulement faire remarquer qu'il est inutile de pratiquer une longue incision de la peau; 5 à 6 centimètres suffisent pour opérer à l'aise.

En refoulant le cul-de-sac péritonéal, on aura grand soin de ne pas déterminer des décollements péri-vésicaux qui favoriseraient par la suite l'infection.

Incision de la vessie. — Au ras du pubis, le bistouri ponctionne la vessie el coupe sa paroi de bas en haut dans retendue de 5 centimètres, suffisante pour laisser passer les écarteurs.

Suspension de la vessie, mise en place des écarteurs. — A peine la vessie est-elle incisée, on introduit dans sa cavité l'index gauche el en accrochant sa paroi on reverse en dehors de la plaie; sur chaque lèvre de l'incision on place un ou mieux deux fils de soie destinés à soutenir la paroi vésicale. Un aide soutient ces fils, de manière que

le restant de l'opération puisse être exécuté, sans que le tissu péri-vésical soit contaminé.

On place ensuite un dépresseur vésical long qui déprime la paroi

Fig.391. — Prostatectomie hypogastrique. Miso en place des éearteurs.

supérieure de la vessie, appuyant sur sa paroi inférieure pour bien l'étaler : doux éearteurs droits, longs cl plus étroits, soûl placés l'un â droite, l'autre à gauche, (huis l'intérieur de la vessie. Les choses ;iiusi disposées, on voil bien le col.

PROSTATECTOMIE.

'ig. 5{)2. — Prostatectomie hypogastrique. Décortication : position des mains

Incision péri-cervicale. — Saisissant avec une pince la sonde vésicale, le chirurgien fait au bistouri une incision circulaire autour du col. L'incision doit être faite tout près du col, parce que, à ce niveau, l'épaisseur de la paroi vésicale est moindre. Lorsque, sur la lèvre inférieure du col une saillie du lobe médian gène pour faire l'incision, on prend la saillie avec une pince et, en la relevant, on incise la muqueuse vésicale au-dessous de la partie saillante. Lorsque des saillies sessiles se trouvent au pourtour du col, l'incision porte directement sur ces portions saillantes, toujours près de l'orifice de l'urètre.

Contrairement à ce que l'on conseille habituellement, l'incision péri-

Fig. 393. — Coupe verticale de Tablai ion de la prostate par l'hypogastre.

cervicale est faite assez profondément pour que le bistouri pénètre dans le tissu prostatique; je donne habituellement à l'incision la profondeur de ] centimètre. Lorsque l'incision est trop superficielle il est souvent difficile de trouver le plan de clivage; lorsqu'elle est profonde, il esl aisé de sentir, en y introduisant le doigt, dans quel plan on doit décoller.

Décollement de la prostate. — Le chirurgien gante sa main gauche, pendant que les aides retirent les écarteurs vésicaux.

L'index gauche esl introduit dans le rectum et appuie sur la prostate en la faisan 1 saillir dans la vessie. L'index droit, introduit dans l'intérieur de la vessie, s'insinue dans la plaie circulaire faite autour du col, sur un des côtés de celui-ci, <à droite ou à gauche : dépassant la muqueuse vésicale incisée, le doigl pénètre dans l'espace décollable périproslatique, le plus souvent entre la parlie encore

PROSTATEGTOMIE.

saine de la glande refoulée et la portion hypertrophiée, et contourne la glande. On décolle d'abord sur le côté droit, puis en arrière, ensuite sur le coté opposé et, passant au-devant de l'urètre, on vient rejoindre le point de départ. En avant, on poursuit la décortication, jusqu'à ce qu'on sente bien l'extrémité antérieure arrondie des lobes

Fig. 594. — Prostatectomie hypogastrique. Doigt faisant la décortication.

prostatiques; on contourne, de dehors en dedans, puis d'avant en arrière, ces lobes et l'on arrive ainsi à l'urètre dont la paroi cède souvent à la pression du doigt.

Il arrive parfois, lorsqu'on commence le décollement, qu'on ne trouve pas aisément le plan de clivage : sans trop s'attarder sur le même point, mieux vaut, en ce cas, introduire le doigt dans une autre partie de l'incision péricervicale, ce qui permettra de s'y retrouver.

Dans la décortication telle que je viens de la décrire le doigt fail complètement le tour delà prostate qui scia enlevée en entier, traversée par le canal de l'urètre.

On peut encore enlever la glande en laissant plus on inoins intacte la paroi supérieure de l'urètre. Dans ce but, lorsque la décortication est faite sur la face externe des lobes latéraux, on introduit le doigt dans l'urètre et, déchirant la muqueuse urétéralede dedans en dehors, on finit de décortiquer la partie antérieure des lobes latéraux : en opérant ainsi,

la glande enlevée a la forme d'un croissant ou vert en avant (fig. 595).

Les lobes latéraux , tapissés en dedans par l'urètre, sont réunis entre eux, en arrière, par la commissure pos-.

térieure de la prostate, portion préspermatique de la glande, tapissée elle - même par la muqueuse urétrale.

Extirpation de la prostate après rupture ou section de ï urètre.

— Lorsque toute la surface externe de la prostate a été décortiquée, la glande n'est plus retenue que par l'urètre qui la traverse et vient se continuer au-devant d'elle avec l'urètre membraneux.

Or, lorsque l'hypertrophie est d'un certain volume, l'urètre distendu a dos parois très minces qui se déchirent facilement, plus particulièrement sur les côtés et sur sa paroi supérieure: la paroi inférieure de l'urètre, moins distendue, résiste mieux.

Aussi, lorsque, en décortiquant, le doigt contournela partie antérieure de la prostate, on seul le plus souvent dans les grosses hypertrophies que la paroi urétrale cède et qu'on pénètre dans la cavité urétrale: si on continue à attirer vers la vessie la glande décortiquée, il n'est sou-

WX). — Proslatectomie liypogastrique.

l'urètre <!<' dedans eu dehors

Doiffl crevant

PROSTATECTOMIE. 783

vent pas besoin d'un grand effort pour que l'urètre finisse par céder complètement à la traction, en se déchirant dans les parties encore intactes de sa paroi postérieure. La déchirure de l'urètre se fait alors, sur la paroi inférieure, le plus souvent un peu plus près de la vessie

Fig. 596. — Prostatectomie hypogastrique. Doigt crevant l'urètre de dehors en dedans.

que le point d'ouverture des canaux éjaculateurs, parfois, au niveau même de cette ouverture ; en tout cas, la prostate libérée est aisément attirée dans la vessie et sortie au dehors avec les doigts ou avec nue pince.

Lorsque la prostate est petite, l'urètre n'a pas subi la même distension que lorsqu'elle est grosse, son tissu résiste au doigt et ne se déchire pas facilement: si, dans ces ras, après avoir décortiqué la glande on l'attire violemment avec les doigts vers la cavité vésicale, l'urètre s'étire avant de se rompre et la rupture peut se faire en avant des canaux éjacula-

teurs, au niveau même de la portion membraneuse, qui peut elle-même être arrachée.

En examinant la prostate enlevée, on peut se rendre compte de l'endroit où l'urètre a été déchiré. Dans une prostatectomie bien faite, la prostate enlevée affecte la forme d'une poire, dont la petite extrémité

Fig. ")97. — Prostatectomie liypogastrique. Section de ['urètre membraneux aux ciseaux.

correspond au col de la vessie et mon lie la section chirurgicale du col : l'extrémité antérieure de la glande présente de chaque côté les lobes latéraux arrondis, et au milieu la fente antéro-postérieure de l'urètre, plus enfoncée que l'extrémité des lobes latéraux. Dans son ensemble, vue de face, la forme de cette extrémité intérieure de la prostate rappelle celle de l'extrémité inférieure (\u fémur. L'urètre est déchiré au ras de la prostate et ne la dépasse pas : si on ouvre la commissure antérieurede la prostate, on voit que l'urètre, liés mince, tapisseles lobes latéraux, qu'il s'épaissit sur la commissure postérieure et que, à ce niveau, il montre les plis qui correspondent aux freins du veru-monta-

PROSTATEGTOMIE. 785

num : le bord antérieur de cette face postérieure de l'urètre est festonné au niveau de la déchirure.

Lorsqu'en même temps que la prostate on a enlevé une portion de l'urètre jusqu'en avant de l'ouverture des canaux éjaculateurs, on voit, sur la pièce extirpée, entre les lobes latéraux, ce segment du canal: le plus souvent ce n'est qu'une languette se continuant avec la paroi postérieure de l'urètre, parfois, un véritable canal circulaire qui dépasse le plan antérieur des lobes latéraux.

Pour éviter d'enlever ainsi par déchirure irrégulière, une portion plus ou moins considérable de l'urètre je préfère couper le canal, avec des ciseaux, au lieu de le déchirer avec les doigts. Dans ce but, lorsque la prostate a été décortiquée avec le doigt et son extrémité antérieure bien contournée jusqu'à l'urètre, on replace les écarteurs vésicaux et on saisit la prostate, avec une pince à grilles à traction : on attire la glande dans la vessie et avec des ciseaux courbes qui suivent son extrémité antérieure, on sectionne l'urètre au ras de la prostate {t^. 397).

On peut se dispenser de cette manœuvre lorsque l'urètre cède facilement sous le doigt; elle me parait très utile lorsque le canal résiste à la traction.

Je résumerai ainsi ma pratique au point de vue de la décortication et de l'extirpation de la glande.

Prostates petites et moyennes. — Décortication totale périprosta tique au doigt ; attirer la glande avec une pince à traction vers la vessie : sectionner l'urètre, avec des ciseaux, au ras de l'extrémité antérieure de la glande.

Prostate grosse. — Décortication totale périprostatique ou, en partie, de dedans en dehors pour enlever la glande comme un croissant ouvert en avant. Urètre déchiré avec le doigt s'il cède très facilement, coupé aux ciseaux, comme précédemment, s'il résiste.

Hémostase et lavage de la vessie. — Lorsque la prostate est enlevée, il reste à sa place une large cavité qui revient en partie sur ellemême (fig. 598). En haut, du côté de la vessie, la paroi vésicale épaisse saigne assez abondamment au bord de la cavité.

En arrière, la paroi de la cavité est constituée par la loge prostatique, doublée d'une couche plus ou moins épaisse de tissu prostatique; un vague relief dessine les canaux éjaculateurs, séparés de la cavité par la loge aponévrotique ; ils viennent s'ouvrir au niveau du veru moiilanum. En avant, du côté de l'urètre, la section plus ou moins régulière du canal donne un peu de sang. Sur les côtés et sur la paroi inférieure, les parois de la loge prostatique saignent plus ou moins, suivant que pendant la décortication on a ou non déchiré les plexus périprostatiques.

\i.i;ai;i!an. — Mnl. <>[>. Voies urin. .r>0

Pour arrêter suffisamment l'hémorragie qui vient de ces différentes surfaces, je me contente habituellement d'une irrigation chaude et de la malaxation des parois de la loge. Un aide fait une irrigation, avec une solution faible d'oxycyanure de mercure, chauffée à 45°, à la faveur

Fig, 398, — La cavité qui reste après l'ablation de la prostate par la voie transvésicale. I. Uretères. 2. Muqueuse vésicale. — 3. ReJief des canaux éjaculateurs. — L. Loge prostatiqu

o. Veril iiioiilmnini.

de la sonde introduite dans la vessie dès le début de l'opération ou, lorsque la sonde a élé enlevée pour sectionner l'urètre, en introduisant la canule dans la vessie. Pendanl ce temps, l'autre aide attire les (ils suspenseurs pour que le liquide sorte librement par la plaie. Le chirurgien peul à ce moment presser entre son doigt rectal et les doigts de la

PR0STATECT0M1E.

Après avoir essayé difïe-

main droite introduits dans la vessie les parois de la loge, pour comprimer les vaisseaux déchirés, manœuvre d'une efficacité contestable.

On arrête l'irrigation chaude lorsque l'hémorrhagie est peu considérable ; on éponge le liquide encore contenu dans la vessie et on met en place un gros tube de drainage.

Fermeture et drainage de la vessie.

rents procédés de drainage, je me sers du gros tube de Freyer représenté figure 599. C'est un gros tube en caoutchouc, percé (rime large ouverture latérale dans son extrémité vésicale : ce tube a une largeur de 15 millimètres et une longueur de 10 centimètres. Suivant la pratique de Freyer, le tube n'est pas mis dans la loge prostatique, mais bien dans la vessie, audessus d'elle ; son extrémité vésicale ne touche pas tout à fait la paroi postérieure de la vessie, près du trigone; son extrémité externe dépasse le niveau de la peau de 1/2 centimètre.

Le drain est placé au niveau de la partie la plus inférieure de la plaie de la paroi antérieure de la vessie, qui sera fermée au-dessus, par des points séparés, de manière que le tube soit bien étroitement pris dans la boutonnière vésicale. Pour Caire cette suture, l'aide attire en haut les deux lèvres de la

plaie vésicale qu'il écarte, à l'aide des fils suspenseurs, pendant que le chirurgien passe un premier fil près du drain en réunissant les deux lèvres de la plaie vésicale sans traverser la muqueuse: on place ensuite d'autres points séparés pour suturer toute la plaie vésicale. Pour mieux assurer l'étroitesse de l'orifice qui livre passage au tube, on attire en haut Ions les (ils déjà noués et un place un nouveau point dans la parlie inférieure de la plaie.

Fermeture de la paroi abdominale. — Pour ne pas laisser d'es-

Fig. 399. — Tubes pour le drainage de la vessie après la prostatectomie Iransvésicale.

1. Gros drain de Freyer. — 2. Rallonges en caoutchouc qui s'emboîtent dans le drain, directement, comme dans ces ligures, ou par l'intermédiaire d'un tube en verre coudé.

pace mort en lie la vessie et la paroi abdominale, je mets d'abord deux points de suture au catgut qui réunissent la vessie à la partie profonde des muscles droits ; ces points ne sont pas perforants. La paroi abdominale est suturée ensuite, au-dessus du tube, à l'aide des deux fils métalliques, qui traversent toute la paroi d'un côté, la couche cellulense de la vessie et toute la paroi de l'antre côté; on complète ensuite l'accotement de la peau avec deux crins de Florence. Il n'est pas nécessaire de fixer le tube de drainage à la peau, il est bien tenu par la vessie suturée.

Pansement. — Des mèches introduites par le tube élanchent d'abord le sang, puis, on introduit, dans l'intérieur de ce drain, un gros tube en verre coudé qui se continue avec une rallonge en caoutchouc, pour recueillir l'urine dans un urinai.

Des compresses de gaze, de l'ouate hydrophile par dessus, le tout soutenu par un bandage de corps en flanelle, complètent le pansement.

Variantes opératoires.

Procédé de Freyer. — Freyer opère ainsi : vessie remplie de liquide, petite incision de la paroi abdominale et de la vessie, qu'il fait sans refouler le péritoine. L'index de la main droite est introduit dans le rectum, tandis que l'index gauche pénètre dans la vessie et déchire la muqueuse vésieale sur la partie la plus saillante de la prostate. Décortication rapide et arrachement de la prostate qui est extirpée entière ou ouverte en avant. Ablation de la glande, ramenée dans la vessie, avec nue pince qui la cueille et la retire, en forçant l'étroite plaie vésieale. Irrigation chaude et malaxation de la plaie entre les deux doigts. Mise en place du gros drains et d'une mèche au-dessous. Pansements par des compresses et du colon. On laisse le malade se mouiller cl on change le pansement aussi souvent qu'il esl nécessaire de le faire.

Pour opérer ainsi, il tant déployer une grande force, surtout lorsque la prostate fait peu saillie dans la vessie. La décortication est beaucoup pins aisée lorsqu'on incise la muqueuse autour i\u col. Presque tous les chirurgiens français font l'incision de la vessie au bistouri, en coupanl la partie postérieure du col en croissant plus on moins fermé, .lai remarqué qu'en agissant ainsi, on est souvent gêné pour finir la décortication par la bande de muqueuse respectée en avant; aussi je fais circulairemenl la section autour du col.

.lai d'il plus liant comnienl dans les prostates peu grosses on sVxpose ii trop arracher l'urètre, en opérant à la manière de Freyer, adoptée

PR0STATECT0M1E. 789

généralement, voir page 785. Je ne fais pas non plus l'incision de la taille sans refouler le péritoine, parce que s'il existe des adhérences on s'expose à le blesser.

Ces inconvénients du procédé de Freyer sont rachetés par le fait que l'infection périvésicale est moins à craindre en raison de la petitesse des incisions et du moindre décollement prévésical.

.le ne vois aucun avantage à laisser les malades baigner dans l'urine: tous les chirurgiens français préfèrent, avec ou sans gros tube, recueillir l'urine dans un urinai.

Dans ces derniers temps, pour empêcher le malade d'être mouillé, Freyer a employé une cuvette hypogastrique en celluloïd, analogue à l'urinai pour les fistules hypogastriques de Collin.

Tamponnement de la vessie. — Un grand nombre de chirurgiens tamponnent la vessie pour arrêter l'hémorragie. Les uns, comme Nicolich, remplissent la vessie de gaze. La plupart mettent de longues mèches qui bourrent la cavité prostatique, drainent la vessie au-dessus et enlèvent les mèches vingt-quatre ou quarante-huit heures après l'opération. Escat, tamponne avec une sorte de Mikulicz, dont le sac est formé par une compresse, portant un fil en son milieu : le fil sort par l'urètre et permet d'attirer la compresse qui forme sac pouvant être rempli de mèches de gaze. J'ai souvent essayé le tamponnement qui ne me parait pas utile dans la plupart des cas : actuellement, je ne tamponne que lorsque le saignement est abondant : dans ce cas, je place une ou deux longues mèches dans la cavité prostatique, en les faisant sortir au dessous du tube de drainage.

Fixation de la vessie à la paroi. — Pour éviter l'infection périvésicale, un certain nombre de chirurgiens, dont Pauchet, d'Amiens, fixent la vessie ouverte à la paroi abdominale. Cette pratique a l'inconvénient de donner souvent lieu à la formation d'une fistule hypogastrique, qui nécessite une seconde intervention. Elle ne met pas d'ailleurs absolument à l'abri de l'infection périvésicale ; cette infection me parait souvent due à ce que le champ opératoire a été souillé au moment de l'intervention, soit par les liquides injectés dans la vessie, soit par les mains du chirurgien qui touchent la muqueuse infectée. La plupart des chirurgiens se contentent de solidariser la vessie à la paroi musculaire par quelques fils de catgut; j'ai dit comment je fais cette solidarisation, à la fois avec des fils de catgut et des fils d'argent.

Drainage de la vessie. — Au lieu de se servir du tube de Freyer, nombre de chirurgiens préfèrent le double tube siphon de Guyon- Perler. Je préfère le gros tube, parce qu'il permet la sortie plus facile des caillots qui s'accumulent dans la loge prostatique et dans la vessie. Lorsqu'on tamponne, legros tube est moins nécessaire.

Certains chirurgiens mettent de suite après l'opération une sonde à

demeure, tout en drainant par l'hypogastre. Cette pratique ne me paraît pas bonne, parce qu'elle favorise l'infection de la poche prostatique ; pour pénétrer dans la vessie, la sonde traverse cette poche dans toute sa longueur; or, nous savons que le long d'une sonde à demeure il se produit toujours, quelques soins que l'on prenne, un peu de suppuration. Je crois, avec Freyer, que la sonde à demeure est nuisible au début.

Pour assurer le drainage déclive de la cavité prostatique, on pratique aussi le drainage périnéal, à travers une boutonnière urétrale. La plupart des chirurgiens n'emploient pas ce mode de drainage qui complique l'opération. Je ne le crois utile que lorsque la prostate est très volumineuse et laisse après son extirpation une très grande cavité.

Procédé de Duval. — Ayant en vue de ne pas laisser sans revêtement la surface de la loge prostatique, Duval a exécuté un procédé intéressant, mais rarement applicable.

On sectionne la muqueuse du col de la vessie circulairement, autour de l'orifice de l'urètre ; on décortique la glande et on coupe l'urètre au niveau de son bec. On suture ensuite la tranche de section de l'urètre à la muqueuse du col : la cavité résultant de l'ablation de la prostate se trouve ainsi recouverte de muqueuse et la vessie peut être fermée par première intention.

Sauf dans des cas exceptionnels, on ne pourra faire dans de bonnes conditions cette suture urétro-vésicalc.

Soins consécutifs à l'opération.

On a beaucoup compliqué les soins consécutifs à la prostatectomie suspubienne. Je crois que ces soins doivent être fort simples.

Le plus souvent, pendant les premières vingt-quatre heures, l'urine du malade est liés sanglante : il ne faut pas s'inquiéter de cette hémorragie qui diminue bientôt et qui disparait habituellement, dès le lendemain ou le surlendemain de l'opération. Parfois, de gros caillots obstruent plus ou inoins complètement le tube à drainage : dans ce cas, on défait, dans la journée le pansement, on enlève lelubode verre, on relire les caillots avec une pince et on remet le tout en place, sans faire aucun lavage. S'il n'y a pas de caillots et si l'urine coule bien, on peut se dispenser de toucher au pansement s'il n'est pas souillé.

Le lendemain de l'opération, on l'ail le pansement : après avoir relire avec mu1 pince les caillols qui peuvent se trouver dans le tube de drainage, on fait un lavage de la vessie avec la solution d'oxycyanure de mercure à I p. 3000. Ce lavage doit être fait avec grande douceur.

PROSTATECTOMIE. 791

pour ne pas provoquer les contractions de la vessie et ne pas détacher trop tôt les caillots qui font l'hémostase. On met le malade sur un bassin et on se sert d'un bock, dont la canule est adaptée à une grosse sonde de Nelaton : la sonde est introduite dans le gros tube à drainage et on laisse couler le liquide, à faible pression, jusqu'à ce qu'il remplisse le gros tube de drainage; on retire alors la canule et, la sonde faisant siphon, on laisse couler dans le bassin le liquide qui remplit la vessie. On recommence la même manœuvre jusqu'à ce que le liquide ressorte clair.

Ce même second jour, on fait un autre lavage dans l'après-midi. De même, les jours suivants, on fait chaque jour deux pansements avec lavage.

Trois jours après l'opération on enlève le gros tube vésical après avoir bien lavé la vessie et on met à sa place un tube siphon simple pour laisser la plaie vésicale revenir sur elle-mêne et se rétrécir. Ce tube sert à faire des lavages deux fois par jour : on le laisse en place pendant 6 ou 7 jours, jusqu'au 9° ou 10e jour après l'opération.

A partir du 6e jour après l'opération on ajoute à ce lavage de la vessie par le tube, un lavage qui se fait par l'urètre de la manière ordinaire sans sonde : par simple pression, le liquide pénètre par l'urètre, lave la loge prostatique et ressort par le tube vésical.

Vers le 10'' jour on enlève le tube siphon, on mel en place une sonde béquille à demeure et on fait un pansement compressif pour laisser se fermer la plaie hypogastrique. Suivant l'état des urines, on fait, une ou deux fois par jour, de petits lavages vésicaux. La sonde est changée selon les besoins.

La fermeture de la plaie hypogastrique est obtenue dans un délai moyen de 20 à 50 jours après l'opération.

Lorsque les malades supportent mal le séjour au lit, on peut les faire lever 5 ou 6 jours après l'opération, en supprimant le siphon et la sonde à demeure ; on laisse, en ce cas, la plaie hypogastrique se fermer d'elle-même : dans ces conditions, les malades commencent à uriner spontanément par la verge du 15e au 20e jour. Pour les empêcher d'être souillés par l'urine on peut placer sur l'hypogastre un appareil à fistule. Avec ou sans appareil, lorsqu'on laisse l'urine s'écouler par l'hypogastre, il convient à chaque pansement de protéger la peau contre l'irritation déterminée par l'urine, en badigeonnant les alentours de la plaie avec la pommade suivante.

Oxyde de zinc 10 gr.

Vaseline ) ..

r .. aa 15 gr.

Lanoline

Difficultés et accidents opératoires.

Les difficultés opératoires relatives à la taille hypogastrique ellemême, ont été exposées, page 584.

Difficulté de bien faire l'incision péricervicale de la vessie. — Lorsqu'un lobe médian fait saillie dans la vessie, il peut être difficile de bien inciser le pourtour' du col : connue ce lobe devra être enlevé avec la prostate, le mieux est de le saisir et le relever avec une pince à traction et d'inciser la muqueuse au dessous de son attache vésicale. Dans tous les cas, lorsque les écarteurs sont bien placés, on peut faire l'incision péricervicale dans de bonnes conditions.

Difficultés de la décortication. — La décortication est parfois malaisée, parce qu'on ne trouve pas de plan de clivage ou parce qu'on suit un faux plan, dans l'intérieur môme de la glande.

Lorsqu'il s'agit d'une prostate fibro-adénonlateuse, de moyen on de gros volume, si l'incision de la vessie est bien conduite profondément, comme je le recommande, on trouve facilement le plan de clivage, à condition toutefois de ne pas pénétrer brutalement avec le doigt dans l'intérieur même de la niasse hypertrophiée. Si on va trop loin, on risque de tomber dans un faux plan de clivage, entre de gros corps sphéroïdes et on s'expose à laisser une partie de la glande. En tous cas, lorsque la prostate a été enlevée, il convient d'explorer la cavité entre le doigt rectal et le doigt vésical, pour s'assurer qu'il ne reste pas une partie de la glande dont l'ablation nécessiterait une nouvelle décortication.

Lorsque la prostate, petite ou de moyen volume, présente surtout une structure glandulaire, sans corps sphéroïdes, la décortication esl plus malaisée, parce qu'elle doit se faire entre la glande et sa capsule àponévrotique. On y arrive toujours, avec un peu d'adresse, en agissant lentement et sans brutalité. Tics exceptionnellement, une seule fois au cours de mes opérations, j'ai dû m'aider de quelques coups de ciseaux, dans un cas d'inflammation de la glande avec fortes adhérences. Si, dans ces cas difficiles, on agit avec brutalité, on peut s'exposer à crever complètement la loge prostatique et même à pénétrer dans le rectum, connue cela esl arrivé à des opérateurs maladroits.

Quelle que soit la forme de l'hypertrophie, lorsqu'on ne trouve pas le plan de clivage d'un côté du col, on essaiera de le trouver' du côté opposé ou en arrière. Si on ne réussit pas, on introduira le doigt dans l'urètre et on tâchera, en crevant la muqueuse amincie, de décortiquer, de dedans en dehors, la partie supérieure et antérieure des lobes laté-

PROSTATECTOMIE. 793

raux. En tout cas, il vaudra mieux procéder chirurgicalement, en s'aidant des ciseaux et en voyant ce que Ton fait, plutôt que de déchirer brutalement les tissus.

Arrachement de ï urètre membraneux . — J'ai indiqué page 785 comment on évite cet accident, qui est cause d'incontinence permanente d'urine, en sectionnant l'urètre au-devant de la prostate, au lieu de tirer violemment sur la prostate pour l'arracher.

Hémorragie pendant ï opération. — L'hémorragie pendant l'opération peut être assez abondante pour qu'on craigne sa prolongation. Si l'irrigation très chaude ne réussit pas à diminuer suffisamment le saignement, on tamponnera fortement la loge prostatique avec de très longues mèches qu'on fait sortir par la plaie abdominale, au-dessous du tube. Si le saignement a été complètement arrêté, on peut enlever les mèches 24 heures après; si l'urine est trop sanglante on ne les retirera qu'après 48 heures.

Accidents post-opératoires.

Les vrais dangers de la prostatectomie transvésicale sont l'hémorragie et l'infection. Plus rarement, surviendront des embolies, des accidents pulmonaires et cardiaques. Par la suite, on peut observer des fistules hypogastriques, l'incontinence d'urine, des orchites, des difficultés dans le cathétérisme.

1° Hémorragie post-opératoire. — 11 n'est guère d'opérateurs qui n'aient observé, à la suite de la prostatectomie transvésicale, des hémorragies graves : l'hémorragie joue le rôle principal dans les accidents de shock opératoire et peut être cause delà mort. Lorsque, malgré les précautions prises pendant l'opération, l'hémorragie devient inquiétante, si malgré les injections de sérum et de strychnine le pouls faiblit et le shock persiste, il ne faut pas hésiter à ouvrir la plaie vésicale et à tamponner fortement la vessie, tout en continuant de mettre en œuvre les moyens que je viens d'indiquer.

"2° Le shock, sans grand saignement, peut s'observer chez des malades affaiblis, surtout lorsqu'on a employé le chloroforme : les meilleurs moyens de le combattre seront encore les injections de strychnine et de caféine, les grandes injections de sérum, les boissons alcooliques, lorsque le malade est capable de les supporter.

3° L'infection post-opératoire. — Assez souvent, on constate, dans les premiers jours, après la prostatectomie, une légère élévation de la température, avec pouls fréquent, qui témoigne (Wnw, infection atténuée. Les lavages répétés, l'enlèvement des caillots, celui des lam-

pons, quand on en a mis, suffisent pour que tout rentre dons l'ordre.

D'autres fois, les accidents sont plus sérieux : la fièvre plus haute se prolonge, l'état général est médiocre, la langue devient sèche; en quelques jours la situation s'aggrave et le malade est en danger de mort. Souvent dans ces cas, on note des phénomènes de congestion ou d "œdème pulmonaire; parfois, le pouls devient irrégulier; souvent encore, les urines sont moins abondantes. La plupart du temps ces accidents pulmonaires, cardiaques ou rénaux, auxquels la mort est attribuée, sont des manifestations secondaires d'une infection opératoire.

L'infection a son point de départ dans la loge prostatique ou dans le tissu périvésical. L'infection de la loge prostatique est facile, parce qu'il s'agit d'une cavité anfraclueuse qui, après l'opération, se remplit de caillots et qui se trouve en contact avec l'urine. L'infection périvésicale est fréquente, parce que pendant l'opération les tissus périvésicaux sont souillés par le contenu de la vessie, rarement aseptique, ou par les mains du chirurgien qui travaillent au contact de la muqueuse infectée.

Le traitement de ces phénomènes infectieux, qui sont la cause de mort la plus fréquente après la prostatectomie, est préventif et curatif.

Le traitement préventif comprend tous les moyens et toutes les précautions opératoires et post-opératoires, que j'ai indiquées, chemin faisant.

J'insiste à nouveau sur la préparation du malade; au point de vue local, par l'antisepsie urinairc interne et les lavages de la vessie, qui doivent faire disparaître ou atténuer grandement l'infection ; au point de vue général, par tous les moyens qui pourront accroître la résislance du malade : l'alimentation surveillée, le cœur soutenu dans son action, etc.

Lorsque les moyens habituels n'ont pu combattre suffisammenl l'infection d'origine vésicale, si on croit devoir quand même pratiquer la prostatectomie, il conviendra d'exécuter l'opération en deux temps.

La prostatectomie en deux temps comprend : I" la cystostomie ; 2° la prostatectomie proprement dite.

Le manuel opératoire de la cystostomie ne présente rien de particulier el s'exécute comme il a été dil page 60$. Dans un délai qui varie, suivant l'amélioration obtenue, de deux semaines à plusieurs mois, on peut pratiquer la prostatectomie sus-pubienne, en agrandissant la plaie de la cystostomie.

Dans les cas d'infection vésicale, la prostatectomie hypogastrique est beaucoup moins grave lorsqu'on a au préalable pratiqué la cystostomie, mais l'opération ainsi faite perd ses avantages de rapidité el de facilité:

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à mon avis, elle doit, presque toujours, céder le pas à la prostatectomie par la voie périnéale.

Le traitement curatif des accidents infectieux post-opératoires se déduit logiquement des conditions anato iniques; le chirurgien devra rechercher si les accidents sont dus au développement d'un phlegmon périvésical ou à l'infection de la cavité prostatique elle même.

Lorsqu'en examinant l'hypogastre, on constate de la douleur au niveau des bords de la plaie et une certaine induration, il vaut mieux, même en l'absence de rougeur, enlever les points de suture, panser à plat et laver la plaie à l'eau oxygénée deux fois par jour. Si on n'intervient pas rapidement, ces infections périvésicales peuvent s'étendre au loin et déterminer des accidents graves de suppuration simple ou gangreneuse, qui se terminent parfois par la mort du malade.

Lorsque les phénomènes infectieux ne dépendent pas des tissus périvésicaux et que les fréquentes irrigations de la vessie ne les améliorent pas rapidement, il ne faut pas hésiter à faire une boutonnière périnéale pour drainer directement la loge prostatique, tout en continuant le drainage hypogastrique.

Dans tous ces cas d'infection, on ne négligera pas le traitement général par les injections sous-cutanées de sérum et de caféine ou de strychnine, par les grandes injections de sérum, par le collargol, etc.

4° L'embolie est un accident d'une fréquence relative, après la prostatectomie sus-pubienne; on comprend son mécanisme si l'on songea la blessure possible, certainement fréquente, des plexus veineux prostatiques. Chez un de mes malades, j'ai vu à quelques jours d'intervalle, malgré une parfaite évolution de la plaie, 4 embolies pulmonaires successives, dont le patient finit par guérir; d'autres fois, l'embolie est mortelle d'emblée.

5° Les accidents pulmonaires sont le plus souvent des congestions pulmonaires bâtardes, s'accompagnant parfois d'œdème du poumon; d'autres fois, ce sont des broncho-pneumonies plus ou moins franches. Suivant les cas, la gravité de ces phénomènes est très variable. On combattra ces accidents pulmonaires par la position à demi assise du malade dans son lit, par la révulsion répétée sur la poitrine, au moyen des ventouses sèches et des cataplasmes sinapisés ; on soutiendra l'action du cœur; on facilitera l'expectoration par les moyens appropriés. Pendant ce temps, l'antisepsie locale du côté de la plaie sera plus rigoureuse, les lavages plus fréquents.

6° Accidents cardiaques — Indépendamment des accidents pulmonaires dont nous venons de parler, ou simultanément, on voit parfois le cœur faiblir, ses battements devenir irréguliers, ses bruits plus sourds : ces phénomènes trahissent souvent un cœur fatigué, anciennement atteint de myocardite. La thérapeutique active consistera sur-

tout dans l'emploi des toniques cardiaques, de la digitale, du strophantus; en même temps, on favorisera la diurèse par les boissons abondantes, la théobromine, la lactose.

7° Les fistules hypogastriques sont fréquentes après la prostatectomie transvésicale, surtout lorsque, pour empêcher l'infection périvésicale, l'opérateur fixe la vessie ouverte aux muscles ou lorsqu'il fait une vraie cystostomie. Si, malgré l'emploi de la sonde à demeure, la plaie hypogastrique ne se ferme pas, si la fistule persiste et n'a pas de tendance à se fermer, mieux vaux ne pas trop attendre et fermer chirurgicalement l'orifice vésical. Avec la simple anesthésic locale à la cocaïne ou à la stovaïne, on peut aisément aviver les bords de la plaie, suturer d'abord la vessie et ensuite la paroi ; pendant 10 jours, on laissera encore une sonde à demeure, du modèle de de Pezzer de préférence.

On jugera, dans chaque cas, de l'époque où il convient de pratiquer cette intervention secondaire : d'une manière générale, on ne gagne rien à trop attendre et on pourra fermer la fistule vers le 20e ou le "25 e jour.

7° L'épididymite est un accident assez fréquent après la prostatectomie transvésicale : certains chirurgiens, tel Pauchet, d'Amiens, font, pour la prévenir, la section des canaux déférents, au moment de l'opération.

Lorsqu'elle est déjà développée, l'épididymite sera soignée par les moyens habituels.

8° L'incontinence d'urine définitive est exceptionnelle à la suite de la prostatectomie transvésicale : elle résulte de l'arrachement de la portion membraneuse de l'urètre par des manœuvres trop violentes. Un observe, dans quelques cas, un£ incontinence temporaire qui guérit d'elle-même.

9° Difficultés du cathétérisme. — Fréquemment, après la prostatectomie, lorsqu'on cathétérise le malade, la sonde arrive facilement dans la loge prostatique, donnant issue à l'urine, mais ne pénètre pas dans la vessie elle-même. L'obstacle est dû au rebord que forme le bord saillant de la vessie, qui, avant l'opération, correspondait au col, ;'i la limite postérieure de la loge prostatique : on arrive, dans ces cas, à faire pénétrer la sonde dans la vessie, en soulevant son bec avec un doigt introduit dans le rectum.

D'autres fois, l'obstacle au cathétérisme est déterminé par un rétrécissement urétral, dû aux déchirures de la portion de l'urètre postérieur qui est resté après l'ablation d<1 la prostate; peut-être aussi, parfois, à des déchirures s'étendanl jusqu'à la portion membraneuse. On soignera ces rétrécissements par la dilatation progressive avec des Beniqués.

10" Formation de calculs secondaires dans la loge prostatique.

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— Malgré l'ablation de la prostate, les urines peuvent rester infectées: liés exceptionnellement, on a signalé dans ces cas, la formation de calculs phosphatiques au niveau de la loge prostatique. Si on se trouvait en présence de cette complication, il faudrait enlever les calculs par une incision périnéale. J'ai opéré ainsi, en juillet 1908, un énorme calcul de la loge prostatique développé chez un malade à qui un autre chirurgien avait pratiqué, trois ans auparavant, la prostatectomie transvésicale.

PROSTATECTOMIE TRANSVÉSICALE PARTIELLE

A la suite de Mac Gill, un grand nombre de chirurgiens ont pratiqué la prostatectomie sous-pubienne partielle. Depuis l'année 1900, lorsque les prostatectomies sub-totales par voie périnéale ou transvésicale furent bien réglées, les opérations partielles ont été à peu près abandonnées. Dans certains cas pourtant, lorsque le lobe médian seul, ou à peu près seul, s'est développé du coté de la vessie, la prostatectomie partielle peut se trouver indiquée.

Manuel opératoire.

Les premiers temps opératoires, jusqu'à y compris l'exposition à la vue du col de la vessie, à la faveur de la taille et des écarteurs intravésicaux, sont semblables à ceux de la prostatectomie transvésicale totale. Il convient seulement de placer le malade en position fortement inclinée pour mieux manœuvrer et mieux voir.

Section du lobe médian. — Suivant la forme du lobe médian, on l'extirpera par un procédé différent. Autant que possible, on s'efforcera de faire des incisions qui puissent permettre une bonne suture, de manière à éviter l'hémorragie et à fermer complètement la vessie, en vue de la réunion par première rétention.

Le plus souvent, on fera deux incisions antéro-postérieures, circonscrivant un ovale, dans lequel sera compris le lobe médian avec la muqueuse qui le recouvre : ces incisions pénétreront en avant du col dans l'urètre et se prolongeront en arrière sur la muqueuse vésicale. Parfois, les incisions devront être assez profondes pour enlever un segment de la glande, notamment lorsque le lubc a un large pédicule cl lorsque l'hypertrophie sous-cervicale a la forme d'une barre réunissant, sur la lèvre postérieure du col, les deux lobes latéraux. D'autres

fois, le lobe médian est formé par un gros corps sphéroïde qui s'énu clée facilement. D'autres fois encore, le pédicule assez mince peut être sectionné sans que le parenchyme glandulaire soit profondément intéressé.

Suture de la plaie. — La plaie résultant de l'ablation du lobe médian est, autant que possible, suturée avec des fils de catgut qu'on passe assez profondément, à l'aide d'une aiguille de Ilagedorn. Si la suture est difficile, ou impossible, par suite du trop grand écartement de la plaie, on peut négliger ce temps opératoire.

Fermeture de la vessie. — Lorsqu'il n'y a pas d'hémorragie, surtout lorsqu'on a pu bien suturer la plaie d'exérèse, quand l'infection de l'urine ne commande pas de drainer la vessie, on fait la suture de la vessie et de la paroi abdominale, comme il a été dit, page 576, à propos de la taille hypogastrique. Dans ces cas, on place une sonde à demeure. Dans les autres cas, on drainera la vessie par l'hvpogastre (voir p. 580).