PROSTATECTOMIE PÉRINÉALE POUR HYPERTROPHIE DE LA PROSTATE

Dans de rares cas d'hypertrophie de la prostate, on a pratiqué l'extirpation complète de la prostate par la voie périnéale, l'urètre prosta tique y compris, en suivant le procédé décrit par Proust, dont je parlerai à propos delà prostatectomie pour cancer. La prostatectomie totale ainsi comprise estime opération grave, exposant trop à la formation de fistules permanentes, que je ne crois jamais indiquée dans l'hypertrophie simple.

La prostatectomie périnéale habituelle laisse l'urètre prostatique entouré d'une mince couche de tissu prostatique et peut être appelée, avec Proust, prostatectomie subtotale.

Le chirurgien qui pratique la prostatectomie périnéale doit, pour bien réussir à rétablir complètement la miction, ne pas perdre de vue plusieurs faits de première importance.

1° L'opération doit être aussi complète que possible. — Si on ménage trop h; tissu glandulaire, soil du côté de l'urètre, soit du côté de la vessie, on n'obtient que des résullals incomplets, (les opérations incomplètes sont, avec la difficulté opératoire, la vraie cause de la défaveur qui, dans ces dernières années, a fait abandonner par un grand nombre de chirurgiens l'excellente opération qu'est la prostatectomie périnéale.

Dans tous les cas, le chirurgien doil se préoccuper d'enlever les lohes

PROSTATECTOMJE.

latéraux de la prostate, le lobe moyen lorsqu'il existe, enfin, la partie

médiane rétro-cervicale de la

glande.

a) Enlever les lobes latéraux.

— Pour que les lobes latéraux de la prostate soient complètement enlevés, il faut décortiquer la glande jusqu'à sa face antérieure, en suivant la technique que nous donnons plus loin.

b) Enlever le lobe médian. — Nous avons vu, page 766, que le lobe médian peut être surtout développé aux dépens des glandes sous-cervicales du col ou naître de la glande prostatique elle-même.

Dans le premier cas, surtout si le lobe est pédicule, on ne peut l'extirper de dehors en dedans; il est nécessaire de le cueillir dans la cavité vésicale et de l'extirper de dedans en dehors. De par ce fait, de Young exposent à opérer incomplètement (voir p. 828). Lorsqu'au contraire le lobe moyen est sessile, on peut et on doit l'extirper, de dehors en dedans, comme il sera dit, page 815.

c) Enlever la partie médiane rétro-cervicale de la glande. — La plupart des opérateurs négligent ce temps opératoire, essentiel à mon avis. Lorsqu'on a enlevé les deux lobes latéraux et même le lobe médian, l'opération n'est pas finie : dans tous les cas, il reste, en arrière et en dessous du col, une partie de tissu glandulaire, située en avant des canaux éjaculateurs ; si on laisse cette partie de la prostate, la vessie ne s'amène pas facilement dans la plaie, le col n'a pas toute la souplesse qu'il doit avoir,

Fig. 400. — Coupe transversale de la prostate montrant, ce qu'on enlève dans la prostatectomie périnéale sub-totale.

1. Sphincter strié. — 2. Commissure antérieure de la prostate. —3. Partie de la prostate que l'on enlève. — I. Partie de la prostate que l'on conserve formant doublure à l'urètre. — 5. Canaux éjaculateurs. — 6. Capsule prostatique. — 7. Veines périprostatiques. — 8. Portion du tis>su prostatique refoulé par les productions adénomateuses.

des procédés analogues à celui

Fig. 401. — Coupe longitudinale de la prostate hypertrophiée montrant ce que l'on enlève dans la prostatectomie périnéale sub-totale.

1. Vessie. — 2. Vésicule séminale. — ô. Portion de la prostate que l'on extirpe. — i Canal é.jaculateur. — 5. Portion rétro-spermatique de la prostate non adénomateuse. — (>. Portion préurétrale de la prostate. — 7. Prêtre prostatique.

enfin les sutures se font mal

par

la suite, il persistera souvent un certain i\e^\v de rétention d'urine.

Si, au contraire, on fait l'opération telle que je la décrirai, la vessie

se videra complètement.

Lorsqu'on pratique la prostatectomie périnéale, il ne doit pas, à mon

avis, être question de conserver la puissance génitale. Avec des prostatectomies subtotales bien faites, certains malades conservent la puissance génitale, la plupart voient leur puissance très diminuée ou abolie. Lorsqu'on ménage les canaux éjaculateurs la puissance est mieux conservée ; cela est dû, non à la conservation des éjaculateurs, mais à ce que l'opération est moins complète, au point de vue de l'ablation de la glande et moins destructive des blets nerveux. Ce résultat, désirable mais non indispensable, s'obtient au détriment du but principal qui est de guérir la rétention.

2° On doit s'efforcer de ménager la paroi supérieure de l'urètre prostatique pour que le malade puisse être ensuite facilement sondé. 3° Les parois latérales de l'urètre doivent prostatique péri-urétrai être assez épaisses pour être bien nourries et

qu'il faut respecter. — „ . . . .

éviter leur sphacele : ceci nous impose de laisser,

Fig. 402. — Sel ié ma montrant ce qui reste en trop de l'urètre après l'ablation dos lohos latéraux.