BERLIN

Fig. 428. — Inciseur prostatique muni d'un tube cystoscopique.

post-opératoire. D'un autre coté, il est indispensable de bien connaître la disposition des lobes prostatiques pour faire porter la section dans les endroits convenables.

Désinfection de la vessie. — Plusieurs jours avant l'opération, on aura soin de nettoyer la vessie, aussi bien que possible, à l'aide de lavagesau protargol, à l'oxycyanure de mercure ou au nitrate d'argent, choisissant le liquide suivant l'intensité de l'infection. Parfois, il sera utile de placer une sonde à demeure, chez les rétentionistes infectés ou encore lorsque la prostate est grosse et molle, dans le but de diminuer In congestion de la prostate et l'hémorragie opératoire. Je conseille également de faire prendre au malade, les trois jours qui précèdenl l'opération, 3 grammes de chlorure de calcium par jour.

Exploration de la prostate. —Le chirurgien connaîtra d'avance, parle toucher rectal et le palper combiné, la longueur de la prostate et le développemenl des lobes latéraux : il déterminera, par le cathétérisme, la longueur de la portion prostatique de l'urètre, du col de la vessie au sphincter membraneux. Par l'examen cystoscopique, il se

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rendra compte de l'existence ou de l'absence d'un lobe médian et de la saillie que peuvent faire dans la vessie les lobes latéraux.

Anesthésie. — L'opération étant de courte durée et peu douloureuse, on peut se contenter d'injecter 5 centimètres cubes d'une solution de cocaïne à 1 pour 100 au niveau du col de la vessie. La plupart des chirurgiens préfèrent employer le chloroforme ou la rachistovaïnisation.

Manuel opératoire.

Position du malade. — Le malade est couché sur le dos, le siège soulevé par un coussin et les cuisses écartées. Le chirurgien se place entre les jambes du malade.

Essai de l'instrument. — On essaye l'irrigation et la bonne marche de l'écrou de l'instrument : on fait passer le courant et on mesure l'intensité nécessaire pour que la lame coupante soit portée au rouge cerise.

Lavage et garnissage de la vessie. — A l'aide d'une sonde béquille, la vessie est lavée largement, avec une solution faible d'oxycyànure de mercure (1,5000). On laisse dans la vessie 150 centimètres cubes de la solution.

Introduction et mise en place de l'instrument. — On introduit l'inciseur galvanique comme un lithotriteur : il arrive dans la vessie bec en haut. On tourne ensuite l'instrument en dirigeant son bec en bas et on le ramène, sur la ligne médiane, au contact de la prostate, en appuyant le bec sur la paroi vésicale. La main gauche soutient alors l'instrument, tandis qu'avec l'index de la main droite gantée, on va vérifier par le rectum que le bec de l'instrument est bien au delà de la prostate. On se rend ainsi compte de la situation de l'instrument : c'est une manoeuvre importante sur laquelle Freudenberg a beaucoup insisté. D'autre part, on apprécie l'épaisseur de tissu prostatique, au niveau de la base de la prostate, entre le doigt rectal et la tige de l'appareil. Plus bas, vers la partie inférieure de la prostate, l'épaisseur du tissu prostatique, sur la ligne médiane, est toujours peu considérable dans l'hypertrophie vraie.

Par les explorations faites avant l'opération, et par le toucher rectal pratiqué lorsque l'instrument est déjà en place, l'opérateur juge de la profondeur des incisions qu'il devra pratiquer.

Incision de la prostate. — Le chirurgien prend, à pleine main, l'instrument de la main gauche et garde libre la main droite, pour faire tourner la roue. Un aide fait marcher l'irrigation et la surveille en même temps qu'il regarde l'ampèremètre.

L'inciseur étant au contact avec le lobe prostatique que l'on veut inciser, on tourne la roue de l'instrument, avec douceur, jusqu'à ce

qu'elle n'avance plus; elle est à ce moment nien au contact du tissu prostatique. On ouvre le courant et, en tournant lentement la roue, on sent que le couteau avance, tandis qu'on lit sur l'échelle graduée la profondeur de l'incision. Lorsqu'on juge l'incision suffisante, le couteau toujours allumé, on le fait glisser en arrière à l'aide de la roue pour le ramener à son point de départ : on interrompt alors le courant. On a détruit ainsi les débris de tissu qui restent adhérents au couteau.

Si l'on veut pratiquer plusieurs incisions, on recommence les mêmes manœuvres sur un autre point de la prostate.

Comment il faut pratiquer les incisions. — On fait, le plus souvent, une incision en bas et deux sur les lobes latéraux : dans aucun cas, on ne fait d'incision en haut, pour ne pas blesser le plexus de Santorini. Lorsqu'il existe un lobe médian sessile ou une barre transversale au niveau du col, l'incision médiane inférieure peut être suffisante pour détruire cet obstacle; lorsque le lobe médian est pédicule, l'incision médiane inférieure risque de passer à côté du lobe et d'être inefficace ; aussi, dans ces cas, Younga conseillé, avec raison, de faire deux incisions obliques vers la ligne médiane, qui sectionnent plus ou moins complètement le pédicule et déterminent l'atrophie secondaire du lobe mal nourri. La profondeur des incisions doit varier, suivant les cas, avec l'épaisseur du tissu prostatique : en moyenne, on se sert du couteau dont la lame a lc2 millimètres de hauteur. Pour les lobes latéraux, on peut, dans bien des cas, prendre des lames plus hautes ; pour la section médiane inférieure, des lames trop hautes sont dangereuses, parce que, à ce niveau, la commissure du tissu glandulaire qui réunit les lobes latéraux est toujours peu haute et le couteau risque de dépasser les limites de la glande.

La longueur des incisions varie, suivant le volume de la prostate, de 15 à 30 ou 40 millimètres. Lorsqu'il sectionne la partie inférieure, le chirurgien se souviendra que, sauf l'existence d'une saillie cervicale, l'obstacle prostatique est toujours peu épais à ce niveau.

Retirer l'instrument; sonde à demeure. — Lorsque les incisions de la prostate sont effectuées et la lame de platine éteinte, on attend quelques instants pour laisser refroidir l'instrument, l'irrigation continuant toujours à fonctionner jusqu'à son extraction de la vessie.

On place ensuite une sonde à demeure, et on fait un lavage de la vessie, avec du nitrate d'argent à 1 pour 1000.

Soins consécutifs.

La sonde à demeure est laissée en place, de 1 à \ ou 5 jours, suivant létal des urines: on s'en sort pour faire, deux fois par jour, des lavages

de la \cssie.

PROSTATOTOMIE. Ski

On peut, comme le font beaucoup de chirurgiens, se passer de la sonde à demeure : il est plus prudent d'en mettre une, moins pour prévenir l'hémorragie que pour se mettre en garde contre l'infection.

Lorsque la sonde aura été enlevée, on pourra, selon les besoins, faire des lavages de la vessie.

Pendant les jours qui suivent l'opération et jusqu'à la chute des escarres, on ordonnera au malade de boire abondamment et on lui fera prendre "2 grammes d'urotropine par jour.

Difficultés et accidents opératoires.

L'accident le plus redoutable dans l'opération de Bottini est de faire des sections trop profondes et de dépasser les limites de la prostate. Sur le moment, on peut voir des hémorragies sérieuses, inquiétantes même, dues à la blessure des plexus péri-prostatiques et même à la section de l'uretère membraneux et du bulbe; plus tardivement, il faut redouter des complications infectieuses. Nous avons indiqué les précautions opératoires à prendre pour éviter ces accidents : les principales sont de sentir par le toucher rectal que l'instrument est bien placé et de ne pas faire de trop profondes incisions, surtout en bas.

On peut se tromper sur la longueur des incisions qu'on fait, parce que, l'urètre prostatique étant très large dans l'hypertrophie, le bec de l'instrument qu'on croit dans la vessie s'est trouvé ramené dans l'intérieur du canal : l'ensemble de l'instrument, branche femelle et branche mâle, a pénétré dans l'urètre. Pour éviter cet accident, Young se sert d'un appareil dont Je bec est plus long que celui de l'instrument de Freudenberg. En cas d'hémorragie opératoire grave, la conduite la plus logique à tenir serait d'inciser par le périnée, d'ouvrir l'urètre, de placer un drain dans la vessie et de tamponner directement la partie qui saigne.

Accidents post-opératoires.

Hémorragie. — Habituellement, l'opération détermine une légère hémorragie, qui cesse dans la journée ou le lendemain : lorsque le saignement se prolonge, il s'agit presque toujours de prostates molles, très vasculaires.

La sonde à demeure, les lavages vésicaux très chauds, le chlorure de calcium à l'intérieur, suffisent pour arrêter ce saignement. Ces mêmes moyens seront employés, en cas d'hémorragie tardive, lorsque les escarres se détachent.

Infection. — Il est fréquent devoir,après l'opération de Bottini, que

8<i8 PROSTATE.

l'infection préexistante de la vessie augmente et avec elle les phénomènes de cystite : quelques lavages au nitrate suffisent dans la plupart des cas. Si les phénomènes d'infection vésicale sont plus accentués, la sonde à demeure deviendra nécessaire.

Parfois, on observe des phénomènes infectieux locaux et généraux graves, notamment chez les malades préalablement infectés et atteints de pyélonéphrite : dans ces cas, lorsque la sonde à demeure ne suffit pas, malgré de fréquents lavages, il pourra être nécessaire de pratiquer la cyslostomie, pour drainer directement la vessie par Thypogastre.

Les phénomènes d'infection localisée, du côté de la prostate ou des tissus périprostatiques, pourront exiger l'intervention par la voie périnéale.

Rétention d'urine. — Parfois, on observe à la suite de l'opération, dans les premiers jours, une rétention d'urine plus considérable que celle qui existait avant l'opération : elle est due au gonflement congestif et inflammatoire de la prostate. En quelques jours, la sonde à demeure fait disparaître ces rétentions.

Incontinence d'urine. — On observe l'incontinence lorsque l'incision trop longue a intéressé le sphincter membraneux; peut-être encore est-elle due, dans certains cas, à une trop profonde incision du col de la vessie. Le plus souvent, l'incontinence disparait en quelques semaines; certains opérés, pourtant, ont été atteints d'incontinence définitive.

Embolie. — On a cité, comme dans toutes les opérations portant sur la prostate, quelques cas de phlébite, et même de mort, par embolie.