INCISION DES ABCES DE LA PROSTATE

intacte la plus grande partie de la glande. Lorsque dans la prostatite suppurée il se forme un gros abcès, on le trouve presque toujours dans les lobes latéraux: il y est soit central, soit cortical, soit sous-muqueux.

Une fois constitué, l'abcès, en se développant, tend à s'ouvrir au dehors. Le plus souvent l'ouverture se fait du coté de l'urètre, sur les parties latérales du veru montanum. par un orifice unique de dimensions variables ou par des ouvertures multiples, qui criblent la paroi postérieure de l'urètre prostatique. Thomson, Civiale, Guyon ont décrit des pièces d'autopsie, dans lesquelles on voyait l'urètre indemne traverser un véritable lac purulent : en opérant, j'ai trouvé deux fois cette disposition. Ce que le chirurgien doit retenir c'est que, même lorsqu'on intervient avant l'ouverture de .l'abcès dans l'urètre, le pus n'est jamais très éloigné du canal : la paroi urétrale est, dans ces cas. facile à déchirer: souvent encore, malgré l'ouverture chirurgicale de l'abcès par le périnée, les lésions du canal sont assez avancées pour que, après l'opération, l'urètre cède et l'urine passe en partie par le périnée pendant la miction.

L'inflammation de la prostate se propage souvent au tissu cellulaire rétro- et sus-prostatique, donnant ainsi naissance à la périprostatite. Ce n'est guère qu'en arrière, du côté du rectum, qu'on observe l'inflammation d'abord, puis la suppuration du tissu cellulaire périprosta tique. Au début, la périprostatite non suppurée est un simple phlegmon qui fait adhérer la prostate au rectum, et qui, s'étendant plus ou moins en hauteur, englobe le tissu cellulaire autour des vésicules séminales et des canaux éjaculateurs. Plus tard, il se forme, en arrière delà prostate, un (plus souvent plusieurs) abcès, qui communique avec la collection prostatique par un orifice à bords déchiquetés, irréguliers : la cavité générale qui contient le pus prend alors une forme en bissac.

L'ouverture rectale des abcès de la prostate se fait par l'intermédiaire de la périprostatite : parfois, sans formation d'abcès rétroprostatique proprement dit, le tissu cellulaire enflammé fait adhérer la prostate au rectum et la collection prostatique envahissant ce tissu interposé vient détruire la paroi rectale et s'ouvrir dans l'intestin: parfois encore, un abcès rétro-prostatique communique à la fois avec l'abcès de la prostate et avec le rectum. Dans certains cas, le pus se fait jour et du coté de l'urètre et du coté du rectum, donnant ainsi naissanec à une fistule recto-urétrale.

La marche de l'abcès prostatique vers le périnée est loin détre rare : dans ces cas. la collection peut venir s'ouvrir : 1" audevant de l'anus: ^2" dans une des fosses ischio-rectales ; 3e plus rarement, fusant en avant, dans le triangle iscbio-bulbaire.

.le no ferai que mentionner les l'usées purulentes exceptionnelles, avec ouverture du côté du cul-de-sac péritonéal, au niveau de foriBce

âldarrax. — Méd. opér. Voit'-; liril). «>*

inguinal, vers les régions obturatrices ombilicale, costale ou fessière.

A cot(; des phlegmons périprostatiques, il convient de signaler les loyers de suppuration éloignés de la prostate, sans phlegmon intermédiaire, en particulier les adéno- phlegmons de la fosse iliaque et de l'aine.

Procédés opératoires

Les abcès de la prostate peuvent être ouverts par la voie urétrale, par le rectum ou par le périnée.

L'ouverture chirurgicale par voie urétrale est aujourd'hui abandonnée. Pourtant quelques auteurs conseillent encore de faire crever l'abcès par des massages de la prostate; il faut rejeter ce procédé parce que Ton s'expose au danger d'infection péri prostatique etde phlébite; on craindrait, en outre, que l'ouverture ne fût insuffisante. Si on croyait devoir ouvrir un abcès de la prostate par l'urètre, mieux vaudrait inciser la paroi urétrale, à coté du veru montanum, en se servant d'un tube endoscopique : mémo ainsi faite, l'ouverture de l'abcès serait souvan t insuffisante.

Ouverture par la voie rectale. - Lorsque l'abcès fait franchement saillie dans le rectum, certains chirurgiens font l'ouverture de la collection à travers la muqueuse rectale. L'opération très simple se pratique en mettant dans le rectum une valve postérieure qui découvre la face antérieure du rectum où hombe la collection : on incise couche par couche jusqu'à ouverture de l'ahcès. Je ne fais pas l'incision des abcès par le rectum, paire qu'elle expose à l'infection périprostatique, aux fistules recto-urétrales et à la guérison incomplète de l'abcès.

Voie périnéale. — J'ouvre toujours les abcès de la prostate par la voie périnéale : pour arriver à la collection purulente, on suit le même trajel que dans la prostatectomie périnéale pour découvrir la face postérieure de la prostate, -le me contenterai de mentionner les particularités opératoires en cas d'abcès, renvoyant à la page 800, pour les détails communs aux deux opérations.

I" Position du malade. Comme pour la prostatectomie périnéale, le malade es I couché sur le dos, le siège débordanl la table d'opération, les cuisses fléchies sur le ventre (lig. 802).

Incision pré-anale, bi-ischialiquc, légèremenl convexe en avant.

Découverte du bulbe de l'urètre que Ton contourne au bistouri, pour arriver au bec de la prostate el section du muscle reclo-urélral.

Décollement recto-prostatique et mise en place dun écarteur qui découvre la face postérieure de la prostate. - Ce temps opératoire ne peul le plus souvenl être exécuté régulièrement, parce que l'inflamma-