LOMBAIRE

Instruments. — Pour pratiquer une intervention rénale quelconque, il est utile d'avoir dans le plateau, en vue des éventualités possibles :

Fig. 50.

Pinces à cadre.

Fig. 51. — Clamp pédiculaire.

Fi^'. 52. — Écarteur à valve concave inclinée ;ï angle aigu sur le inanche.

L2 bistouris;

2 paires de ciseaux droits el courbés:

24 pinces hémostatiques;

5 ou 4 pinces à cadre (fig. 50).

2 pinces à compression pédiculaire (fig. 51) ;

"2 pinces à grilles;

1 sonde cannelée;

2 écarteurs du modèle (fig. 5C2) ;

1 aiguille de Reverdin lies courbe, pour

*^^^x ^^ pouvoir contourner une côte ;

\\ 1 aiguille à très grande courbure pour

la suture des muscles;

1 aiguille de Reverdin droite, pour la suture de la peau ; 1 costotome;

1 passe-fil pour le pédicule rénal (fig. 55 et 54).

Un seul aide suffit dans presque toutes les opérations rénales ; il est placé en face du chirurgien, de L'autre côté de la table. Lorsqu'on se sert de deux aides, le mieux est encore de les placer tous deux en face du chirurgien.

Tracé de l'incision. — Pour bien tracer l'incision il est nécessaire de déterminer les points de repère.

Points de repère : ce sont le bord externe de la masse sacro-lombaire, la courbe delà crête iliaque et la saillie de la dernière côte (fig. 55).

Le bord externe, vertical, de la masse sacro-lombaire est souvent facile à déterminer. Lorsque le sujet n'esl pas hop gras, on voit parfois, et on sent, presque toujours facilement, avec les doigts, le relief des muscles; il suffi!, par une palpalion superficielle, de promener d'arrière en avant, les quatre derniers doigts de la main une légère dépression lorsqu'on quitte la masse sacro-lombaire. Chez les individus 1res gras, le palper est trop défectueux el on se rappellera que le bord de la masse sacro-lombaire se trouve à !) centimètres de la crête des apophyses épineuses.

Pour jalonner la crête Iliaque, il suffit de chercher l'épine iliaque antérieure el supérieure; puis, cheminant d'avanl en arrière, de parcourir, avec les doigts, la saillie osseuse qui indique celle crèle. Seule, la détermination de la dernière côte offre parfois de réelles

('iunis, pour seuli

difficultés; or, la détermination précise de ce point de repère est d'autant plus importante que la disposition de la plèvre, sur laquelle nous avons insisté page 15, impose des précautions particulières, en cas de cote courte.

Lorsque la 12e cote est longue, et par conséquent oblique, elle suit un trajet parallèle à la 11e et son extrémité antérieure est presque toujours perçue à travers les téguments : en palpant, d'avant en arrière, les doigts perçoivent d'abord le relief formé par le bord cartilagineux du

ywfef!

V\g. 55. — Position du malade. Tracé de l'incision lombaire

thorax, puis les extrémités flottantes de la 11e et de la 12' cote, séparées par un intervalle variable, suivant les malades. Dans les cas où la 12e cote est courte, elle est, eu même temps, horizontale ou peu oblique; c'est-à-dire qu'elle va à la rencontre de la 11e, toujours oblique, et qu'elle vient alors s'appliquer, s'accoler au bord inférieur de celle-ci.

Dans ces conditions, surtout chez les malades obèses, on pourrait confondre et prendre la IIe cote pour la dernière. Pour éviter cette confusion, il sulfit de palper très attentivement, d'avant en arrière, le bord inférieur du thorax. En suivant soigneusement avec le doigt, d'avant en arrière, le bord inférieur de la cote oblique et longue, qui limite en bas le thorax — peu importe que ce soit la 11e ou la 12e cote — on pourra ne percevoir aucun ressaut et arriver ainsi jusqu'aux muscles des gouttières vertébrales. La cote oblique qui a été ainsi régulièrement suivie par le palper, ne peut être que la douzième. Au contraire, si le doigt qui jalonne la c.Ue oblique perçoit au niveau de son bord inférieur un ressaut osseux, c'est que la cote oblique, palpée à travers les parties molles jusqu'au ressaut, n'est autre que la onzième; au delà, vers la colonne vertébrale, le relief osseux appartient à la douzième, dont on distingue parfois l'extrémité plus ou moins effilée.

Dans ces cas de cote courte, il faut aller prudemment, le cul-de-sac pleural risquant d'être lésé.

Incision. — Les trois reliefs costal, iliaque et sacro-lombaire étant

Fig. 56. — Tracé de l'incision lombaire. 1. 4-2" côlc — 2. Masse sacro-lombaire. —3. Crête iliaqiu

déterminés, il devient facile de tracer l'incision opératoire (fig. 50). Elle doit commencer sur la cote oblique, 11e ou 12e suivant les cas, au niveau ou un peu en dehors du bord externe de la masse sacro-lombaire :

en partant de ce point, l'incision se dirige très obliquement en bas et en avant, pour passer à un large travers de doigt audessus du point culminant de la crête iliaque : suivant les cas , l'incision doit se terminer à ce niveau ou se prolonger en bas et en avant , sur la paroi latérale de l'abdomen, jusqu'au niveau et même au delà de l'épine iliaque antéro-supérieure.

La longueur de l'incision doit varier, en effet, suivant la plus ou moins grande largeur de l'espace costo-iliaque et suivant l'opération qu'on se propose de pratiquer.

Toutes choses (égales, d'ailleurs, l'incision doit être plus longue chez les malades très gras ; on a besoin de plus de jour pour bien opérer, non seulement, parce que le pannicule adipeux sous-cutané est épais, mais encore, parce que, profondément, autour du rein, on peut encore rencontrer une énorme niasse de graisse. Ces conditions d'obésité qui commandent une longue incision sont fréquentes chez les malades atteints de lithiase rénale.

Lorsque l'espace costo-iliaque est étroit, on est très gêné, pour opérer, avec une petite incision; en prolongeant, par en bas, la section des parties molles, on gagne beaucoup de jour.

Lorsque la 12e côte est courte, je fais toujours mon incision plus longue, dans le bul de gagner du jour paren bas; je dirai plus loin que, dans la plupart des cas, il esl inutile de vouloir quand même découvrir la cole dans la partie haute de l'incision, manœuvre dangereuse, qui expose aux ennuis de la blessure de la plèvre.

Enfin, et surtout, la longueur de l'incision esl commandée par la nature de l'opération qu'on se propose de pratiquer. Je reviendrai sur ce point, en décrivant chaque opération en particulier, sans avoir besoin d'insister ici pour faire comprendre que la même longueur d'incision, suffisante pour une néphropexie, sérail hop courte pour l'extirpation d'une volumineuse tumeur rénale.

Section des parties molles. — L'incision de la peau cl du lissu cel-

lulaire se fait sans hémorragie notable; souvent, pourtant, il est nécessaire de placer deux ou trois pinces hémostatiques.

On incise ensuite, dans toute la longueur de la plaie, le premier plan musculaire (fig. 18, page 22) : en haut, vers la côte, les fibres obliques du grand dorsal, en bas, séparées des précédentes par le triangle de J.-L. Petit, qui reste en arrière de l'incision, les fibres presque verticales du grand oblique.

Au-dessous, apparaît le second plan musculaire (fig. 19, page 23)

Fig. o7. — Incision du feuillet postérieur de l'aponévrose rétro-rénale ; hernie de la graisse périrénale à travers l'incision.

formé en haut par le petit dentelé, au milieu par l'aponévrose du transverse et en bas par le petit oblique traversé par le nerf abdomino-génital. Avant de récliner ce plan musculaire, il est utile de se rendre compte de la situation des vaisseaux et nerfs de la 12e paire intercostale qu'on aperçoit souvent par transparence, à travers l'aponévrose du transverse. On sectionne, en haut, le petit dentelé, en bas, le petit oblique, en coupant avec le bistouri, en arrière de ces vaisseaux et nerf.

La section des muscles précédents met à nu l'aponévrose du transverse et quelques libres musculaires de ce muscle dans la partie inférieure de la plaie (fig. 20 à 22). Avant d'inciser cette aponévrose pour arriver à l'atmosphère périrénale, il faut se rappeler: l°que la dernière intercostale se trouve dans l'angle supérieur de la plaie et que, dans un grand nombre de cas, il est inutile de la couper; 2° que le nerf

abdomino-génital suit obliquement le bord postérieur de l'incision

opératoire, or, il convient de ne .pas couper ce nerf pour ne pas provoquer des troubles nerveux dans la sphère génitale et pour éviter l'inutile e( ennuyeux saignement des veines qui raccompagnent (fig. "27), page 27).

L'incision prudente de l'aponévrose du transverse commencera à un travers de doigt (\o la cote et se poursuivra au bistouri, dans toute Télendue de la plaie. Vers le haut de la plaie, l'index gauche dépouille bien la face profonde de l'aponévrose et du ligament costo-vertébral ; on donne encore un petit coup de ciseaux et, en écartant les fibres aponévrotiques avec les doigts, on arrive à sentir la cote, sans qu'il soit utile de la dépouiller. En voulant quand môme arriver avec le bistouri jusqu'au niveau du bord inférieur de la côte, on ne gagne guère de jour, on coupe la dernière intercostale, qu'il faut lier, et on risque de blesser la plèvre. L'ouverture de la plèvre est surtout à redouter, lorsque la 12' cote est courte (voir tig. 12, page 15) : dans ces cas, il faut redoubler de précautions et se souvenir que la plèvre peut-être refoulée avec la graisse qui la double. Le mieux est de prendre toujours la précaution indiquée et de ne couper le plan aponévrotique au-dessous de la cote, que lorsqu'on a bien refoulé, avec l'index, ce qui se trouve en dessous, de le sectionner prudemment, par petits coups de ciseaux, en déchirant, en partie, les plans fibreux.

Je répète encore que, dans la très grande majorité des cas, il est inutile, même si la c Me est longue, de dépouiller son bord inférieur. Si, dans la suite de l'opération, on reconnaît la nécessité de se donner du joui", par en haut, on pourra, en se portant en avant, sectionner complètement le ligament vertébro-costal et, au besoin, réséquer, en la rasant de près, la côte qui gène les manœuvres. Il faut bien savoir que si l'on manque parfois de joui' pour opérer, c'est parce que l'incision n'esl pas assez longue en bas, du coté de la crête iliaque : lorsque la paroi abdominale est fendue dans une suffisante longueur, il est rare qu'on ne puisse travaillera Taise, même dans la partie supérieure du rein : j;ii souvenir de n'avoir pratiqué, (pie dans quelques rares cas, une résection costale.

Décortication du rein. - Lorsque l'aponévrose du tfansverse a été sectionnée, on voit la graisse jaune qui la double et qui se continue avec la graisse soiis-périlonéale ; le bord, oblique en bas et en avant, du carré lombaire cl le nerf abdomino-génital, qu'il est aisé de rejeter en arrière, eu le cachant sous le muscle carré. La couche de graisse sous-aponévrotique esl souvent très peu abondante, parfois même elle existe à peine cl (mi arrive de suite sur le l'ascia rétrorénal, d'épaisseur variable, et ressemblant plus ou moins au péritoine, avec lequel il se continue sans ligne de démarcation nette ilig. 24, page 28). Pour bien arriver au

rein et ne pas inciser le péritoine il convient de couper le fascia très en arrière, au-dessous du carré lombaire, pins près de la colonne vertébrale que le bord de ce muscle.

Avec la main gauche, le chirurgien tire, en avant, le fascia, sur lequel il pratique, avec le bistouri tenu de la main droite, une petite incision de 2 ou 3 centimètres: on voit immédiatement faire hernie, à travers cette incision, une couche de graisse d'un jaune plus pâle, plus diffluente et

l'ii

>8. — Décortication du rein.

moins grenue que la graisse de la couche sous-aponévrotique déjà rencontrée iï\^. 57); c'est l'atmosphère graisseuse du rein. Introduisant les deux index dans la section faite au fascia rétrorénal, le chirurgien le déchire aisément de haut en bas; en haut, le fascia est mince et le doigt touche aisément la côte ; en bas, on n'arrive pas jusqu'au bord inférieur de la plaie, un mince cordon aponévrotique formé par les libres refoulées résiste au doigt. Il faut un coup de ciseau sur ce léger obstacle pour bien dégager la partie profonde de la plaie; si l'on néglige ce détail, on est gêné pour opérer et on ne profite pas de toute la longueur de l'incision.

Il faut ensuite décortiquer le rein.

La lame aponévrotique rétrorénale étant effondrée et complètement

déchirée dans toute la longueur de l'incision, les deux index vont à la recherche du rein, en se dirigeant en avant et en dedans, vers Le milieu de la plaie; chemin faisant, ils déchirent la graisse molle de l'atmosphère adipeuse et ils arrivent bientôt au contact du rein qu'ils abordent par son bord convexe ou par sa face postérieure. Lorsqu'on arrive sur le rein, on sent sa surlace de consistance ferme; si la graisse n'est pas très abondante, on reconnaît môme, par la vue, sa capsule propre qui laisse transparaître son tissu brun. S'il y avait quelque difficulté à trouver le rein, on peut se faire aider par l'aide placé en face du chirurgien : il repoussera le rein en arrière avec le poing, en pressant sur la paroi abdominale antérieure; cette manœuvre pourrait encore être utile, si la trop grande mobilité de l'organe rendait difficile la décortication proprement dite, que je vais décrire. Dans la plupart des cas, il est inutile de faire refouler le rein.

Lorsque les deux index de l'opérateur sont arrivés au contact du tissu rénal, on laisse en place l'index gauche, tandis que, avec la main droite, on place sur la graisse périrénaie, qui est en avant de cet index, une pince à cadre (figure 58). Cette pince doit prendre largement la graisse et tout ce qui se trouve dans cette partie antérieure de la plaie, entre le rein et l'aponévrose du transverse, c'est dire que souvent le péritoine se trouve, avec la graisse, compris entre les mors de la pince; si on se bornait à prendre une mince épaisseur dégraisse périrénaie on ne pourrait exercer sur elle aucune traction sans la déchirer.

La première pince à cadre ayant été ainsi placée, on en met une autre en face d'elle, sur la portion de graisse qui se trouve en arrière du sillon que les doigts ont creusé dans la graisse pour aborder le rein.

Les deux pinces sont alors confiées à l'aide qui les écarte, l'une en avant, l'autre en arrière, mettant ainsi à découvert le tissu du rein. L'aide doit tirer modérément sur les pinces pour ne pas déchirer la graisse. L'opérateur continue à travailler avec les deux index dégageant, en haut et en bas, une plus grande étendue de tissu rénal, en déchirant les petites adhérences pathologiques qui existent habituellement entre la capsule adipeuse et la capsule propre du rein. À mesure que le rein est dégagé, la graisse est prise dans des pinces à cadre qu'on place, comme la première, en avant et en arrière et qu'on confie à Laide; cm général, il suffit de placer ainsi deux ou trois pinces à cadre en avant et une seule en arrière pour bien décortiquer le rein.

La décortication du rein doit être complète et les doigts doivenl bien suivre la surface de la capsule propre: on dégage ainsi complètement les deux laces antérieure et postérieure du rein, son extrémité supérieure, donl on suit le contour jusqu'à lYchancriire du hile, et son extrémité inférieure jusqu'au bassinet.

Reconstitution de la paroi lombaire. — Quelle (pie soit l'opération

pratiquée par la voie lombaire, il faudra reconstituer la paroi abdominale incisée : suivant les cas, il conviendra de fermer plus ou moins complètement la plaie, employer môme des procédés spéciaux pour ce temps de l'opération; drainer et panser différemment. Nous indiquerons ces détails à propos de chaque opération, mais il est des règles générales qui s'appliquent à tous les cas et que nous devons exposer ici, pour éviter des redites.

Il est indispensable de bien reconstituer la paroi incisée afin d'éviter des éventrations pénibles, difficiles à contenir sans l'emploi de bandages très gênants et qui peuvent nécessiter une opération ultérieure.

Lorsque la plaie a été bien nettoyée, les ligatures faites et le drainage établi, suivant les indications de chaque cas, on procède aux sutures de la paroi, qui réunissent les muscles, l'aponévrose et la peau.

La suture des muscles, soigneusement faite, en un seul plan, avec du catgut n° 2, est suffisante. Armé d'une longue aiguille courbe, le chirurgien commence par la partie inférieure de la plaie, la plus difficile à bien suturer. D'un côté, l'aiguille pénètre à travers l'aponévros superficielle, à un centimètre du bord de la plaie; elle traverse toute l'épaisseur de la couche musculaire et parcourt en sens inverse, de la profondeur à la surface, la lèvre opposée : agissant de même manière, on place, à un centimètre et demi les uns des autres, la série de points nécessaires.

Pour bien placer les sutures, il faut savoir que, dans la partie inférieure de la plaie, le transverse et le petit oblique se rétractent beaucoup sous le bord antérieur, sectionné, du grand oblique; pour que ces muscles soient bien pris dans l'anse du fil, il faut, avant de les traverser avec l'aiguille, les attirer avec une pince à griffes. Pour bien voir ce que l'on fait, il vaut mieux passer les deux ou trois premiers fils sans les nouer ; lorsque la partie la plus inférieure de la plaie est fermée, cette précaution n'est plus utile et les fils peuvent être noués à mesure qu'ils sont passés.

Le premier plan de sutures étant fait, ou vérifie, avant de passer outre, si les fils sont partout assez rapprochés les uns des autres : en pressant tout le long de la suture avec la pulpe de l'index, on se rend très bien compte de l'existence, entre les points déjà noués, des parties faibles, qui peuvent nécessiter des sutures complémentaires. On peut faire ensuite, avec du catgut n° 0, quelques points aponévrotiques, qui assurent la parfaite continuité de l'aponévrose.

Les sutures profondes ayant été ainsi faites, il ne reste plus qu'à suturer la peau au crin de Florence par des points séparés en affrontant soigneusement les bords do la plaie.

Ai. i:\itnw. — Mrd. opér. Voies urin. 0

Fautes et incidents opératoires.

Voici les fautes les plus communes dans la découverte du rein par la voie lombaire.

Incision trop postérieure. — Lorsque l'incision a été faite trop en arrière, on ouvre la gaine des muscles de la masse sacro-lombaire, dont on voit les fibres verticales, faciles à distinguer des fibres obliques, en bas et en avant, du carré lombaire. Lorsque cette faute sans importance a été commise, il est facile d'y remédier, en se portant, ensuite, plus en avant.

Incision trop antérieure. — Dans ce cas, il est facile de confondre le péritoine avec le fascia rétrorénal : au-dessous de l'aponévrose du transverse, on voit une couche peu épaisse de tissu graisseux qui double Je péritoine, et plus en arrière le fascia rétro-rénal, en écartant cette graisse, on aperçoit la face externe du péritoine qui ressemble au fascia rénal. L'incision trop antérieure a, en outre, l'inconvénient de permettre au côlon (surtout en cas de rein mobile, lorsque l'intestin est abaissé et dilaté) de venir faire hernie dans la plaie.

On doit craindre que l'incision soit trop antérieure lorsque, dans la section du premier plan musculaire, on n'a pas rencontré le triangle de J.-L. Petit, qui sépare le grand dorsal du grand oblique. Plus profondément, on doit encore se métier, lorsque la partie charnue du transverse est très épaisse et lorsqu'on sectionne la 12e intercostale loin de la cote. Si le chirurgien reconnaît que l'incision est trop antérieure, il doit redoubler de précautions, pour éviter la blessure du péritoine; s'il fait bien la décortication du rein, suivant les règles indiquées, celle faute opératoire n'a pas d'importance.

Ouverture du péritoine. — Je viens de dire comment on peut confondre le fascia rétrorénal avec le péritoine : dans certains cas de foie abaissé, les doigts qui écartent la graisse sous-péritonéale, peuvent même sentir le large bord du foie et le confondre avec le rein. Lorsqu'on incise le péritoine, croyant ouvrir la loge rénale, on s'aperçoil de suite de la faute commise, parce qu'une anse intestinale ou le bord du foie, lisse, humide, de couleur plus foncée que le rein, apparaissent dans la plaie.

D'autres fois, l'épiploon se présente et un opérateur novice peut le confondre avec l'atmosphère périrénale : on se souviendra que l'épiploon esl grenu, d'une couleur jaune, bien plus foncée que la couche de graisse, lisse, jaune pâle, qui entoure le rein.

Il esl facile d'éviter la blessure du péritoine, en suivanl la règle indiquée plus haut, à savoir qu'après avoir prudemment incisé l'aponévrose du transverse, il faul reconnaître sur le bord postérieur de la plaie le