FAUTES ET INCIDENTS OPERATOIRES

bord musculaire, oblique, du carré lombaire et ne déchirer le fascia rétrorénal qu'au delà de ce bord, plus près de la colonne vertébrale.

Si le péritoine a été ouvert, le mieux est de recoudre la plaie de la séreuse, immédiatement, avec un surjet au catgut double 0 ; de se reporter ensuite bien en arrière et d'effondrer le fascia rétrorénal, comme nous l'avons conseillé.

Blessure de la plèvre. — Nous avons indiqué, dans le manuel opératoire, comment il faut opérer pour éviter cet accident au moment de l'incision de la paroi lombaire. On reconnaît que la plèvre est ouverte, au sifflement caractéristique et aux bulles d'air que l'on voit au niveau de la blessure. Si pareil accident survient, il faut, avec un doigt de la main gauche, appuyer sur la blessure, alin d'empêcher la formation d'un pneumothorax important; ensuite, avec une ou plusieurs pinces hémostatiques, on pince les tissus au niveau de la plaie pleurale, qu'on ne voit pas, jusqu'à ce qu'il n'y ait plus de sifflement. Si on n'y parvient pas, on attire un peu de la graisse périrénale pour former bouchon. Si on le peut, on place ensuite des fils de catgut au delà des pinces et, lorsqu'on ne peut réussir ainsi, on fait, avec une fine aiguille de Reverdin, un fin surjet, comprenant, outre les anses du fil, des fibres aponévrotiques, des fibres musculaires et quelques lambeaux de graisse périrénale. Il ne faut pas s'effrayer de l'ouverture de la plèvre : presque toujours l'accident n'a pas de suites et il n'a guère d'autre inconvénient que de donner lieu parfois à un épanchement pleural qui se résorbe en quelques jours. En cas de lésion rénale suppurée, il faut craindre l'infection de la séreuse et l'opération ne doit être continuée que lorsqu'on est bien sur de l'isolement de la cavité pleurale, ce qui, d'ailleurs, est de règle dans tous les cas.

Difficultés de la décortication. — Nous avons décrit la décortication du rein dans les cas les plus simples, lorsque l'atmosphère graisseuse périrénale n'a pas subi de modifications pathologiques. Suivant la maladie pour laquelle on opère, et, suivant l'opération qu'on se propose de pratiquer, la décortication du rein doit être faite différemment ou même ne doit pas être exécutée; dans ces différentes circonstances, ce temps opératoire présente aussi des difficultés variables, qui seront signalées à propos de chaque variété d'opérations. Nous signalerons pourtant ici l'ouverture du péritoine et de la plèvre au moment (h4 la décortication.

On ouvre parfois le péritoine, dans la décortication exlra-capsulaire, parce que des adhérences intimes de la séreuse au rein facilitent sa déchirure avec les doigts ou sa section avec les ciseaux, lorsqu'on est obligé de sculpter le rein dans le tissu induré qui l'entoure. Si pareil accident arrive, le mieux est d'oblitérer provisoirement, avec des pinces, la déchirure péritonéàle, de continuer la décortication et de ne fermer

8k OPÉRATIONS SUR LE REIN.

le péritoine que lorsque le rein est enlevé. Si, comme j'ai conseillé de le faire, lorsqu'on a incisé le péritoine non adhérent, on suturait de suite la séreuse, on serait exposé à refaire une nouvelle déchirure qui nécessiterait une nouvelle suture.

C'est encore lorsque des adhérences périphériques fixent le rein, qu'on est exposé à ouvrir la plèvre, pendant la décortication : lorsque les doigts travaillent en haut et en arrière, la plèvre peut être déchirée au niveau de l'hiatus costo-diaphragmatique. On ne s'aperçoit guère de cet accident opératoire que lorsque le rein est enlevé; c'est d'ailleurs, à ce moment, lorsque la place est libre, qu'on peut explorer la plaie, reconnaître la déchirure et la suturer par un surjet au catgut fin.

L'exploration sanglante du rein peut être rendue nécessaire lorsque, malgré l'emploi de tous les procédés cliniques d'exploration, le diagnostic reste hésitant : presque toujours, dans ces cas, l'opération, d'abord exploratrice, finit par être une intervention curatrice. Chez d'autres malades, le diagnostic est suffisamment précis et l'exploration n'a plus pour but que de fixer certains détails, qui peuvent modifier le procédé opératoire curateur : c'est ainsi, que dans un cas de kyste hydatique, il s'agira de déterminer s'il convient d'extirper la membrane germinative ou d'enlever le rein; que, dans un néoplasme du rein, la recherche des ganglions, celle des adhérences vasculaires permettra de pratiquer la néphrectomie, ou nous conduira à ne pas poursuivre l'opération. Dans ces cas et autres analogues, l'exploration fait partie de la technique opératoire courante de chaque opération rénale.

Dans ce chapitre, je n'envisage que l'exploration rénale ayant pour but de préciser le diagnostic.

Il y a quelques années, un certain nombre de chirurgiens, à la suite de Thornton, préconisaient la voie transpéri tonéale, pour explorer le rein ; ils s'appuyaient sur ce fait, que, par l'abdomen ouvert, on peut palper le rein droit et le rein gauche et, tout au moins, s'assurer de l'existence des deux organes. Plus récemment, Ciordano a préconisé L'incision successive, dans la même séance, des deux régions lombaires.

Les moyens d'exploration dont nous disposons actuellement, notamment la cystoscopie et le cathétérisme urétral, permettent une précision lisiez grande du diagnostic, pour que l'utilité de constater l'existence

des deux reins ne doive plus entrer en ligne de compte dans le choix de l'incision exploratrice.

L'exploration transpéritonéale doit être rejetée d'une manière générale, parce que, si elle permet de s'assurer de l'existence des deux reins, elle ne donne que des notions tout à fait incomplètes sur la nature des lésions et sur la capacité fonctionnelle de ces organes. Il faut considérer, en outre, que la voie lombaire étant presque toujours indiquée en chirurgie rénale, il vaut mieux opérer par cette voie, de manière à ce que l'exploration ne soit que le premier temps d'une opération ayant un but thérapeutique.

L'exploration du rein par la voie abdominale trouve pourtant son indication dans les néoplasmes du rein : dans ces cas, elle constitue le temps opératoire qui précède directement la néphrectomie transpéritonéale. Nous la décrirons à propos de cette opération (voir page 342).