III. - RAPPORTS AVEC LES ORGANES VOISINS
Face antérieure du rein.
tablement à droite et à gauche.
A gauche, l'extrémité supérieure clu rein est
Les rapports de cette face diffèrent no-
en
rapport : 1° avec la portion inférieure du bord postérieur de la rate ;
2° Avec la queue du pancréas, soulevée en ce point par l'artère splénique et ses divisions pour former le ligament pancréatico - splénique ;
5° Avec la grosse tubérosité de l'estomac , dont elle est séparée seulement par l'arrière - cavité desépiploons, qui prend contact avec la portion toute supérieure du bord externe du rein ;
4° Avec l'angle splénique du côlon (voy.lig. 8). Cet angle est attaché au diaphragme,
au-dessus et en dehors du rein, par le ligament phrénocolique. De
l'angle splénique, le côlon descend en se plaçant au bord externe du
rein gauche, suspendu ou non par un méso. I n peu en dedans du bord interne du rein gauche, on trouve l'anse
duodéno-jéjunale.
A la lace antérieure du rein gauche on trouve les anses grêles de
l'intestin.
l'iy. 8.
Cx.Cxl.Cxil. Côtes. — V.c.i. Veine cave inférieure. — A. Aorte. — Cs.d. Capsule surrénale droite. — Cs.g. Capsule surrénale gauche. — H.d. Hein droit. — li.g. Hein gauche. — d.d'. Duodénum. — q.Pa. Queue du paneréas. - ha. Mate. — C.fr. Côlon transverse. — C.a. Côlon ascendant. — C.d. Côlon descendant.— //.</. Uretère droit. — u.g. Uretère gauche. /, Troisième lombaire. — v.i.e. Veine iliaque externe. — v.i.i. Veine iliaque interne.
On y trouve également Parc vasculaire de Treitz (voir lig. 3), formé par la^veine mésentérique inférieure qui la parcourt de bas en haut et l'artère colique gauche qui se porte de droite à gauche.
Dans quelques cas, on a vu la fossette duodénale supérieure acquérir un développement assez considérable pour que son ouverture se soit
Fig. i).
I. Cholédoque — w2. Arc exo-rénal. — 5. Pancréatico-duodénâle. — 4. Uretère droit.— 5. Vaisseaux spermatiques. — 6. Veine diaphragmatique. — 7. Capsule surrénale gauche. — S. Artère splénique. — 9. Veine splénique. — 10. Queue du pancréas. — 11. Uretère gauche.
trouvée circonscrite par l'arc vasculaire et pour que des anses grêles de l'intestin aient pu s'y loger.
De la portion de l'artère colique gauche qui contribue à former I arc vasculaire, on voit se détacher des rameaux qui montent vers le colon en passant au-devant du rein.
A droite, le rein a son extrémité supérieure en contact avec le foie, dont le lobe droit porte sur sa face inférieure l'empreinte du rein, qui forme la fossette rénale de Dis (voy. fig. 5). En avant de celte fossette, la face inférieure du lobe droit du foie se trouve séparée du rein par l'angle hépatique du gros côlon et par le duodénum.
L'angle hépatique du côlon recouvre le pôle inférieur du rein et y adhère assez, pour que le rein, augmenté de volume par une tumeur ou une collection liquide, emmène le colon avec lui vers la paroi abdominale antérieure ; aussi, tandis que du côté gauche le rein augmenté de volume prend contact direct avec la paroi pour y donner la matité à la percussion, à droite, on trouve au-devant de la tumeur la sonorité colique.
Longyear a insisté, en 1905, sur l'adhérence du côlon à l'aponévrose prérénale : il décrit un ligament néphroeôlique, formé par des fibres étoilées bien marquées : par l'intermédiaire de ce ligament la descente du côlon, lorsque les matières s'accumulent dans le caecum, pourrait déterminer la ptôse du rein.
Assez souvent, l'angle hépatique du côlon est relié au foie par un ligament hépato-colique qui n'est que la continuation vers la droite du ligament hépato-duodénal ou mieux du ligament hépato-gastrique, se prolongeant de gauche à droite sur le duodénum et le côlon (voy.fig. 5 etl6).
Le rein droit est également en rapport avec la portion descendante du duodénum. Celle-ci est placée au-devant du bord interne du rein dont elle recouvre le bord interne et un peu le hile. Elle lui adhère par l'intermédiaire d'un fascia d'accolement mentionné plus haut.
Le duodénum encadre le pancréas, qui, lui-même, s'avance par sa tète jusqu'au bord interne du rein droit et s'y appuie (voy. fig. 9).
Ce même bord du rein entre aussi en rapport avec le canal cholédoque. Celui-ci, placé dans son segment inférieur, en dedans de la portion descendante du duodénum, est au-devant de la portion supérieure du bord interne du rein, et, c'est là, au-devant du rein, après avoir repoussé le duodénum en avant, qu'on va chercher le cholédoque par la voie postérieure (Quénu). Dans le fond de la plaie on aperçoit la veine cave inférieure (voy. fig. 9).
Les rapports de la veine cave inférieure avec le rein droit sont plus ou moins intimes suivant les points.
Au niveau de son pôle inférieur, où le rein est distant de l'aorte de .""" I 2, la veine est interposée entre lui et l'aorte, mais, au niveau du pôle supérieur, où le rein est plus rapproché de la ligne médiane et n'est distant de l'aorte que de2cral/2,la veine se place au-devant de lui, puisqu'elle ne trouve plus entre eux l'espace nécessaire pour se loger voy. (ig. 8).
Bord interne. — Le bord interne (\u rein présente une échancrure ou hile d'importance capitale, qui représente l'ouverture extérieure d'une cavité intra-rénale appelée sinus. D'après les recherches récentes que
j'ai faites avec Papin, voici comment les choses sont disposées (fig. 10).
Le sinus du rein présente la forme (Tune vaste poche aplatie d'avant
eu arrière, limitée en bas, en haut et en dehors par le parenchyme
rénal, et s'ouvrant en dedans, au niveau du hile, à l'extérieur. Si l'on a pris soin de débarrasser le sinus de tout ce qu'il contient, calices, vaisseaux et graisse, nous voyons que ses parois sont irrégulières, formées de papilles et de colonnes de Bertin séparées de place en place par des trous qui correspondent aux artères et aux veines coupées au ras de leur entrée dans le parenchyme rénal. Cette coupe montre déjà que le sinus envoie deux prolongements ou cornes dépassant le hile en haut et en bas, vers chacun des pôles.
Considérons maintenant une série de coupes horizontales ; sur les coupes passant par la partie moyenne, le sinus est une large fente ouverte en dedans; au contraire, sur les coupes passant au-dessus et au-dessous du hile, le sinus est fermé de tous côtés par le parenchyme rénal. Les coupes nous montrent que les vaisseaux cheminent entre la paroi du sinus et les colonnes de Bertin et pénètrent dans le parenchyme au
i ii m
Fig. 10. — Disposition du hile du rein schématisée d'après un grand nombre de figures
sur nature.
I. Face antérieure, avec encoche supérieure. II. Face postérieure, avec encoche intérieure.
III. — bord interne, le hile est oblique : en haut et en avant sont les vaisseaux, en bas le bassinet et l'uretère qui en part et descend sur la lèvre postérieure du bord interne.
pourtour des calices ; le tissu graisseux qui comble le sinus forme de petits coussinets adipeux entre les colonnes de Bertin et la paroi du bassinet et des calices.
Le sinus a une hauteur bien plus considérable qu'on ne pourrait croire et qu'on ne le dit habituellement. Cette vaste poche, quand elle est bien débarrassée des vaisseaux, de la graisse et des calices qui la remplissent, apparaît ainsi comme une grande bourse aplatie d'avant en arrière, dont la hauteur représente à peu près les deux tiers de la hauteur du rein, et la largeur la moitié environ.
Au hile du rein, on trouve l'artère rénale et ses branches de division, les branches et le tronc de la veine rénale. Derrière les vaisseaux, se
trouve le bassinet qui se continue par l'uretère, canal qui entre en rapport avec le bord interne du rein sur lequel il s'appuie normalement.
A distance du rein, c'est la veine rénale qui est habituellement audevant de l'artère, mais près du rein, l'artère et ses branches sondante- Heures aux veines.
Autour de tous les organes qui composent le pédicule du rein se
Fi£. 11.
1 Artère rénale gauche. — 2. Veine rénale gauche. — 5. Petit ahdomino-génital. — 1. Uretère gauche. — 5. Vais eaux s,.erma tiques gauches. — (>. Psoas. — 7. Orific" œsoplngien. — 8. Diaphragme. - '.). Hiatus costo-1 unitaire. — 10. Douzième cote. — 11. Aponévrose du transverse. — 12. Carré des lombaires. — \7>. Grand abdomino-génital.
Lrouve une couche de graisse assez abondante, tout particulièrement autour du bassinet.
Bord externe. — Le bord externe convexe du rein est en rapport, de liant en bas, avec, le diaphragme, la I Ie cote, le dernier espace intercostal, la I2ec(jte, le muscle carré lombaire et l'aponévrose du transverse.
Du côté droit, on trouve, en haut, le foie; du coté gauche, le colon descendant.
Le bord externe de la masse sacro-lombaire, dont le relief peut être senti chez la plupart des sujets, arrive à 8 centimètres de la ligne médiane : le bord externe du rein le déborde un peu, surtout dans sa partie inférieure, qui s'écarte de 0 centimètres de la ligue médiane (Recamier) .
Face postérieure. — Par leur face postérieure, les reins entrent en
Fig. 42. — Schéma du trajet des plèvres (en gris A droite, côte longue ; à gauche, côte courte.
rapport avec les piliers du diaphragme, le diaphragme qui les sépare de la plèvre, les muscles psoas et carré des lombes recouverts de leurs feuillets aponévrotiques internes et aussi avec le 12e nerf intercostal et les deux premiers nerfs lombaires.
Près des pôles supérieurs des reins, émergeant des piliers du diaphragme, se trouvent les nerfs grands et petits splanchniques, allanl aux ganglions semi-lunaires et au plexus solaire.
Les rapports de la face postérieure du rein avec le diaphragme el la plèvre ont un intérêt tout particulier. Ils s'établissent au niveau de
l'hiatus costo-diaphragmatique (voy. iîg. 11). Celui-ci est formé par L'écartement que ménagent entre elles les libres musculaires diaphragmatiques, détachées d'une part du ligament cintré et de l'autre de l'arcade du psoas, et, à la faveur duquel, on aperçoit la plèvre. En ce point, l'atmosphère adipeuse périrénale se trouve en rapport avec la plèvre, qui y forme son cul-de-sac inférieur costo-diaphragmatique.
Ce cul-de-sac pleural descend jusqu'au niveau de la partie moyenne du rein. 11 descend le long du rachis jusqu'à 15 millimètres au-dessous de la 12e cote, puis il se porte obliquement en bas et en dehors, presque horizontalement; étant donnée l'obliquité bien plus grande de la 12e cote, la séreuse, après un trajet de 5 à 4 centimètres, se trouve masquée par elle (5 à 6 centimètres de la ligne médiane). Elle traverse aîors obliquement la faceanterieure.de la côte; puis le dernier espace intercostal en obliquant toujours en bas et en dehors et atteint la 12e côte à 10 ou 11 centimètres de la ligne médiane. A partir de ce point la ligne de réflexion de la plèvre suit les insertions du diaphragme aux côtes, et prend une direction horizontale d'abord et ensuite obliquement ascendante (fig. 12).
Le trajet de la plèvre étant fixe, il en résulte que lorsque la 12e côte est longue, au niveau du bord externe de la masse sacro-lombaire, c'està-dire à 9 centimètres de la ligne médiane, le bord inférieur du cul-desac pleural est caché par la côte. Si, au contraire, la 12e côte est courte et horizontale, dans ce même point la plèvre se trouvera en rapport en arrière avec le ligament vertébro-costal : la 11e côte, dernier os du thorax que l'on peut toucher, est au-dessus du cul-de-sac et ne le protège pas.
Ces derniers rapports sont très importants à connaître pour les interventions sur le rein ; ils expliquent la blessure possible du cul-de-sac pleural inférieur costo-diaphragmatique, dans les interventions par la voie lombaire.
Du psoas, on voit émerger, en arrière du rein, les nerfs abdominogénitaux supérieur et inférieur, les nerfs génito-cruraux externe cl interne.
Ce rapport explique les phénomènes douloureux qu'on peut observer dans le territoire de ces nerfs, à l'occasion des affections du rein, on la possibilité de développer de la douleur par une pression exercée sur leur trajet, quand on soupçonne une collection purulente rénale et surtout périrénale.
L'extrémité supérieure, arrondie, du rein, coiffée par la capsule sur-rénale, esl en rapport à droite avec le foie, à gauche avec la raie. Nous insistons à nouveau sur le rapport intime de l'extrémité supérieure du rein droit avec la veine cave; celle du rein gauche répond à l'aorte dont elle se trouve plus éloignée.
puis <e
iTei,
Les rapports des capsules surrénales avec le rein, mal décrits dans les classiques, ont été précisés dans un travail que j'ai publié avec Cathelin ( ').
Les capsules surrénales se trouvent situées sur le liane des vertèbres, entre le reinetla veine-cave à droite, entre le rein et l'aorte à gauche, tantôt au-dessus du pédicule rénal, tantôt plus rarement et à droite seulement, dans le dièdre liépatico-cave. La Forme la plu commune des capsules surrénales est celle d'une grosse virgule renversée dont la tête est au-dessus du pédicule rénal et dont la queue embrasse le bord interne du rein par sa concavité, venant finir à son pôle supérieur : du coté gauche surtout, la base de la capsule ,< ,i6,.
Surrénale vient appuyer sur [.,,. 13. [jes ligaments de la capsule surrénal»
le bord supérieur de la Ca.pt.
veine rénale; elle cache Tarière rénale qui le plus souvent déborde la veine en liant (fig. I î).
La capsule surrénale n'adhère au rein que par un tissu cellulaire lâche tandis qu'elle est follement fixée au diaphragme, au foie et à la veine- cave ou à l'aorte, suivant le côté, par des faisceaux fibreux qui lui forment des ligaments propres (fig. lô). Il résulte de celte disposition que Fig. 14. — La capsule surrénale
1. Albarras et Cathelin. Anatomie des capsules surrénales, Revue de Gynécologie et de Chirurgie abdominale, 1901, p. !)7ô.
Auukran. — Méd. onér. Voies urin.
Sil.J4td.Ant.
lorsque le rein se déplace la capsule surrénale ne le suit pas et reste lixée à sa place normale.
L'extrémité inférieure du rein, plus effilée que son extrémité supérieure, se trouve du côté gauche à 5 centimètres delà crête iliaque ; du côté droit, la distance à la crête iliaque n'est que de 2 ou 5 centimètres. Chez le cadavre du sexe féminin, on voit souvent que l'extrémité inférieure du rein droit touche à la crête iliaque. Chez le vivant, dans la position cambrée sur le coté qu'on donne au malade pour opérer par la région lombaire, on trouve toujours, sauf les cas de déplacement, le rein à deux ou trois travers de doigt de la crête iliaque.
