IV. - NÉPHRECTOMIE PAR MORCELLEMENT

Lorsque les difficultés opératoires sont très grandes et qu'on ne parvient pas à enlever, en une seule masse, la totalité du rein, il peut y avoir grand avantage à extirper l'organe par fragments, suivant le procédé général de morcellement de Péan. C'est à Péan (') lui-même, qu'on doit l'application du morcellement méthodique à la néphrectomie; les opérations de Barwell (â), de Ëobroif (5), de Trélat (4), de Le Dentu (5) n'étaient que des néphrectomies incomplètes.

Comme nous le verrons, dans l'étude de la néphrectomie appliquée aux différentes maladies du rein, la néphrectomie par morcellement est particulièrement indiquée dans les cas de lésions rénales inflammatoires ou tuberculeuses, avec des adhérences considérables. Dans les néoplasmes, la tumeur est trop friable et trop vasculaire pour pouvoir être morcelée, Le procédé opératoire consiste à placer des pinces clamps sur la masse morbide et à extirper, aux ciseaux, la partie de la tumeur située en deçà de la pince ; en plaçant successivement, chaque fois plus près du hile, les pinces, on arrive à enlever tout le rein. Mais il faut savoir que le tissu du rein normal ou peu altéré se laisse écraser par les pinces, qui ne trouvant pas un point d'appui ne peuvent faire de rhémostase. C'est dire que, pour faire réellement du morcellement, il faudra placer les pinces dans les parties du rein qui ont été indurées par l'inflammation; c'est dire encore que, dans chaque cas, les détails opératoires seront différents, en rapport avec les lésions anatomiques et qu'on ne peut décrire, sans un peu de fantaisie, un procédé régulier de néphrectomie par morcellement. Voici ce que j'ai fait dans plusieurs ras.

1° Constater que la néphrectomie sous-capsulaire est impossible. — Lorsque des adhérences solides ont fusionné le rein à sa capsule propre, adhérente elle-même et confondue avec les tissus périphériques, je commence par chercher avec soin, comme je l'ai dit page 256, un plan de clivage, cuire le tissu du rein et sa capsule propre; on li ml toujours par trouver une zone décollable, plus ou moins étendue, qui permet de détacher de la capsule une partie du paren-

I. I'kan. In thèse <!<• Brodeur, Paris, 1XX<». p. 5X5. -1. Barwell. Briiish Med. Journ., IXXt. 3. Bobroff. Wratch., 1885, a0 1% i. Trelat. Bull, de la Soc. de Chir., Paris, 1885, p. 286. .'). Le Dentu Maladif* chirurgicale* du rein, Paris, IX-xc»

NEPHRECTOMIE EXTRA-PERITONEALE. 261

chyme. Si, malgré cette amorce, on ne peut convenablement isoler le rein, ni avec les doigts ni avec les ciseaux prudemment maniés, on se décidera à pratiquer le morcellement, ayant en vue d'arriver le plus rapidement possible à appliquer une pince sur le pédicule.

2° Détacher l'extrémité inférieure du rein et placer la première pince. — Au début de l'opération, on essayera de décortiquer l'extrémité inférieure du rein, pour arrivera placer, de bas en haut, une pince clamp sur le pédicule. Je suis toujours parvenu à dégager suffisamment l'extrémité inférieure du rein, pour arriver à placer cette pince, sinon sur le pédicule lui-même, du moins sur la portion du rein qui l'avoisine. A ce niveau, les lésions scléreuses sont toujours plus accentuées et la pince s'appuie sur des tissus solides.

5° Extirper la partie inférieure du rein. — Si on est arrivé à placer une pince étreignant la partie inférieure du hile, on peut, sans inconvénient, couper hardiment en travers, avec des ciseaux, la partie inférieure du rein et l'enlever. Le saignement est nul ou minime, parce que les vaisseaux du rein sont des artères terminales, c'est-à-dire ne s'anastomosant pas par leurs branches, et que la pince étreint les artères de la partie inférieure du rein. D'un autre côté, dans ces cas d'adhérences inflammatoires considérables, les vaisseaux rénaux sont sclérosés et la tumeur est peu vasculaire.

Si on ne parvient pas à placer une pince pédiculaire, on peut placer un clamp, de dehors en dedans, du bord convexe vers le hile, serrer le tissu rénal et enlever ensuite, au-dessous de la pince, le pôle inférieur du rein. On place alors, de bas en haut, par la brèche ouverte, la pince pédiculaire.

4° Placer une seconde pince sur le pédicule. — La partie inférieure du rein, ayant déjà été enlevée, on peut mieux voir et approcher du pédicule. On arrivera à l'isoler assez bien, en plaçant de nouvelles pinces et en enlevant successivement de nouveaux fragments du rein, profitant toujours autant que possible des parties où le rein se laisse décoller de la capsule propre. Souvent, on trouve de grands obstacles pour enlever la partie supérieure du rein, cachée sous les côtes et qu'on abaisse mal. J'ai dû parfois déchirer le rein, avec les doigts, et en arracher des fragments, pour arriver rapidement au moignon pédiculaire; cette manœuvre hardie n'est pas bien dangereuse, parce que, en somme, le rein malade saigne peu; elle permet d'arriver rapidement à placer des clamps, en formant un pédicule plus ou moins régulier.

5° Enlever ce qui reste du tissu rénal. — Lorsque le pédicule est suffisamment pris dans des clamps, on inspecte à nouveau toute la plaie et, comme presque tout le rein est enlevé, on peut avec les doigts, avec des pinces et les ciseaux, finir d'enlever les fragments de l'organe

qui peuvent rester encore. En aucun cas, on ne se livrera à des tractions faites avec force, parce qu'on s'expose à déchirer les gros vaisseaux ou l'intestin. C'est ainsi que Braun (*) parle de la déchirure de la veine rénale; que Billroth (2) a vu la déchirure étendue de la veine cave; que Lawson Tait (3) déchira la veine rénale. C'est ainsi encore que Barker (4) mentionne une déchirure du côlon. Mieux vaut se résigner à laisser des fragments du rein que de produire de pareilles lésions.

Étant donné que les adhérences dangereuses siègent toutes en avant, depuis longtemps Le Dentu (3) a conseillé de pratiquer dans ces cas très difficiles rhémi-néphrectomie postérieure. « Cette opération, qui se définit d'elle-même, consiste à enlever totalement, par des dissections convenables, toute la moitié postérieure du rein, comme si on le fendait de son bord externe vers le bile, et à évider ensuite, aussi complètement que possible, la moitié antérieure. »

6° Toilette du pédicule, ligatures ou pinces à demeure. — Lorsque la plaie a été bien nettoyée, on reprend l'examen du pédicule qu'on a pu former : on se rend alors compte de la possibilité de faire, ou non, un pincement meilleur que celui qui a été déjà exécuté; on voit surtout s'il est possible d'isoler suffisamment ce pédicule pour pouvoir y placer des ligatures, par mon procédé de néphrectomie sous-capsulaire (voyez page 255).

Lorsqu'on ne peut lier, on se résignera à laisser à demeure les pinces clamps qu'on ne retirera que le troisième jour. On aura quand même grand soin, dans ces cas, d'inspecter le pédicule et de rechercher les vaisseaux sectionnés, pour y placer des pinces hémostatiques et, si possible, des ligatures au catgut.

7° Pansements — Lorsque le pédicule a

élé lié, le pansement se fait, comme dans la néphrectomie sous-capsulaire (voir p. 259). Lorsqu'on a dû laisser des pinces à demeure, la plaie doit être mollemenl bourrée avec de la gaze et les pinces soigneu-