III. — NÉPHRECTOMIE SOUS CAPSULAI RE

Les premiers temps de l'opération sont semblables à ceux de la néphrectomie lombaire extra-capsulaire. On arrive jusqu'au rein de la môme manière, à travers l'atmosphère graisseuse périrénale, mais on n'essaie pas de décortiquer l'organe, en le dépouillant de cette couche graisseuse, on se borne à découvrir le rein dans une petite étendue de i à 6 centimètres et on continue alors l'opération de la manière suivante.

Incision de la capsule propre. — Une petite étendue de la surface du rein étant découverte, on incise longitudinalement sa capsule

Fig. 123. — Néphrectomie sous-c;ipsulaire. Décortication du rein

propre sans entamer, ou en coupant le moins possible, le parenchyme rénal. Si la capsule est peu épaissie, c'est chose facile, mais souvent la

capsule propre est fusionnée avec les tissus périphériques et on ne reconnaît le rein que lorsque son parenchyme a été sectionné; la petite hémorragie, qui se produit alors, n'a aucune importance et ne doii pas arrêter l'opérateur.

Décortication. — Dans les cas simples, la décortication sous-capsulaire s'exécute avec la plus grande facilité; il suffit d'insinuer l'index, entre le parenchyme rénal et la capsule propre, pour que, de lui-même, le décollement s'amorce. Il n'y a point là d'adhérences et, en quelques instants, les deux index de l'opérateur ont fait complètement le tour du rein, en arrivant jusqu'au pédicule (fig. 125). Pendant cette manœuvre, la capsule propre se trouve sectionnée ou déchirée, en haut jusqu'aux cotes, mais son extrémité inférieure, quoique détachée du rein, coifle toujours son pôle inférieur et hride, en le rétrécissant beaucoup, le champ opératoire. Aussi, convient-il de sectionner avec des ciseauxtoute la partie de la capsule qui entoure cette extrémité inférieure du rein.

Énucléation du rein. — Dans la néphrectomie sous-capsulaire, le rein se laisse toujours attirer difficilement au dehors de la plaie, parce ([lie le pédicule est très court; en outre, la partie antérieure de la capsule propre restant intacte, on ne peut faire basculer le rein. Pour énucléer la glande, il faut accrocher, avec les doigts de la main gauche, son extrémité supérieure et, avec ceux de la main droite, son extrémité inférieure; en attirant à la fois, avec les deux mains, et en inclinant un peu en avant l'extrémité inférieure, on parvient dans les cas ordinaires ii attirer suffisamment le rein, pour que le pédicule puisse être saisi, entre l'index et le pouce de la main gauche ou entre l'index et le médius de la môme main.

Formation du pédicule. — Lorsque le pédicule est ainsi saisi, on l'étreint, entre les mors d'un clamp, passé ouvert, de bas en haut. Dans un grand nombre de cas, on ne voit pas ce qu'on fait : on place le clamp en se guidant par le toucher plutôt que par la vue; parfois même, il faudra placer le clamp sans que le rein, déjà décortiqué, ait pu être attiré au dehors. Quoi qu'il en soit, il faudra toujours bien s'assurer, avant de serrer la pince, (pie ses deux branches passent bien en avant et en arrière du pédicule et que l'extrémité de ces branches le dépasse largement par eu haut.

Pour comprendre les manœuvres qui suivent, il est nécessaire de se rendre compte de la différence du pédicule que le clamp étreint dans les deux variétés de néphrectomie extra-capsulaire et sous-capsulaire. Dans la néphrectomie extra-capsulaire, le clamp est placé au delà du bassinet el ne comprend entre ses mors (pie les vaisseaux. Dans la néphrectomie sous-capsulaire, le pédicule est formé en deçà du bassinet, dont les branches de division se trouvent comprises, en même temps

NÉPHRECT0M1E EXTRA-PÉRÏTONÉALE.

que les vaisseaux, entre les branches du clamp; il ne peut en être autrement puisque la capsule propre fini! au niveau du hile du rein (fig. 124). Il résulte de cette disposition anatomique que, dans la néphrectomie sous-capsulaire, le pédicule est forcément court, difficile à lier et qu'il comprend, avec les vaisseaux, le bassinet : pour éviter ces inconvénients, je me sers d'un petit artifice qui me permet de faire un pédicule extracapsulaire.

Lorsque le clamp a été fortement serré, j'attire, avec la main gauche, la face antérieure du rein et, à un bon centimètre en deçà du clamp, je coupe, avec les ciseaux,

Fi-, m.

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Décorlication sous-capsulaire.

Fig. 125. — Néphrectomie sous-capsulaire. Un clamp étreint le pédicule. Au delà du clamp, suivait! la ligne pointillée, en raquette, ta capsule est effondrée. En bas, la sonde cannelée dégage l'uretère qui sera lié et suivi ensuite de bas en haut jusqu'au pédicule.

en plein tissu rénal, pour extirper l'organe; on voit alors nettement le

Albarrak. — Méd. opér. Voies urin. |7

moignon pédiculaire et le clamp courbe qui l'étrcint (fig. 125). A un centimètre en dehors du clamp, on effondre, avec une sonde cannelée, la capsule propre du rein, de dedans en dehors, et on refoule la capsule avec l'index, formant ainsi une collerette tout autour du clamp. Par en bas, la capsule propre est également effondrée, dans la direction de l'uretère qu'il est ainsi aisé de retrouver. L'uretère étant découvert, on le lie avec un fil de catgut n° 2, placé aussi bas que possible, et on le sec-

Fisr- 126.

Néphrectomie sous-capsulairo. L'effondrement de la capsule permet de faire un pédicule extra-caps ulaire.

tionne, au-dessus de la ligature; le bout central de l'uretère est alors décortiqué, de bas en haut, jusqu'au pédicule, qui s'allonge de plus en plus, à mesure que ce travail avance. En définitive, le pédicule ne comprend plus que les vaisseaux qui pourront être liés au delà de la capsule. En réalité, quoique la décorticalion ait été sous-eapsulaire, le pédicule est extra-capsuiaire (fig. 120).

Ligature du pédicule. — Dans le procède'' que je viens de décrire, on a pu former un pédicule assez long pour que la ligature puisse se faire comme je l'ai dit à propos de la néphrectomie extra-capsulaire ; un premier lil double partage le pédicule en deux parties supérieure el inférieure; une seconde ligature, en niasse, serre le pédicule plus pics de l'aorte.

Extirpation du moignon rénal et du bassinet. — En deçà des ligatures, au ras de la partie convexe du clamp, on coupe le moignon rénal comprenant le bassinet et l'uretère.

NEPHRECT0M1E EXTRA-PÉRITONÉALE. 259

Résection de la capsule propre. — Lorsque le rein a été enlevé par néphrectomie sous-capsulaire, il reste une cavité, à parois plus ou moins rigides, tapissée par la capsule; cette cavité ne se comble ensuite que lentement, au prix d'une suppuration prolongée ; parfois même, une fistule purulente persiste. Il y a intérêt à éviter ces inconvénients, en réséquant la capsule, après l'extirpation du rein. On y arrive assez facilement pour toute la portion sous-costale de la capsule, qu'on résèque aux ciseaux, après l'avoir détachée, à l'aide d'une pince à cadre et des doigts. La portion de la capsule cachée sous les cotes peut encore être facilement extirpée, lorsque les adhérences qui l'unissent aux tissus périphériques ne sont pas trop fortes; dans le cas contraire, il vaudra mieux laisser en place des portions de la capsule que de risquer d'ouvrir la plèvre.

Vérifier qu'on n'a pas laissé des fragments du rein dans la plaie. — Lorsque des adhérences assez intimes unissent le parenchyme rénal à la capsule propre, il peut arriver que des fragments de tissu rénal restent adhérents à la capsule ; même en opérant bien, il arrive que le tissu friable du rein cède dans les parties très adhérentes. Les fragments du rein qui restent ainsi en place se sphacèlent ensuite et la plaie ne guérit que très lentement. Pour éviter ces suites fâcheuses, il convient de regarder le rein enlevé et de vérifier qu'il est intact; si des morceaux du parenchyme sont restés attachés à la capsule, il faut les enlever, avec les doigts ou avec une curette mousse.

Les temps ultérieurs de l'opération sont les mêmes que dans la néphrectomie extra-capsulaire, mais la variété de néphrectomie que nous décrivons ici, étant surtout applicable à des cas difficiles de lésions septiques (pyonéphroses, tuberculose), il est utile de faire l'antisepsie de la plaie opératoire. Dans ce but, on peut laver largement avec de l'eau oxygénée ou avec la solution de nitrate d'argent, à 2 pour 1000, sans oublier qu'il faut toujours, en chirurgie rénale, être sobre d'antiseptiques toxiques (voir page 70).

Drainage, pansement. — Dans les cas dont nous parlons, on ne peut obtenir de réunion par première intention et la guérison est plus longue lorsqu'on ferme la plaie que lorsqu'on la laisse ouverte; mieux vaut se résigner, d'emblée, à une réunion secondaire que d'être obligé, dans les jours qui suivent l'opération, de désunir les sutures. On se bornera donc à diminuer un peu l'étendue de la plaie qu'on laissera largement ouverte, à la bien drainer et à la panser à plat, avec des compresses de gaze stérilisée, qu'on enlèvera dès le surlendemain. On fera ensuite, deux fois par jour, des pansements à l'eau oxygénée, en ayant soin d'obtenir une bonne réunion, de la profondeur à la surface.

En suivanl cette conduite prudente, on évite des souffrances au

malade et souvent la réunion est presque aussi rapide que dans la néphrectomie extra-capsulaire : dans les mauvais cas, la plaie est réunie, en 6 ou 8 semaines.