V.— NÈPHRECTOMIE PARTIELLE

Dans certains cas de lésions rénales très limitées, il peut être utile de n'extirper qu'une partie de l'organe : on fait alors une néphrectomie partielle. Dans d'autres cas, on peut extirper une partie du rein et du bassinet, pour supprimer la portion d'une poche rénale, située au-dessous de l'abouchement urétéral. (Voir résection orthopédique, page 231.)

La néphrectomie partielle peut avoir pour but d'enlever un des deux pôles supérieur ou inférieur du rein ou un fragment central du parenchyme.

Les premiers temps de l'opération sont ceux de toute néphrectomie, jusqu'à y compris la décortication complète du rein et sa luxation hors de la plaie. Il faut ensuite faire comprimer le pédicule par un aide, comme il a été décrit page 88, ou le serrer dans une pince à mors garnis de caoutchouc.

Lorsqu'on désire réséquer un des pôles ou un fragment quelconque (\u rein, on coupe franchement avec le bistouri le tissu rénal sur les deux faces antérieure et postérieure, de manière que le morceau de parenchyme enlevé présente la forme d'un coin, à base périphérique. La plaie rénale ainsi creusée sera suturée, comme toutes les plaies du rein, avec un fil de catgut n° 2 doublé : chaque fil pénètre H soit à 1 centimètre et demi des bords de la plaie, traversant profondément le parenchyme rénal, au niveau de la partie la plus profonde de la plaie. On place ainsi, à 15 millimètres l'un de l'autre, le nombre de fils nécessaires : ces fils étant liés en appliquant bien exactemenl

Tune contre l'autre les deux valves rénales, on fait lâcher la compression du pédicule. La plaie rénale ne doit pas saigner : au besoin, on placerait quelques fils complémentaires (fig. 148, p. 325).

Les temps ultérieurs de l'opération sont semblables à ceux décrits dans la néphrectomie totale page 247.

VI — HÉMINÉPHRECTOMIE

J'entends par héminéphrectomie l'extirpation de la moitié d'un rein. Lorsque le rein présente la disposition habituelle, l'héminéphrectomie n'est qu'une opération partielle très étendue ; dans ce cas, il pourra être nécessaire de lier les branches de l'artère rénale qui irriguent la partie réséquée.

Dans d'autres cas, on peut avoir affaire à des anomalies rénales : j'ai dû intervenir dans deux cas différents.

Chez un malade, un autre chirurgien avait pratiqué la néphrostomie

Fig. rix. — Héminéphrectomie pour hydropyonéphrose dans mi rein on for à cheval.

du roté droit : la plaie ('tait restée fistuleuse et j'avais constaté, par le cathétérisme mêlerai, (pic le rein du côté opéré donnait de l'urine peu infectée cl donl la composition chimique ('fait peu différente de celle de l'urine «lu rein gauche; je notai, en outre, en injectant du liquide par la

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sonde urétérale que le bassinet n'était pas dilaté et que le liquide ne sortait pas par la fistule. Je pensai que la fistule correspondait à une partie isolée du rein et j'opérai. Il s'agissait de deux reins superposés, ayant chacun un bassinet et un pédicule indépendants : le rein supérieur, atteint de pyonéphrose, avait été opéré ; le rein inférieur était normal. Ces deux reins étaient unis l'un à l'autre, par un large pont de substance rénale : je coupai ce pont comme dans une néphrectomie partielle, en forme de coin, et je suturai la plaie. Ce malade guérit très régulièrement.

L'anomalie dont je viens de parler est rare : mon malade doit être rapproché d'une pièce d'autopsie analogue, décrite par ÎNicolich.

Dans un autre cas, j'ai eu affaire à un rein unique, dont une moitié était atteinte d'hydronéphrose (fig. 128). Chez cette malade, j'ai extirpé l'hydronéphrose, en coupant le pont rénal, comme le montre la figure, mais, après avoir suturé la plaie, je constatai que le moignon rénal se dirigeait directement en bas, ce qui pouvait gêner le cours de l'urine dans la moitié restante du rein unique. L'uretère passait en effet en avant de la face antérieure du rein pour aboutir au hile qui regardait en haut. Dans le but de laisser la moitié du rein unique dans la même situation qu'il avait avant l'opération, je fixai au psoas la partie sectionnée du rein. La malade guérit très facilement et continuait à bien se porter, trois ans après l'opération.

Soins consécutifs à la néphrectomie.

Comme tous les grands opérés du rein, ces malades doivent rester couchés sur le dos et suivre le régime diététique ordinaire déjà indiqué page 71.

J'ai déjà dit le peu de danger que présente l'emploi de la morphine dans les opérations rénales. Après la néphrectomie, il ne faut pas craindre son emploi modéré, suivant les indications données page 69.

Le drainage de la plaie sera prolongé, plus ou moins de temps, suivant les circonstances. Dans les cas aseptiques, on peut enlever les drains le 2° ou le 3e jour, mais il est utile, pendant quelques jours encore, de faire un pansement journalier et de désunir, avec la sonde cannelée, la plaie qui tend à se fermer : on évitera souvent ainsi des désunions forcées, tardives. Lorsqu'on a laissé des mèches, il est bon de les enlever, après 48 heures, en les humectant fortement, avec de l'eau oxygénée, pour ne pas faire souffrir le malade.

Une purgation est donnée le deuxième jour après l'opération.

Lorsque la plaie cicatrise par première intention, le malade se lève du seizième au vingt et unième jour.

Accidents et difficultés opératoires.

Ce sont: l'ouverture de la plèvre ou du péritoine; l'ouverture de poches rénales ou du bassinet dont le contenu souille la plaie; l'hémorragie par une artère rénale accessoire; l'hémorragie par le pédicule, enfin, des difficultés opératoires tenant au volume de la tumeur ou aux adhérences, ainsi que la déchirure de la veine cave, la formation d'un pédicule trop épais ou trop court.

Ouverture du péritoine. — Parmi les accidents opératoires communs à toutes les opérations par la voie lombaire, j'ai étudié l'ouverture du péritoine qui est le plus souvent une faute opératoire. En cas de néphrectomie, on est parfois obligé d'ouvrir la grande séreuse abdominale. L'adhérence du péritoine à la tumeur rénale est parfois si intime, que la décortication extra-capsulaire est impossible sans ouvrir la séreuse; si, dans un certain nombre de cas, on peut, pour éviter cet accident, avoir recours à la néphrectomie sous-capsulaire, il en est d'autres où cette méthode doit être proscrite (cancer) ou ne peut être exécutée (kystes hydatiques, rein polykystique, certaines pyonéphroses).

Le plus souvent, c'est sans que l'opérateur le sache que le péritoine est ouvert, pendant la décortication pénible de la face antérieure du rein ; la séreuse se trouve déchirée et on s'en aperçoit parce qu'une anse intestinale ou l'épiploon viennent faire saillie dans la plaie ou parce qu'on voit, à travers la brèche, la surface interne lisse du péritoine. Plus rarement, on ouvre la séreuse de propos délibéré : c'est ainsi que, pour détacher un kyste hydatique du rein qui adhérait à la rate, j'incisai le péritoine.

Lorsque le péritoine a été ouvert accidentellement ou intentionnellement, dans un cas de néphrectomie aseptique, le mieux est de repérer de suite les bords de l'ouverture, avec des pinces à cadre, qui prennent à la fois les deux lèvres de la déchirure; on continue ensuite la décortication et, lorsque celle-ci est terminée, on suture la séreuse.

Lorsque la déchirure du péritoine a lieu dans une néphrectomie pour lésion septique, il est plus prudent d'arrêter la décortication et de suturer immédiatement la séreuse, avant de passer outre.

Je dois ajouter, pour la tranquillité de ceux qui n'ont pas encore beaucoup fait d'opérations sur le rein, que j'ai ouverl le péritoine ~> fois el que les suites opératoires ont toujours été, dans ces cas, aussi simples que d'habitude.

Ouverture de la plèvre. — Dans la néphrectomie, on peut ouvrir la plèvre au début de l'opération ou au moment de la décortication.

L'ouverture de la plèvre, au début de l'opération, est une faute opératoire due ;i ce que, surtout dans les cas de 12e cote courte, l'incision a

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été trop postérieure ; et à ce que le bistouri est allé trop haut, contre le bord même de la cote, sans que les tissus, qui se trouvent au-dessous du ligament costo-vertébral, aient été bien refoulés. J'ai déjà dit, page 82, les précautions à prendre pour éviter cet accident. Au cas de néphrectomie, en particulier, il faut se donner du jour, en allongeant autant que cela sera nécessaire la partie inférieure de la plaie. Il est inutile, dans presque tous les cas, d'inciser exactement jusqu'au bord de la dernière côte : on peut se contenter d'inciser la partie inférieure du ligament vertébro-costal, de bien refouler les tissus sous-ligamentaires, et de déchirer, plutôt que de couper, la portion juxta-costale du ligament. Cette manière de faire est recommandable,au cas de 12e côte courte. Si, malgré tout, la plèvre est ouverte au début de l'opération, le mieux est de fermer l'ouverture, avec des sutures au catgut, après avoir placé quelques pinces, pour empêcher la pénétration de l'air dans la plèvre : il ne faut pas essayer, comme on le fait pour le péritoine, de voir l'ouverture; on prend en masse les tissus, en comprenant, entre les mors des pinces, une partie de la graisse périrénale.

On peut aussi ouvrir la plèvre pendant la décortication du rein, lorsqu'il existe des adhérences. Je n'ai vu cet accident que deux fois : il s'agissait, dans ces cas, d'un kyste et d'une hydronéphrose très adhérents : un petit sifflement m'avertit de l'ouverture de la plèvre qu'une pince ferma facilement.

Lorsque l'ouverture de la plèvre a été momentanément fermée ainsi qu'il a été dit, il convient de poursuivre l'opération, comme à l'ordinaire. On fermera ensuite définitivement l'ouverture pleurale, en pratiquant une suture en bourse, ou des ligatures au catgut, au delà de l'extrémité des pinces; on ajoutera encore, si besoin est, des points de suture embrassant les tissus périphériques y compris la graisse capsulaire qui forme bouchon.

Les opérateurs qui ont ouvert la plèvre ne signalent pas des accidents consécutifs habituels : j'ai vu deux fois des opérateurs ouvrir la plèvre en pratiquant la néphropexie, les deux malades ont bien guéri ; moi-même je l'ai ouverte, dans les deux cas déjà cités, sans que le malade s'en ressentit par la suite. Dans une néphrectomie pour tuberculose rénale, je fis aussi accidentellement une ouverture pleurale que j'eus de la peine à fermer : le malade eut un peu d'épanchement pleural séreux du côté opéré, mais l'épanchement se résorba rapidement et la guérison se lit sans encombre.

L'ouverture des poches rénales ou du bassinet est toujours un accident fâcheux, parce que l'urine septique et le pus viennent souiller la phiie. Pour éviter, pendant la décortication, d'ouvrir les poches rénales qui peuvent exister, il faut opérer avec prudence et attention, en ayant soin de passer les doigts qui décortiquent un peu au delà

du rein, lorsqu'on sent les poches fluctuantes : il arrivera pourtant, malgré tous les soins possibles, que l'issue de pus dans la plaie vienne avertir de la rupture du rein au niveau des adhérences.

On peut plus facilement éviter de déchirer ou de couper le bassinet, en procédant comme je l'ai dit plus haut : couper d'abord l'uretère et décortiquer le bassinet de bas en haut; avoir grand soin, en plaçant le clamp, d'étreindre le pédicule au delà du bassinet.

Lorsque le pus vient souiller la plaie de la néphrectomie, on fera, le mieux possible, la toilette du champ opératoire, au moment môme où l'accident se produit et, lorsque le rein aura été enlevé, on lavera largement toute la surface cruentée avec de l'eau oxygénée. Il faudra surtout prendre la précaution de bien drainer et ne pas se laisser aller à trop fermer la plaie : lorsqu'on la ferme trop dans ces cas, on est obligé ensuite de la désunir et la guérison est plus longue que si, d'emblée, la plaie reste largement ouverte.

Hémorragie par une artère rénale accessoire. — Dans la plupart des cas d'anomalie des artères rénales, les vaisseaux pénétrent dans le parenchyme du rein au niveau du bile, sans s'écarter beaucoup les uns des autres. Il en résulte, au point de vue de la néphrectomie, que le pédicule se fait comme à l'ordinaire, que tous les vaisseaux se trouvent étreints par le clamp et bien serrés par les ligatures. Dans certains cas pourtant, une artère pénétre dans le rein, sur son bord interne, assez loin des autres vaisseaux, vers son extrémité supérieure ou inférieure. J'ai rencontré à plusieurs reprises cette disposition, dont on se rend bien compte en pratiquant la décortication, et qui oblige à placer un fil de catgut supplémentaire. Chez deux malades, j'ai vu les vaisseaux pénétrer dans le hile, les uns en avant, les autres en arrière du bassinet et tellement séparés les uns des autres, que j'ai dû faire deux pédicules, un antérieur et un postérieur.

Dans la néphrectomie extra-capsulaire, il est ordinairement facile de reconnaître les dispositions anormales des artères et de faire la ligature des vaisseaux ; il n'en est pas de même, lorsqu'on fait la néphrectomie sous-capsulaire. Dans un cas de néphrectomie sous-capsulaire, fort difficile, je vis, pendant la décortication, une assez forte hémorragie venant de la partie supérieure et interne de la plaie : je plaçai un clamp sur le pédicule et j'enlevai rapidement le rein, avant de mettre les ligatures, pour bien voir la source de l'hémorragie. Je constatai alors que le sang venait d'un vaisseau qui traversait la capsule, à trois centimètres au-dessus du pédicule et qui irriguait le pôle supérieur du rein ; il nie lut impossible de lier ou de pincer ce vaisseau et je dus mécontenter de tamponner fortement la plaie. J'enlevai ce tampon 48 heures après et les suites opératoires furent normales. Chez d'autres malades, ne pouvanl faire de bonnes ligatures de vaisseaux anormaux,

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j'ai laissé des pinces à demeure : on enlève ces pinces 48 heures après l'opération.

Hémorragie par le pédicule. — Lorsque des difficultés opératoires particulières empêchent de bien dépouiller et amincir le pédicule, il peut arriver que le clamp ne dépasse pas suffisamment son bord supérieur et qu'une branche artérielle se trouve en dehors de la ligature. C'est un accident qu'on évitera, en ayant bien soin de ne serrer le clamp qu'après s'être assuré que son extrémité supérieure dépasse nettement, par en haut, le bord supérieur du pédicule. Pour éviter que les branches artérielles supérieures du pédicule soient incomplètement serrées, il convient d'employer, dans ces cas, des clamps à mors élastiques, dont les branches ne se mettent en contact à l'état de repos que par leur extrémité, l'accolement complet n'étant obtenu que lorsqu'on serre fortement les anneaux. Lorsque, malgré l'emploi de ces clamps, l'épaisseur du pédicule est trop grande pour que sa partie supérieure soit bien serrée, on placera un second clamp de haut en bas.

L'hémorragie peut encore être due à ce que, lorsque le rein est enlevé, le clamp dérape. Plusieurs opérateurs ont vu cet accident, qui ne peut arriver, lorsqu'on fait le pédicule ainsi que je le conseille : c'est-à-dire lorsque, avant d'enlever le rein, le clamp étant encore en place, on fait une première ligature qui partage le pédicule en deux segments supérieur et inférieur. Cette précaution me parait d'autant plus utile que le dérapage du clamp dans la néphrectomie se fait facilement, parce que, entre la pince et le rein, il reste habituellement très peu d'espace.

Dans d'autres cas, l'hémorragie est due à ce que le fil qui étreint le pédicule glisse, lorsqu'on enlève le clamp. J'ai vu cet accident arriver à un opérateur qui se servait de soie plate pour lier le pédicule : j'aidais et je n'eus que le temps de comprimer, avec mes doigts, le pédicule qui avait donné, en quelques instants, une énorme quantité de sang ; on ne pouvait songer à replacer les pinces et nous dûmes nous contenter de glisser, sur ma main, un tamponnement à la Mikulickz ; cette malade guérit. D'autres opérateurs ont pu repincer le pédicule après le glissement du fil.

Je n'ai jamais eu moi-même d'hémorragie pédiculaire dans la néphrectomie extra-capsulaire, ce que j'attribue au soin avec lequel j'amincis le pédicule et à rna manière de le lier (voir page 248).

Dans la néphrectomie sous-capsulaire, lorsque, après avoir décortiqué le rein, on essaie de le dégager, pour placer le clamp pédiculaire, un gros vaisseau peut se rompre et donner lieu à une forte hémorragie. Récemment, en présence de cet accident, je mis rapidement un clamp et, comme l'hémorragie continuait, j'enlevai rapidement le rein avec les ciseaux; le champ opératoire était ainsi dégagé, ce qui me permit de tamponner fortement, d'enlever ensuite les tampons et de saisir,

avec des pinces hémostatiques, les vaisseaux qui saignaient. Ce malade guérit normalement.

La conduite que j'ai suivie, dans ce cas, me parait être la meilleure : lorsqu'une hémorragie inquiétante vient du pédicule non encore lié, il faut d'abord essayer de l'arrêter avec des clamps ou avec des pinces, et, si on ne réussit pas, enlever rapidement le rein, pour se donner du jour.

Hémorragie par la veine cave. — La déchirure de la veine cave au cours de la néphrectomie est un accident redoutable, mais dont les conséquences sont moins funestes qu'on ne pourrait le penser de premier abord. Cet accident a été observé dans des néphrectornies laborieuses pratiquées par la voie lombaire et par la voie abdominale : le plus souvent, il s'agissait de cancer du rein; dans quelques observations l'opération était faite pour pyonéphrose ou pour tuberculose.

La conduite suivie par les différents opérateurs a varié suivant les circonstances : on a essayé le tamponnement simple de la plaie, le pincement de la déchirure, la ligature latérale, la suture des parois veineuses et la ligature totale de la cave.

Le tamponnement simple a été employé par Lindner (') dans un cas de néphrectomie pour tuberculose rénale ; le malade guérit. Ce fait est à rapprocher de l'hémorragie pédiculaire dont j'ai parlé page c209, chez une malade qui guérit aussi par ce simple moyen.

Le pincement de la déchirure en laissant des pinces à demeure a été fait chez le malade de Socin (2), opéré pour pyonéphrose, qui succomba peu après, et chez celui d'Israël (3), atteint d'hypernéphrome du rein gauche, qui mourut le onzième jour de thrombose de la veine cave.

La ligature latérale a été faite pour la première fois par Lùcke (') en 1881, puis par llelferich (5). Ces deux cas furent suivis de mort.

La suture de la veine cave déchirée accidentellement a été faite par Billroth (6), Busse (7), Grohé (s), Schede(9), Pousson etChavanaz(10). Dans ces cinq cas, les malades succombèrent. Intentionnellement, pour extirper la veine cave envahie par des tumeurs, Zœge von Manteufel (") et Giordano (l2) ont réséqué une partie de la paroi veineuse, suturant ensuite la déchirure ainsi produite. Le premier de ces malades guérit,