DE LA VOIE A SUIVRE DANS L'URÉTÉROLITHOTOMIE SEPTIQUE

Plus encore que pour les opérations aseptiques, la voie extra-péritonéaledoit être préférée, par cette raison majeure qu'elle met en garde contre l'infection du péritoine.

La meilleure voie à suivre pour extirper le calcul est, dans presque tous les cas, celle que nous avons décrite à propos des opérations aseptiques. Je ne fais exception que pour certains calculs se trouvant dans la portion juxta-vésicale de l'uretère et je ne parlerai ici que de ces cas, Albarran. — Méd. opér. Voies urin. 28

renvoyant, pour les autres localisations de Ja pierre, à ce qui a été dit page 4C27.

Lorsque, chez un malade dont les voies urinaires sont infectées, le calcul siège dans la portion juxta-vésicale de l'uretère, la voie abdominale extra-péritonéale, qui détermine un large décollement de la paroi pelvienne, expose à des suppurations prolongées, d'autant plus que souvent, dans ces cas, les lésions de péri-urétérite sont très développées. D'un autre côté, certains de ces calculs peuvent être facilement abordés par le vagin ou le périnée et les opérations faites, par ces deux voies, ont donné de beaux succès. Pour ces raisons, lorsque des calculs arrêtés dans la portion juxta-vésicale de l'uretère sont nettement sentis par le toucher vaginal ou le toucher rectal, je préfère ces voies d'accès, plus directes et moins dangereuses. Lorsqu'au contraire, on ne sent pas ces calculs par le toucher, je préfère la voie abdominale, même si la radiographie ou le cathétérisme urétéral montre le siège très inférieur de la pierre : dans ces cas, en effet, l'opérateur, qui n'est pas guidé par la saillie de la pierre, risque de s'égarer dans la voie d'accès trop étroite dont il dispose, en opérant par le vagin ou Je périnée.

Chez la femme, les calculs juxta-vésicaux, souvent très volumineux, sont, dans un certain nombre de cas, facilement sentis par le vagin et l'incision du cul-de-sac antérieur conduit facilement jusqu'à la pierre, qu'on peut saisir et enlever avec des pinces. Après l'extirpation du calcul, il convient d'explorer, comme toujours, l'uretère; or, s'il est parfois possible d'introduire, par la plaie vaginale, une sonde jusqu'au bassinet, on ne saurait, par cette voie, explorer la portion vésicale du conduit et c'est précisément dans celte partie juxta-vésicale que peut se trouver un rétrécissement, qui sera la cause d'une fistule urétérovaginale permanente. Pour éviter la formation de cette fistule, il est utile de placer une sonde urétérale, qui draine le bassinet, parcourt tout l'uretère, traverse la vessie et sort par le méat.

Pour explorer l'uretère et placer une sonde à demeure, dans le cas d'opération vaginale, on aura recours au cathétérisme cystoscopique. Après l'extirpation du calcul, on introduira dans l'uretère par la vessie, à l'aide ducystoscope, un mandrin urétéral qu'on fera pénétrer jusqu'au rein, en le guidant, au besoin, avec un doigt, introduit dans la plaie vaginale : sur le mandrin, on fera glisser une sonde numéro 12, comme lorsqu'on change une sonde urétérale. Si on ne parvenait pas à faire pénétrer le mandrin, on essayerait de placer directement, avec le cystoscope, une sonde à bout coupé, numéro 8. Si enfin le cathétérisme cystoscopique n'étail pas possible, on laisserait la plaie vaginale ouverte et on l'essayerail de nouveau une dizaine de jours après l'opération.

Chez l'homme, la voie rectalea été suivie par Cecci, mais, comme je l'ai dit plus haut, il faut abandonner l'incision de la paroi rectale qui

URÉTÉROLITHOTOMIE. 435

expose à des complications septiques el à la formation d'une fistule urétéro-rectale, sans offrir aucun avantage réel. Il vaut mieux avoir recours à la voie périnéale et pratiquer la périnéotomie transversale, en suivant les règles indiquées pour découvrir la prostate, dans le premier temps de la prostatectomie périnéale (voir page 805). Le rectum sera séparé de la prostate et des vésicules séminales, aussi haut que possible, etonincisera l'uretère, en se guidant sur la saillie formée par le calcul ; on poursuivra l'opération, d'après les règles que nous avons établies pour l'opération vaginale chez la femme. Après avoir placé une sonde à demeure dans l'uretère, on place un drain dans le périnée et on tamponne mollement autour du drain; quarante-huit heures après, on enlève le drain et les tampons, et on continue les soins en laissant la plaie largement ouverte, sans drains ni tampons, en ayant soin uniquement de ne pas permettre l'accolement des lèvres de la plaie cutanée, jusqu'à ce que les parties profondes soient cicatrisées.

Difficultés et accidents opératoires dans l'urétéro-

lithotomie.

Recherche de l'uretère. — Nous avons indiqué, pour chacune des voies d'accès, comment il faut opérer pour trouver facilement l'uretère. Je ne saurais trop insister sur la nécessité des larges incisions qui donnent du jour, permettent de bien écarter la plaie et d'opérer en voyant ce que l'on l'ait. Le chirurgien se rappellera que l'uretère peut avoir été refoulé avec le péritoine et que c'est du côté de la séreuse, et non vers la paroi, qu'il faut toujours le chercher : il tiendra surtout compte des rapports anatomiques; s'il opère en bas, au-delà du détroit supérieur, il ira toujours à la découverte de l'uretère, au niveau où ce conduit croise les vaisseaux iliaques, pour le suivre ensuite de haut en bas.

Il est encore indispensable de bien se rappeler les changements de forme, le volume énorme que l'uretère dilaté peut acquérir et l'aspect insolite qu'il peut présenter : parfois, l'uretère est aussi gros que l'intestin grêle, d'autres fois encore, il peut présenter l'aspect d'une très grosse veine : des opérateurs ont pu confondre l'uretère avec la veine iliaque.

Isolement de Vuretère. — Dans les cas de périurétérite intense, il peut être très difficile d'isoler l'uretère et de le suivre jusqu'au siège du calcul. J'ai déjà dit qu'il ne convient pas, surtout dans ces cas, de dégager de trop près l'uretère et de l'isoler, sur une grande étendue, pour ne pas compromettre la vitalité de ses parois. Dans certains cas de périurétérite avec fistule, la masse inflammatoire qui entoure l'uretère peut être énorme : on n'arrive alors sur le conduit qu'en cheminant dans du lissu scléreux et en se guidant par les fongosités qui tapissent le trajet listuleux.

436 URETÈRE.

Pendant qu'on isole l'uretère avec la sonde cannelée, il peut arriver qu'on ouvre le péritoine : dans ce cas, il vaut mieux l'aire immédiatement un fin surjet sur la séreuse, avant de continuer l'opération. L'accident ne présente pas d'importance lorsqu'on ferme ainsi la séreuse pour empêcher son infection.

Hémorragie pendant l'opération. — L'urétéro-lithotomie se fait, d'habitude, avec une perte minime de sang. Les gros vaisseaux à ménager, les vaisseaux iliaques exceptés, sont l'artère et les veines spermatiques qu'on peut toujours récliner, l'artère et les veines utérines qu'on récline parfois et que, d'autres fois, il faut sectionner, entre deux ligatures. Lorsqu'on opère par la voie abdominale extra-péritonéale, on voit bien l'artère utérine, et il est aisé, en opérant avec soin, d'éviter de la couper sans le savoir. Lorsqu'on intervient par la voie vaginale, on est plus exposé à blesser ce vaisseau : aussi, convient-il de n'opérer par le vagin que lorsqu'on sent la pierre par le toucher ; dans ces cas, on arrive sur le calcul bien au-dessous du coude de l'artère utérine.

Plus souvent que par le saignement provenant de gros vaisseaux, on peut être gêné par le sang que donnent les petites artères et les grosses veines qui entourent la partie inférieure de l'uretère : quand on travaille, à ce niveau, il faut agir prudemment, plutôt avec les doigts qu'avec la sonde cannelée. Si des vaisseaux saignent, on essayera de les pincer; au besoin, on arrêtera le suintement sanguin par des mèches de gaze, dont l'extrémité sortira par la plaie opératoire.

Coexistence de rétrécissements et de calculs de l'uretère. — Nous avons dit la fréquence des rétrécissements siégeant immédiatement au-dessous du calcul; dans certains cas même, l'uretère peut être complètement oblitéré. La conduite à tenir varie, suivant le siège et le degré de la lésion.

Lorsque le rétrécissement se trouve dans les portions lombaire ou iliaque, ou dans la partie facilement accessible de la portion pelvienne de l'uretère, on pourra souvent pratiquer l'urétérotomie externe, en voyant bien ce que l'on fait, suivant la technique décrite page 406. Lorsque l'état des parois urétérales le permet, on pourra fermer transversalement la plaie longitudinale, faite pour inciser le rétrécissement : lorsqu'on ne pourra suturer la plaie de l'uretère, on la laissera se fermer par bourgeonnement, autour d'une soude de bon calibre, n° 13, placéeà demeure dans l'uretère.

Lorsque le rétrécissement siège dans la dernière partie de l'uretère, près de la vessie, il pourra être, dans certains cas, 1res difficile ou môme impossible de l'inciser de dehors en dedans. Dans un cas de ce genre, j'ai pratiqué l'urétérotomie interne en me servant de mon urétrotome, représenté ligure 161, page IX!). Après avoir enlevé un calcul, placé dans la portion juxla-vésicale de l'uretère, par l'incision iléo-abdominale

GREFFES DE L'URETERE. ^37

extra-péritonéale, je constatai, en explorant l'uretère, qu'on ne parvenait pas à faire pénétrer jusque dans la vessie, une bougie à boule exploratrice n° 12. Prenant alors un conducteur d'urétrotomie, je réussis à le faire pénétrer dans la vessie; sur ce conducteur, je vissai mon urétrotome et je réussis à lui faire suivre la même route que le conducteur. Ouvrant alors, dans la vessie, la lame de Turétrotome, je coupai la parlie rétrécie, en ramenant l'instrument, pour le faire sortir par la plaie faite à l'uretère en vue de l'extraction de la pierre. Très facilement, j'introduisis alors, de haut en bas, une sonde urétérale n° 13, dans la vessie: l'extrémité vésicale de la sonde fut ramenée par le méat, à l'aide d'un lithotriteur, tandis que son extrémité supérieure fut enfoncée dans l'uretère jusqu'au bassinet. La plaie urétérale fut ensuite fermée et la malade guérit sans aucun incident.

Dans un cas à peu près semblable, Young(1), ne parvenant pas à faire pénétrer dans la vessie un dilatateur de Kelly, introduit par la plaie urétérale, ouvrit la vessie près de la paroi urétérale et coupa le rétrécissement de dedans en dehors, en se guidant sur la saillie intra-vésicale que formait la pointe du dilatateur.

Lorsque l'uretère est complètement oblitéré au-dessous du calcul, on pourra, exceplionnellement, faire la résection de la partie rétrécie, en pratiquant ensuite l'anastomose des deux bouts de l'uretère, suivant un des procédés décrits (voir page 415). Lorsque la partie oblitérée est trop considérable pour que la continuité de l'uretère puisse être rétablie, il pourra être nécessaire, s'il s'agit d'une portion haute du conduit, de pratiquer la greffe cutanée de l'uretère ou la néphrostomie.

Dans les cas de rétrécissement infranchissable, siégeant dans la portion juxta-vésicale de l'uretère, on peut imiter la conduite d'Israël et implanter extra-péritonéalement, dans la vessie, le bout supérieur de l'uretère sectionné.

GREFFES DE L'URETÈRE

A. — Greffe de l'uretère à la peau.

Dans un but chirurgical, la portion centrale de l'uretère sectionné peut être greffée à la peau, à la vessie, à l'uretère, à l'intestin, au vagin, à l'uretère du côté opposé.

Os différentes opérations ont été pratiquées dans le but de conserver le rein, lorsque, après section ou résection de l'uretère, il est impossible de lélablir, dans de bonnes conditions, la continuité du conduit, soit

I. Yodng. The surgery of the lower ureler. Aimais of Surgery, 1903, |>. 688.

/±38 URETÈRE.

parce que la section, portant trop près de la vessie, le bout périphérique de l'uretère est trop court, soit encore, parce qu'une trop grande portion de l'uretère a été réséquée. Fréquemment les implantations urétérales ont été appliquées à la cure des fistules urétéro- vaginales. On a fait également la greffe de l'uretère dans l'intestin ou à la peau pour guérir l'extrophie de la vessie et on a implanté les uretères dans la peau, dans l'urètre, dans le vagin ou dans l'intestin, après avoir extirpé la vessie.

L'étude particulière de chaque variété d'anastomose urétérale nous montrera que le principal danger, commun à toutes les méthodes, est la complication de pyélo-néphrite, cause fréquente de la mort des malades.

Je crois utile d'étudier rapidement cette pyélo-néphrite dans sa pathogénie, pour mieux faire saisir l'importance des précautions destinées à l'éviter.

Les auteurs parlent toujours de pyélo-néphrite ascendante, sans mettre en lumière le rôle de la rétention rénale; nombre de procédés opératoires ont surtout pour but d'empêcher la pénétration des microorganismes dans l'uretère et on s'efforce d'y parvenir, soit en donnant uu trajet oblique à la nouvelle insertion urétérale, soit en créant une valvule à son embouchure. En réalité, ce sont là des précautions illusoires.

Au point de vue de la pathogénie des infections rénales consécutives, il l'au I considérer, dans tout nouvel abouchement de l'uretère, deux facteurs différents : la rétention d'urine urétéro-rénale, et l'infection. 1° Rétention urétéro-rénale. — L'importance de la rétention d'urine urétéro-rénale est due : 1° à la destruction, plus ou moins complète du rein, dont elle est la cause; 2° au terrain approprié qu'elle crée pour le développement de l'infection.

Dans toutes les variétés de greffe urétérale, il peut se former facilement un obstacleau cours de l'urine, qui détermine la rétro-dilatation de l'uretère. Dans les premiers jours qui suivent l'opération, l'œdème des muqueuses détermine déjà un gonflement du nouveau méat, qu'on constate souvent plusieurs semaines après l'urétéro-cystostomie. Parfois encore, dès le début, l'orifice nouveau est trop étroit, ou le trajet intrapariétal de l'uretère trop serré; d'autres fois, dans sou nouveau trajet, l'uretère décrit un coude brusque qui rétrécit sa lumière. Cette coudure du conduit, que j'ai relevée dans plusieurs observations, n'a guère appelé l'attention des ailleurs; elle présente une importance considérable, parce qu'elle détermine des phénomènes mécaniques, analogues à ceux du rétrécissement de la néostomie.

A ces causes primitives qui gênent la circulation de l'urine dans l'uretère s'ajoutent, par la suite, le rétrécissement cicatriciel de l'orifice

GREFFES DE L'URETERE. ^39

d'implantation et même la complète oblitération du conduit; à ce double point de vue, il faut craindre de trop multiplier les fils de suture, aussi bien que de ne pas réussir une bonne implantation. On comprend aisément, que, lorsque l'implantation n'est pas bien réussie, si une fistule vient à se former, il se développera par la suite, à son niveau, un noyau cicatriciel qui peut contribuer à rétrécir l'ouverture de l'uretère ou à dévier son trajet. J'insiste sur le danger de trop multiplier les points de suture, parce que je ne l'ai pas vu signalé; il me paraît bien établi par les anciennes expériences de Cohnheim, et par celles que j'ai publiées. Il suffit d'entourer la partie inférieure de l'uretère d'un fil de soie non serré, pour qu'il se développe un épaississement conjonctif capable de gêner le cours de l'urine, et de déterminer une uronéphrose ouverte, plus considérable que celles obtenues lorsqu'on lie l'uretère.

Toutes les causes que je viens d'énumérer déterminent la rétention urétérale avec uronéphrose. Si les lésions sont aseptiques, la maladie peut évoluer, en ne donnant lieu qu'à quelques troubles vagues, ou même sans déterminer aucun symptôme. Je citerai, plus loin, plusieurs observations d'oblitération complète de l'uretère, qui avaient passé complètement inaperçues. L'étude des rétentions rénales aseptiques a été jusqu'à présent très négligée; les faits connus montrent déjà que, dans un certain nombre de cas d'anastomoses urétérales, qui ont donné un bon résultat opératoire, le rein se détruisit, par la suite, lentement.

fc2° Infection. — La pyélonéphrite est la cause la plus commune de la mort des opérés; on l'attribue, dans tous les cas, à l'ascension des microorganismes qui pénètrent dans l'uretère par son nouveau méat. En réalité, le mécanisme est plus complexe. Il y a 20 ans, j'ai démontré dans ma thèse inaugurale, qu'il ne suffit pas d'injecter les microbes pathogènes dans l'uretère pour que l'infection se développe; il faut, en outre, des causes adjuvantes, parmi lesquelles la plus importante est la rétention urétéro-rénale. Lorsque l'uretère s'ouvre librement au dehors, lorsqu'il conserve son fonctionnement normal, le courant de l'urine balaie les micro-organismes, les rejette au dehors, et l'infection rénale ne peut se développer que très exceptionnellement. Il résulte de ces faits que, au point de vue opératoire, il importe davantage de s'opposer à la rétention urétérale qu'à l'introduction des micro-organismes. Lorsqu'on implante l'uretère dans un milieu septique comme l'intestin, aucun procédé ne pourra faire que le méat ne soit en contact avec les micro-organismes qui pourront pénétrer dans l'uretère, on n'aura des chances d'éviter l'infection ascendante que si le cours de l'urine reste libre.

Mais l'infection du rein peut se faire encore par la voie descendante. Nous savons que, dans différentes circonstances, des micro-organismes traversent le filtre rénal, et s'éliminent par l'urine sans déterminer des

kkO URETERE.

lésions, mais cette bactériurie simple devient dangereuse lorsque la rétention urétéro-rénale crée des conditions appropriées au développement des phénomènes infectieux. Tel est le mécanisme de l'infection rénale descendante, mis en lumière, dans ma thèse, et étudié particulièrement, dans les rétentions rénales, parGosset. L'étude des observations montre que, à la suite de la greffe des uretères dans des vessies aseptiques, il a pu se développer tardivement des accidents de pyonéphrose; je crois qu'on doit les considérer comme des uronéphroses préexistantes, infectées par la voie sanguine ou descendante.

Nous étudierons successivement chaque variété de greffe urétérale dans ses résultats cliniques et expérimentaux, et dans son manuel opératoire. Nous dirons ensuite quel procédé il convient de choisir, lorsqu'on doit pratiquer la greffe urétérale dans deux principaux cas cliniques; les plaies de l'uretère et les fistules urétérales. L'étude de la greffe, dans les cas de résection de la vessie et d'extrophie, sera faite à propos de la cystectomie et des opérations pour extrophie.