OPÉRATION DANS LES CAS SEPTIQUES

L'opération de l'urétérolithotomie, lorsque les urines sont infectées, présente quelques particularités clans les différents temps opératoires.

Dans certains cas particuliers, l'infection de l'urine peut indiquei le choix d'une voie d'abord difïérenle de celle qui serait employée pour enlever un calcul siégeant au même niveau, lorsque les urines sont aseptiques.

Les premiers temps de l'opération sont semblables à ceux que nous avons décrits pour les calculs aseptiques. On commence par introduire une sonde jusqu'au niveau du calcul, exception faite des cas dans lesquels la pierre se trouve arrêtée très près de la vessie ou dans le trajet intra-vésical de l'uretère. L'uretère étant découvert, on pratique l'exploration digitale de sa surface externe pour déterminer le siège du calcul, l'état des parois du conduit et l'étendue de la périurétérite : plus encore que dans le cas de calcul aseptique, il convient de ne pas isoler l'uretère dans une très grande étendue et de ne pas le dépouiller de trop près, pour ne pas compromettre la vitalité de ses parois.

Vincision de ïuretère présente quelques particularités. D'une manière générale, il convient, dans les cas septiques, de commencer l'incision de l'uretère à une petite distance au-dessus du siège du calcul plutôt qu'à son niveau même et de ne la prolonger sur la pierre que dans l'étendue strictement nécessaire. 11 est en effet fréquent de constater, au niveau même du calcul, des lésions profondes des parois urétérales, qui gênent la cicatrisation ultérieure de la plaie et peuvent déterminer la formation d'une fistule. Dans certains cas, pourtant, il faut inciser directement et franchement sur le calcul; il en est ainsi lorsque la pierre se trouve au niveau d'une poche urétérale contenant du pus qu'il est avantageux d'évacuer et de nettoyer directement. Parfois même, les parois de l'uretère sont perforées et on arrive sur le calcul, en ouvrant une collection péri-urétérale suppurée.

Dans tous les cas, l'incision de l'uretère sera assez longue pour que la pierre puisse être enlevée sans contusionner les bords de la plaie.

L'extraction du calcul doit être faite, avec soin, pour ne pas briser la pierre en voulant l'enlever. Les calculs phosphatiques secondaires sont parfois très friables et certains chirurgiens ont conseillé de les écraser entre les doigts, à travers les parois urétérales : cette manœuvre doit être proscrite parce qu'elle expose à blesser les parois urétérales déjà altérées par l'inflammation. Lorsqu'on prend les calculs secondaires, avec des pinces, ils peuvent facilement s'effriter et le chirurgien doit veiller attentivement, lorsqu'on a ainsi brisé la pierre, à n'en laisser aucun fragment dans l'uretère.

«2 URETERE.

l'établissement du drainage du bassinet, dont on peut se dispenser dans les cas aseptiques, est d'une très grande utilité dans les cas septiques, aussi bien lorsque la plaie de l'uretère est suturée que lorsqu'on la laisse se combler par bourgeonnement. La sonde urétérale à demeure empeclie le rétrécissement du conduit consécutif à la cicatrisation; elle est, en outre, le meilleur moyen de favoriser la cicatrisation de la plaie qui ne se trouve pas en contact avec l'urine infectée : elle prévient ainsi la formation de fistules de très longue durée et les infections secondaires péri-urétérales.

Pour établir le drainage du bassinet, on suivra les règles indiquées page 425.

Suture de l'uretère. — 11 est admis, d'une manière générale, que lorsqu'on pratique l'urétérolilbotomie chez un malade, dont l'urine est infectée, on ne doit pas suturer l'uretère. Or, voici ce que j'ai observé, chez un malade infecté, ayant plusieurs calculs dans le rein gauche, de nombreuses pierres dans le rein droit et un calcul arrêté dans l'uretère près de la vessie. Je commençai par pratiquer la néphrolithotomie du côté gauche et je maintins le drainage rénal, pour dériver le cours des urines; 20 jours après, je pratiquai, de ce môme côté, l'urétérolithotomie, je plaçai une sonde urétérale n° 12, à demeure, et je suturai l'uretère : la fistule rénale guérit vite et la plaie urétérale ne donna jamais passage à de l'urine. Ultérieurement, j'opérai le rein droit. Encouragé par ce premier succès, j'opérai une autre malade infectée, en suturant l'uretère; il s'agissait d'une fillette de treize ans, chez qui j'avais fait, quatre ans auparavant, la néphrolithotomie du rein gauche, pour des calculs phosphatiques ; la plaie rénale guérit et se ferma sans encombre. Lorsque je la revis, cette malade avait, dans la portion pelvienne de l'uretère, un énorme calcul de forme allongée; les urines contenaient une grande quantité de pus. Sans toucher au rein, je pratiquai l'urétérolithotomie et je suturai l'uretère qui avait la longueur de l'intestin grêle, après avoir mis une sonde urétérale n" 14, à demeure. La plaie guérit très rapidement, et la malade put se lever le 20e jour, après l'opération.

Au mois d'avril 1907, j'ai pratiqué l'urétérolithotomie, avec suture des parois de l'uretère, chez un homme de cinquante-cinq ans, qui, depuis des années, présentait des phénomènes de rétention rénale septique, consécutifs à un calcul arrêté à 3 centimètres de la vessie : dans ce cas encore, j'ai obtenu la guérison par première intention.

Ces laits démontrent que, lorsque les parois urétérales présentent de bonnes conditions, il est possible de les suturer avec succès, même dans les cas infectés; on abrège ainsi les suites post-opératoires.

Drainage de la plaie. — Nous avons vu que, dans les cas aseptiques, il convient de drainer la plaie de la paroi abdominale, en plaçant

URÉTÉROLITHOTOMIE. ^33

l'extrémité du drain, au niveau de l'incision de l'uretère. A plus forte raison, ce drainage est indispensable dans les opérations septiques, pour éviter la formation de clapiers secondaires et prévenir les fusées purulentes, le long du décollement de la paroi.

Dans ces cas infectés, si le calcul siège dans le bassin, j'ai toujours soin de diviser, pour ainsi dire, la plaie en deux portions : pelvienne inférieure et abdominale. En haut, les fils de catgut qui entourent la paroi musculaire fixent, en même temps, la graisse sous-péritonéale, de manière à isoler toute la partie inférieure de la plaie ; cet isolement est complété par une mèche de gaze. Le drain juxta-urétéral est placé dans la partie basse de la plaie, au-dessous de cette mèche.

Soins consécutifs. — Dans les cas septiques, il est prudent de laisser la plaie pariétale longuement ouverte et de maintenir le drainage de la paroi jusqu'à ce que la cicatrisation de l'uretère soit très avancée; souvent, le drain devra être maintenu pendant deux ou trois semaines et, lorsqu'il existe un abcès péri-urétéral, pendant plusieurs semaines, jusqu'à l'enlèvement de la sonde urétérale à demeure.

La sonde urétérale sera maintenue en place pendant longtemps; j'entends, dans les cas les plus simples, lorsqu'il n'y a pas de foyer périurétéral, pendant dix ou quinze jours et, dans les cas compliqués d'abcès, jusqu'à trente ou quarante jours. L'uretère supporte 1res bien, plus facilement même que l'urètre, ces drainages prolongés, mais il est nécessaire de changer les sondes, suivant les besoins. La règle est de changer la sonde dès qu'elle n'a pas un fonctionnement parfait, et, même lorsqu'elle fonctionne bien, toutes les semaines. Ce changement de la sonde à demeure est très facile par mon procédé du mandrin conducteur, décrit page 380.

Pendant que la sonde à demeure est en place, on peut l'utiliser pour pratiquer des lavages du bassinet. On fait ces lavages une ou deux fois par jour, suivant l'état des urines, en employant l'eau bouillie pour nettoyer la poche du bassinet, et, lorsqu'elle est propre, les solutions de protargol de 2 à 5 pour 1000 ou de nitrate d'argent à 1 ou 2 pour 1000.