p. 100 SG

Ces chiffres prouvent nettement qu’avec cette technique, la mortalité est aussi élevée dans les cas traités et non traités par le sérum.

De semblables faits s’expliquent par les notions connues sur la physiologie normale et pathologique des méninges.

A l’état normal, les méninges sont peu perméables de dehors en dedans; elles ne laissent passer ni substances cristalloïdes, ni substances colloïdes ; les expériences anciennes sur le bleu de méthylène, l’iodiire de potassium, le salicylate de soude le démontrent pleinement. En ce qui concerne les sérums hétérogènes, il en est de même : chez des enfants ayant reçu à titre préventif du sérum antidiphtérique, Debré a cherché vainement dans le liquide céphalorachidien recueilli, de quelques minutes à plusieurs heures après l’injection, la réaction de précipitation avec un sérum anti-cheval.

Le sérum passerait-il, les anticorps qu’il contient sont arrêtés encore au passage. D’après Debré et Lemaire (1), l’antitoxine tétanique, introduite sous la peau sous forme de sérum antitétanique, ne passe dans le liquide céphalo-rachidien qu’en quantité inlinilésimale. Ce fait concorde, d’ailleurs, avec ce que l’on sait de l’absence de pouvoir agglutinant du liquide céphalo-rachidien des typhoïdiques, dont le sérum contient cependant des agglutinines à un taux élevé.

A l’état pathologique, celte perméabilité peut être observée, mais si minime que les substances introduites sous la peau passent dans les espaces sous-arachnoïdiens en quantité insuffisante pour qu’on puisse compter sur l’efficacité du sérum antiméningococcique.

Ce qui vient d’être dit des injections sous-cutanées s’applique, pour des raisons identiques, aux injections intraveineuses.

D. Voie intrarachidienne. - Pour être réellement actif, le si’rum doit être mis en contact direct avec les lésions anatomiques, et, dans la plupart des cas, être introduit dans les espaces sous-arachnuïdiens par la voie rachidienne.

Voici la technique qu’il convient d’employer :

1“ On commence par pratiquer une ponction lombaire. — - Elle peut s’effectuer, le malade étant assis ou couché :

Dans le premier cas(fig. 28), le malade s’asseoit sur le bord du lit, tournant le dos à l’opérateur, les bras accolés au tronc, les jambes pendantes, la tête fléchie; la colonne vertébrale courbée en avant pour « faire le gros dos », attitude qui exagère l’écartement, des apophyses épineuses. Cette position assise, très commode pour l’opérateur, esL souvent impossible à réaliser pour un malade atteint de méningite. De plus, elle expose à des syncopes, puis, quand I’ai-

(ï) r>ini<K et I.K.MAiFiF, Journal de. physiologie et de pathologie générale, 19H.

320 CH. DOPTER. — SÉROTHÉRAPIE ANTIMÉNINGOCOCCIQUE.

guille a pénétré dans le canal rachidien, à une issue trop brusque du liquide céphalo-rachidien, habituellement en hypertension.

Le décubitus latéral est donc préférable (fig. 29). Le malade est couché sur le bord du lit ; les cuisses sont fortement fléchies sur l'abdomen, les jambes sur les cuisses, la tète sur le thorax. Ici encore, le sujet, en faisant le gros dos, écarte ses apophyses épineuses. La tète repose sur un traversin peu élevé.

Enfin, on aura recours à un aide pour maintenir le sujet et l’empêcher de faire des mouvements brusques au moment de la piqûre.

On aseptise soigneusement le champ opératoire ; on saAronne, puis, après avoir essuyé, on lave avec du coton im- Kig. 28. Ponction lombaire dans la position assise. bibé d alcool-éther, puis

au sublimé.

Chez les sujets hyperesthésiques, il est utile de projeter du chlorure d’éthyle au point de la piqûre des téguments. En certains cas, quand l’agitation du malade est extrême, il convient de lui pratiquer, au préalable, une injection de morphine; si ce moyen ne suffit pas, il ne faut pas hésiter à employer l'anesthésie générale à l’éther ou au chloroforme.

On repère ensuite l’espace intervertébral où l’aiguille sera introduite. L’espace de choix est celui qui sépare la 4e de la 5* vertèbre lombaire. Pour le trouver, il suffit de joindre par une ligne horizontale la partie la plus élevée des deux crêtes iliaques (flg. 32); elle passe habituellement par le sommet de 1 apophyse épineuse de la 4e lombaire; l’espace situé au-dessous est celui que l’on doit choisir.

Entre temps, l’opérateur s’est muni d’une aiguille dite à ponction lombaire : aiguille de Tuffier ou de Krœnig.

L’aiguille de Tuffier (fig. 30) est une aiguille de platine, longue

Fig. 29. — Ponction lombaire dans la position couchée.

de 8 centimètres de long, et mesurant un millimètre de diamètre extérieur : l’extrémité piquante est taillée en biseau court. Elle esl munie d’un mandrin intérieur, petit lil métallique résistant.

Fig. 30. — Aiguille de Tuffier.

L’aiguille de Krœnig (fig. 31) est analogue, mais elle est munie d’un robinet destiné à modérer l’issue du liquide quand l’hypertension du liquide céphalo-rachidien est trop considérable, et à éviler ainsi les accidents dus à une décompression trop brusque.

Fig. 3'. — Aiguille de Krœnig.

L’aiguille qu’on emploie doit être stérilisée à l’autoclave à 120° pendant vingt minutes. Dans la pratique courante, une ébullition d’une demi-heure est suffisante.

Médic. microbiens, 2° édit.

322 C1I. DOPTER. — SÉROTHÉRAPIE ANTIMÉNINGOCOCCIQUE.

L’opérateur, qui a assuré l’antisepsie de ses mains, est alors prêt pour la ponction : de l’index de la main gauche, il repère l’espace intervertébral qu’il a choisi ; de la main droite, il prendcomme une plume à écrire l’aiguille munie de son mandrin, et pique les téguments sur la ligne médiane (lig. 28 .

Après ce premier temps, il l’enfonce alors profondément, d’avant en arrière, et légèrement de bas en haut:

il traverse ainsi le ligament interépineux; puis l’aiguille est momentanément arrêtée sur le ligament jaune qui offre une certaine résistance à la pénétration : on pousse alors un peu plus fortement, on éprouve la sensation de traverser une barrière à consistance cartilagineuse ; aussitôt cette sensation perçue, l’aiguille qui a traversé du même coup la dure-mère et les feuillets de l’arachnoïde, tombe dans l’espace sous-arachnoïdien (lig. 33). On retire le mandrin, et le liquide s’écoule par l’extrémité de l’aiguille ouverte à l’extérieur f .

La piqûre peut encore être pratiquée, non plus sur la ligne médiane, mais à un centimètre de cette dernière : on dirige alors l'aiguille un peu obliquement en haut et en dedans pour la faire passer entre les lames vertébrales.

On recueille le liquide qui s’écoule dans une éprouvette graduée, destinée à mesurer la quantité de liquide céphalo-rachidien, détail qui a son importance pour savoir quelle quantité minima de sérum on doit injecter.

D’une façon générale, il est préférable de retirer plus de liquide qu’on ne veut injecter de sérum ; cette pratique présente un triple avantage ; on opère tout d’abord une décompression plus considérable, salutaire pour l’état du malade ; on enlève ensuite de la cavité rachidienne une plus grande quantité de substances toxiques; enfin le sérum que l'on introduira sera moins dilué cl par conséquent plus actif.

Fig. 32. — Repères pour la ponction lombaire.

(1) Parfois, bien que l'aiguille se trouve dans la cavité, le liquide ne s’écoule pas. En ce cas. son extrémité piquante peut être bouchée par un tissu adipeux, recueilli dans la traversée, on enfonce alors le mandrin pour dégager l'orilicc. Ou bien, 1 aiguille, poussée trop loin, s’est engagée dans les interstices des nerfs de la queue de cheval ; il suffit de 1 attirer légèrement à soi et le liquide s'écoule librement.

Quand on estime suffisant le volume du liquide soustrait pai la ponction, on se prépare à pratiquer l’injection de sérum.

2° Technique de l’injection de sérum. — On a stérilisé préalablement une seringue de Roux que l’on remplit de sérum maintenu tiède, à la température de 38°. Pour l’injection, on adapte

Ie Lombair®

Fig. 133. — Ap., apophyse épineuse; LS., ligament surépineux; LL, ligament interépineux; IJ., ligament jaune ; LVA., ligament vertébral antérieur; LVP., ligament vertébral postérieur; I)., disque intervertébral. DM., dure-mère; Ar., arachnoïde; ES A., espace sousarachnoïdien; M., moelle; NQ., nerfs de la queue de cheval.

l’embout de la seringue au pavillon de l’aiguille, et l’on pousse l’injection lentement et très doucement, d’une façon continue et sans à-coups. Si, entre temps, on sent une résistance un peu forte, il est préférable de s’arrêter.

Pendant l’injection, le malade devra être maintenu par un ou plusieurs aides, car, parfois, elle peut occasionner des douleurs lombaires, s’irradiant vers les membres inférieurs, assez vives pour provoquer de l’agitation et rendre l’intervention difficile. Elles sem-

324 CH. D OPTE H. — SÉROTHÉRAPIE ANTIMÉNINGOCOCCIQUE

blent (lues ù des troubles irritatifs survenant du côté des nerf- de la queue de cheval.

L'injection terminée, on retire brusquement l’aiguille et l’on panse la petite plaie à l’aide de colon imbibé de collodion.

Puis on place le malade dans une position telle que le sérum introduit par la voie lombaire puisse facilement diffuser vers les centres nerveux supérieurs (fig. 34). Dans ce but, on enlève toul traversin et oreiller ; on surélève le bassin au-dessus du plan du lit. Si le malade peut supporter cette attitude, il est préférable de

Fig. 34. — Position «Y donner au malade après l’injection.

la lui faire conserver pendant deux à trois heures. Sinon, au bout de quinze à vingt minutes, on le place dans la position horizontale, mais en surélevant les pieds du lit de 25 à 30 centimètres pendant quelque temps. Si le malade est agité ou délirant, il est utile de lui pratiquer une injection de morphine qui entraîne une sédation salutaire.

G. Autres voies d’introduction du sérum. — Lavoie rachidienne convient dans la grande majorité des cas ; mais nous verrons plus loin qu’en certaines atteintes les lésions sont peu accessibles au contact du sérum introduit par la voie lombaire ; en d’autres, il existe un cloisonnement des espaces sous-arachnoïdiens qui empêche le sérum de diffuser jusqu’aux centres supérieurs. Aussi a-t-on proposé diverses méthodes capables d’assurer le contact direct du sérum avec ces altérations méningées qui y échappent.

Nous faisons allusion ici aux injections intraventriculaires, aux injections par la voie sphénoïdale (Bériel), etc., procédés d’exception qui seront exposés plus loin, et qui ne doivent être appliqués que si l’échec de la sérothérapie par la voie rachidienne est notoire.

11. Lois générales concernant le mode d’administration du sérum. — Le succès de la sérothérapie antiméningococcique dépend en grande partie do la façon dont le traitement a été conduit. Deux facteurs essentiels entrent en ligne décompté pour l’assurer : la dose et la répétition des doses.

A. Doses. — Tous les auteurs insistent sur la nécessité d’injecter des doses élevées, même chez l’enfant : chez un adulte, une dose de 10 centimètres cubes est absolument insignifiante; il faut injecter au moins 20 centimètres cubes, et dans la grande majorité des cas, surtout s’il s’agit de formes graves, il ne faut pas hésiter à injecter 30, 40 et même 4a centimètres cubes de sérum.

La courbe de la figure 35 montre l’influence des doses sur

tz

Es

Influence des doses sur l'évolulion de l'affection.

l’évolution de l’affection. II s’agit d’un malade qui, atteint d’une forme grave, ne reçut pendant trois jours que 20 centimètres cubes de sérum; la température et les signes cliniques ne variant pas, on injecte 40 centimètres cubes. Dès le lendemain, on note, avec une défervescence brusque, l’atténuation marquée de tous les symptômes.

Chez l’enfant, même au-dessous d’un an, il est facile d’injecter 10, 15, 20, et même 30 centimètres cubes.

Il est évident que plus l’atteinte est sévère, plus grande doit être la quantité de sérum introduite.

B. Répétition des doses. — Sauf dans les atteintes légères, il est rare qu’une seule injection, même à doses élevées, soit capable de juguler complètement la maladie. Après une seule injection, tous les symptômes peuvent s’atténuer au point que l’on juge inutile une nouvelle intervention : on croit le malade guéri ; mais, dès le lendemain, ou le surlendemain, une recrudescence de la température et des phénomènes méningés se déclare ; de nouvelles injections sont nécessaires. Certains malades doivent même recevoir du sérum à de multiples reprises pour que la guérison soit définitive.

326 CJI. D OPTER. — SÉROTHÉRAPIE ANTIMÉNINGOCOCCIQUE.

Pareils faits s’expliquent : d’après Netter et Debré, le sérum introduit dans le liquide céphalo-rachidien passe rapidement dans la circulation générale. Ils ont constaté par la précipito-réaclion de Lemaire (mélange du sérum de lapin anti-cheval et du sérum du malade) que, déjà dix à vingt minutes après l’injection intrarachidienne, le sérum est décelable dans le sang du sujet ; la réaction est très intense au bout de quelques heures ; après vingt-quatre ou quaranlehuit heures, elle est encore très marquée, mais pour ainsi dire insignifiante quand, au lieu du sérum, on fait l’expérience avec le liquide céphalo-rachidien. Par conséquent, le sérum s’élimi rie très rapidement de la cavité rachidienne ; par le fait, il ne reste en contact avec les lésions méningées qu’un temps relativement limité, trop restreint sans doute pour enrayer d’emblée les altérations parfois profondes et étendues de la méningite cérébro-spinale.

C’est pour cette raison qu’à la suite de Diinn, Churchill, Lé\>. Netter a montré la nécessité de répéter les injections de sérum, et de les continuer systématiquement pendant quelques jours, même .-d l’amélioration due à la première injection fait supposer une guérison

rapide.

lit. Règles concernant la conduite à tenir. — ï'Oit un malade présentant les symptômes de méningite aiguë ayant l’allure symptomatique de la méningite cérébro-spinale. On pratique une ponction lombaire pour confirmer le diagnostic clinique ; que le liquide soit louche ou clair, on examinera immédiatement au microscope après centrifugation. Cet examen direct extemporané donne déjà d’utiles renseignements surla teneur du liquide en élémentscellulaires

et en bactéries. .

Si le liquide est clair et ne contient aucun element surajoute, en un mot, s’il est normal, l’idée de méningite vraie peut être écartée: il ne s’agit alors le plus souvent que de méningisme ou d un état méningé, décrit par Widal et ses élèves.

Si le liquide louche, ou même clair, contient des leucocytes et des bactéries, l’attention devra se porter principalement sur la morphologie et la colorahilité de ces dernières, car elles permettent déjà une certaine orientation diagnostique : l’examen révèle 1 existence d’un germe présentant les caractères du staphylocoque, du streptocoque, du pneumocoque, du bacille de lMeifler, etc. , i s agr d’une infection étrangère au méningocoque; il faut alors s abstenu de pratiquer une injection de sérum ; il en sera de même si, en 1 absence de germes colorables par les méthodes de coloration sim ple, on décèle dans le culot de centrifugation, par la technique habituelle, des bacilles de Koch.

' Si, au contraire, l’examen microscopique fait percevoir sur lesfrottis un coccus en grain de café, ne prenant pas le Gram, intra ou extracellulaire, il est fort vraisemblable que ce germe est un méningocoque. En ce cas, il ne faut pas hésiter à pratiquer sans tarder une première injection de sérum. Il serait imprudent d’attendre, pour intervenir, les deux ou trois jours nécessaires à l’identification de ce germe (culture, agglutination, fermentations sucrées) ; on risquerait fort de faire perdre au malade le bénéfice d’une méthode qui s’applique très vraisemblablement à son cas. S’il est reconnu plus tard que le germe en question est différent du méningocoque (1), on arrêtera la sérothérapie ; mais, en attendant, il ne faut pas en priver le patient.

Telle est la conduite à tenir pour la première intervention ; elle est dictée par un sentiment de prudence, pour éviter de provoquer des accidents séro-toxiques, puis de sensibiliser au sérum de cheval et de préparer ainsi à l’anaphylaxie des sujets qui, plus tard, pourraient être alors atteints d’une méningite à méningocoques ou de toute autre affection justiciable d’une sérothérapie spécifique.

Si le malade est bien atteint d’une méningite cérébro-spinale à méningocoques, nous nous rallions complètement à la méthode de traitement que Netter et Debré préconisent, et dont les règles sont les suivantes :

Règles de la première série systématique (Netter et Debré). — La première injection est donc pratiquée ; elle est souvent suivie d’une atténuation notable des symptômes méningés; mais, quel que soit l’état du malade, stationnaire ou amélioré, il convient de continuer systématiquement des injections quotidiennes aux doses indiquées plus haut, pendant trois à quatre jours de suite.

Cette méthode présente l’énorme avantage d’abréger la durée de l’affection, et de diminuer la fréquence des rechutes. Elle est d’autant plus indiquée quand l’amélioration ne se dessine pas et que l’état du malade s’aggrave. Dans ce dernier cas, si le processus méningé prend une marche rapide qu’il faut souvent craindre, il est avantageux d’avoir recoursà desinjectionsbi-quotidiennes, pourque la méninge soit en contact permanent avec le sérum, ce dernier, on le sait, s’éliminant très rapidement. J’ai appliqué cette technique en plusieurs atteintes très graves à allure suraiguë, où j’ai injecté, matin et soir, deux jours de suite, 40 et même 50 centimètres cubes

(l) Nous faisons allusion ici aux atteintes assez rares, dues lides germes voisins du méningocoque, s'en rapprochant par leur morphologie, mais que les réaclions biologiqiK's permettent d'en séparer (pseudoméningocoques, paraméningocoques).

328 Cil. DOPTER. — SÉROTHÉRAPIE ANTIMÉNINGOCOCCIQUE.

de sérum à chaque injection ; je n’ai eu qu'à me louer de cette façon de procéder.

Règles des injections ultérieures. — Après cette première série d’injections, les phénomènes ont subi le plussouvent une rétrocession telle que le malade peut être considéré comme guéri ; en d’autres cas, tout en ayant subi une certaine atténuation, ils persistent. Quelle est alors la conduite à tenir?

On est évidemment tenté, dans le premier cas, de s'abstenir de nouvelles injections, et, dans le second, de les continuer. Mais une semblable conduite, basée sur la seule observation clinique, risquerait fort d’engager le praticien dans une fausse voie. En matière de méningite cérébro-spinale, en elï’et, les manifestations cliniques sont souvent trompeuses ; la courbe de température à laquelle on a tendance à accorder trop de confiance, est un guide infidèle ; le plus souvent, sa chute, brusque ou progressive, participe aune détente générale de tous les symptômes ; mais elle n’indique parfois qu’une détente partielle. De plus, en certaines atteintes graves, la fièvre est parfois peu marquée, voire même nulle ; en d’autres, elle présente, d’un moment à l’autre de la journée, des oscillations qu’on ne peut toujours expliquer. Enfin elle peut rester élevée, alors que tous les autres symptômes rétrocèdent ; elle constitue donc un indice trompeur.

D’autre part, les contractures, la raideur de la nuque, le signe de Kernig persistent souvent, alors même que la méningite est en résolution.

Il est assurément préférable de tenir compte de l’amélioration générale de tous les symptômes, mais une semblable appréciation ne peut être basée que sur une impression d’ensemble, impression qui cependant risque trop souvent d’être erronée.

On possède dans l’état cytologique et microbien du liquide céphalo-rachidien une base d’indications beaucoup plus nettes. On sait, en etret, que sa teneur en cellules et en germes est pour ainsi dire le reflet de l’état anatomique des méninges, et son étude suivie renseigne exactement sur les modifications que subissent les lésions au fur et à mesure de leur évolution (aggravation ou résolution). Ce sont donc les résultats de l’observation cytologique et bactériologique du liquide céphalo-rachidien, qui devront guider le thérapeute dans la conduite qu’il devra tenir.

Par conséquent, que le malade paraisse guéri, ou que les symtômes persistent après la série initiale des injections systématiques, l’examen du liquide céphalo-rachidien s impose, \oiei plusieuis exemples qui peuvent se rencontrer:

l9 Malgré la détente observée, le liquide céphalo-rachidien, louche ou même clair, contient des leucocytes et des méningocoques morphologiquement sains; l’ensemencement est positif. Dans ce cas, le processus méningé est encore en évolution ; de nouvelles injections de sérum sont nécessaires.

A plus forte raison, l’intervention s’impose-t-elle quand, avec ces constatations, les symptômes cliniques persistent.

2° Les phénomènes méningés et la température, bien qu’atténués, n’ont pas complètement rétrocédé. Le liquide céphalo-rachidien est plus clair qu’au début; il contient, non plus des méningocoques vivants, mais des méningocoques dégénérés, mal colorés, à contours flous, àl’état de cadavres par conséquent; de plus, lesglobulespyoides ont disparu, et sont remplacés par des polynucléaires normaux, et des lymphocytes. 11 faut alors s’abstenir de nouvelles injections.

3° Après plusieurs injections, tous les troubles sont rentrés dans l’ordre, puis brusquement la température s’élève, la raideur de la nuque, la céphalée, surviennent à nouveau. En ce cas, il s’agit, soit d’une reprise de la méningite, soit d’accidents séro-toxiques particuliers, sur lesquels nous reviendrons, et qui réalisent, à eux seuls, un symptôme méningé.

S’il s’agit d’une rechute vraie due au méningocoque, le liquide céphalo-rachidien est redevenu trouble, contenant à nouveau des polynucléaires dégénérés et des méningocoques : une nouvelle série d’injections de sérum est indiquée; s’il s’agit d’accidents séro-toxiques, le liquide est resté clair sans éléments cellulaires ou avec des polynucléaires neufs; mais jamais on ne constate de méningocoques. En ce cas, on doit s’abstenir de toute injection.

Ces quelques faits, qu’on est appelé à rencontrer à chaque pas dans la pratique, montrent suffisamment combien les méningitiques doivent être surveillés de près; au moindre doute, à la moindre alerte, c’est moins l’examen clinique qui peut renseigner sur l’opportunité des interventions, que l’examen du liquide céphalo-rachidien. C’est ce dernier qui donne les indications les plus sûres et les plus précises pour nous dicter la conduite thérapeutique. Netter le tient, et à juste titre, pour un guide si fidèle qu’il conseille, chez les sujets qui paraissent guéris cliniquement, de « pratiquer de propos délibéré une ponction lombaire, quatre à huit jours après la première série d’injections.... On pourra ainsi parfois surprendre le début d’une rechute encore latente, et la traiter à un moment favorable ». Bref, il faut suivre son malade, l'aiguille à ponction lombaire à la main et à l'œil sur le microscope, et renouveler les injections tant que le méningocoque persiste.

330 CH. DOPTER. — SÉROTHÉRAPIE ANTIMÉNINGOCOCCIQUE.

A cet égard, il ne faut pas craindre de réitérer les interventions un grand nombre de fois, et quotidiennement. 11 n’estpas rare d'être obligé de les multiplier et d’injecter parfois au total des doseénormes de sérum : « Les malades ponctionnés 8, 10 ou 12 fois, ne sont pas exceptionnels, et les doses de 150 à 2u0 centimètres cubes sont assez aisément atteintes dans ces cas. De très belles guérisons n’ont été obtenues, chez certains méningitiques adultes, enfant-, ou mêmes nourrissons, que grâce à ces quantités vraiment considérables de sérum antiméningococcique. » (.Netter et Debré). On connaît même des atteintes qui ont nécessité l’emploi de 400, 500 et même 800 centimètres cubes de sérum.

Mode d’action du sérum antiméningococcique.

Quand il est introduit par la voie rachidienne, et mis ainsi en contact avec les méninges, le sérum antiméningococcique agit : •1° directement sur les lésions méningées; 2° à distance sur l'organisme en général.

Action directe sur les lésions méningées. — Les phénomènes régressifs qui se produisent au niveau des méninges, après les injections de sérum, sont de toute évidence. On s’en rend compte aisément par les modifications signalées plus haut que présente le liquide céphalo-rachidien : les globules pyoïdes disparaissent et sont remplacés par des polynucléaires neufs ; enfin on observe la désintégration et la disparition progressive du méningocoque. Ces mêmes modifications s’observent sur le liquide des ventricules, quand on a été obligé de recourir à l’injection intraventriculaire.

Cette action du sérum s’apprécie surtout par les changements morphologiques dont le méningocoque est le siège. Aussi la plupart des auteurs sont-ils tentés de les attribuer à l’action bactériolytique du sérum. L’hypothèse ne saurait être admise dans les cas où le méningocoque eslinclus dans les leucocyteset à l'abri du sérum 1 .

(1) Le leucocyte protège assurément le méningocoque qu’il a ingéré contre le contact direct du sérum; en voici un exemple frappant :

On injecte dans la veine dun cobaye 1 centimètre cube de sérum antiméningococcique, puis, quelques minutes après, \ centimètre cube d une forte émulsion de méningocoques recueilli> comme il a été dit page 296. Le cobaye présente immédiatement des phénomènes d intoxication aiguë, et succombe en quelques minutes.

Renversons l’ordre des injections : on injecte tout d’abord la même quantité d’émulsion microbienne que dans l’expérience précédente, puis cinq minutes après la même quantité de sérum : aucun trouble immédiat ne se produit. G est qu’en clTct, déjà cinq minutes après l’injection intraveineuse, les germes ont été happés par les phagocytes ; on peut s en rendre très exactement compte dans les frottis des viscères (foie, rate, poumons) ou ils se sont réfugiés. L’absence de troubles semble donc bien duc à ce que les bactéries, incluses dans les leucocytes, se sont ninsi trouvées à l’abri de l’action du sérum.

Elle est plus légitime quand les méningocoques sont extracellulaires, et encore Metchnikoff n a-t-il pas démontré que la destruction extiacellulaire des bactéries était due à la mise en liberté de substances émanées des phagocytes? Ce fait est d’ailleurs particulièrement net dans les expériences citées plus haut, concernant la réaction péritonéale du cobaye vis-à-vis de l’infection méningococcique.

On peut tout aussi bien supposer que le sérum agit en excitant la phagocytose, après avoir provoqué un appel de polynucléaires intacts : on en trouve la preuve dans les cas où les méningocoques extracellulaires sont retrouvés, le lendemain, dans l’intérieur des leucocytes ; les phénomènes de bactériolyse du germe infectant s’expliquent fort bien par la digestion intracellulaire des méningocoques qui ont subi préalablement la phagocytose.

Le sérum semble présenter aussi un pouvoir neutralisant sur l’endotoxine mise en liberté dans le liquide céphalo-rachidien, mais on peut admettre aussi que cette endotoxine est absorbée et détruite par les phagocytes.

Action sur l'organisme en général. — Le sérum antiméningococcique n’agit pas seulement par action directe sur la méninge : grâce à la perméabilité connue de la séreuse de dedans en dehors, il passe dans la circulation, et peut agir secondairement sur toutes les cellules de l’organisme, à la manière des autres sérums introduits sous la peau.

La diffusion dans la circulation générale est prouvée par les constatations de Netter et Debré : à l’aide de la réaction de II. Lemaire, ils ont décelé la présence du sérum de cheval dans le sang des sujets traités par la voie rachidienne ; d’après eux, l’absorption est aussi rapide qu’après l’injection sous-cutanée. D’ailleurs, les acccidents sériques surviennent comme après les injections hypodermiques. Enfin une preuve manifeste de ce passage dans la circulation est fournie parla guérison des méningococcies avec ou sans méningite, par le sérum injecté dans la cavité rachidienne. Le sérum lutte, en effet, avec la plus grande efficacité contre l’envahissement général du méningocoque; de même, les phénomènes toxi-inlectieux sont favorablement influencés : l’amélioration parfois rapide de l’état général, la disparition des pétéchies, de l’albuminurie, etc., le prouvent surabondamment.

Par conséquent, l’efficacité du sérum se fait sentir, non seulement sur la lésion locale, mais encore sur les troubles extra-méningés dus à la généralisation méningococcique.

Cette action du sérum antiméningococcique présente un caractère

332 CH. DOPTER. — SÉROTHÉRAPIE ANTIMÉNINGOCOCCIQUE.

de spécificité non douteux ; dans les cas où la méningite, en effet, est due à un microbe de la suppuration banale (staphylocoque, streptocoque, pneumocoque, etc.), voire même à un des pseudo-méningocoques connus, ou à des germes plus voisins encore, comme les paraméningocoques (Dopter), l’efficacité du sérum est nulle.

Quelques auteurs cependant ont pensé que d’autres sérums, notamment le sérum antidiphtérique, étaient doués de propriétés thérapeutiques équivalentes à celles du sérum antiméningococcique. Netter, avec juste raison, a fait justice de semblables affirmations, en citant les faits relevés par Peadoby et Jacobi, Wolff, Draper, Kinnicut, Leszinski, Loomis, Van Santwoord, Emmet Holl, Graner, Hotsch, Parle.

Entre leurs mains, l’emploi du sérum antidiphtérique dans le traitement de la méningite méningococcique adonné une mortalité moyenne de 70 à 80 p. 100. Les quelques succès enregistrés ne sont dus qu’à d’heureuses coïncidences.

Traitement des manifestations extraméningèes de l’infection

méningococcique.

Le sérum antiméningococcique possède des propriété curatives non seulement vis-à-vis de la localisation méningée de l’infection méningococcique, mais aussi de ses manifestations extraméningées.

Nous avons vu déjà que l’état de septicémie méningococcique, qui accompagne souvent l’évolution de la méningite, bénéficiait dans une large mesure de la sérothérapie dirigée contre les lésions méningées. 11 en est de même des cas de méningococcémie sans méningite.

En juillet 1909, Netter (1) a signalé l'observation très intéressante d’une malade ayant contracté une méningococcémie au contact de sa sœur atteinte de méningite cérébro-spinale. Cette malade, qui présentait un purpura fébrile avec hémorragies intestinales et érythème polymorphe, et une fièvre intense, sans aucun phénomène méningé, reçut deux injections intra-arachnoidicnn.es de sérum ; la défervescence ne tarda pas à s’effectuer et les troubles septicémiques rétrocédèrent rapidement.

Monziols et Loiseleur (2) ont observé une atteinte semblable, compliquée d’un épanchement pleural à méningocoques. La septicémie fut combattue avec succès par les injections sous-cutanêrs do

(1) Netter, Acad, de Médecine, -’7 juillet 1009.

lî) Monziols et Loiseleur, Soc. mèd. des hôpitaux, -’o février 1910.

sérum ; les injections intrapleurales furent employées contre la pleurésie.

Dans le cas de Chevrel et Bourdinière (1), les auteurs utilisèrent les injections intraveineuses.

Ces faits sont de nature à montrer que le sérum intervient avantageusement dans ces septicémies méningococciques, et qu’on peut l’introduire par diverses voies, même la voie rachidienne.

En d autres faits, on a employé le sérum en applications locales loco dolenti. C’est ainsi que Barbier (2), Teissier(3) ont pratiqué, dansdescas d’arthrite méningococckjue, complication assezfréquente, des injections intra-articulaires de sérum. Ils n’ont eu qu’à se louer de cette méthode.

Enfin l’observation rapportée par Cantonnet (4) est particulièrement intéressante. Chez un homme en défervescence d’une méningite cérébro-spinale apparaît un ulcère cornéen grave et progressant avec unegrande rapidité. Au traitement classique des ulcères cornéens furent associées des instillations de sérum antiméningococcique (+ instillations par jour). Dès le lendemain de la première intervention , 1 ulcère s arrêta dans son extension. Le surlendemain, l’ulcère perdait son aspect purulent pour prendre une teinte gélatineuse et demi-transparente. Les jours suivants, la réparation s’opérait rapidement, et 1 ulcération était bientôt remplacée par une laie relativement peu étendue.

Cette action locale du sérum est intéressante à mettre en évidence.

INSUCCÈS DE LA SÉROTHÉRAPIE ANTIMÉNINGOCOCCIQUE

Dune façon générale, lellicacilé de la sérothérapie antiméningococcique est indéniable ; mais, comme toute méthode thérapeutique, si active soit-elle, elle comporte des échecs.

D autre part, parmi les atteintes qui guérissent, il en est dont le succès ri est obtenu qu’au prix de nombreuses injections de sérum • il s’agit là d’échecs relatifs.

Pour expliquer ces insuccès qui ont entraîné chez quelques auteurs un certain scepticisme sur l’efficacité de la méthode, la première pensée est d’incriminer la valeur du sérum utilisé. Une semblable affirmation peut à la rigueur paraître légitime, quand

(1) Ciikvrki, et Boutim.MfcnK, Sor. mcd. des hripi/.auœ, 20 juillet 1010.

(-) pAitiiigR, aSoç. mèd. des hôpitaux , 7 mai 1910.

(0) Ikissikr, Soc. mcd. des hôpitaux , 21 niai 1910.

(1) CA.vro.NSET, Société d' ophtalmologie de Paris, 1009.

334 CH. DOPTEB. — SÉROTHÉRAPIE ANTIMÉNINGOCOCCIQUE.

l’observation porte sur un ou deux casisolés qui n ont pas bénélicié du traitement spécifique; elle devient erronée, au contraire, quand on observe en milieu épidémique : en effet, dans une série de cas traités, à côté d’atteintes même légères, rebelles à la sérothérapie, on en ren-

contre, et c’est le plus grand nombre, où l’état du malade est gra'. e, et l’affection est jugulée rapidement par deux ou trois injections, ht cependant le sérum employé est le même pour tous les sujets.

Les échecs avérés qu’on est appelé à observer de temps a autre doivent donc, selon toute évidence, reconnaître une cause étrangère

au sérum.

Gravité de l’infection.— Un premier facteur d’insuccès provient de la haute gravité de certaines atteintes. Ce, sont dailleuis, celles qui, sans sérum, fournissent le taux le plus élevé de léthalilé. 11 s’agit le plus souvent, en ces cas, de formes où, à la méningite, s’associent des phénomènes graves de septicémie avec uuption

pétéchiale, des troubles viscéraux (bronchopneumonie, péricardite,

néphrite, etc.) en rapport avec des localisations extram énmgees du méningocoque.

Les échecs s’expliquent fort bien dans les atteintes foudroyanteoù les malades sont emportés en quelques heures. Telle 1 observation de cet artilleur qui, à 5 heures du soir, écrit à sa famille qu il est en excellente santé; à 5 h. 30, brusquement il tombe dans le coma, e succombe à 10 heures d’une méningite suraigue. Tel, encore, le cas de cet ouvrier qui tombe d’une éphelle et perd connaissance , croyant aune fracture du crâne, on le transporte à 1 hôpital. A peine arrivé, il succombe, et l’autopsie révèle l’existence d’une méningite

cérébro-spinale à sa phase initiale.

11 n’existe aucun traitement, si spécifique soit-il, qui puisse en pareil cas amener la guérison. 11 en est de même encore de ces formes ambulatoires qui évoluent silencieusement pendant plusieurs jours, au point que le malade, n’accusant aucun symptôme, continue à vaquer à ses occupations habituelles et ne se présenté pas au médecin. Puis, brusquement, il tombe dans le coma et meurt a bout de quelques heures. A l’autopsie, les centres non eux baguent dans un véritable pus, qui a demandé évidemment pleura ij ~

avant de se former; la médication la plus active sera impuissante à lutter contre une évolution terminale s. «ap.de

ASe des malades. — Autre facteur important. On sa,t, en effet, que la mortalité varie suivant l’âge des malades ,e ,es

maximum chez les nourrissons, diminue progiess ^ 1pai\an«. années suivantes pour atteindre son minimum 'ers . l

Flexner, Netter, etc., ont insisté sur la gravite particulit

gile dans Je tout jeune âge, et, dans les meilleures statistiques le taux le moins élevé de léthalité oscille encore entre 48 et 50 p. 100, meme après sérothérapie.

Le tableau suivant renseigne, d’ailleurs, à cet égard :

Mortalité des sujets de moins d’un an

— 1 à 2 ans

— 2 à 5 ans

— 5 à 10 ans

— 10 à 20 ans

— plus de 20 ans

Flexner.

Netter.

Dopter.

0 (6 cas)

0 (8 cas)

Tares antérieures. — 11 est à peine utile d’insister sur le rôle défavorable des tares antérieures. Quel que soit le traitement employé, l’existence de tares rénales, hépatiques, nerveuses, etc., est un obstacle sérieux à 1 action bienfaisante de toute médication; elle ne lait pas exception à la règle vis-à-vis de la sérothérapie antiméningococcique. 11 en est de même de la misère physiologique et de toute cause amenant une débilitation accusée de l’organisme. Signalons encore tout particulièrement l’action défavorable d’une tuberculose actuelle ou antécédente.

Moment de 1 intervention. — On conçoit sans peine que la sérothérapie antiméningococcique agisse d’autant mieux qu’elle est appliquée de meilleure heure ; d’où cette règle qu’on doit intervenir le plus tôt possible après l’apparition des premiers symptômes. Plus le traitement est différé, plus les lésions ont le temps de se constitue!, de s étendre, de s’aggraver, et plus l’organisme s’infecte et s’intoxique. D’ailleurs, on peut s'en convaincre en comparant les lésions des cas anciens et récents. Quand la méningite est récente, c’est a peine si le liquide céphalo-rachidien est louche; les méninges sont congestionnées, sans présenter encore d’exsudat puriforme ; bref, les désordres paraissent réduits au minimum. Dans les atteintes datant de quinze, vingt jours et davantage, les lésions méningées sont très marquées. Les méninges, soit sur toute leur étendue, soil parliellement, sont recouvertes d’un exsudât purulent qui s’est conerété véritable magma formant une couche épaisse, dense, que le sérum ne peut évidemment atteindre qu’à la surface, laissant intacts les méningocoques fourmillant dans l’épaisseur.

Le fait est particulièrement net quand la base est intéressée; il est des cas, en effet, où tout le mésencéphale, bulbe, protubérance’ etc est compris dans une gangue (ibrino-purulente, englobant les paires crâniennes . leur émergence, el où le sérum esl incapable d'agir

Les atteintes ne peuvent bénéficier de la sérothérapie au même

336 CI1. DOPTER. — SÉROTHÉRAPIE ANTIMÉNINGOCOCCIQUE.

titre que les cas récents. D’ailleurs, les statistiques prouvent d une façon péremptoire cette influence du moment de l’intervention sur le taux de mortalité :

FJexner. Dopler.

Avant le 3e jour 14,9 p. 100 8,20 p. 100

Du 4e au 70 jour 22 — 14.4 —

Après la l1'" semaine. . 30,4 — 24,1 —

Insuccès dus à la technique de la sérothérapie. — Un

grand nombre d’insuccès sont dus à l’application défectueuse de la sérothérapie, et à la méconnaissance des règles appropriées a l’utilisation du sérum.

Nous ne reviendrons pas ici sur la nécessité absolue d’injecter le sérum, non sous la peau, mais dans le canal rachidien, de l'injecter à doses suffisantes, et à doses répétées, en se guidant sur 1 état général du sujet et l’aspect microscopique du liquide céplialo rachidien (voir p. 325-329). C’est faute de se conformer à ces règles que l’on s’expose à des échecs.

En voici deux exemples :

La figure 36 démontre nettement l’insuffisance du traitement sérothérapique : 1° les quantités de sérum injecté (20 centimètres cubes ont été trop peu élevées; 2° les injections ont été pratiquées en nombre insuffisant et ont été trop espacées.

Un autre malade (fig. 37) reçoit une première injection de 30 centimètres cubes; dès le lendemain, les troubles méningés rétrocèdent brusquement; on abandonne la sérothérapie, mais, au bout <h neuf jours, une rechute se déclare. Et cependant, dans l'intervalle, la courbe de température (38° pendant plusieurs jours) montre que la guérison n’était pas définitive et que l’infection couvait toujours, ce qu’eût démontré un examen du liquide céphalo-rachidien ; au lieu d’une seule injection initiale, il eût fallu en pratiquer plusieurs jours de suite.

Signalons, avec Lévy (1), une cause d’insuccès provenant de la technique de l’injection elle-même : il arrive parfois, surtout chez

l’enfant, que l’injection est poussée, non pas dans la cavité sous-arachnoïdienne, mais dans l’espace subdural. Le sérum s’accumule alors dans ce dernier, en formant une poche liquide, où les ponctions ultérieures pénètrent, donnant issue au liquide qu elle contient, et non, comme on le suppose, au liquide céphalo-rachidien, (.royanl recueillir ce dernier, on injecte à nouveau du sérum qui remplit a nouveau la poche en question et n est pas porté, pai consiqucnl.

(I) Lf.vv, Mcdizin Klinik, 1908.

au contact des lésions méningées. Dans ces cas, les échecs ne sauraient surprendre.

Conditions anatomiques particulières. — L’étude des lésions méningées sur le cadavre des sujets qui n’ont pas été traités par le sérum montre qu’en général elles ne sont pas uniformément réparties sur toute l’étendue de l’axe cérébro-spinal. Si, dans la grande majorité des atteintes, elles présentent leur maximum

Fig. 36. — Courbe montrant l'insuffisance du traitement par le sérum : après la première injection, les troubles méningés rétrocèdent rapidement; on croit le malade guéri; la sérothérapie est abandonnée; mais, au bout de neuf jours, rechute. Cependant, dans l'intervalle, la courbe de température montrait (38° pendant plusieurs jours) que la guérison n était pas définitive; au lieu d’une seule injection initiale, il eût fallu en pratiquer plusieurs fois de suite.

d intensité au niveau de la hase du cerveau, en d’autres ce sont les méninges spinales qui sont les plus endommagées, en d’autres enfin, le processus phlegmasique est plus accentué au niveau des méninges cérébrales et dans les ventricules.

Or, ces diverses localisations du méningocoque ne sont pas également accessibles au contact du sérum introduit par la voie rachidienne. On conçoit sans peine que le méningocoque soit facilement attaquable quand il occupe la région médullaire ; il en est de même dans sa localisation basilaire ; on admettra volontiers que, si les désordres présentent leur maximum d’intensité au niveau du cortex ou des ventricules latéraux, il risque fort de n’ètre pas atteint par le sérum, surtout quand celui-ci est injecté en quantité insuflisante.

La répartition anatomique des lésions est donc de nature à expliquer la lenteur qui survient dans l’atténuation des symptômes, retard qu’on est tenté d’attribuer à l’inefficacité du sérum. Défait, il Médic. microbiens, 2e édit. 22

338 CH. DOPTER. — SÉROTHÉRAPIE ANTIMÉNINGOCOCCIQUE.

est do règle que les malades présentant des phénomènes cérébraux marqués, du délire notamment, des troubles d’origine ventriculaire, sont les plus réfractaires à l'action bienfaisante habituelle de la sérothérapie.

Signalons aussi, dans ces cas à localisation cérébrale, que l'infection méningococcique ne se réduit pas toujours à la seule méningite; j ai pu constater parfois, en des atteintes rebelles, l'existence de petits

Fi^. 37. — Courbe montrant l'insuffisance du traitement sérothérapique : t» quantités de sérum trop peu élevées ; 2» injections en nombre insuffisant et trop espacées. Mort.

abcès corticaux, situés sous la pie-mère, se soustrayant par conséquent au contact direct du sérum.

En d’autres, on a pu voir se développer dans les lobes cérébraux de gros abcès fermés, où fourmillaient des méningocoques que le sérum n’avait certes pu atteindre. Loiseleur et Monziols (1 ont publié à cet égard un fait bien démonstratif. 11 s agissait d un malade chez lequel les premières injections intrarachidiennes de sérum amenèrent une amélioration notable du liquide céphalo-iachidien, à tel point qu’il avait recouvré rapidement son aspect normal, macroscopique et histologique ; et cependant les symptômes cérébraux persistaient. Le malade succomba et, a 1 autopsie, on fut frappé par l’existence d'un abcès volumineux, du volume d’une orange, siégeant en pleine substance cérébrale, s étendant de la scissure de Rolande jusqu'au lobe occipital. Le sérum s’était donc montré efficace sur les régions qu'il avait baignées, et inefficace

(i) Loiseleur cl Monziols, Gaz. des hôpitaux , 1010.

TRAITEMENT DES MANIFESTATIONS E XTRAMÉNING-ÉES. 339

évidemment sur la région abcédée, au contact de laquelle il n’avait pu être porté.

Notons aussi qu’en certains cas la méningite s’accompagne de foyers d 'encéphalite non suppurée, se développant dans le parenchyme cérébral, où ils sont à l’abri de tout contact avec le sérum ; ils ne peuvent donc en subir l'influence (fig. 38).

Les méningites prolongées offrent à considérer certaines dispositions anatomiques qui rendent compte des difficultés qu’éprouve le sérum à imprégner uniformément tout l’axe nerveux.

« A l’état normal, l’espace sous - a rachnoïd i en , réser voi r du liquide céphalo-rachidien, est cloisonné à l’infini par des tractus conjonctifs qui le subdivisent en un nombre considérable de cavités secondaires, communiquant toutes entre elles »

(Teslut et Jacob).

Dans la période initiale de la méningite, ces communications persistent, témoin la continuité et la puissance parfois du jet de liquide céphalo-rachidien qui s’écoule lors de la ponction lombaire. 11 n’en est plus toujours de môme quand la méningite se prolonge, prend un caractère chronique, correspondant à une véritable organisation de l’exsudât purulent. Dans ce cas, en effet, l’examen de la face inférieure du cerveau et du cervelet notamment montre l’existence de tractus conjonctivo- ou fibrino-purulents, assez épais (exagération, sans doute, des tractus normaux), qui cloisonnent les espaces, les lacs sous-arachnoïdiens, au point d’obturer les communications naturelles qu’ils présentent entre eux : il se forme alors de véritables poches kystiques, souvent indépendantes les unes des autres, contenant un liquide céphalo-rachidien, trouble ici, plus clair là, montrant ainsi que toute communication a cessé de se produire entre deux

Fig. 38. — Foyer d’encéphalite non suppurée, développé au cours d’une méningite méningococcique. Après la sérothérapie, les lésions méningées ont disparu, mais le foyer d’encéphalite hors de contact avec le sérum a continué h évoluer.

340 CIi. DOPTETÎ. — SÉROTHÉRAPIE ANTIMÉNINGOCOCCIQUE.

poches même voisines. Cette même disposition peut encore s’observer au niveau des méninges rachidiennes, et elle explique fort bien que souvent, après une série de ponctions lombaires où le liquide s’est écoulé normalement, il n’est bientôt plus possible de n'en retirer que quelques centimètres cubes ou quelques gouttes seulement.

Dans ces conditions, le sérum injecté par la voie rachidienne pourra fort bien ne plus baigner uniformément tout l'axe nerveux, et certains points resteront complètement inaccessibles à son contact.

Ces tractus qui compartimentent la cavité sous-arachnoïdienne peuvent, par un mécanisme identique, obturer les orifices ventriculaires (trous de Monro, de Luschka, de Magendie), et l’isoler complètement des ventricules avec lesquels, à l’état normal, elle communique librement. A plusieurs reprises, la constatation en a été faite :

En 1899, Osler (1) signalait, lors d’une autopsie, l’existence d'une « membrane épaisse » qui obturait les ventricules latéraux et empêchait l’issue du liquide céphalo-rachidien : ces ventricules étaient considérablement dilatés et contenaient un liquide sérop liraient.

C’est à une conclusion analogue que Cushing, Harvey et Sladen 2) s’arrêtèrent, sans qu’ils en aient fait la constatation anatomique, chez un sujet atteint d’hydrocéphalie consécutive à une méningite cérébro-spinale ; le liquide céphalo-rachidien, recueilli par ponction lombaire, était clair et stérile, alors que ce même liquide, obtenu par ponction ventriculaire, était louche et fourmillait de méningocoques; c’est ce qui les a incités à tenter l’intervention dont nous parlerons plus loin. Il en fut de même dans les faits signalés par Mason et Sladen, Fischer, Netter et Debré, Triboulet, Rolland et Fenestre.

Les belles recherches anatomo-pathologiques de Merle (3) suites épendymites démontrent d’une façon indiscutable l'existence de ces oblitérations des orifices précités: elles expliquent non seulement les infections épendymaires qui s’isolent et se localisent ainsi, mais aussi l’impossibilité pour le sérum ‘injecté dans le rachis de se rendre aux points où le méningocoque pullule à l’abri de toute influence destructrice.

Voilà donc des faits qui expliquent certains insuccès de la sérothérapie pratiquée par la technique habituelle. 11 était indiqué d \

(1) Osi.F.n, Wes t. London med. Journal, 1899, p. 1*5.

(2) Cushing, Harvey et Sladen, Journal of expérimental mediein, 8 juillet 1 "8.

(3) Mf.ri.f., Thèse de Paris, 1010.

remédier, et, à cet égard, on a proposé plusieurs procédés capables d’atteindre le méningocoque dans ses localisations les plus éloignées.

Les laminectomies lombaires, proposées par Osler en 1899, étaient évidemment insuffisantes pour atteindre les lésions des centres supérieurs ; il en fut de même du drainage par des interventions sous-occipitales, dont les résultats furent négatifs.

En 1909, devant la constatation de cas rebelles à la sérothérapie, et pour lutter contre les lésions de la convexité, j’avais pensé qu’on pourrait introduire le sérum dans les espaces sous-arachnoïdiens après trépanation crânienne, et pratiquer, avec l’aide d’une ponction lombaire, un véritable lavage total de la cavité méningée.

C’est dans un but analogue que, la même année, L. Bériel (1) proposait d’atteindre les lacs sous- encéphaliques par la fente sphénoïdale. Pour lui, une injection thérapeutique, précédée d’une ponction par cette voie, permettrait d’agir directement sur les méninges de la base, et en même temps sur la masse du liquide céphalo-rachidien, par l’association avec la ponction lombaire. Bériel fait pénétrer tout d’abord une canule à trocart effilé en un point situé à 2 millimètres de l’encoche sus-orbitaire; puis il l’enfonce un peu en dedans et en haut pour prendre contact avec la voûte osseuse de l’orbite; on retire le trocart effilé pour lui substituer un trocart mousse, et, après quelques tâtonnements, on aboutit à la partie la plus externe delà fente sphénoïdale ; on traverse une membrane fibreuse dont on sent la résistance caractéristique; puis on retire le trocart dont l’extrémité interne est en contact avec la base, et le liquide céphalorachidien s’écoule.

Cette technique est délicate : c’est un procédé qui demande une certaine expérience ; sinon elle expose à divers accidents, notamment l’ouverture du sinus veineux sphénoïdal, la blessure du toit osseux de l'orbite, et des hémorragies orbitaires. De plus, si l’injection, poussée après la ponction, semble devoir agir sur des lésions basilaires, il n’est aucunement prouvé qu’elle dilFuse du côté de la corticalité; elle doit être, comme [l’injection intrarachidienne, inefficace dans les cas où les ventricules latéraux sont seuls aLteints.

Les interventions suivantes sont assurément plus indiquées :

Nous avons vu qu’Osler avaiL observé, en plusieurs atteintes, un véritable bloquage des ventricules latéraux, où les lésions s’étaient exclusivement cantonnées. Nous avons aussi relaté le cas de Cushing, Harvey et Sladen, où la seule localisation du méningocoque siégait au niveau des ventricules latéraux. Les auteurs eurent

(I) Bkiiiki., Lyon chirurgical, 1 900.

342 CI I, DOPTER. — SÉROTHÉRAPIE ANTIMÉNINGOCOCCIQUE.

l’ingénieuse idée de remplacer le liquide obtenu par ponction ventriculaire par du sérum antiméningococcique. L’enfant ainsi traité succomba plusieurs jours après, mais l’examen bactériologique du liquide ventriculaire montra une forte diminution dans sa teneur en méningocoques, comparée à ce qu’elle était lors de la première intervention.

Citons encore un cas de Mason Knox et Sladen, où 1 intervention fut identique ; il se termina encore par la mort.

L*obseavation de Fischer (1) fut plus heureuse: il relate 1 histoire d’une fillette de deux mois chez laquelle une ponction lombaire donna issue à un liquide trouble. Les jours suivants, de nouvelles ponctions restèrent blanches. 11 pratiqua alors une ponction ventriculaire, suivie d’une injection de 15 centimètres cubes de sérum antiméningococcique. 11 répéta cette intervention le lendemain; l’enfant guérit.

Netter tenta à plusieurs reprises cette méthode ; mais les résultats ne furent guère favorables; un seul malade cependant semblait guéri, mais, une huitaine de jours après, il présenta une rechute grave à laquelle il succomba.

S. Ravaud Benedict (2) rapporte une nouvelle tentative effectuée dans le même but. 11 s’agissait d'un cas désespéré ayant résisté à 17 ponctions et injections de sérum. Une ponction ventriculaii e ramène une grande quantité de liquide purulent ; après une injection de sérum dans ce ventricule, une amélioration très notable se produit, mais ne dure pas ; le malade succombe : à l’autopsie, le ventricule était revenu à l'état normal, mais le ventricule du côté opposé était rempli de pus, expliquant ainsi 1 insuccès relatif de l’intervention.

Entin citons l’observation intéressante de Triboulet, Rolland et Fenestre (3) :

Un enfant de deux ans entre à l’hôpital le vingtième jour d’une méningite cérébro-spinale. Une série d injections intrarachidiennes de sérum est pratiquée sans le moindre résultat appréciable, et cependant le liquide céphalo-rachidien était clair et d aspect noimal : pas de leucocytes, pas de méningocoques. Mais le crâne du malade s’élargit progressivement, et l’examen du fond de 1 œil revoie une atrophie des deux papilles. Les auteurs pensent alors que la cavité rachidienne est cloisonnée et que les ventricules isolés ne

(1) Fischer, New- York medical Journal^ 26 mars 1910.

(2) S. Ravaud Benedict, The Journal of the American Association.

(3) Tiuboulet, Rolland et Fenestre, Académie de médecine , novembre • ‘ » >appo de Netter sur cette communication {Acad, de méd 13 juin 1911).

sont plus en communication avec les espaces sous-arachnoïdiens. On se décide alors à tenter, après trépanation, une ponction ventriculaire : celle-ci ramène un liquide assez clair, mais riche en polynucléaires, mononucléaires et méningocoques; on injecte 15 centimètres cubes de sérum. L’enfant finit par guérir, non seulement de

l'ig. 39. — Ponction intra ventriculaire suivie d’une injection par la même voie.

son hydrocéphalie méningococcique, mais aussi des troubles oculaires graves qu’il présentait.

Ces faits nouveaux méritaient d’être signalés; ils démontrent nettement que l’injection intrarachidienne de sérum ne saurait convenir indistinctement à tout cas de méningite cérébro-spinale; dans la grande majorité des cas, surtout pris au début, il n’existe pas d’obstacle à la diffusion du sérum; l’injection porte ce dernier sur tout le territoire baigné par le liquide céphalo-rachidien ; mais, si le méningocoque, comme dans les cas prolongés, se cantonne en certaines régions anatomiquement inaccessibles à son contact, il faut varier la voie d’introduction et porter le médicament spécifique au niveau des lésions en évolution. L’injection ventriculaire remplit ce desideratum dans les cas où les ventricules sont intéressés et isolés des espaces sous-arachnoïdiens.

La technique de l'injection ventriculaire est la suivante :

344 Cil. DOPTER. — SÉROTHÉRAPIE ANTIMÉNINGOCOCCIQUE

Chez le nourrisson, la piqûre doil être pratiquée au niveau de l’angle externe de la fontanelle, à 2cm,!j environ de la ligne médiane (fig. 39). La région étant rasée et aseptisée, on fait pénétrer l’aiguille de haut en has et de dehors en dedans, suivant une obliquité de 20° environ et à une profondeur de 2 à 4 centimètres, suivant l’état de dilatation plus ou moins accusée du ventricule 'on

Kjg. 40. — Coupe transversale du cerveau montrant une dilatation des ventricules. Ta flèche indique le trajet de l'aiguille dans l’opération de la ponction intraventriculaire.

traverse ainsi en général la deuxième circonvolution frontale ; quand on a atteint la cavité ventriculaire (lig. 40), le liquide s’échappe par l’extrémité extérieure de l’aiguille ; on en recueille une quantité supérieure à celle que l’on veut injecter, et 1 on pousse lentement l’injection, sans déplacer l’aiguille.

Chez l’adulte, la technique est sensiblement la même, mais on est obligé d’effectuer préalablement une trépanation, au point d’élection de Kocher.

Signalons enfin les expériences intéressantes de Barr 1) qui a pu

(1) lU un, Urilish medical Journal, 26 novembre 1910.

réaliser le lavage simultané de la cavité sous-arachnoïdienne céréhro-médullaire et des régions ventriculaires. Chez un sujet mort de méningite cérébro-spinale, il pratiqua une ponction lombaire et laissa l’aiguille en place; puis il trépana au-dessus et en arrière de l’oreille gauche, et introduisit par l’orifice une canule-trocart dans la ventricule gauche; le trocart enlevé, du liquide trouble s’écoula.

Par un tube de caoutchouc, il relia la canule à un entonnoir, et versa dans ce dernier une solution de fuchsine phéniquée : une minute après, le liquide sortant par l’aiguille lombaire était teinté en rouge. Enlevant ensuite le cerveau, il put suivre le trajet du liquide coloré. Il passait du troisième ventricule dans le quatrième par le trou de Monro, puis dans l’espace sous -arachnoïdien par le trou de Magendie. 11 colorait tout le confluent cérébello-médullaire, et diffusait en haut vers les scissures sylviennes jusqu’aux lobes lemporo-sphénoïdaux, et même le long des gaines des nerfs optiques ; en arrière et en bas, les espaces sous-araclinoïdiens médullaires étaient colorés. Les mêmes expériences tentées sur plusieurs cadavres donnèrent des résultats identiques.

Ces données l’engagèrent à pratiquer cette technique chez un malade atteint de méningite otique streptococcique. 11 effectua le lavage avec du sérum antistreptococcique, mais le sujet était dans le coma et succomba. On ne peut rien conclure au sujet de cette intervention pratiquée in extremis; mais Barr insiste sur ce fait que l'opération fut bien supportée, sans incident, et fut même suivie d’une certaine amélioration.

A la vérité, le lavage à point de départ ventriculaire ne saurail être réalisé que s’il n’existe aucune cause s’opposant au libre cours du liquide injecté, et notamment aucune bride cloisonnant la cavité. Cette méthode pourrait cependant être mise en pratique dans les atteintes rebelles où les ventricules et la convexité sont principalement intéressées, et où le sérum ne peut que difficilement accéder.

fauses microbiennes. — Une nouvelle cause non négligeable d’échecs de la sérothérapie antiméningococcique réside dans la nature des germes qui participent à I inflammation des méninges.

Je n insisterai pas sur les méningites produites par les microbes habituels de la suppuration (staphylocoque, streptocoque, bacille pyocyanique, colibacille, coccobacille de Pfeiffer, etc.) 11 est bien évident que le sérum antiméningococcique ne présente vis-à-vis d’eux aucune spécilicité.

Je désire attirer plutôt l’attention sur certaines catégories de faits où ces diverses bactéries s’associent à l’infection méningococcique.

346 CH. D OPTE H. — SÉROTHÉRAPIE ANTIMÉNINGOCOCCIQUE.

IL n’est pas exceptionnel, en effet, de voir ces microbes se surajouter au méningocoque pour assurer la suppuration des méninges; on peut ainsi être appelé à observer des infections méningo-streptococciques, staphylococciques, pneumococciques, etc.

Le plus souvent, le sérum spécifique reste sans action sur de telles atteintes, habituellement mortelles : ou bien, l’efficacité du sérum se réduit en raison de l’accroissement de virulence due à l’association secondaire; ou bien, il arrive à détruire le méningocoque qui disparait du liquide céphalo-rachidien, mais laisse intact le germe surajouté, qui évolue ensuite pour son propre compte et occasionne des troubles aboutissant à la mort.

Signalons toutparticulièrernent, dans cet ordre d’idées, l’évolution simultanée, chez un même sujet, d’une méningite tuberculeuse et d'une méningite méningococcique. Cette éventualité peut se produire sous deux aspects : ou bien il s’agit d’un sujet atteint de méningite tuberculeuse, chez lequel le méningocoque occupant le rhino-pharynx, franchit aisément celte étape, appelé vers les méninges par l’infection déjà en cours; ou bien c’est une méningite méningococcique évoluant chez un tuberculeux ancien ou actuel : les bacilles de lvoch endormis ou en activité se portent vers le lieu de moindre résistance offert par la méninge en état de souffrance. ^ Quelle que soit la pathogénie initiale de celte infection mixte, on conçoit que le bacille tuberculeux évolue malgré le sérum antiméningococcique, dont il ne peut subir l’action spécifique.

Enfin, il est d’autres variétés de méningites cérébro-spinales où l’activité du sérum reste nulle: ce sont les méningites produites par certains pseudo-méningocoques et les paraméningocoques, sur lesquels j’ai récemment attiré l’attention. La méningite paraméningococcique ne se différencie en rien, au point de vue symptomatique, de la méningite cerébro-spinale classique.

Le tableau clinique se traduit par le syndrome habituel, a\ec céphalée, raideur de la nuque, vomissements, contractures, signe de Kernig positif, etc. Le liquide céphalo-rachidien est trouble, son aspect variant du simple louche à la purulence; il contient des polynucléaires dégénérés et des germes en grain de café extia ou intra-cellulaires, ne prenant pas le Gram. Ils ressemblent donc étroitement aux cocci de Weichselbaum. Ils s’en rapprochent encore par les caractères de culture et de fermentation sur les sucres, mais s’en éloignent totalement par l’agglutinabilité, qui reste nulle avec le sérum antiméningococcique. De plus, il est important de cons tater que, mis en contact avec le sérum des sujets infectés pai c méningocoque, l’agglutination reste négative, alors qu elle est posi

ACCIDENTS DUS AU SÉRUM

tiveavec celui des sujets présentant l'infection paraméningococcique. Par ce caractère donc, comme aussi par l’épreuve du péritoine, ces microbes sont, au point de vue biologique, totalement différents du méningocoque. D’ailleurs, dans les observations qui ont été recueillies, on relève 100 p. 100 de mortalité, malgré une sérothérapie intensive. Ce fait n’a rien qui puisse surprendre, car les données précédentes sont de nature à montrer que ces germes possèdent une spécificité propre, très distincte de celle du méningocoque. Le sérum antiméningococcique ne saurait donc avoir sur eux la moindre efficacité (1).

Voilà assurément une cause importante d’insuccès attribués à la sérothérapie antiméningococcique, mais dont elle n’est pas responsable, puisqu’elle ne s’adresse en aucune façon aux méningites produites par des germes étrangers au coccus de Weichselbaum. Ces échecs ne sont qu’apparents, et ne peuvent entrer en ligne de compte quand on pratique systématiquement l’examen bactériologique de tout cas de méningite cérébro-spinale.

La connaissance des causes essentielles des échecs enregistrés à 1 actif de la sérothérapie contribuera certainement à mettre le thérapeute en garde contre elles, et lui permettra de les éviter quand il sera possible.

Il y arrivera, en général, en appliquant judicieusement cette nouvelle méthode, en suivant sprupuleusement la technique indiquée, en la variant suivant le cas observé, et en introduisant le sérum par les voies qui permettront de le mettre en contact avec le méningocoque. Un rien suffit pour détruire ce dernier, mais encore faut-il qu’il puisse subir son action destructrice.

ACCIDENTS DUS AU SÉRUM

L’efficacité de la sérothérapie antiméningococcique est indéniable ; la méthode est incontestablement supérieure à tous les traitements usuels préconisés. Elle comporte cependant des inconvénients dont le praticien doit tenircompte ; elle expose, en effet, à des accidents dus, non pas à la nature spécifique du sérum, mais à son origine équine.

Ces accidents sont de plusieurs sortes : les uns sont d’ordre banal et revêtent le caractère habituel des accidents dits « sériques » connus dans toute sérothérapie; les autres prennent des allures

(1) Caiikot et Maiue, Soc. médicale des Hôpitaux , '2.1 janvier 1911. — Dopter Soc méd Guickaud des Hôpitaux , 1-’ mai 1911. — Meketuieh, Soc. méd. des Hôpitaux, 1911. — in thèse de Mkuy, Paris, 1911.

348 Cil. DOPTER. — SÉROTHÉRAPIE ANTIMÉNINGOCOCCIQUE

particulières, (lues assurément à la voie spéciale d'introduction du sérum : la voie rachidienne. Ces derniers sont les plus intéressants à étudier.

Accidents dits « sériques ». — Les accidents sériques se manifestent avec les caractères que l’emploi de toute sérothérapie a fait connaître.

En général, huit à dix jours après la première injection, les sujeU présentent des éruptions variées : de l’urticaire, des érythèmes morbilliformes, etc., des arthralgies; ces phénomènes sont parfois apyrétiques, mais ils s’accompagnent assez souvent d’une température moyennement élevée, avec ou sans albuminurie et sans au très troubles cliniques appréciables. Ils durent quelques jours et’ disparaissent assez rapidement.

Ces accidents sériques ne sont pas plus fréquents à la suite des injections sous-arachnoïdiennes qu’après les injections sous-cutanées.

Cependant, chez les malades sensibilisés par une injection antérieure de sérum thérapeutique quelconque, pratiquée plusieurs semaines ou plusieurs années avant celle de sérum antiméningococcique, ces accidents se manifestent plus fréquemment: ils sont pour ainsi dire constants. De plus, leur période d’incubation est plus courte, leur intensité plus forte, leur durée plus longue.

On les observe encore avec ces caractères, chez les sujets qui, au cours d’une reprise de méningite cérébro-spinale, reçoivent une nouvelle injection huit à dix jours après la première.

Méningite sérique. — A côté de ces troubles classiques, 1 injection intrarachidienne de sérum peut provoquer, au niveau des méninges, des phénomènes réactionnels, dont l’aspect clinique rappelle trait pour trait le syndrome méningé et en impose, de prime abord, pour une reprise ou une exagération de l’inflammation méningococcique. Voici comment ils se présentent habituellement.

Un malade a reçu plusieurs injections de sérum; ses troubles méningés disparaissent ou s’alténuent. Quelques jours après la première intervention (le plus souvent sept a huit jours, parfois d’une façon plus précoce), il est repris de céphalée, de rachialgie, a'vec raideur de la nuque, signe de Kern i g positif, vomissements, etc., bref tout lecomplexus symptomatique de la méningite.

Pensant à une reprise de l’atteinte initiale, on fait une ponction lombaire et l’on pratique une nouvelle injection de sérum. Mais bientôt, trois à quatre heures après, la céphalée s’accroît et, avec elle, la rachialgie; les signes classiques s’exagèrent et peuvent même s'accompagner de délire, de dyspnée, etc. La température sélè\e

ACCIDENTS DUS AU SÉRUM

à 39° ou 39°, 5. Ces phénomènes sont peu durables; souvent ils disparaissent au bout de douze heures, mais persistent parfois vingt-quatre à quarante-huit heures, après quoi tout rentre dans l’ordre. Ils se reproduisent régulièrement et s’exagèrent même de plus en plus à chaque nouvelle intervention (fig. 41 et42).llscessent, au contraire, sil’on cesse la sérothérapie. Celte constatation fournit doncla preuve la plus évidente que la réaction méningée en question est provoquée par l’introduction du sérum dans la cavité rachidienne.

D’ailleurs, l’examen du liquide céphalo-rachidien recueilli fournit des données intéressantes au point de vue diagnostique : il permet de différencier ce syndrome de méningite d’origine sérique d’une reprise de méningite cérébro-spinale. En effet, en cas de méningite sérique, le liquide céphalo-rachidien est jaunâtre, de teinteambrée, résultant, non pas du défaut d’absorption du sérum, mais plutôt de petites hémorragies capillaires provenant delà méninge irritée. Chez certains sujets, il devient même louche, trouble ; le microscope révèle une polynucléose plus ou moins marquée, mais les polynucléaires sont dans un état d’intégrité parfaite, différents par conséquent des globules pyoïdes de la méningite cérébro-spinale ; de plus, on constate l’absence totale de méningocoques à l’examen direct, et les cultures en gélose-ascite restent négatives. Ces faits contrastent nettement avec l’exagération des signes cliniques, et permettent d’éliminer l’hypothèse d’une rechute pour taire affirmer, au contraire, une réaction due à l’injection de sérum.

1) après Netter et Debré, ces manifestations méningées sont souvent contemporaines d’accidents arthralgiques et cutanés.

Comment peut-on expliquer la production de ces phénomènes? Sicard et Salin (1), qui les ontbien étudiés, pensent qu’il s’agit d’une

Fig. 41. — Accidents séro-loxiques survenus dès la première injection chez un sujet n’ayant subi antérieurement aucune sérothérapie. La température s’élève progressivement après chaque injection intrarachidienne, et cependant les signes cliniques s’amendent, le liquide céphalo-rachidien s’éclaircit. La défervescence se produit dès que l’on cesse la sérothérapie.

(1) Sicard et Sali», Société de biologie, 25 juin 1910 ; Société médicale des hôpitaux .8 juillet 1910; Congrès de médecine de Paris, octobre 1910; Journal médical Cran tais, 1“> juin 1911. '

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réaction inflammatoire banale, produite par l’action du sérum introduit dans le canal rachidien, comme à la suite des injections de solutions hypotoniques de cocaïne (Ravaul et Aubourg . \in effet, chez des sujets dont les méninges sont saines, ils ont observé que l’injection sous-arachnoïdienne de sérum de cheval provoquait de la fièvre, de la céphalée, parfois des nausées, un signe de Kernig ébauché, bref des symptômes méningés manifestes; de plus, trois à quatre heures après l’injection, la ponction lombaire ramène un liquide céphalo-rachidien riche en polynucléaires normaux. Chez deux sujets ayant succombé les deuxième el troisième jours après

Fi<r 42 — Méningite sérique survenue chez un sujet guéri d une méningite ct-rrbrospinale; le septième jour après la dernière injection, la température s'élève à 3,», 8. On pense à une rechute : l'injection de sérum détermine quelques heures apres une reprise des phénomènes méningés qui s’atténuent le lendemain ; ces accidents se reproduisent a chaque injection ; ils cessent définitivement quand on cesse la sérothérapie.

l’injection pour une affection étrangère, ils notèrent une congestion méningée marquée, occupant surtout le segment sacro-lombaire, envahissant plus légèrement la région dorsale et même la région cervico-bulbaire.

Comme le font remarquer Iiutinel et Darré (1), cette réaction méningée banale, survenant dès la première injection, est indiscutable, mais elle est rare. De nombreux malades atteints de méningite cérébro-spinale traités par le sérum, loin de présenter une recrudescence des troubles méningés, voient ceux-ci disparaître, souvent même quelques heures après la première injet lion.

Plus fréquente assurément est la réaction méningée qui survient après des injections séparées par un intervalle de plusieurs jours.

(1) Hutiski. cl DarmI, Journal medical français, 15 septembre I91<'.

ACCIDENTS DUS AU SÉRUM

De plus, elle est plus intense et augmente d’intensité au fur et à mesure qu’on répète les interventions. Ce sont des caractères qui militent assurément en faveur de sa nature anaphylactique. D’après Hutinel et Darré, Netter et Debré, elle serait due à une « réaction locale inflammatoire spécilique, causée par l’injection répétée du poison anaphylactique ». Bref, il se produit, au niveau de la méninge, des troubles analogues à ceux qu’Arthus provoquait sous la peau chez le lapin sensibilisé au sérum de cheval, et qu’on peut observer chez l’homme ayant reçu déjà de multiples injections sous-cutanées (1). « Sous l’influence de la première injection, les méninges ont été sensibilisées vis-à-vis du sérum, et réagissent violemment lors d’une injecLion ultérieure, au contact d’une substance qui s’était montrée presque inoffensive au moment de la première injection » (Hutinel et Darré).

Les accidents méningés de nature sérique relèvent donc, selon toute vraisemblance, d’un véritable phénomène d'Arthus.

Accidents anaphylactiques proprement dits. — Enfin, en certains cas, heureusement rares, on observe des acccidents beaucoup plus graves que les précédents et pouvant même entraîner une mort rapide. Voici comment ils se présentent :

Description clinique. — Un sujet a reçu une première série d’injections intrarachidiennes qui ontamené,une détente notable, voire même la cessation complète de tous les symptômes méningés. Quelques jours après cette guérison apparente, une ébauche de rechute se dessine; une nouvelle injection est pratiquée; ausssitôt après, souvent même au cours de l’injection, le malade pâlit, puis ses membres entrent en résolution ; il est angoissé, présente du vertige, la respiration s’embarrasse; à la pâleur du visage succède la congestion, s’étendant à toute la surface des téguments; puis, au bout de quelques minutes, tous ces phénomènes inquiétants s’atténuent et disparaissent complètement. C’est ainsi qu’ils se révèlent dans leur forme la plus bénigne. Mais ils peuvent revêtir un caractère de gravité beaucoup plus accusée :

(1) Chez le lapin, à la suite de plusieurs injections sous-cutanées de sérum de cheval, le serurn ne se résorbe plus rapidement comme à la suite des premières injections. La réaction locale au point inoculé devient intense : il se développe une infiltration molle, se changeant bientôt en induration suivie d'une escarre.

Chez I homme qui a reçu de multiples injections de sérum de cheval (les observations ont été faites avec le sérum antidiphtérique par Von Pirquet, puis Marfan, Lemaire, etc.) si la dernière injection est séparée des précédentes par un intervalle de dixii douze jours', il se forme une rougeur d'aspect phlegmoneux, suivie bientôt d'un gonflement volumineux et très douloureux ; les ganglions appartenant au territoire de la région injectée se tumélient rapidement

enfin, quand la réaction est très intense, une ecchymose et souvent une escarre asentiouè prennent naissance. 1™"“

352 CH. D OPTER. — SÉR OTHÉRAPIE ANTIMÉNINGOCOCCIQUE.

Les symptômes précédents sont plus durables, et persistent quelques jours, s’accompagnant ou non de température élevée ; ou bien ils sont rapides et prennent alors un caractère tragique; l’angoisse précordiale est intense, la dyspnée marquée; le sujet entre alors dans le coma ou le subcoma, avec du délire, parfois des convulsions, ou, au contraire, un relâchement complet de tous les muscles qui, avanl l’injection, étaient en état de contracture. Le pouls est filant et incomptable; la respiration se ralentit et devient irrégulière ; l’inspiration est suspirieuse, prolongée, puis le thorax s'affaisse brusquement en une expiration courte, suivie d’une apnée prolongée. Les battements du cœur s’affaiblissent, puis s'arrêtent; la mort survient au cours de ces phénomènes quelques heures, parfois quelques minutes après l’injection.

Chez un de leursmalades, Ilutinel et Darré ont pratiqué une ponction lombaire cinq minutes après l’éclosion des accidents. Aussitôt après, la respiration s’était régularisée, la face s’était recolorée, la paralysie généralisée s’étaitatténuée; ils virentmème réapparaître la raideur delà nuque et les contractures des membres; cette amélioration ne fut que passagère et la mort survint une heure et demie aprèsl’injection. Le liquide céphalo-rachidien, teinté en jaune ambré, présentait une tension normale; il contenait des lymphocytes, quelques polynucléaires et de nombreuses hématies. L autopsie leur révéla au niveau du poumon, de la congestion sans œdème: au niveau du système nerveux, outre des lésions indiscutables de méningite tuberculeuse, tout le tractus cérébro-spinal était congestionné, et parsemé de placards hémorragiques sous-méningés.

11 est vrai que, dans une observation à peu près semblable de Courtois-Suffit et Dubosc (l),les méninges cràniennesel rachidiennes étaient indemnes ; seul, un léger degré d’œdème pulmonaire était constaté.

On voit quel degré de gravité peuvent atteindre, en certains cas, ces phénomènes particuliers.

D’après Netter et Debré, ils ne se produisent que « chez des sujets qui sont dans un état grave, ainsi que dans les cas de méningite cérébro-spinale à allure subaiguë, ou bien lorsqu'il existe une association de granulie méningée et d’infection méningococcique, ou enfin chez des sujets chétifs et cachectiques ». Ils s’observent, à leur avis, au moment de la première injection de sérum, comme a l'occasion d'une réinjection ; mais cette dernière éventualité est assurément la plus fréquente, et la règle presque absolue.

1) Cor» rois-Srm r et Durosg» Soc. méd.dcs hôpUdUXy 1909.

ACCIDENTS DUS AU SÉRUM

De nombreux observateurs, L. Martin entre autres, ont insisté sur la sensibilité particulière aux sérums divers que présentent les tuberculeux, surtout quand le sérum est introduit par la voie veineuse ou rachidienne. Plusieurs sujets atteints de méningite tuberculeuse, traités à tort par le sérum antiméningococcique, ont présenté, immédiatement après la première injection, des accidents graves, voire même mortels. D’après Besredka (1), celte sensibilité des tuberculeux est du même ordre que celle des organismes sensibilisés au sérum. On la fait disparaître d’ailleurs parles vaccinations subintrantes dont on parlera plus loin.

Pathogénie. — La pathogénie de ces accidents doit, sans aucun doute, être rapportée à l’anaphylaxie sérique, sous sa forme la plus grave.

D’aucuns, lîohn entre autres, ont pensé qu’ils étaient dus a la mise en liberté des poisons contenus dans le corps des méningocoques, grâce à l’action bactériolytique du sérum introduit dans la cavité rachidienne. Cette hypothèse n’est pas soutenable pour plusieurs raisons : tout d’abord, le sérum n entre pas directement en contact immédiat avec les méningocoques, ces derniers étant le plus souvent intracellulaires. Restent, il est vrai, les cas exceptionnels où les méningocoques sont extracellulaires. Mais cette objection n’a plus de raison d’être quand on observe les mêmes accidents alors que le liquide céphalo-rachidien est dénué de microbes. Enfin, Netter les a constatés dans une méningite à pneumocoques, d’autres dans des méningites tuberculeuses.

L’anaphylaxie sérique rend fort bien compte, au contraire, de la production de ces phénomènes :

Ces derniers rappellent trait pour trait le tableau clinique du choc anaphylactique qu’on observe chez l’animal sensibilisé par une injection antérieure de sérum. Besredka a montré, en effet, que des cobayes ayant reçu sous la peau une minime quantité de sérum de cheval succombenten quelques minutes, si, dix à douze jours après, on leur injecte, sous la dure-mère, 1/4 de centimètre cube du même sérum : ils présentent immédialementdes accidents nerveux de la plus haute gravité, notamment des convulsions, de la dyspnée; ils meurent rapidement dans le collapsus. Ces troubles sont analogues à ceux qui se produisent quand l’injection qui détermine le choc est pratiquée dans le péritoine ou les veines, mais leur gravité est plus constante et intiniment plus marquée quand on utilise la voie cérébrale.

(I) BtsntDKA, Paris médical, 4 novembre 1911. Médic. microbiens, 2e édit.

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D’ailleurs Besredka et M"° Lissofsky(l) ont réalisé chez le cobaye des accidents identiques, en employant la voie rachidienne telle qu elle est utilisée chez l’homme dans le traitement de la méningite cérébrospinale : Chez des cobayes sensibilisés par la voie souscutanée, ils injectent, après le délai classique, 1/6 ou 1/1 6 de centimètre cube des mêmes sérums dans la cavité rachidienne : le choc anaphylactique suivi de mort rapide se produit dans des conditions semblables. Rappelons aussi que Lesné et Dreyfus ont réalisé les mêmes accidents chez le lapin sensibilisé, non par la voie cutanée, mais par la voie rachidienne.

On ne peut qu’être frappé de l’analogie étroite qui existe entre ces accidents obtenus expérimentalement et ceux qu’on observe au cours de la sérothérapie intrarachidienne. L’anaphylaxie sérique est donc bien en cause : « La clinique nous autorise à soutenir celle hypothèse, puisque les malades chez lesquels ils ont été observés étaient dans les conditions où peut exister l’état d'anaphylaxie. L’expérimentation vient également à l’appui de cette théorie, en prouvant que les injections intrarachidiennes de sérum, pratiquées suivant la méthode thérapeutique employée chez ces malades, peuvent déterminer des accident^ anaphylactiques tout à fait analogues aux phénomènes à la suite desquels ils ont succombé » (Rutinel et Darré). Les expériences sur l’animal expliquent comment la sérothérapie antiméningococcique humaine est plus fertile en incidents de ce genre que toute autre de ses congénères, en raison de la voie particulière qu’on est obligé de suivre ; le contact direct du sérum avec le système nerveux en rend facilement compte.