VI. — TRAITEMENT DE LA DIPHTÉRIE PAR LE SÉRUM ANTIDIPHTÉRIQUE

iXous avons étudié la vaccination des animaux contre la diphtérie et les propriétés de leur sérum vis-à-vis du microbe et de ses toxines ; voyons comment, dans la pratique médicale, le sérum antidiphtérique peut être utilise pour guérir ou prévenir la maladie.

Emploi du sérum antidiphtérique.

Mode d'injeciion. — Injection sous-cutanée. — Nous ne nous arrêterons pas sur la technique de l'injection de sérum qui est {généralement bien connue. On fait de préférence l'injection dans le tissu cellulaire des hypocondres ; il faut toujours se tenir à une certaine distance de la ligne médiane; le mieux est de piquer au niveau des bords costaux le plus près possible de l'extrémité de la dixième côte.

L'injection sous-cutanée est la plus employée, elle suffit lorsqu'on intervient assez tôt ou que les cas sont bénins. Injection intraveineuse. — Dans les cas graves, surtout si l'on intervient tardivement, on pourra tenter l'injection intraveineuse qui, chez les animaux, donne de meilleurs résultats, comme nous l'avons déjà indiqué; du reste, le professeur Courmont et d'autres auteurs font pratiquée chez l'homme et en ont obtenu de bons effets

Doses à employer (1). - On ne doit jamais craindre de donner trop de sérum. Les accidents sériques n'augmentant pas avec les doses injectées, il est préférable de donner une dose trop forte que de faire une première injection insuffisante ; car, si la première dose est trop faible, le malade guérira moins vite, et les accidents lardits d origine toxique seront plus fréquents.

Il est difficile de dire exactement quelle doit être la quantité qu'on doit injecter comme première dose; car cette quantité dépend de lage du malade, de l'époque de l'intervention et de la forme de la maladie ; nous étudierons successivement tous ces facteurs

De même nous indiquerons, en étudiant séparément les diverses ^odalites de la maladie, dans quel cas on doit renouveler les n^ jections et quelle quantité il faut injecter

êtr^e^in^lÎclTrf ^ T"?"' '''^^ - «érum peut

ttrc injecte a tous les âges ; toutefois les enfants le tolèrent mieux que les adultes et surtout que les personnes âgées.

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Les nouveau-nés peuvciiL sans inconvénient recevoir de :j a ■10 centimètres cubes comme première dose.

Chez les enfants âgés de un à trois ans, la première dose sera de 10 ou 20 centimètres cubes.

Au-dessus de trois ans, la première dose doit toujours être égale ou supérieure à 20 centimètres cubes.

Au-dessus de quinze ans, cette dose de 20 centimètres cubes est suffisante pour les cas légers, pris au début de la maladie ; dans toute autre circonstance, la dose initiale de l'adulte doit être de 30 à 40 centimètres cubes.

L'état de grossesse ne contre-indique pas les injections de sérum et le fœtus ne subit aucun dommage.

Utilité de l'intervenUon liàtive. — On aura d'autant plu.s de succès qu'on interviendra plus près du début de la maladie. Voici quelques statistiques que j'emprunte à la thèse très documentée de Raoul Bayeux (1). Les chifTres sont tellement éloquents qu'ils se passent de tout commentaire.

A Saint-Pétersbourg le professeur Rauchfuss a étudié 39 000 cas et il a vu que si l'injection de sérum était pratiquée le premier ou le deuxième jour, on avait une mortalité de 7,4 ; si l'injection était faite le troisième jour de la maladie, la mortalité atteignait 16,2 et si l'on intervenait plus tard, elle était de 28 p. 100.

Les rapports du Metropolitan asylum P.oard mettent en pleme lumière la nécessité d'intervenir hâtivement.

Sur 141 malades traités le premier jour de leur maladie, il y a eu 4,8 p. 100 de décès.

Sur 809 malades traités le deuxième jour de leur maladie, il y a eu

84 p. 100 de décès.

L'intervention hâtive est possible dans les familles qui surveillent les enfants, et font rapidement appeler un médecin ; aussi en ville y a-t-il très peu de décès. Plusieurs confrères m'ont affirme qu ils ont toujours pu guérir les diphtériques parce que dans tout cas suspect ils avaient dès les premiers symptômes injecté du sérum antidiphtérique.

A l'hôpital, l'intervention est plus tardive ; aussi les statistiques montrent-elles que la mortalité moyenne est voisine de 10 p. 100 pour les diphtéries endémiques et cette mortalité monte a 14 p. 100 en temps d'épidémie. ,

Sérothérapie suivant la localisation de la diphtérie. - Dans les localisations rares, comme la diphtérie de la peau, la

(1) J'/ii-se fie doctorat, l'ai-is, 1899.

TRAITEMENT DE L'ANGINE DIPHTÉRIQUE AU DÉBU.T. 185

diphLéric oculaire, la diphlérie vulvairo, on fixera les doses suivant l'âge du malade.

Cependant il faudra toujours tenir fjrand compte de l'état général du malade et donner des doses doubles ou triples si la diphtéi'ie survient chez un malade infecté ou dans la convalescence d'une maladie générale ou après un accouchement. Tous ces facteurs rendent en ell'et la diphtérie plus grave et la seule chance de vivre f|ui reste au malade est de recevoir de fortes doses de sérum.

Pour la rhinite chronique diphléri<}ue, on peut se contenter des doses que nous avons indiquées pour chaque âge ; si les fausses membranes se renouvellent, on refait une injection.

Pour les rhinites aifjiiës qui, chez les jeunes enfants, précèdent ou accompagnent le croup, on suivra les règles que nous fixerons pour la sérothérapie des laryngites diphtériques.

Angine diphtérique. — C'est certainement la localisation qu'on a le plus souvent l'occasion de traiter, et comme nous ne pouvons pas indiquer un traitement spécial pour toutes les formes, dans le but de simplifier, nous envisagerons le traitement de l'angine au début et le traitement à la période d'état.

Traitement de l'angine diphtérique prise au début. — A cette période, l'angine diphtérique est difficile à diagnostiquer ; aussi faut-il savoir prendre une décision et inoculer immédiatement toute angine qui paraît suspecte. Lorsqu'on redoute la diphtérie, il ne faut pas attendre l'examen bactériologique, il faut faire une injection de sérum.

Chez les enfants de moins de cinq ans, il faut toujours se méfier des enduits blancs qui recouvrent les amygdales ou des petits points blancs qui se montrent sur les deux amygdales ; car chez eux la maladie évolue vite. Nous conseillons donc d'injecter du sérum même pour un diagnostic qui pencherait vers la négative, même si les plus grandes probabilités sont contre la diphtérie; car à cet âge les accidents sériques sont rares et de peu d'importance et, nous le répétons, la diphtérie marche vite, il ne faut pas attendre.

De cinq à quinze ans, on peut examinei' plus facilement la gorge du malade, mieux étudier les caractères de la fausse membrane, sa localisation, sa progression et injecter du sérum lorsque l'angine devient réellement suspecte.

Chez l'adulte qui présente une diphtérie localisée à son début, si l'on trouve seulement quelques points blancs, si les fausses membranes ne sont pas nettement diphtériques, nous comprenons frès bien qu'on demande à l'e.xamen bactériologique un diagnostic avant de faire une injection de sérum, car les troubles sériques sont fré- ([uents et sérieux ; mais encore faut-il surveiller attentivement son

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malade et l'injecler si la fausse membrane s'élend, si la diplilér-ie devient envaliissante.

Toutes les réserves que nous venons de i'ormuler ne doivent être observées que pour les cas sporadiques à fausses membranes nettement localisées, sans tendance envahissante.

Il n'y a plus d'exxeptionàlarèglede l'intervention hâtive lorsqu'on se trouve dans un milieu contaminé : pai' exemple, dans une famille où il y a plusieurs cas de diphtérie, dans une pension, en un mot dans toute agglomération où il y a eu de la diphtérie ; au moindre point blanc, il faut inoculer enfants et adultes.

L'intervention hâtive doit être à plus forte raison pratiquée s'il existe une épidémie véritable. Il faut même savoir que souvent dans les épidémies l'angine diphtérique débute par une rougeur intense de la gorge, qu'elle peut s'accompagner de fièvre, de vomissements, de douleurs de l'abdomen et que ces symptômes précèdent de quelques heures l'apparition des fausses membranes. Dans ces cas, si l'on veut sûrement sauver les malades, il faut les injecter avant l'apparilion des fausses membranes et doubler les doses que nous avons indiquées pour chaque âge.

Lorsqu'une diphtérie localisée est traitée au début, elle guérit toujours ; les fausses membranes cessent de s'étendre dès la douzième heure, elles deviennent blanches, friables et disparaissent vers la trente-sixième ou la quarante-huitième heure.

En même temps que les symptômes locaux diminuent ; les autres symptômes s'amendent et la maladie évoluant rapidement vers la guérison se termine sans complications ; il peut cependant y avoir quelques accidents sériques que nous étudierons séparément.

Lorsque la diphtérie prend d'emblée les allures d'une diphtérie grave, lesérumne moditiepas immédiatementles symptômes locaux; quelquefois les fausses membranes qui étaient à peine visibles au moment de l'injection deviennent très nettes douze heures après; dans d'autres cas la fausse membrane paraît s'étendre.

Sevestre et René Petit signalent le même fait et l'expliquent par le gonflement et le blanchiment des fausses membranes, ce qui fait qu'une fausse membrane peu visible devient par suite très nette, ce serait pour eux une réaction duc au sérum. Quelle que soit l'explication, le fait existe et les médecins doivent savoir que, dans les douze à vingt-quatre heures qui suivent l'injection, les fausses membranes dans quelques cas paraissent s'étendre. Après vingt-quatre heures dans les diphtéi'ies prises au début, elles diminuent, blanchissent, s'effritent et lombent; dans la forme grave d'emblée, presque au début, c'est seulement vers le li-oisième jour qui suit

TRAITEMENT DES ANfilNES DIPHTÉRIQUES LOCALISÉES. 167

l'injeclioa du soriini que Ins fausses membranes disparaissent.

Dans ces diphtéries graves d'emblée, si l'on intervient assez tôt et avec des doses suffisantes, tous les symptômes s'amendent li'ès rapidement, la maladie prend une allure béniync! et yuéritleplus souvent sans complications.

11 peut cependant y avoir quelques rai'es décès ; car on a signalé des di^ihtéries à marche suraiguë. Ces diphtéries particulièrement graves peuvent être dues à la virulence du microbe qui donne une maladie particulièrement intense; cela se voit surtout en temps d'épidémie et l'on évitera la mort lorsque, fixé sur les symptômes prémonitoires, le médecin interviendra dès qu'ils apparaîtront.

Le malade pourra mourir parce que la diphtérie se sera localisée d'abord en un point invisible (amygdales de Itisc/iA^, naso-pharynx) et quand on interviendra ce ne sera pas au premier jour de la diphtérie mais au premier jour de l'angine. Les insuccès dus à cette cause peuvent difficilement être évités.

Enfin, il faut bien savoir que, chezles enfants de moins de deux ans, la diphtérie, même prise au début, ne guérit pas toujours ; nous verrons que c'est dans ces cas qu'il faudra user des injections préventives ; car mieux vaut prévenir une alfection si difficile à guérir.

Traitement de l'angine diphtérique à la période d'état. — 11 n'est pas possible d'indiquer un traitement qui puisse servir à tous les cas ; aussi allons-nous envisager successivement :

1" Les angines diphtériques localisées, le plus souvent bénignes ;

2° Les angines diphtériques normales qui, traitées par le sérum, guérissent très souvent, tandis que, avant la sérothérapie, elles se terminaient le plus ordinairement par la mort;

^ Les angines diphtériques graves, encore dénommées diphtéries malignes.

Pour chacune de ces formes la sérothérapie est variable et les résultats sont aussi très dilTérents.

Traitement des angines diphtériques localisées. — Elles existent surtout en dehors des périodes épidémiques, se voient chez les grands enfants ou chez l'adulte. Elles .sont caractérisées par des fausses membranes qui n'envahissant jamais l'isthme du gosier; les îlots de fausses membranes sont [presque toujours séparés par des intervalles de muqueuse. L'état général reste bon, la températui-e est peu élevée, les ganglions sont peu engorgés; ces angines guérissaient généralement avant la sérothérapie. Elles guériront encore plus sûrement et plus rapidement avec le sérum qui doit être employé aux doses que nous avons indiquées pour les différents âges; sous l'influence du sérum ou voit les fausses membranes se déterger

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et tomber en doux jours, quelques points pourront cependant persister jusqu'au troisième jour. II n'y aura pas en général de complications tardives, loutefois dans quelque cas, particulièrement lorsque des plaques de fausses membranes existent au niveau de la luette ou des piliers, on pourra avoir des paralysies du voile du palais; les paralysies généralisées sont très rares.

Dans ces angines il est inutile de l'enouveler l'injection de sérum ; cela peut èire indiqué si, au commencement du troisième jour, les fausses membranes ne sont pas nettement en voie de décroissance, ou plus tard, au moment de la convalescence, si la paralysie diphtérique est étendue.

Traitement de l'angine diphtérique normale. — Nous entendons par angine diphtérique normale celle qui se rencontre le plus ordinairement et dans laquelle les membranes recouvrent entièrement les deux amygdales, parfois envahissent la luette ou une partie des piliers. A la période d'état de l'angine normale, la fausse membrane se présente avec tous les caractères classiques et il sufllt d'examiner la gorge pour avoir la certitude qu'on a bien alFaire à une véritable angine diphtérique; le diagnostic n'est plus hésitant comme pour les angines diphtériques traitées au début, aussi doit-on intervenir aussitôt. Si l'état général est bon, on donne les doses indiquées suivant l'âge, ou l'on double la dose si l'état général est moins bon ou franchement mauvais.

Douze à vingt heures après l'injection de sérum la fausse membrane prend une couleur blanchâtre, elle gonfle, devient plus épaisse, quelquefois même elle tombe vers la trente-sixième heure, mais alors il s'en forme une nouvelle moins étendue; le plus souventla fausse membrane s'elfrite et se détache par places. Quand cette forme de diphtérie est traitée à la période d'état, les fausses membranes disparaissent du troisième au quatrième jour.

En même temps que les symptômes locaux s'atténuent, les ganglions diminuent de volume, la fièvre cesse, en général la température baisse avant le pouls ; enfin l'état général s'améliore rapidement, l'appétit renaît et la pâleur disparaît.

Si les fausses membranes ne prennent pas l'aspect crémeux après vingt-quatre heures, si la température et le pouls ne baissent pas, il faut renouveler l'injection de sérum.

Le plus souvent l'angine normale traitée à la période d'état s'améliore rapidement et guérit localement sans se propager au larynx ou au voile du palais; mais malgré cette guérison locale il arrive assez fréquemment que le malade ne se remet pas entièrement, son pouls reste fréquent, voisin de 100, 120, quelques jours après la dis-