TRAITEMENT DES ANGINES GRAVES

parilion dos l'aussos mcmhranos, on a de la paralysie du voile du palais; plus Lard surviennent différentes paralysies d'origine centrale, en môme temps existe de l'albuminurie tardiviv, en résumé, maillé la séroihérapic, il n'est pas rai'c de noter des trouljles tai'difs d'origine toxique. 11 est utile de refaire du sérum quand ils apparaissent; il faut en plus surveiller le malade, le laisser au lit et au régime sans sel pendant trois ou quatre semaines, veiller au bon fonctionnement (lu tube digestif et avec toutes ces précautions le malade, malgré les complications, repi'endra sa vie ordinaire après trois ou quatre' semaines; car il est très exceptionnel d'avoir des paralysies assez sérieuscspour l'immobiliser plus longtemps.

Traitement des angines graves. — La gravité de la diphtérie dépend de plusieurs facteurs.

Une angine diphtérique normale non soignée peut devenir extensive, se propager au larynx ou envahir le pharynx, le voile du palais ; ce sont en somme des angines traitées tardivement; au point de vue sérothérapique, elles rentrent dans le cadre des angines graves.

Mais il est des cas, surtout pendant les épidémies, où d'emblée la diphtérie est grave elles fausses membranes se développent rapidement non seulement sur les amygdales, mais encore sur les piliers, sur la luette et même sur le tiers postérieur de la voûte palatine.

De même si la diphtérie apparaît chez des personnes dont la muqueuse est infectée, si l'organisme est attaqué par le microbe diphtérique et en même temps par d'autres microbes comme le streptocoque, le staphylocoque, on aura une diphtérie associée qui évidemment évoluera avec des caractères spéciaux et par ce fait l'association microbienne prendra une certaine gravité.

Enfin la diphtérie peut emprunter sa gravité à l'état du sujet au moment de la maladie ; dans toutes les diphtéries qui succèdent à la scarlatine, à la fièvre typhoïde, à la rougeole, à la grippe, la maladie est grave.

Quelle que soit la cause delà gravité, la conduite à tenir est la même, qu'il s'agisse d'une angine traitée tardivement, d'une angine grave d'emblée, d'une angine associéeou d'uneangine secondaire, il faut bien savoir ([ue de très fortes doses de sérum peuvent seules sauver le malade. Dans ces cas, on devra, le plus tôt possible, injecter 40 centimètres cubes à l'enfant, 60 centimètres cubes à l'adulte et même, chez l'adulte où l'opération est plus facile, on donnera 20 ou 40 centimètres cubes en injection intraveineuse.

Dans les formes que nous étudions, on sauvera rarement les jeunes enfants de moins dedeuxans, (|ui meurent dans les premières

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heures qui suivent le IrailemcnL. Les enfants plus âf,'és peuvent survivre vjngt-quatre à quarante-huit heures ; s'ils dépassent le premier jour, on doit renouveler rinjcction et ne pas craindre d'abuser du sérum. Nous conseillons d'injecter 20 centimètres cubes pour les enfants, 40 centimètres cubes pour les adultes, tous les jours, jusqu'à la chute des fausses membranes, puis pendant une semaine tous les deux jours, 20 centimètres cubes. Avec ce Iraite- .ment intensif, on aura quelques chances de sauver les mcilades.

Voici ce qui se passe lorsque le malade né succombe pas rapidement : localement les fausses membranes se recroquevillent sur les bords, s'épaississent et tombent vers le troisième jour. Mais toujours une nouvelle fausse membrane se reforme; ce n'est bien .sou- -ventque le huitième jour que la muqueuse se déterge complètement. Les ganglions, qui sont toujours très engorgés, diminuent de volume. La température peut rester élevée pendant quarante-huit ou soixante lieures, mais le pouls est rapide au moins huit ou dix jours, puis il devient parfois irrégulier et vers la troisième semaine il peut tomber à 30 et en même temps que la température s'abaisse; d'autres fois au contraire, vers la même époque, avec une température audessous de la normale, le pouls remonte à 100, 120. Toujours, lorsqu'on constate ces irrégularités, il faut injecter à nouveau du sérum au malade, car elles présagent des troubles généraux, des troubles nerveux qui souvent se terminent par la mort subite.

Dans ces formes graves il faut constamment surveiller le fonctionnement des reins ; on trouve très souvent de l'albumine au début qui disparaît quelques jours pour reparaître avec les troubles du pouls et de la tempéi'ature ; d'autres fois la lésion rénale se traduit par de l'anurie et le malade succombe vers le huitième ou dixième jour.

En résumé dans la diphtérie grave, la sérothérapie peut améliorer l'état local, faire disparaître la fausse membrane ; mais il faut bien savoir que l'urémie, les paralysies, la mort subite guettent le malade. 11 faut le garder au lit six semaines au moins, le maintenir à un régime sévère, éviter toute intoxication d'origine intestinale, et, après toutes ces précautions, quelquefois le malade guérira, très souvent il succombera; caria sérothérapie antidiplitérique eslsurtout un remède qui prévient l'intoxication, mais ne peut la guérir quand elle est produite.

Il faut bien savoir cependant que même alors le sérum est le seul remède efficace. Comment agit-il? Il nous est difficile de le comprendre, mais il est certain que, dans bien des cas de paralysies graves, de nombreux auteurs, après Comby, ont pu améliorer

SÉROTHÉRAPIE DU CROUP.

nt sauvoi- leurs malades en se servant du sérum donné à haute dose ;iu moment des accidents.

Amygdalite phlegmoneuse diphtérique. — U est souvent ivi'.s, dil'liciie de dire si un piileymon de l'amygdale est ou non diphtérique. La question n'étant pas encore très connue, nous la présenlôrons avec quelques détails, car d'une intervention hâtive dépend la vie du malade : souvent même la marche sera tellement rapide que malgré tout il succomliera.

D'après nos observations, on peut voir des amygdalites phlcgmoneuses suppurées se compliquer de diphtérie; dans ce cas, il faut sans hésiter injecter du séi'um lorsqu'on voit apparaître une fausse memlirane sur une amygdale.

Les diphtéries peuvent simuler l'amygdalite phlegmoneuse; ce fait a déjà été observé par llarald Ërnberg, médecin de l'hôpital des contagieux de Stockholm. Après avoir perdu un de ses malades sans faire le diagnostic d'amygdalite diphtérique, il a recherché la diphtérie dans les amygdalites phlegmoneuses et a pu en trouver trois observations. Notre attention a été aussi mise en éveil par une erreur de diagnostic et notre premier malade est mort ; depuis nous avons réuni neuf cas de ce type dont sept sont décrits dans la thèse de j\laire (1). Dans cette forme de la diphtérie, la marche de la maladie est excessivement rapide; il faut donc intervenir d'emblée avec de fortes doses. L'injection inti-aveineuse est indiquée comme dans les diphtéries les plus graves et, malgré tout, plusieurs malades mourront. Quand ils survivent, le gonflement de l'amygdale dispaiait sans suppuration et la maladie évolue avec tous les accidents des diphtéries graves; nous avons toujours observé celle forme chez l'adulte, jamais chez l'enfant. Depuis que nous avons reconnu que la diphtérie peut compliquer ou simuler l'amygdalite phlegmoneuse, nous conseillons d'injecter du sérum antidiphtérique à toute angine phlegmoneuse accompagnée d'exsudat.

Croup. — Le croup succédant le plus ordinairement à l'angine, l'injection de sérum, en arrêtant l'évolution de la diphtérie, diminue le nombre des laryngites; c'est ce qui ressort de toutes les statistiques.

A l'hôpital des Enfants-iMalades, avant la sérothérapie, le nombre des iulerventions était de 30 p. 100 ; d'après nos statistiques, dansce même hôpital, depuis la sérothérapie, les iulerventions sont de 14 p. 100; il y a donc eu une diminution de près des deux tiers. En villi! cette diminution est encore plus mar<|uée et il est très

(I) Tlii'sc (lu fm-is, 1004.

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rare de voir une angine se compliquer de laryngite diphtérique. ^ Loi'squ'on donne le sérum après le début des accidents laryngés, que le croup soit survenu d'emblée, ou qu'il ait succédé à une angine, aune rhinite, les résultats varient suivant la période de la maladie et aussi suivant l'âge des malades.

Sérothérapie à la période initiale. — Considéions les trois périodes classiques du croup ; à la }:)énode iniliale, alors que la toux est rauque ou bitonale, que la voix est voilée, mais qu'il n'e.xisle pas encore de troubles respiratoires, il faut donner un peu plus que la dose que comporte l'âge du malade ; car on peut espérer arrêter l'envahissement du larynx et par suite éviter toute intervention. En général dans les premières heures qui suivent l'injection, le malade est un peu agité, la toux peut se calmer, mais les troubles de la voix persistent ; vers la douzième heure jusqu'à la trente-sixième heure, on peut avoir un redoublement des symptômes et môme des accès de suffocation. Voici ce qui se passe : sous l'influence du sérum, les fausses membranes se boursouflent, deviennent plus épaisses et de ce fait diminuent le calibre des voies aériennes ; mais il y a plus, l'enfant se trouvant gêné, la toux redouble, les fausses membranes se détachent en partie, parfois elles sont expulsées et après un accès de suffocation, la respiration devient libre et le malade guéritsans intervention. D'autres fois la fausse membrane, restant adhérente en pai'tie, obture la glotte et on peut être obligé d'intervenir; c'est dans ces cas qu'un essai de tubage peutsuffire en provoquant l'expulsion de la fausse membrane par un véritable ramonage du larynx. De tout ce qui précède retenons que toute injection de sérum provoque une réaction qu'il importe de prévoir, car il faut être prêt à intervenir.

Lorsque les fausses membranes sont rejetées sans intervention opératoire, le malade se remet très vite ; car, en général, les diphtéries qui se propagent aux voies aériennes ne sont pas très toxiques.

Lorsqu'on est obligé de tuber ou de trachéotomiser l'enfant, la maladie évolue vers la guérison et le tube ou la canule peuvent être le plus souvent retirés vers la fin du troisième jour.

En même temps que les phénomèneslocaux s'améliorent, les autres symptômes diminuent ou disparaissent, la température baisse, le pouls et la respiration diminuent de fréquence, il faut bien savoir que la voix restera éraillée quelques jours encore; mais très rapidement la toux diminuera de fréquence et d'intensité. On évitera souvent l'intervention en plaçant le petit malade dans une atmosphère saturée d'humidité ; toutes les fois qu'un malade présente des troubles laryngés il faut immédiatement prendre cette précaution.

SÉROTHÉRAPIE A LA PÉRIODR-ASPHYXIQUÉ. 173

Sérothérapie à la période de spasme. - Avant la séiolliérapie, quand un croup s'accompa-nail de li^oubles de la rospu'aLion le médecin surveillait attentivement le malade pour savon- s il devait intervenir et de grandes discussions avaient toujours heu lorsqu'il s'agissait de fixer le momentde l'intervenlion. Cela se compi'enait, caria mortalité des tracliéotomisés était de 70 à 80 p. 100. Depuis la sérothérapie, le tubage, à Paris du moins, a remplacé la trachéotomie et la mortalité, pour le croup opéré, varie entre 10 et 15 p. 100. L'intervention étant devenue plus bénigne, nous du'ons donc que, dans le croup, quand les accès de sufTocation se rapprochent, quand le tirage sus-sternal s'établit, quand les sterno-cléido-mastoïdiens sont contracturés et font saillie sous la peau, il faut opérer l'enfant elle plus tôt possible; car il est préférable d'intervenir lorsque l'enfant n'est pas Irop fatigué.

Quand on injecte du sérum à cette période, on est surpris de ■voir les troubles fonctionnels s'amender très rapidement, et cela s exphque facilement. On sait en elfetque la contracture des muscles delà glotte joue un grand rôle dans le croup ; très souvent les suffocations sont dues à cette contracture, intermittente au début, permanente ensuite. 11 est certain que sous l'influence du sérum, le spasme disparaît rapidement et l'on peut voir après la sérothérapie, à la deuxième période du croup, quelques enfants guérir sans intervention opératoire.

On doit bien savoir cependant que les troubles que nous avons signalés à la première période, vers la douzième heure, sont encore plus fréquents et plus intenses, quand on intervient, lorsque les accès de suffocation ont apparu, et alors, si l'on a différé l'intervention, le plus souvent on est obligé de tuber le malade au moment où les fausses membranes se détachent et obstruent mécaniquement les voies aériennes. Cette obstruction pouvant amener une obturation complète des voies aériennes, pendant l'absence du médecin, c'est une raison qui fait que nous conseillons le tubagedès que les troubles respiratoires apparaissent.

Quand le malade guérit sans intervention, tout se passe comme à la première période; il est donc inutile d'y revenir; mais nous pensons être utile au praticien, en indiquant rapidement les elfets et les résultats de la sérothérapie après le tubage ou la trachéotomie ; nous les étudierons dans un paragraphe spécial.

Sérothérapie à la période asphyxique. — Quand un malade est présenté au médecin à la période asphyxique, il faut tout d'abord tuber ou trachébtomiser l'enfant et ensuite injecter de fortes doses de sérum, le double que comporte chaque âge. Le malade

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guérira si les accidents sonL d'ordre mécanique, sans syniptrtmes d'intoxication. On aura des insuccès si l'enfant est infecté ou si la diplitérie est associée; car alors, malgré le sérum, surviennent des troubles pulmonaires.

Diphtérie trachéobronchique. — Cette localisation est difficile à diagnostiquer; le plus souvent c'est lorsque le malade rejette des fausses membranes ramifiées qu'on fait le diagnostic. Cependant dans quelques cas on remarque que l'inspiration est prolongée; le malade fait un grand effort pour introduire l'air dans ses poumons, il y a un obstacle que le tubage ne peut vaincre ; on pense alors à la diphtérie trachéobronchique. Pour essayer de guérir le malade, il faut donner le sérum à haute dose et, tous les jours, renouveler l'injection tant que la fausse membrane n'a pas été rejetée. Dans quelques cas, les phénomènes dyspnéiques persistent trois et quatre jours; les fausses membranes sont éliminées peu à peu par effritement et le malade peut guérir; il faut bien savoir cependant que cette forme est toujours très grave.

Diphtérie pulmonaire. — On sait que la diphtérie peut se localiser primitivement au poumon. Cela se voit lorsque l'épithélium des petites bronches a été détruit ou lésé par une maladie préalable. Chez l'adulte, nous l'avons observé à la suite de la grippe, et, la diphtérie a eu une marche très rapide; les deux malades que nous avons suivis ont présenté du croup, à la période terminale. L'un est mort malgré une séi'othérapie intensive, mais tardive; l'autre a vécu, mais on a dû faire un tubage. Ces cas sont en somme très rares et leur diagnostic étant très difficile, leur traitement souvent tardif, les résultats de la sérothérapie sont ordinairement mauvais.

Sérothérapie et tubage. — Lorsqu'on est obligé d'intervenir pour éviter l'asphyxie, le tubage est l'opération de choix dans les hôpitaux. En ville, toutes les fois qu'un malade pourra être surveillé par le médecin ou par des aides expérimentés, il faudra toujours commencer par le tubage.

Depuis la sérothérapie ; il n'est plus question de laisser un tube à demeure pendant des journées et des semaines, mais jusqu'à la chute des fausses membranes; or vingt-quatre heures après le sérum, les fausses membranes cessent de se produire, trois jours après elles disparaissent dans les cas bénins ; il faut attendre cinq jours pour les cas plus graves. Le tube doit donc rester en place entre trois et cinq jours.

Que se passe-t-il quand un malade qui a reçu du sérum a été tubé? Le plus souvent tous les symptômes fonctionnels disparaissent immédiatement; s'il en est autrement, cela indique qu'on a affaire

SÉROTHÉRAPIE ET TRACHÉOTOMIE.

à une Irachéobronchite pseudo-membraneuse ou à une obLufalion du tube par une fausse membrane que le tube a détachée. On doit toujoui s retirer le tube quand le malade n'est pas soulagé, pour permettre l'expulsion de la fausse membrane (les injections d'huile mentholée favorisent cette expulsion) ; puis on l'ctube. 11 faut bien savoir que dans le tubage au moment où la fausse membrane se détache, c'est-à-dire vers la vingtième heure environ, il survient de la toux, quelquefois de la difficulté à respirer qui font prévoir une obturation du tube. Si la fausse membrane est rejetée, tout rentre dans l'ordre; quelquefois c'est le tube lui-même qui est rejeté; d'autres fois on est obligé de détuber par la méthode de Bayeux.

Ouand il n'y a pas de complications, en même temps que ces symptômes fonctionnels disparaissent, les symptômes généraux s'amendent, dans les heures qui suivent le tubage et la sérothérapie.

Pour bien suivre la marche de la maladie, après le tubage et la sérothérapie, il faut prendre avec soin la température rectale, le pouls et la respiration. Quand un malade va bien, les trois courbes doivent descendre et se rapprocher de la normale.

Si après vingt-quatre heures, la température ne tombe pas, il faut refaire une injection de sérum. Si, après une amélioration, la respiration devient plus fréquente vers le troisième jour, c'est l'indice d'une complication pulmonaire; il faut redonner du sérum.

Dans les cas bénins, à la fin du troisième jour, si la température est à STo-ST^y, le pouls à 90-100, la respiration à 40, on peut enlever le tube, sinon il vaut mieux attendre, et dans les cas sérieux ce n'est que le cinquième jour qu'on verra la température, le pouls et la respiration se rapprocher de la normale et alors on pouri a détubei'.

Si, après le détubage, l'enfant ne peut se passer de son tube, il faut redonner du sérum et, le plus souvent après quarante-huit heures, on peut enlever le tube.

Sérothérapie et trachéotomie. — Depuis la sérothérapie, la trachéotomie ne se fait plus que dans des cas exceptionnels, on a alors une mortalité plus considérable qu'avec le tubage ; mais dans les cas normaux, la trachéotomie bénéficie de la sérothérapie, car après trois ou cinq jours on peut en général enlever la canule et la plaie se ferme très rapidement. Les complications pulmonaires sont plus fréquentes qu'avec le tubage, mais certainement elles sont plus rares qu'autrefois.

Pour suivre la marche de la maladie, on doit, comme pour le tubage, se baser sur les trois courbes de la température, du pouls et de là respu'ation. Dans les premières heures, l'enfant respire bien daboi'd, puis après douze à vingt heures, il rejette des fausses

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membranes pai' la canule, et, après trnnte-six heures, des débris beaucoup plus petits sont seuls expulsés; le troisième jour, il y a encore des mucosités dans la canule interne, il n'y a plus de fausses membranes. S'il en existait, il faudrait refaire une injection desérum et laisser le tube jusqu'au cinquième jour.

SérotJiérapie et broncho-pneumonie après tubage ou trachéotomie. — Lorsque la broncho-pneumonie existe, il faut user d'une sérothérapie intensive.

De plus, nous conseillons d'associer au sérum antidiphtérique le sérum antistreptoccocique et de donner, par exemple, le matin 20 centimètres cubes de sérum antidiphtérique et le soir 20 centimètres cubes de sérum antistreptococcique.

Quand on traite des croups, secondaires à la rougeole, à la coqueluche, ou chez des enfants infectés, il est préférable de donner d'emblée les deux sérums sans attendre l'apparition de la bronchopneumonie.

Sérothérapie et croup chez les très jeunes enfants. —

Presque toujours la diphtérie envahit le larynx des très jeunes enfants et Richardière, en examinant des enfants de moins d'une année, a vu que sur 47 diphtéries, il y avait 44 croups. Quand on intervient assez tôt, tous les symptômes s'amendent très vile. Mais le diagnostic est souvent des plus délicats ; aussi faut-il dans tout cas suspect injecter immédiatement 20 centimètres cubes. Dans les familles oîi il y a de la diphtérie, il est préférable d'injecter préventivement les jeunes enfants.

Récidives de la diphtérie. — Le sérum antidiphtérique est éliminé vers la troisième semaine ; par conséquent dès ce moment, le malade, n'étant plus immunisé, peut avoir une récidive et cependant il est très rare de voir la diphtérie survenir une seconde fois. Nous avons observé des récidives, les unes bénignes, les autres graves; nous avons même vu un cas mortel malgré une sérothérapie intensive. En étudiant le mode d'élimination du sérum, nous verrons que l'organisme éhmine d'autant plus rapidement le sérum de cheval qu'il en a déjà reçu. 11 faudra donc dans les cas de récidive, surtout dans les cas graves, doubler et renouveler les doses. Les accidents sériques seront plus nombreux et plus graves. Pour éviter ces accidents, on a proposé d'injecter un sérum dun autre animal, par exemple du sérum antidiphtérique de mouton ou de chevro.

Modifications des principaux symptômes produites par la sérotliérapic. - Nous venons d'étudier la marche générale de la maladie dans les principales localisations de la diphtérie ; pour eire plus précis et plus com|)let, nous étudierons successivement les