ACTION DU SÉRUM SUR LES COMPLICATIONS

Voyons d'abonl ce qui se passait avant la sérotiiéi'ai)ie.

Tous les auteurs, et en particulier Uarbier, qui a étudié spécialement la question, admettent que l'albuminurie peut être précoce ou tardive.

Pour l'albuminurie précoce, symplomati([ue d'une lésion toxique déjà avancée, il n'y a pas de doute : le sérum l'atténue et si l'on intervient assez tôt, le sérum l'évite. Quand elle existe, il faut augmenter les doses de sérum etles renouveler; de ce l'ait, l'albuminurie précoce est moins fréquente après la sérothérapie qu'avant la sérothérapie.

L'albuminurie tardive, pour la même raison devrait être moins fréquente, caria sérothérapie, évitantl'intoxication générate, devrait éviter la néphrite. En réalité c'est ce qui se passe; mais il y a des malades atteints de diphtéries graves qui guérissent et qui presque toujours ont des albuminuries tardives. Comme ils mouraient avant la sérothérapie, le pourcentage s'en trouve augmenté. L'albuminurie se trouve aussi accrue par suite dés accidents sériques qui souvent s'accompagnent d'albuminurie.

Ces deux causes font que les chitfres des malades atteints d'albuminuries précoces ou tardives sont encore très élevés. Mais tout compte fait, il y a certainement diminution et des albuminuries précoces et des albuniinuries tardives.

Ainsi les statistiques de Barbier donnaient 7o p. 100 d'albuminuries, la statistique de Hené Petit ne donne plus que 60 p. 100. Avant la sérothérapie, Chaillou et Martin avaient trouvé 66 p. 100 d'albuminuries précoces ou tardives, el, sur 120 enfants traités par le sérum, 54 n'ont pas d'albumine, 12 ont été albuminuriques un seul jour, 54 avaient les urines albumineuses : soit 55 p. 100. Presque toujours l'albumine a rapidement disparu; sa jjersistance et son abondance ont été notées seulement dans quelques cas des plus graves.

En résumé, le sérum, par son action antitoxique, diminue le nombre des albuminuries. Cette diminution serait encore plus marquée, si elle n'était pas en partie masquée par l'existence des accidents sériques. Heureusement, ils sont en général bénins et passagers, comme nous allons le voir dans la suite.

Aclion du sérum sur les coinplic.atious de la diphtérie. — Depuis la sérothérapie, on guérit nombre de diphtéries graves; mais dans ces cas, la convalescence est longue, et il survient dô multiples complications. Certains auteui-s ont même affirmé que le sérum en favorisait le développement. Il est bien certain que, dans les premiers temps do la sérothérapie, on lui a attribué les accidents

184 LOLTiS MA KT/iV. — SÈROTHÉI^APIB ANllDliniTÉRIQUE.

clc la convalespence; mais on pcul acluellomenl différencier les coniplications de H diplilérie simple ou associée d'avec les accidents sériqucs. Nous allons éludier séparément : les symptômes dus à l'intoxication diphtérique, ceux qui sont d'origine infectieuse et enlin ceux qui sont causés par le sérum lui-même.

Influence du sérum sur les complications toxiques. — Paralysies. — On peut dire que les paralysies seront d'autant moins fréquentes que le sérum été donné plus près du début de la maladie. Au contraire, lorsqu'on intervient alors que les fausses membranes ont envahi les piliers, la luette, le voile du palais, on nevile

pas les paralysies.

Elles seront précoces et intéresseront surtout le voile du palais ; elles pourront être tardives et porter sur le voile du palais, sur les muscles du pharynx, sur les muscles des yeux ou des paupières, sur les intercostaux, le diaphragme, ou prendre le type paraplégique.

Tant que ces paralysies sont localisées, elles ne mettent pas la vie en danger; mais il en est qui sont plus ou moins généralisées et s'accompagnent de troubles respiratoires ou de troubles cardiaques, qui se traduisent soit par le ralentissement du pouls, soit par sa plus grande fréquence, ou par son inégalité; on sait que ces symptômes son l souvent suivis de mort subite.

Presque tous les auteurs admettent que ces troubles sont dus a l'imprégnation des cellules nerveuses par la toxine diphtérique; au début de la sérothérapie, on regardait comme impossible la guérison de ces accidents tardifs par le sérum antidiphtérique. Comby et Barbier, et à leur suite de nombreux auteurs, ont au contran-e démontré l'efficacité de la sérothérajjie contre ces paralysies tardives; aussi faut-il se hâter d'injecter du sérum aux malades qui présentent des symptômes tardifs d'intoxication; le plus souvent on les guérira plus rapidement et en tout cas on évitera presque toujours la mort subite.

Influence du sérum sur les complications d'origine infectieuse. — Ces accidents se voient surtout chez les malades infectes qui ont des angines associées, et le microbe associé le plus fréquent est le streptocoque. On sait que, ces angines, croups ou bronchites pseudo-membraneuses se présentent avec un ensemble de symptômes qui les font reconnaître aussitôt. Les fausses membranes sont grisâtres, presque purulentes, .1 y a du jetage, souvent des hémorragies, les ganglions sont très engorgés (cou proconsulaire) la fièvre est très vive. Dans ces cas, on doit donner du sérum à haute dose et renouveler l'injection jusqu'à la disparilion des fausses membranes; or chez les malades infectés, après la disparition

SÉROTllÉUAl'Ilî; DANS LliS MALADiliS ASSOCIÉES. 185

lies fausses memlininos, la goi-ge reste l'ougc, eL souyeiit, Vei'S le sepLièiiio jour, linéiques points gristUfcs apparaissent sur les amygdales, quelquefois môme une fausse memhi-ane se forme qui peut ne contenir que des streptocoques. Cette stre|)tococcie, qui évolue après la diphtérie, n'était pas connue avant la séi'othérapie ; car, les malades dont nous parlons, mouraient rapidement. Depuis la sérothérapie elle est fréquente dans certaines épidémies et alors elle s'accompagne d'adénopathies, quelquefois même les ganglions suppurent. On note aussi des troubles rén^iux (albuminurie, anurie), de la broncho-pneumonie, des troubles à distance, des arthralgies, des érythèmes à types infectieux, c'est-à-dire des placards scarlatinifQrmes, se localisant surtout aux jointures du côté de l'extension et s'accompagnant toujours de lièvre. Ces complications ne cèdent pas au sérum antidiphtérique; elles sont souvent très améliorées par le sérum antistreptococcique.

Parmi tous les accidents que nous venons de signaler, nous verrons que l'albuminurie, les arthralgies, les érythèmes se rencontrent aussi dans les troubles sériques; mais ils ont des car|\ctères spéciaux que nous indiquerons. On comprendra sans peine que dans les années qui ont suivi la sérothérapie, on n'ait pas fait ces distinctions, et, suivant les cas, les uns attribuaient trop aux accidents infectieux, d'autres aux accidents sériques.

Sérothérapie dans les malîvdies associées. — Rougeole. — U est très rare de guérir un enfant qui a une diphtérie, secondaire à la rougeole, surtout lorsque le larynx est envahi ; ce qui est le cas le plus fréquent. Presque toujours les enfants meurent de broncho-pneumonie ; aussi est-il préférable de pratiquer des injections préventives à tous les rougeoleux qui sont soignés dans les hôpitaux.

La rougeole, survenant pendant la conyalescence de la diphtérie, ne comporte un pronostic grave que si l'enfant est infecté.

Scarlatine. — Lorsqu'il y a scarlatine et diphtérie, le pronostic est toujours sérieux, car on a souvent des complications dues au streptocoque; mais l'association scarlatine et diphtérie est loin d'être aussi grave que l'association rougeqle et diphtérie. Dans la thèse de René Petit, nous trouvons, pour la scarlatine associée à la diphtérie, 3 décès sur 15 malades, tandis que dans la rpugeole associée à la diphtérie, il signale 12 décès sur 14 malades. U faut dans l'association scarlatine et diphtérie ime sérothérapie intensive, comme dans toute association; mais, en ])lus, il pe faut pas craindre d'injecter du sérum dès (|ue l'on voit un exsudât pseudo-membraneux; cai", s'il est diphtéri(iue, on aura un succès thérapeutiquepresque certain, s"i|

186 LOUIS MARTIN. — SÉROTHÉRAPIE ANTIDIPHTÉRIQUE.

n'esl pas diphtérique, le malade n'aura pas en général d'aggravation de la maladie et les accidents sériques ne seront pas plus fréquents ni plus intenses.

La diplilérie secondaire à la varicelle, à la coqueluche est généralement sérieuse; mais elle cède à une sérothérapie un peu plus active que dans les cas ordinaires.

Tuberculose. — Le sérum, injecté aux tuberculeux, donne parfois un coup de tbuet à la maladie, surtout si le malade est un tuberculeux pulmonaire en période d'activité. Chez les tuberculeux osseux ou ganglionnaires, l'injection produit une élévation de température; mais il n'y a pas de réveil de la tuberculose. Faut-il, comme on l'a conseillé, éviter d'injecter les tuberculeux qui ont une diphtérie déclarée? Nous ne le pensons pas ; car alors ils mourraient de diphtérie. Peut-être dans ces cas, si la diphtérie est bénigne, peut-on, avant l'injection, assurer son diagnostic par un examen bactériologique? Cette thèse peut se défendre, en tout cas on peut la discuter, et le médecin doit choisir après une étude spéciale de chaque cas.

Broncho-pneumonie. — Nous avons signalé cette association en étudiant le croup. Il est certain que depuis la sérothérapie elle a diminué; d'abord parce que les croups sont moins fréquents et que les opérations sont plus rares, et surtout parce que le tubage ayant remplacé la trachéotomie, les infections pulmonaires surviennent moins souvent. Répétons que lorsqu'on prévoit la. broncho-pneumonie, il faut donner du sérum à haute dose, et renouveler l'injection de sérum antidiphtérique pendant plusieurs jours comme dans les diphtéries très graves. On se trouvera souvent très bien d'associer au traitement le sérum antistreptococcique et les bains tièdes.

Traitement local et sérothérapie. — Avant la sérothérapie, le traitement local était regardé comme très important; depuis qu'on l'applique, toute angine, traitée assez tôt, guérit sans aucun traitement local.

Les angines graves, les angines gangreneuses peuvent bénéficier d'une désinfection de la cavité buccale ; mais on doit éviter tout caustique. Actuellement nous estimons que le meilleur désinfectant est l'eau oxygénée neutre,en solution au dixième pour les simples rinçages de la bouche, en solution au centième pour les grandes irrigations.

En plus, pour détruire les toxines qui se forment au niveau des fausses membranes, nous conseillons de toucher la fausse membrane plusieurs fois par jour avec du sérum antidiphtérique. Dans le même but on peut user de pastilles antidiphtériques qu'on laisse fondre dans la bouche. Chaque pastille contient un décigramme de sérum sec antidipiitérique.

RÉSULTATS DE LA SÈROTtlÊRAPIIO

Coinpli«'atîons sériqucs. — Poui' suivre nolir, i)lan, nous devrions ici étudier les coniplicalions duos au sérum lui-même; mais il est préférable de faire une étude complète et séparée de ce qu'on appelle souvent la maladie scriquc. Cette étude devant s'appuyei' sur des faits étudiés à propos de la sérothérapie préventive, nous allons présenter d'abord les résultats de la sérothérapie; puis nous donnerons les indications de la sérothérapie préventive et nous finirons par les accidents sériques.