INJECTIONS PRÉVENTIVES SUIVANT L'AGE

des autres mcsui'os proptiylactiqucs : désinfection et isolement; mais elle les rend à la fois plus faciles et plus efficaces.

Injections préventives suivant ïàge. — Nous n'avons pas beaucoup à ajouter aux instructions de l'Académie de médecine. Nous dirons cependant que la sérothérapie préventive est surtout utile aux enfants et particulièrement aux très jeunes enfants. On peut sans inconvénient injecter ii centimètres cubes à des nouveau-nés. ■ Ce serait une grande faute de ne pas injecter des enfants de moins de deux ans, qui sont dans des milieux contaminés ; car si ces enfants viennent à contracter la diphtérie, très rapidement ils ont du croup et de la broncho-pneumonie, et leur guérison est très difficile à obtenir; on leur donnera 10 centimètres cubes.

Pour les enfants de deux à quinze ans, on donnera 10 centimètres cubes.

Pour les adultes, la même dose est généralement suffisante. Nous conseillons toutefois de ne pas abuser pour eux des injections préventives, car les accidents sériques sont souvent sérieux; on peut éviter dans bien des cas l'injection préventive, en surveillant les malades et en faisant l'examen bactériologique.

Pour plus de précision, entrons dans quelques détails. 11 existe dans une famille un cas de diphtérie bénigne qui a été isolé dès le début de la maladie ; il y a des enfants au-dessous de cinq ans et d'autres au-dessus de cinq ans. Que faut-il faire ? En pareil cas, nous injecterons préventivement tous les enfants de moins de cinq ans et nous surveillerons matin et soir la gorge des enfants plus âgés et des adultes.

Voici, au contraire, un autre exemple où nous avons injecté petits et grands : Une mère contracte la diphtérie loin de tout centre médical et pendant trois jours vit avec ses enfants sans prendre aucune précaution, car elle croyait avoir une simple angine. Comme il n'y avait eu aucun isolement, que le médecin le plus rapproché était à 12 kilomètres, nous avons injecté du sérum à toute la famille.

Lorsque la diphtérie revêt un caractère de malignité particulière et aussi en temps d'épidémie, on pourra user des injections préventives largement, inoculer tous les enfants de moins de quinze ans, et les adultes. En résumé, le médecin ne doit pas adopter une règle absolue; il ne doit pas y avoir des partisans absolus de l'injection préventive ou des médecins qui la rejettent. Le bon praticien pour mériter la confiance des familles, doit raisonner suivant les cas, suivant le moment; car s'il faut éviter la diphtérie, il faut aussi ne pas aller au-devant des accidents sériques !ors(|u'on peut éviter et la diphtérie et les accidents.

M(jilic. microbiens. ^3

104 LOUIS MARTIN. — SÊROTHÉRAl'IE ANTIDIPHTÉRIQUE.

Dans un exemple qui nous esl personnel, nous nous sommes servi du diagnostic baclériologique pour éviter la propagation de la diphtérie. Voici les faits.

En 1903, aux environs de Pâques, nous recevons à l'hôpital Pasteur un jeune homme qui, atteint d'une angine diphtérique très grave, succombe rapidement. 11 était employé dans une grande maison de commerce oi;i les employés sont nourris et logés. Deux jours après, le voisin de lit du malade entre à l'hôpital avec une diphtérie sérieuse dont il guérit.

Nous croyons de notre devoir de prévenir aussitôt le médecin traitant et nous lui proposons d'examiner la gorge et d'ensemencer les mucus amygdaliens de tous les jeunes gens qui ont été en contact avec nos deux malades. Ces jeunes gens étaient en pleine période de travail; il était difficile de proposer une injection préventive qui aurait pu, en raison des accidents sériques possibles, les rendre indisponibles un ou deux jours.

Nous avons donc examiné tous ces suspects et nous n'avons pas trouvé d'exsudats. Quelques-uns avaient seulement la gorge un peu rouge ; tous ont été ensemencés. Sur soixante environ, un seul donna une culture positive; le tube de sérum était recouvert de nombreuses colonies typiques d'un bacille ayant tous les caractères du diphtérique. Quatre autres sujets fournissent une ou deux colonies d'un bacille court et gi'os.

Nous fîmes venir immédiatement le jeune homme aux nombreuses ■ colonies et nous trouvâmes que, sans présenter de fausses membranes, il avait une gorge très rouge, les amygdales un peu grosses, un début d'adénopathie et de la fièvre.

Ce malade fut hospitalisé et injecté avec du sérum antidiphtérique ; fait très intéressant, c'était le deuxième voisin de lit du malade qui avait succombé. , .

11 guérit rapidement; mais il était bien en puissance de diphtérie, contagieux par conséquent, car ses bacilles, étudiés expérimentalement, tuèrent le cobaye en trente-six heures avec toutes les lésions qui caractérisent l'intoxication diphtérique.

Prophylaxie dans les écoles. - L'exemple que nous venons de citer peut s'appliquer à la prophylaxie des agglomérations comme les casernes, les collèges, où les enfants sont déjà âgés; mais nous ne la conseillons pas pour les écoles où les enfants sont plus jeunes. Ici nous pensons que le mieux est d'employer l'injection préventive de tous les élèves, et les médecins qui ont suivi cette pratique en ont obtenu de bons résultats. A propos de la prophylaxie de la diphtérie dans les écoles, nous ne saurions trop protester contre le licenciement

Immunité conférée par les injections.

des classes quand survient un prcmiei' cas de diplitérle. Le licenciement ne conduit pas du tout à la prophylaxie de la maladie ; car, au lieu de se réunir en classe, les enfants se l'etrouvent sur les places, dans les cours des usines où vont leurs parents, dans les églises ou les temples et, l'aute grave, on ne peut plus les surveiller, on ne peut plus savoir s'ils sont malades ou non. Lors de l'épidémie de Privas, nous voulûmes pratiquer des injections hâtives, pour éviter la grande mortalité de l'épidémie; or le plus diflicile fut de dépister les cas et, malgré le zèle de nombreuses mères de famille, malgré la bonne volonté de toutes les autorités départementales et municipales, malgré le dévouement des médecins, nous n'arrivâmes à être renseignés que lorsque les écoles furent réouvertes.

Quand une école est fermée, il faut demander sa réouverture, car alors on peut examiner les enfants tous les matins, on peut constater les absences et par une enquête rapide savoir s'ils souffrent d'une angine, ou s'ils ont une autre raison pour ne pas venir en classe.

Prophylaxie dans les hôpitaux. — Rougeoleux. — Quand, dans un service d'enfants se produit un cas de diphtérie, il est utile d'inoculer préventivement tous les malades de la salle; en plus il y a des cas où il est préférable d'injecter préventivement tous les enfants qui entrent, par exemple, dans les services de douteux où constamment se trouvent des malades atteints de diphtérie; enfin ces injections préventives doivent surtout être pratiquées dans les services de rougeoleux. Dans les hôpitaux, et surtout chez les rougeoleux, l'injection préventive, pour être efficace, sera de 10 centimètres cubes au moins; on aura de meilleurs résultats avec 20 centimètres cubes et, de plus, il faut renouveler ces injections toutes les trois semaines. C'est pour n'avoir pas pris ces précautions qu'on a supposé que les injections préventives étaient moins efficaces dans la rougeole; ce n'est vrai que si on se contente de faibles doses

Immunité conférée par les injections. -Les injections préventives, tout en conférant l'immunité immédiatement, n'empêchent pas toujours l'évolution locale de la diphtérie. Voici dans quel cas • on mjecte du sérum à un suspect, sa gorge est ou n'est pas rouge, on ne voit pas de fausses membranes au moment de l'injection - le ondemain quand on revoit le malade, on est surpris de trouver des ausses membranes; il se passe ce que nous avons déjà indiqué • 1 exsudât, peu visd>le au moment de l'injection, devient apparent par sude du gonfiement et du changement do couleur de la fausse membrane. Nous n avons remarqué cela ([ue durant les premières acures qu, suivent l'injection ; en réalité on a fait une injection préventive a une dqditerie en évc lution. Quand on s'en aperçoit, il faut

196 LOUIS MARTIN. — SÉROTHÉRAriK ANTIDIPHTÉRIQUE.

réinjecter du sérum pour compléter la dose préventive insuffisante et, le plus souvent après quarante-huit heures, la muqueuse reprend son aspect normal. • i

La durée de l'immunité conférée par le sérum est variable suivant les sujets. Pour fixer le temps de vaccination, on s'est basé sur l'observation qui montre que les sujets exposés à la contamination conservent l'immunité trois semaines environ; d'autre part, si l'on examine le sang des individus qui reçoivent du sérum de cheval, on voit que l'on peut déceler la présence du sérum et étudier ce qui se passe. Lemaire (1) s'exprime ainsi : « Ce sérum étranger apparaît dans le torrent circulatoire des les premières heures; il est alors a l'état de traces. 11 augmente rapidement et est abondant, au bout de vingt-quatre heures. Ce sérum de cheval est décelable dans le san- de l'enfant pendant un temps variable. Sa présence a une durée minima de dix jours, une durée maxima de cinquante jours. C'est a peu près dans les mêmes limites que varie la durée de l'immunite conférée par une injection préventive de sérum antidiphtérique. ' Ouand un sujet qui a reçu une injection préventive de sérum es atteint de diphtérie, l'immunité ayant cessé, on remarque qu il a presque toujours une diphtérie bénigne. 11 semble que 1 action préservatrice n'étant plus suffisante pour conférer une immunité absolue, se traduit néanmoins par une plus grande bénignité de la

Innocuité des injections. - On sait bien aujourd'hui que toute injection de sérum peut être suivie d'accidents sériques; mais ce qui importe dans la pratique, c'est de savoir si les risques sont assez importants pour contre-indiquer la sérothérapie preventi.e. Dans le pourcentage des accidents plusieurs facteurs entrent enjeu 11 5 a d'abord l'âge des inoculés : la sérothérapie s'accompagne d accidents surtout chez les adultes, les enfants sont presque toujours indemnes 1 V a nsuite l'état antérieur des sujets ; on voit des accidents plus ouvent chez des individus qui ont eu des maladies antérieures, hez l s rhumatisants, les goutteux, si bien qu'on pourrait supposer qu'il en est ainsi parce que les reins éliminent mal les poisons con enùsdans le sérum. Cette hypothèse est vraie, mais en partie eulement; car nous avons pu injecter bien souvent du sérum a ies p^son^es qui avaient une néphrite chronique avec albuminurie h onic^eou iransitoire, et qui n'ont pas eu d'accidents senque . Les accidents sont plus nombreux et plus sérieux chez les peisonnes infectées, qu'iï s'agisse d'enfants ou de grandes personne..

^l) Lkmmue, Thèse de doclornl, Paris, 1907.

ACCIDENTS SÉIUQUES. 197

ainsi l'on complei-a plus d'accidents chez les cnl'anls d'une salle d'IiùpiLal (lue chez les cnt'anLs d'une école.

De même tous les observateurs ont remarqué qu'il existait un grand nombre d'accidents sériques chez les malades qui sontsoif,més pour des angines ou des laryngites non diphtériques.

Tous ces facteurs étant très variables, on comprend que les pour- (îentages des accidents soient très différents et que des auteurs signalent 1 ou 2 p. 100, tandis que d'autres trouvent jus([u'à 31 p. 100.

Quelle que soit leur fréquence, ils sont généralement passagers et ])eu importants, et ne contre-indiquent pas la sérothérapie préventive chez l'enfant, lis peuvent être plus sérieux chez l'adulte; aussi conseillons-nous de ne pas user inconsidérément de la sérothérapie préventive pour les grandes personnes, la réservant aux diphtéries familiales graves ou épidémiques.

Dans les accidents, les plus fréquents sont les érythèmes, Burtout les urticaires; par contre, l'albuminurie est plus rare, puisque, sur 422 injections, Adams, après avoir recherché systématiquement les effets du sérum sur le rein, ne trouve pas d'albuminurie. Dans d'autres statistiques on signale l'albumine dans 1, 2 ou 3 p. 100 des cas; mais lorsqu'elle existe, elle dure un ou deux jours et disparaît. ■ Nous avons signalé en étudiant la sérothérapie que, lorsque la diphtérie était associée à la tuberculose, le sérum était moins bien toléré par les tuberculeux en activité; aussi croyons-nous qu'il est préférable d'éviter les injections préventives aux tuberculeux.