IX. — ACCIDENTS SÉRIQUES

Toxicité du sérum de clieval. — Tous les expérimentateurs qui ont étudié les propriétés des sérums reconnaissent qu'ils sont toxiques et qu'ils tuent les animaux de laboratoire quand on les inocule soit dans le péritoine, soit dans les veines, soit dans le cerveau. Mais, parmi tous les sérums, celui de cheval est des moins nocifs; c'est une des raisons qui l'ont fait choisir pour la sérothérapie.

La toxicité du sérum se manifeste le plus ordinairement chez l'homme par une série d'accidents que l'on distingue en précoces et tardifs.

Nous allons d'abord décrire les accidents qui peuvent se manifester à la suite des injections sériques; nous verrons ensuite quelles sont les hypothèses qui peuvent être émises pour les expliquer.

Accidents précoces. — Ils sont locaux ou généraux.

Lorsquon inocule du sérum, il ari'ive que prcs(iue instantané-

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iTient, au poinl d'inoculation, il y a de l'œdème ([ui s'accompagne de douleur et parfois de rougeur.

Chez certains sujets particulièrement sensibles, l'œdème peut envahir toute la moitié de l'abdomen du côté de la piqûre.

Ces symptômes locaux existent assez rarement chez les gens qui n'ont pîis encore reçu d'injection de sérum ; ils sont au contraire assez fréquents chez ceux qui ont reçu du sérum antérieurement ; mais, même chez ces individus, ils ne sont pas constants.

Lorsque les symptômes locaux existent, il y a toujours des phénomènes généraux qui les accompagnent. Dans les cas sérieux, on a noté des nausées et même des vomissements, des troubles circulatoires se traduisant par un pouls petit et rapide, des troubles respiratoires, des phénomènes de dyspnée, des signes d'angoisse et de sulTocalion, enfin des symptômes nerveux se traduisant par des douleurs généralisées (myalgies, arthralgies), par une sensation de grande fatigue, de grande dépression. Ces symptômes généraux graves ne se voient pas en général chez l'enfant: ils sont très rares chez l'adulte, ils sont surtout fréquents chez les gens qui ont reçu du sérum antérieurement et qui sont sensibilisés vis-à-vis des produits toxiques du sérum; ils sont dus à l'anaphylaxie. Nous verrons plus tard comment on les explique.

A côté de ces symptômes graves qui sont très rares, nous le répétons, on note souvent de l'agitation, de la fièvre, de la courbature : ces symptômes généraux apparaissent en général vers la quatrième ou sixième heure qui suit l'injection, et ils disparaissent très rapidement, quelquefois après une ou deux heures;d'autres fois ils persistent six ou huit heures.

Nous ne rangerons pas dans les accidents sériques les abcès qui peuvent se développer au point d'inoculation; ce sont des accidents d'ordre septique qui comphquent toute injection sous-cutanée. 11 suffit de prendre les précautions antiseptiques d'usage pour les éviter; ils ne sont pas plus fréquents avec les injections de sérum.

Accidents tardifs. — Ces complications apparaissent du cinquième au vingtième jour après l'injection de sérum. Le plus souvent on note des éruptions, quelquefois des douleurs musculaires, des douleurs articulaires : ces accidents peuvent s'accompagner de fièvre et de symptômes généraux. 11 y a aussi des troubles dans les sécrétions : nous allons les étudier séparément.

Fréquence des accidents tardifs. — En France, quand on consulte les dillerentes statistiques, on voit que les accidents sériques existent en moyenne dans 14 p. 100 des cas. Ils sont relativement rares chez les enfanUs bien portants, inoculés

EXANTHlïMES SIÎRIQUES.

préventivement, puisqu'ils no s'ohsoi-venL que, dans 3 à il p. 100 des cas.

Ils sonl plus IVéquenls chez les enfants infeclés, par exemple chez ceux atteints d'angines non diphtériques inoculés par eri'cur. Les très jeunes enfants y sont peu sujets : les adultes, par contre, ont des accidents plus fréquents et plus graves.

Exanthème. — La complication sérique la plus fréquente est sans contredit l'exanthème; on lui décrit plusieurs variétés. Nous les passerons successivement en revue; mais auparavant étudions quelques points qui sont communs à toutes les éruptions sériques.

Date d'apparition des exanthèmes. — C'est presque toujours aux environs du dixième jour qu'ils apparaissent et ils se développent généralement en une seule journée.

11 y a toutefois des érylhèmes apparaissant vers le cinquième jour, et, chose curieuse, ils peuvent, quand ils sont si précoces, disparaître et on voit une deuxième éruption vers le quinzième jour. 11 y a aussi des éry thèmes tardifs survenant entre le quinzième et le vingtième jour.

Lieux d'élection. — 11 est fréquent de noter le début de l'éruption au niveau même de la piqûre. Quand il en est ainsi, l'éruption reste souvent localisée quelques heures en ce point: ce n'est que plus tard qu'elle se généralise. Assez souvent l'éruption est d'emblée généralisée.

Ënanthème. — Ces éruptions s'accompagnent souvent d'une inflammation des muqueuses: par exemple il y a de l'angine, il y a de la laryngite, quelquefois de l'entérite avec diarrhée, et, dans quelques cas, la muqueuse de la vulve peut s'enflammer. Les séreuses sont rarement atteintes.

Variétés éruptives. — (Irticaire. — Pour tous les auteurs, rérnption la ])lus fréquente est l'urticaire, presque toujours elle est précédée ou accompagnée de prurit. L'urticaire peut être fébrile ou non.

L'éruption est caractérisée par des plaques larges, saillantes, rouges sur leur bord, blanches et boui'souflées au centre pendant un temps souvent très court; elles s'étendent par leur périphérie, formant ainsi sur le pourtour une zone rouge circinée.

L'urticaire [)eut se localiser sur toutes les parties du corps : sur le cuir chevcla, aux mains, aux pieds où il pi'oduitdes démangeaisons très désagréables.

C'est certainement l'éruption qui s'accompagne hï plus souvent d'éiuuithème. Presque toujours la dtiire de cette éruption ne

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dopasse pas quarante-huit lieurcs; il est i-are de la voir persister trois jours.

ÉnYTiUvME MAiiciNK ahkrhant. — Il a été décrit ainsi par MarCan etLomaire(i) : « Il débute par une macule rouge; cette macule s'élargit et sou centre blanchit si bien que l'élément éruptif prend la forme d'une couronne, d'un anneau. Les couronnes ainsi formées se fusionnent entre elles par leur bord, se brisenl, l'éruption prend un caractère polycyclique et dessine une série d'arabesques entrecroisées. Cet érythème peut à sa phase maculeuse avoir tous les caractères d'un érythème morbillifoi'me et simuler une rougeole. Il peut enfin succéder à une urticaire. »

D'après les auteurs eux-mêmes, l'érythème mai'giné aberrant est trèsvoisin des urticaires avec lesquelles ila dû être souvent confondu; il est manifestement sérique.

Par contre, les éry thèmes polymorphes se localisant de préférence aux jointures du côté de l'extension, l'érythème rubéoliforme, l'érythème scarlaliniforme sont presque toujours d'origine infectieuse. Nous ne voulons pas dire que le sérum ne favorise pas leur développement ; nous prétendons simplement qu'ils ne se voient pas chez des sujets sains et bien portants.

Autre fait intéressant, à l'hôpital Pasteur où tous nos malades sont isolés, nous avons surtout des éruptions ortiées ou marginées aberrantes ; chez les infectés seuls, nous notons les polymorphes, les rubéoliformes ou les scarlatiniformes.

Marfan pense même que les érythèmes scarlatiniformes sont souvent des scarlatines modifiées.

Dans leur mémoire sur la sérothérapie, MM. Roux, Martin et Chaillou avaient nettement attribué les érythèmes rubéoliformes et scarlatiniformes à la contagion. Us traduisaient ce qu'ils avaient vu souvent au pavillon de la diphtérie, où, après une désinfection des locaux, on restait trois semaines, un mois, sans voir d'autres éruptions que les éruptions ortiées, puis survenait une rougeole, une scarlatine qui infestait la salle, et, dès ce moment, on voyait réapparaître les éruptions rubéoliformes et scarlatiniformes.

En résumé, chez les convalescents de diphtérie, on voit des érythèmes ortiés et marginés aberrants qui sont d'origine sérique, des érythèmes infectieux et aussi des rougeoles et des scarlatines dont les éléments éruptifs peuvent être plus ou moins modifiés.

Phénomènes généraux qui «ccompay^nent les accidents sériques. — Au début de la sérothérapie on avait classé les

(1) M.uu-AN et LiiMAiiui, 1,1'ryllioiiu! niai'içiiH- nbi-rraiil «crMi mensuelle îles mainriiei ,h yiCnfancc, janvier 1907).

ARTHROPATHIIÎS. —

MYALOiIES.

accidents séi'iques en fébriles et apyrétiques, et Ton attribuaiL généralement les fébriles aux complications sireptococciques, les non fébriles aux accidents sériques. 11 faut l'cconnaître que si les érythèmes polymorphes rubéoliformes et scarlatinil'ormes s'accompagnent presque toujours d'une élévation de température, les érytlièmes ortiés et niarginés aberrants, s'ils sont très développés, peuvent aussi donner la fièvre, mais ils évoluent souvent sans température.

Presque toujours cependant ils sont précédés par une période d'excitation et de malaise; quelquefois il peut y avoir, même dans les cas bénins, un peu d'irrégularité du pouls. Ceci est très important à connaître, car bien des accidents toxiques débutent ainsi ; or, si l'on a affaire à un accident toxique, il faut redonner du sérum, si c'est une urticaire qui commence, on doit s'abstenir. Dans les accidents sériques le malade est excité, son faciès est souvent vultueux, son pouls, quoique irrégulier, est plein, bondissant; dans les complications to.xiques le pouls est petit, lilant irrégulier, en hypotension, le faciès est pâle et souvent il y a des paralysies prémonitoires d'accidents plus graves.

Arthr apathies. — Myalgies. — C'est beaucoup plus rarement qu'on voit les douleurs articulaires et musculaires comme complication des injections de sérum. Cela se rencontre surtout chez les grands enfants et chez l'adulte, et ces douleurs coïncident souvent avec l'éruption.

Ces arlhralgies sont généralement passagères comme les éruptions ; elles sont polyarticulaires et symétriques.

Ces deux caractères les différencient des arthrites qu'on peut rencontrer comme complications infectieuses de la convalescence de la diphtérie. Ces arthrites, qui avaient été notées avant la sérothérapie, sont souvent monoarticulaires; en tout cas elles sont plus marquées sur un groupe d'articulations, elles durent longtemps et peuvent même suppurer.

Le sérum ne les produit pas et comme elles ne sont pas plus fréquentes depuis la sérothérapie, le sérum ne favorise pas leur développement.

Engorgement ganglionnaire. — En même temps que l'éruption, on voit souvent de l'engorgement : ganglionnaire, quelquefois simplement localisé aux ganglions sous-maxillaires; il (coïncide alors avec une angine que nous avons décrite en parlant des accidents infectieux de la diphtérie. D'autres fois on peut voir une tuméfaction généralisée des ganglions, et c'est le plus souvent chez des gens infectés, c.\v£ des rougeoleux, chez des varicelleux dont les

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muqueuses et la peau sont envahies par des microbes, de la suppuration. Le cas le plus typique que nous ayons vu s'est ti'ouvé chez un étudiant qui avait une blennorragie à l'état aigu; il eut, dix jours après l'injection de sérum, de violentes douleurs musculaires et en même temps un engorgement de tous les ganglions. Le sérum peut favoriser cette complication, mais ne la provoque pas chez les individus sains.

Pathojçénie des accidents. — Les accidents sériques ont été constatés dès les premières applications de la sérothérapie ; mais, pendant longtemps, il n'a pas été possible de les expliquer. •

Dans ces dernières années, les nombreuses recherches expérimentales, pratiquées sur les cobayes ou les lapins, ont permis d'étudiei' divers phénomènes que nous allons d'abord exposer; nous A'errons ensuite comment ils peuvent expliquer les accidents sériques (1).

Phénomène de Theobald Smith. — Les cobayes qui ont servi au dosage des sérums, qui, par conséquent, ont reçu de faibles doses de sérum, présentent des accidents graves si on les réinjecte douze jours aprèsavec un sérum demèmeespèce animale, soit dans le péritoine, soit dans les veines, soit dans le cerveau; ces accidents ne se produisent pas avec le sérum d'un animal d'une autre espèce.

Les cobayes sont sensibilisés par une première injection de sérum et les faits observés rappellent ce que Richet et Portier (2) ont obtenu avec le poison des tentacules d'actinie. Rappelons leurs expériences en quelques mots : Un chien reçoit une première injection d'une dose non mortelle de poison actinien, cet animal résiste et son état général reste bon. Au bout d'un certain temps, on pratique une nouvelle injection avec une faible dose. Elle entraîne la mort du chien en quelques heures.

Richet explique cet efl'et foudroyant par la << propriété curieuse que possèdent certains poisons d'augmenter au lieu de diminuer la sensibilité de l'organisme à leur action ». Cette sensibilité croissante des organismes à des doses successives de poison, Richet l'appelle anaphylaxie (de ava — en arrière, et ç>u).acrŒ'.ç = protection !.

Cette hypersensibilité apparaît seulement quelques jours après l'injection; elle persiste très longtemps. Avec le sérum on obtient les mêmes résultats chez le cobaye.

Rosenau et Anderson, Otto, Besredka et .M"" Steinhardt (3) ont étudié ces phénomènes d'anaphyiaxic sérique et ils ont montré que

(1) Ccllo queslion est ôUidiéc complSlement dans le reniai-qiinblc travail do .M. iNiodllo et G. Abt, auquel nous ferons de nonilircux emprunts {.liiitale.t ite l'Jnslitul Pasleur, 190S).

(2) Snciilé de biologie, lo février t'JOS.

(3) Annales de l'Jnxtilnt Pasteur, 1007.