Richet, Anatomie chirurgicale : Région de l'épaule

qui se trouvent clans cette région chez les personnes grasses, ou même une épaisseur un peu considérable des muscles, nous aurons un tableau fidèle des difficultés que présente parfois l'hémostase préliminaire de la fémorale.

C'est aussi clans cette région qu'on a vu se développer des accidents résultant d'une compression trop forte, nous voulons parler de la phlébite inguinale.

[M. Pillet (p. 30), avant de donner la description de chaque amputation en particulier, décrit la méthode d'une façon générale pour éviter les répétitions et les redites à propos de chaque opération.]

Les règles qui président à l'ablation des membres sont les mêmes que celles qu'on suit pour enlever les tumeurs, c'est-à-dire qu'on ne fait pas de compression préalable, mais qu'on réalise l'hémostase définitive pendant le cours même de l'opération.

Les temps de l'amputation sont exécutés de façon à ce que cette hémostase(celle des gros vaisseaux, bien entendu) se fasse au début, clans le cours, ou à la fin de l'opération.

La ligature des petites artères se fera absolument comme clans l'ablation d'un cancer du sein, par exemple, c'est-à-dire à mesure que les vaisseaux seront coupés. Si le chirurgien trouve gênant de quitter à ce moment le couteau pour la pince, il pourra toujours utiliser un procédé employé déjà par M. Maisonneuve et d'autres chirurgiens, et qui consiste à saisir les vaisseaux avec des pinces à verrou de petite dimension, qui ne gênent en rien les mouvements de l'opérateur *.

Les instruments tranchants à employer se réduisent à un simple, petit couteau solidement emmanché, à tranchant droit ou convexe, à lame robuste, longue de 12 à 15 centimètres. A la rigueur, un fort bistouri à manche fixe pourrait suffire.

On se servira de préférence du procédé à lambeaux : antérieur et postérieur.

Dans le premier temps, le chirurgien trace avec la pointe du couteau les lambeaux au moyen d'une incision comprenant la peau et le tissu cellulaire sous-cutané.

Il procède alors à la recherche de l'artère principale, si elle est superficielle, sinon il cherchera à la découvrir en se servant des

1. Je n'avais pas encore à cette époque écrit mon Mémoire sur la forcipressure; aujourd'hui je recommande plus que jamais l'emploi des pinces hémostatiques.

données anatomiques connues. Il suffira la plupart du temps de couper un ou deux muscles recouvrant l'artère et les veines et nerfs qui l'accompagnent.

Cela fait, la rétraction des fibres musculaires coupées laisse libre un vaste espace dans lequel le chirurgien peut introduire son doigt, et en écartant ou même déchirant les parties situées au-dessous du point où doit se faire l'amputation, chercher sans craindre de causer des accidents dans ces parties, puisqu'elles doivent être sacrifiées.

La position de l'artère bien établie par le toucher et la vue, il ne reste plus qu'tà l'isoler au moyen d'une sonde cannelée, de la soulever avec une aiguille de Deschamps munie d'un fil, et de la lier.

Dans certaines régions, où les artères présentent de larges anastomoses, comme à F avant-bras et à la jambe, il est bon de mettre une double ligature et de couper le vaisseau entre les deux fils ; on évite ainsi l'afflux du sang par le bout inférieur, qui donne presque autant que le supérieur.

M. Yerneuil recommande aussi de lier les grosses veines, car chez certains sujets le reflux physiologique ou pouls veineux s'étend souvent très-loin, et, si les valvules de la veine étaient insuffisantes, on pourrait avoir à craindre des hémorrhagies veineuses. Ces ligatures ne présentent, du [reste, aucun inconvénient, et de nombreux chirurgiens y ont recours sans scrupule dans les amputations.

Les vaisseaux liés, on achève le lambeau jusqu'à l'os, en taillant les chairs en biseau et de dehors en dedans. On dénude l'os, et on fait avec la pointe du bistouri une incision circulaire du périoste, au point où doit se faire la section.

Le premier lambeau ainsi terminé, on procède de la même manière pour le second, et on sectionne l'os selon la méthode habituelle.

M. Yerneuil se sert souvent d'un second procédé aussi facile que celui que nous venons de décrire, quoique au premier abord il semble présenter de'plus grandes difficultés.

Il achève^d'abord son premier lambeau (antérieur) de la façon indiquée précédemment, puis il dénude l'os en avant et un peu sur les côtés, passe un instrument quelconque, une paire de ciseaux courbes de préférence, entre l'os et les parties molles sous-jacentes, en ayant soin de le raser le plus près possible, et il le sectionne avant de s'occuper du lambeau postérieur. L'os scié, il taille ce lambeau de dehors en dedans, ou de dedans en dehors, selon qu'il le trouve plus commode.

[Ces règles générales données, M. Pillet passe à la description des opérations en particulier; toutefois il ne parle ni de l'attitude du chirurgien, ni de la position du malade, ni des détails qui se trouvent, du reste, dans tous les traités de médecine opératoire. Il examine ici les divers expédients destinés à arrêter le cours du sang dans le membre supérieur et qui peuvent dispenser de la compression préliminaire et de la ligature préalable des vaisseaux ; telles sont les différentes attitudes qu'on peut donner au membre et d'où résulte l'interruption de la circulation dans l'huméraleet ses branches, comme la flexion et l'extension forcées. M. Pillet renvoie à la thèse de M. Merlateau (Des mouvements forcés et de leur emploi en thérapeutique, Paris 1867), travail que nous analyserons plus tard.]

Phalanges et métacarpiens.

Dans les désarticulations des phalanges, l'hémostase est presque inutile, nous laisserons donc de côté ces opérations.

Dans les désarticulations des métacarpiens, l'aide saisira le bras du patient avec l'une de ses mains et l'avant-bras de l'autre, puis pratiquera l'extension forcée de l'articulation huméro- cubitale, en ayant soin d'appuyer le coude sur un plan résistant quelconque, préalablement garni de compresses pour ne par blesser l'opéré. Le chirurgien explorera le pouls radial, et, s'il ne le sent plus, il procédera à la désarticulation.

Pour le premier et le cinquième métacarpiens, il opérera par les procédés ordinaires : ovalaire ou à lambeaux. Il ne sera pas trèsgêné par l'extension forcée, car, dans cette position, on peut encore faire décrire à la main des mouvements suffisants pour que l'opération se fasse convenablement. Pour les autres métacarpiens, le chirurgien pourra, en se baissant, tracer ses incisions dorsales et désarticuler. Il serait certainement préférable d'opérer la main étant en pronation, mais la possibilité de se passer de la compression présente des avantages assez grands pour compenser la gêne que la position impose.

Du reste, ce sont là des opérations où l'hémostase ne tient pas encore une très-grande place, et on pourrait tout aussi bien faire appuyer les deux pouces de l'aide qui soutient la main sur les artères radiale et cubitale, faciles à comprimer au poignet.

L'opération où l'extension forcée rendra de véritables services, en supprimant la compression, est la désarticulation dupoignet.

Désarticulation du poignet.

L'aide tenant le bras du malade en extension forcée, comme dans la désarticulation des métacarpiens, et le pouls radial n'étant plus senti par le chirurgien, voici comment se fera l'opération :

On emploiera de préférence la méthode à deux lambeaux, antérieur et postérieur.

La main du malade étant en supination, on trace avec le bistouri le lambeau antérieur ou palmaire, au moyen d'une incision convexe en bas, dont la partie moyenne descend à 4 centimètres environ de l'articulation radio-carpienne, et qui se termine en dehors et en dedans à la pointe des apophyses styloïdes. Cette incision ne doit comprendre que la peau et le tissu cellulaire sous-cutané.

Portant ensuite la main en pronation (ici le rôle de Laide cesse), on réunit les extrémités de l'incision palmaire par une incision dorsale convexe en bas. On coupe les tendons des extenseurs, les ligaments dorsaux, et l'on entre dans l'articulation. Jusqu'alors il n'y a guère à craindre d'hémorrhagie, les artères principales se trouvant dans le lambeau palmaire. Si quelque artériole donnait d'ailleurs du sang, il serait facile de la saisir avec une pince et de la lier avant de continuer la désarticulation.

La jointure étant ouverte et les surfaces articulaires écartées, on peut, à volonté, couper de suite avec précaution les ligaments antérieurs, ou les conserver pour la fin de l'opération, ce qui présentera peut-être moins de danger pour le débutant.

On replace la main en supination, et c'est alors que commence véritablement le rôle de l'aide chargé de pratiquer l'extension forcée. Il pressera donc fortement avec les deux mains sur le bras et l'avantbras pour suspendre le cours du sang. Alors, la peau étant rétractée, le chirurgien continuera plus profondément l'incision du lambeau antérieur. 11 coupera les muscles et les tendons en biseau en allant de bas en haut, il remontera ainsi vers l'articulation en disséquant le lambeau le plus près possible des os; il achèvera la section des ligaments antérieurs^ si elle n'a pas été faite préalablement, et la désarticulation sera terminée. Il n'y aura plus alors qu'à faire à la surface jie la plaie la ligature des artères radiale et cubitale.

Amputation de l'avant-bras.

Tout à fait à la partie inférieure, on peut faire cette amputation en pratiquant l'hémostase par l'extension forcée. Plus haut on emploiera la méthode à deux lambeaux. Le chirurgien trace avec un bistouri le lambeau antérieur, en incisant la peau et le tissu cellulaire. Il dissèque un peu ce lambeau et le fait rétracter légèrement de manière à découvrir l'artère radiale qui, à la partie inférieure de l'avantbras, est sous-aponévrotique ; à la partie supérieure, il faut, pour atteindre le vaisseau, écarter le long supinateur, ou même le couper avec précaution. Chez les sujets amaigris, ce muscle étant étroit, l'artère est sous-aponévrotique dans toute sa longueur; du reste la recherche en est facile au-dessous du point où doit se faire l'amputation.

L'artère étant reconnue et isolée avec la sonde cannelée, on la soulève avec une aiguille de Deschamps munie de deux fils, et on y place deux ligatures entre lesquelles on fait la section (Nous avons dit plus haut pourquoi).

Pour découvrir l'artère cubitale, on coupe le muscle cubital antérieur au point où on doit le diviser dans l'amputation; on relève son bout supérieur et on trouve l'artère accompagnée par le nerf satellite

Il peut arriver, dans quelques cas de division prématurée de l'artère numérale, que l'artère cubitale soit sous-aponévrotique dans toute son étendue. Comme la radiale, on l'isole, on y porte une double ligature et on la sectionne. Ces deux artères doivent être liées le plus haut possible. F

Les deux ligatures terminées, on coupe les muscles en dédolant de dehors en dedans, ou plutôt d'avant en arrière; si on rencontre 1 artère interosseuse, on la saisit avec une pince et on la lie comme on fait d'une artère que l'on rencontre dans l'extirpation d'une tumeur. On arrive jusqu'aux os, que l'on rase en disséquant le lambeau jusqu au point où doit se faire la section.

On taille le lambeau postérieur comme l'antérieur, en le faisant cependant plus long de 2 centimètres, à cause de la rétraction. On coupe les muscles profonds en rasant les os.

Les deux lambeaux terminés, on coupe les chairs et le ligament de 1 espace interosseux. On incise le périoste avec un bistouri puis on procède à la section osseuse. '

Les artères étant liées, l'aide, devenu libre, relève les lambeaux au moyen d'une compresse à trois chefs, pendant que le chirurgien scie les os.

Désarticulation du coude.

Cette opération se fera de préférence par la méthode à deux lambeaux

L'avant-bras du malade étant en supination, le chirurgien trace avec le bistouri le lambeau antérieur.

L'incision devra comprendre la peau et le tissu cellulaire seulement.

La peau est rétractée par un aide, et le chirurgien coupe en dedolant le long supinateur, qui se rétracte et permet d'aller a la recherche de l'artère radiale, qu'il recouvre immédiatement. L artère est isolée avec une sonde cannelée et liée au moyen dune aiguille de Deschamps armée d'un double fil. ,

On coupe alors, avec précaution, la masse des muscles epitrochléens et le fléchisseur sublime, derrière lequel se trouve lenert cubital, et en dehors du nerf l'artère de même nom. On procède a la recherche de cette artère, comme on a fait pour la radiale, on l'isole et on la lie avec deux fils.

On sectionne le tendon du biceps et on porte le bistouri jusqu a l'os; on dissèque le lambeau pour dénuder la partie antérieure de l'articulation.

Le lambeau postérieur est tracé comme 1 antérieur, au moyen d'une incision comprenant la peau et le tissu cellulaire; on joint les incisions des deux lambeaux et on attaque l'articulation par le cote externe, comme d'habitude.

On procède lentement, car dans la région de l'épicondyle on rencontre la récurrente radiale antérieure, ou tout au moins son anastomose avec l'humérale profonde, on lie cette artère et on désarticule. On pourra cependant, avant de terminer la désarticulation, aller a la recherche d'une autre artère située vers l'épitrochlée : la récurrente cubitale postérieure, ou plutôt son anastomose avec la collatérale interne de l'humérale. On cherche ces artères en allant a petits coups et avec précaution. Une fois coupées, on les lie et on continue

l'opération. .

La désarticulation terminée et les ligatures faites, il ne reste plus qu'à faire glisser le couteau vers la main, en rasant la face postérieure des os, jusqu'à la rencontre du tracé du lambeau postérieur.

Amputation du bras.

Cette amputation se fait par la méthode à deux lambeaux, interne et externe.

On trace avec le bistouri le lambeau externe sur la peau, que l'on fait rétracter, puis on porte l'instrument à plein tranchant dans la masse musculaire, jusqu'à l'os. On dissèque ainsi le lambeau, que l'on sépare de l'os jusqu'au point où on veut faire la section de ce dernier.

Cela fait, on trace sur la peau le lambeau interne, jusqu'à la rencontre du premier. On dissèque légèrement la peau, qu'un aide rétracte en haut de façon à découvrir le biceps, et on coupe ce muscle avec quelque précaution. On en relève le ehef supérieur et on tombe sur le paquet vasculo-nerveux, qui se trouve découvert sur une grande longueur. On cherche l'artère avec les doigts, on la dénude et on la lie, ainsi que les veines qui l'accompagnent, en ayant soin que les ligatures portent aussi haut que possible.

On coupe alors à petits coups une partie du triceps contenu dans le lambeau interne, et lorsqu'on rencontre l'humérale profonde accompagnée du nerf radial, on la soulève avec une aiguille de Deschamps et on la lie.

On peut maintenant terminer l'opération de deux façons. Ou bien on achève la section des parties molles jusqu'à l'os, que l'on scie, après avoir incisé préalablement le périoste, ou bien, ce qui est préférable si on craint une anomalie de l'humérale et la présence d'une artère volumineuse dans la partie non sectionnée du lambeau interne, on fait la section de l'os avant de terminer ce lambeau.

Pour cela, on passe, entre l'os et les parties molles qui lui sont encore adhérentes, une paire de ciseaux courbes; on isole ainsi l'humérus, on relève le lambeau externe et on fait la section osseuse.

Celle-ci terminée, il ne reste plus qu'à détacher le lambeau interne d'un coup de couteau.

Désarticulation de l'épaule K

Le malade est opéré assis, s'il n'est pas anesthésié, couché s'il est endormi, pour éviter la syncope.

L'épaule déborde le lit ou la table pour que le jeu du couteau ne soit pas gêné. On emploie ici, comme dans les autres opérations, le petit couteau mentionné plus haut.

On choisit le procédé Larrey.

Première incision partant du bord interne de l'acromion et descendant en ligne droite à 2 ou 3 centim. au-dessous du niveau du col de l'humérus. On coupe ainsi les téguments et les fibres du deltoïde, comme dans le procédé de Larrey.

Les autres incisions sont pratiquées un peu différemment. Là, comme dans les précédentes opérations, on trace à 1 avance, avec la pointe du couteau, tout le périmètre de la plaie d'amputation. Cette précaution a pour but d'assurer la régularité définitive de la plaie, de tailler des lambeaux égaux, et de diviser nettement les téguments de la face interne du bras, ce qui n'arrive pas toujours, quand les parties sectionnées les dernières sont couvertes de sang.

On pratique donc une incision qui, partant de l'incision verticale à 3 cent, de l'acromion, va d'abord gagner obliquement le bord antérieur de l'aisselle, puis croise, perpendiculairement à l'axe du bras la face interne de ce dernier au niveau de l'insertion des poils axillair.es inférieurs, pour remonter ensuite obliquement en haut et en arrière jusqu'à son point de départ. Le couteau marche de la sorte pour le bras droit; il suivrait un trajet inverse pour le bras gauche. Pour pratiquer les incisions obliques antérieure et postérieure, le bras est appliqué contre le tronc. On l'en écarte un peu pour 1 incision circulaire interne, l'œil devant toujours suivre la marche du couteau. En avant et en arrière, dans ses portions obliques, 1 incision intéresse la peau, le tissu cellulaire sous-cutané, et même les fibres les plus superficielles du deltoïde. Au niveau de la face interne du bras, dans la région des vaisseaux et des nerfs, le tégument seul doit être divisé. Il faut donc en ce dernier point conduire l'instrument avec précaution.