Bull. Soc. de chir., 1^ série, t. VIII, p

J'ai vu en 1865 un autre exemple d'amputation du métatarse dans sa continuité; le résultat en était excellent. Voici la note que m'a remise II. Tenesson, alors interne des hôpitaux.

qbs> n. — Pluie contuse du pied. — Phlegmon diffus du pied et delà jambe. — Amputation dans la continuité du métatarse. Ùuêrison.

Adèle Degournay, vingt-deux ans, de Fontainebleau, fat blessée en avril 1871. Une vache lui ayant marché sur le pied gauche chaussé d'un sabot, un éclat de celui-ci pénétra dans les chairs, et Ht une plaie contuse assez profonde. Le fragment de bois fut extrait et bientôt Adèle se remit à marcher. Huit jours plus tard une inflammation violente envahit le pied et la jambe, causant de telles douleurs que l'amputation proposée fut acceptée aussitôt et exécutée sans chloroforme par un praticien de Nemours. L'opérée se rappelle fort bien qu'on se servit de la scie pour enlever la partie antérieure du pied. Au bout de trois semaines la cicatrisation était complète. Quinze jours plus tard la marche s'exécutait avec des béquilles, et librement peu de temps après.

Au mois de février 1805, dix mois après l'opération, on constate l'état suivant : le pied, bien conformé dans sa portion conservée, n'offre ni gonflement, ni inflammation, ni déviation, ni élévation du talon. Tl se termine par un bord épais, arrondi, oblique en dehors et en arrière, suivant une direction parallèle à la ligne articulaire métatarso-phalangienne. La cicatrice, linéaire et solide, siège plus près de la face dorsale que de la face palmaire. La section des os a porté à peu près vers la moitié du métatarse, car le bord interne du moignon s'étend à 6 centimètres au delà du tubercule du scaphoïde et le bord externe à 3 centimètres de la tubérosité postérieure du cinquième métatarsien.

Les mouvements de flexion et d'extension dans l'articulation tibio-tarsienne sont normaux. La rotation dans La jointure médiotarsienne est un peu moins libre ; il n'y à dans la marche ni douleur ni fatigue, mais seulement un peu de claudication quand l'opéré progresse vite ou porte un fardeau. Le pied est renfermé dans une chaussure ordinaire dont l'extrémité est seulement remplie de coton ou de linge mou.

Ces faits tendent a démontrer que l'amputation dans la continuité du métatarse est une bonne opération en cas de lésions traumaliques

et qu'elle est digne de prendre place à côté de la désarticulation tarso-métatarsienne.

Il ne s'agit donc point d'établir un parallèle entre ces deux opérations comme on le fit à la Société de chirurgie en 1861 *, et d'adopter l'une de préférence à l'autre, en se fondant sur les difficultés plus ou moins grandes de l'exécution, sur les inconvénients d'ouvrir les articulations tarsiennes et sur les avantages de conserver telle ou telle insertion musculaire. Sachant que les deux mutilations donnent de bons résultats et sont d'une gravité à peu près égale, il faut choisir celle qui conviendra le mieux k la lésion qu'il s'agit de supprimer.

t. Bull, 25 série, t. II, p. 100,

On sait que quelques chirurgiens ont conseillé de considérer le pied comme un membre ordinaire et de le couper en conséquence à toutes les hauteurs sans se préoccuper des articulations, de sorte qu'on arrive à pratiquer ainsi la section des os en partie dans la continuité et en partie dans la contiguïté. Je ne suis ni favorable ni hostile à cette manière de faire, ne lui trouvant ni grands avantages ni inconvénients manifestes et surtout ne connaissant pas assez de faits qui plaident pour ou contre.

J'ai vu un cas de ce genre sur lequel j'ai recueilli les notes qui suivent.

Ecrasement de la partie antérieure du pied. Amputation mixte dans la continuité et dans la contiguïté du métatarse. Guérison lente.

Le 9 juin 1851, j'examinai le jeune M... (Adolphe), âgé de seize ans, d'une constitution solide et d'une santé excellente. Quinze mois auparavant, la roue d'un wagon avait passé sur le pied droit et écrasé la région métatarso-phalangienne ; les parties molles et les os avaient été réduits en bouillie.

La lésion remontait moins sur le bord interne que sur le reste du pied, mais la peau de la face dorsale était déchirée très haut, comme l'atteste encore une cicatrice antéro-postérieure atteignant presque le niveau de l'article tibio-tarsien. Le jeune malade donne avec beaucoup de lucidité les renseignements suivants sur les suites de sa blessure : Il fut porté k l'hôpital de Montereau, où un chirurgien lui pratiqua une opération," pour laquelle il se servit d'un couteau et d'une scie. Il est facile de constater, en effet, que l'opération était une amputation mixte; on trouve sur le bord interne du pied les saillies osseuses du scaphoïde et du premier cunéiforme; ce dernier os termine en dedans le moignon; il ne reste rien du

premier métatarsien : sur le bord externe du pied, on reconnaît le tubercule du calcanéum, la tubérosité du cinquième métatarsien, et au moins deux centimètres de ce dernier os. L'extrémité du moignon présente une direction générale perpendiculaire k l'axe du pied; il est donc évident qu'on a désarticulé le premier métatarsien et scié les quatre autres.

La plaie résultant de cette opération fut large, car les os ne furent point recouverts ; néanmoins elle se rétrécit beaucoup dans les premiers temps sans pouvoir toutefois se fermer complètement. Au bout de 3 mois, le malade quitta l'hôpital et recommença à marcher tant bien que mal. Bientôt le moignon s'enflamma, il se forma au-dessous des téguments de la face dorsale deux abcès qu'on ouvrit, mais qui restèrent fistuleux. Au bout de quelques mois passés en cet état, M... entra à l'Hôtel-Dieu de Paris. Le repos, les antiphlogistiques, calmèrent l'inflammation, amenèrent le dégorgement de la plaie et la cicatrisation des fistules. Cependant on ne put pas obtenir la guérison de la plaie primitive ; Jobert eut recours à une sorte d'autoplastie par glissement : les bords de l'ulcération rebelle furent disséqués, deux incisions latérales pratiquées, et l'on mit en usage la suture : tout échoua. Au moment où j'examinai ce malade, la plaie était calleuse, h fond lisse, à bords indurés, saillants en forme de bourrelets, et couverts de croûtes en certains points. Nulle part les os n'étaient à nu.

L'état général est resté bon, la région du cou-de pied ne présente aucun gonflement, l'articulation tibio-tarsienne jouit de tous ses mouvements; le talon n'est pas élevé, mais le pied a subi un certain degré de rotation en vertu duquel le bord externe repose sur le sol, tandis que le bord interne regarde en haut. Celte déviation est due aux jambiers; elle indique que l'insertion métatarsienne du long péronier a été détruite. Du reste, la station est solide et la marche assez facile; elle se fait sur toute la longueur du bord externe du pied. Le malade marche en fauchant, comme cela a lieu le plus souvent lorsque la série des articulations métatarso-phalangiennes n'existe plus. La plaie ni la cicatrice ne touchent le sol en aucun point.

Cependant le cas était grave, car le sujet ne pouvait reprendre ses travaux; la conduite à tenir était embarrassante et l'on pouvait songer à une nouvelle opération, lorsqu'on mil en usage la teinture d'iode appliquée localement ; en moins de trois semaines, la guérison tut obtenue; c'était vers les premiers jours de juillet. J'ai revu le malade au mois de septembre : l'ulcération ne s'était point repro-

duite, la cicatrice était très solide; un soulier de forme convenable avait été donné à M..., qui sortit de l'hôpital, marchant très aisément et sans aucune douleur *,

L'amputation mixte est quelquefois rendue nécessaire par l'état des articulations tarsiennes ; c'est ce qui m'est arrivé à moi-même dans un cas que M. S. Duplay a reproduit dans son travail sur le mal perforant.

Mal perforant du pied. Amputation tarso - métatarsienne

mixte 2.

Cordier (Benoît), cinquante-deux ans, charretier, entre le 2(<> novembre 18G6 à l'hôpital Lariboisière, salle St-Louis, n° 1, service de M. Verneuil.

Ulcère persistant depuis sept ans sous la face plantaire du gros orteil gauche, ayant nécessité l'entrée du malade dans divers hôpitaux, et en dernier lieu à St- Antoine, où Jarjavay lui ampute le gros orteil.

Deux ans plus tard, la maladie se montre au pied droit, exactement dans le point où elle avait débuté à gauche, puis au bout de six mois, une nouvelle ulcération parait sous l'extrémité du premier métatarsien gauche (lieu de l'amputation). C'est après de nombreuses améliorations et rechutes que le malade entre dans le service de M. Verneuil.

On constate : du côté gauche, un gonflement de tout le pied et de la partie inférieure de la jambe, dont la peau est violacée, épaisse, dure au toucher. Déformations de l'articulation tibio-tarsienne (élargissement des malléoles, pied plat valgus). Large ulcération au-dessous de la tête du premier métatarsien, dont l'orteil a été amputé. Epaississement de l'épiderme tout autour de l'ulcère. Ulcération sur la face dorsale du troisième orteil, présentant les mêmes caractères. Du côté droit, ulcération sous la face plantaire du gros orteil, pas de dénudation osseuse.

Insensibilité des ulcérations de tout le pied et d'une partie de la jambe. Sensation de contact, mais absence de douleur.

Le 5 janvier 1867, M. Verneuil pratique l'amputation de Lisfranc du côté gauche, et la désarticulation du gros orteil à droite. L'ampu-

1. Cette observation a été publiée in Revue médico-chirurg. de Paris, 185-1, page 336, et dans la thèse de Quesuey, page 20.