AFFECTIONS DES NERFS, — NÉVRALGIES DES MOIGNONS

Nous avons indiqué déjà l'exaltation des diverses sensibilités dont les moignons peuvent devenir le siège. Or, de l'hyperestbésie à la névralgie, la distance est si courte qu'elle est souvent franchie et que bon nombre d'amputés se plaignent d'éprouver dans leurs moignons, d'ailleurs sains en apparence, des douleurs qu'il faut rapporter au système nerveux. Ces douleurs néanmoins ne sont pas toutes purement névralgiques au sens rigoureux du mot, c'est-à-dire sine matériel, car les unes sont évidemment liées à la névrite et d'autres à une lésion fort matérielle : je veux parler des névromes qui terminent presque sans exception les nerfs coupés. Toutefois, en dehors de ces cas il faut reconnaître des névralgies véritables ayanl leur origine dans la constitution du sujet ou dans les maladies accidentelles dont il peut être atteint.

Toutes ces distinctions n'ont point été suffisamment faites, et le chapitre des moignons douloureux est passablement confus. On n'a

pas même introduit dans le paragraphe des névralgies une division que je crois nécessaire et qui consiste à séparer les cas récents, aigus si je puis dire, des cas chroniques, plus ou moins invétérés, qui seuls jusqu'à ce jour ont eu les honneurs de la description.

Or dans l'espace de quelques années seulement, j'ai pu observer assez de cas de névralgies précoces pour affirmer que cette forme est commune et pour soupçonner que faute d'un traitement convenable elle peut dégénérer en ces formes chroniques plus rares à la vérité, mais si tenaces, si rebelles, qu'elles résistent parfois à toutes les tentatives chirurgicales.

On acquerra la preuve de cette assertion en se reportant à mon mémoire sur les Névralgies traumatiques précoces. Sur les vingtdeux observations consignées dans ce travail, il n'en est pas moins de cinq qui se rapportent à des amputations. (Obs. v, xii, xv, xvi, xvii.) Le fait suivant, resté inédit, augmente ce total et montre en même temps la nécessité de reconnaître la complication et de la traiter convenablement pour empêcher qu'elle s'éternise.

Obs. XIII.— Ostéo-arthrite chronique du genou; amputation de la

cuisse; névralgie du moignon, guérie par le sulfate de quinine.

Pendant les vacances d'une de ces dernières années, je laissai dans mon service un homme d'une cinquantaine d'années atteint d'une ostéo-arthrite chronique du genou terminée par suppuration, et qui avait résisté aux moyens thérapeutiques les plus rationnels. L'état général étant encore satisfaisant et tout espoir de guérison devant être abandonné, je conseillai au patient de subir l'amputation de la cuisse. La proposition fut acceptée, et l'un de mes meilleurs disciples, qui prenait alors mon service, fut chargé de l'exécuter.

L'amputation fut pratiquée à la partie moyenne par la méthode circulaire. La plaie fut réunie, drainée, recouverte de coton, traitée en un mot à la manière des chirurgiens de Bordeaux. Il n'y eut pas d'accidents et la cicatrisation s'effectua complètement en moins d'un mois. Le résultat immédiat fut et resta excellent. J'ai revu maintes fois l'opéré, qui ne souffre pas de son moignon et marche fort bien avec un cuissart ordinaire. Mais j'arrive au point particulier.

L'amputation avait été faite dans les derniers jours d'août. Les premiers pansements, d'ailleurs assez rares, n'avaient pas été plus douloureux que d'habitude. C'est vers la troisième semaine, quand la plaie était presque fermée et qu'il n'existait plus de traces de l'inflammation traumatique primitive, que commencèrent à se montrer des douleurs nocturnes, durant d'abord quelques heures et n'ayant

qu'une faible intensité, puis occupant peu à peu la nuit tout entière et rendant le sommeil impossible.

Dans les premiers jours le patient, très courageux, n'avait rien dit ; puis il avait parlé de son mal au chirurgien, qui n'y avait pas prêté grande attention. Les souffrances augmentant, on avait, cependant prescrit quelques frictions sur le moignon, et, la nuit, l'administration de quelques centigrammes d'opium, le tout sans succès.

Les choses étaient là quand je repris mon service le 15 octobre. Dès le lendemain je fus mis au courant et n'eus pas de peine à reconnaître dans ces douleurs nocturnes, venant sans cause et cessant de même, un cas de névralgie traumatique précoce. Après avoir administré un émélo-cathartique pour favoriser l'action de la quinine, je donnai cette préparation à la dose de 60 centigrammes. 11 suffit de continuer ce traitement pendant quatre jours pour faire disparaître entièrement et sans retour une douleur qui menaçait de s'éterniser et qui au lieu de s'éteindre allait toujours en s'aggravant.

J'ai dit que l'hyperesthésie et les douleurs pouvaient avoir pour cause la névrite et pour siège les renflements terminaux des nerfs coupés. J'ai fourni à l'appui des observations concluantes au chapitre des amputations tibio-tarsienne et médio-tarsienne (voy. p. 662, 682- 686, 715, 717, 732).

J'ai été conduit par là à conseiller d'abord la résection des nerfs contenus dans les lambeaux, lorsqu'ils sont exposés à être comprimés. On a vu quelles objections avaient été faites à cette proposition. Elles n'étaient pas de nature à modifier mes opinions; aussi non seulement j'ai persévéré, mais encore j'ai étendu le précepte à la plupart des amputations, ou, pour parler plus rigoureusement, à tous les cas où les bouts nerveux font saillie à la surface de la plaie.

C'est ainsi que je retranche au moins 4 à 5 cent, du nerf sciatique dans l'amputation de la cuisse; 2 ou 3 centimètres des nerfs du plexus brachial dans la désarticulation scapulo-humérale ou dans l'amputation du bras dans la continuité. Quand je coupe la jambe, je sectionne autant que possible les nerfs tibiaux antérieur et postérieur au niveau de la base des lambeaux, etc.. Ma proposition n'est plus, je crois, combattue par personne, mais peu de chirurgiens, en revanche, me paraissent l'avoir adoptée. Or je la recommande plus que jamais, ayant vu maintes fois les renflements nerveux devenir la source de douleurs spontanées ou provoquées par le contact quand ils se trouvaient situés trop superficiellement et compris dans la cicatrice cutanée.

g|4 SUITES ÉLOIGNÉES DES AMPUTATIONS.

J'ai même observé un cas où les accidents étaient portés assez loin pour justifier l'extirpation de ces névromes.

Obs. XIV. — Ancienne amputation du bras. — Névralgie partant de névromes du moignon, s irradiant dans la paroi thoracique et simulant une affection cardiaque. -—Ablation des névromes; point de résultats immédiats, guérison ultérieure. P... C, vingt-neuf ans, d'une bonne santé habituelle, mais névropathique et ayant présenté déjà quelques manifestations de rhumatisme, entre à la Pitié en mai 1877, se croyant atteint d'une maladie de cœur.

En 1870, à la bataille de Saint-Privat, il eut le coude fracassé par un éclat d'obus; l'amputation immédiate du bras faite à la partie moyenne a bien réussi et fourni un beau moignon.

Rien d'anormal n'était survenu dans la suite, lorsque vers la fin de 1875 apparurent dans la région précordiale des douleurs vives accompagnées de palpitations, et dans le moignon une sensibilité spontanée et provoquée par le toucher. Ces symptômes ont acquis surtout depuis deux mois une grande intensité ; les souffrances sont continues, mais présentent des paroxysmes pendant lesquels elles s'étendent à l'épaule, au cou, à la moitié correspondante du thorax d'une part, et de l'autre à tout le membre absent jusqu'à l'extrémité des doigts. Quelques moyens anodins, frictions excitantes, applications narcotiques, sont restés sans effet.

Le moignon, bien conformé d'ailleurs et modérément volumineux, ne présente aucune altération appréciable, aucune inflammation superficielle ni profonde. L'os n'est ni saillant, ni adhérent, ni gonflé, ni sensible à la pression. On ne provoque de douleur qu'en comprimant sur l'humérus ou en pressant entre les doigts les névromes, qui se trouvent comme d'habitude à la face interne du bras, à 2 ou 3 centimètres à peu près du bout libre du moignon. Cette dernière exploration provoque une sensation désagréable qui s'irradie précisément dans les points que la douleur envahit pendant les paroxysmes. Aussi ne me paraît-il pas douteux qu'il faille attribuer tous les phénomènes, y compris la cardialgie et les palpitations, à une névrite quasi latente développée tardivement dans les renflements nerveux traumaliques. Sans doute la prédisposition arthritique du sujet a beaucoup contribué au développement du mal.

Avec ce diagnostic il paraissait à la fois indiqué d'instituer un traitement général et d'agir localement sur les névromes. Le premier seul n'aurait sans doute pas suffi; aussi me décidai-je à intervenir

chirurgicalement. J'avais le choix entre la névrolomie ou la neurotripsie au-dessus des névromes, et l'extirpation de ceux-ci. Cette dernière opération me parut plus sûre, sans être plus difficile ni plus grave, et j'y procédai le 31 mai 1877.

Après chloroformisation complète, j'ischémiai le moignon avec la bande de caoutchouc pour rendre la découverte et l'isolement des névromes plus facile; puis je pratiquai à la face interne du bras, sur ces renflements qu'on sentait aisément sous la peau, une incision de 4 centimètres parallèle à l'axe de l'humérus et se terminant au niveau de son extrémité libre. Ayant divisé le tégument, le tissu cellulaire sous-cutané et l'aponévrose, j'arrivai sur le premier névrome appartenant au nerf médian. C'était le plus volumineux de tous; il était ovoïde, mesurait en longueur près de 15 millimètres sur 8 millimètres de large ; il tenait par son pôle inférieur à la cicatrice et à l'humérus ; il fallut l'en séparer par dissection avec la pointe du bistouri; il se continuait en haut avec le reste du nerf, qui paraissait normal; je réséquai néanmoins deux centimètres de ce dernier.

J'agis de même et successivement pour les renflements moins longs et moins volumineux des nerfs cubital et radiât. Je ne trouvai point d'autres nodosités sur les nerfs cutané interne et musculo-cutané; je ne rencontrai ni veine ni artère. La bande élastique enlevée, je vis suinter du sang de l'angle supérieur de la plaie et aperçus une petite artériole qui semblait fort rapprochée du nerf médian; j'eus quelque peine à la saisir et â la lier sans étreindre en même temps le nerf en question.

Les recherches n'ayant été ni longues ni laborieuses, et les bords de la plaie, protégés par un êcarteur, n'ayant pas été contus, je me bornai â faire un léger pansement et à prescrire pour la journée quelques centigrammes d'opium et au besoin une injection hypodermique. Les suites furent très simples et l'irritation des bouts nerveux coupés presque nulle. Cependant les résultats de l'opération furent d'abord négatifs, car les douleurs ne furent point modifiées, non plus que les palpitations. Nous instituâmes alors un traitement général par l'arsenic et le bromure de potassium.

Au bout de 15 jours, la cicatrisation delà plaie étant obtenue et le moignon étant devenu indolent, P... demanda sa sortie, un peu désappointé, comme je l'étais moi-même, de la persistance des phénomènes douloureux à distance que nous avions espéré voir presque i ns tantaném e n t disparaître.

Au bout d'un mois notre opéré vint nous voir et nous annonça une amélioration; il était revenu à l'état très tolérable ou il se

trouvait avant la recrudescence des douleurs. Trois mois plus tard la guérison était presque complète.

Dans le courant de l'année 1879, P... vint me revoir pour un petit accident sans relations avec son affection nerveuse. Il était entièrement débarrassé de ses souffrances, et aux variations de température seulement revenait un léger engourdissement dans les parties autrefois si douloureuses et dans toute rétendue du membre absent.

Je place enfin en terminant une observation bien curieuse qui démontre qu'avant de recourir aux mesures chirurgicales il faudrait avoir épuisé toutes les ressources de la thérapeutique. Ceci n'est pas neuf, à coup sur, et cependant il faut le répéter tant qu'on enfreindra la règle.

Obs. XV. — Ulcère rebelle du mollet gauche avec accidents névralgiques. Amputation. — Récidive sur les lambeaux. Résection du nerf sciatique. Améliorât ion tempora i re . — Retour des accidents : résection du nerf saphène interne; nouvelle améliorât ion suivie du retour des accidents. — Guérison par Vhyoscy aminé L. L. L..., dix-neuf ans, entrée le 14 mai 1875 à la Pitié, salle Saint- Augustin numéro 1 , pour une ulcération de la face interne du mollet gauche.

Pendant son enfance, la malade eut des conjonctivites rebelles, un écoulement de l'oreille gauche vers l'âge de six ou sept ans, à dix ans une fluxion de poitrine, à treize ans une bronchite généralisée assez intense. Quelque temps après, vers l'âge de quatorze ans, survinrent à la partie inférieure et latérale droite du cou plusieurs abcès froids dont l'ouverture et la cicatrisation se firent lentement. On voit encore les cicatrices adhérentes et violacées de ces abcès d'origine probablement ganglionnaire. Depuis l'âge de treize ans L... eut une double blépharite chronique qui n'a pas cédé aux traitements les plus variés. Elle ne fut réglée qu'à dix-huit ans, et même depuis ses règles n'ont jamais été régulières.

Voici les renseignements que nous avons pu recueillir sur le début de l'ulcération du mollet.

Au mois de juillet 1870, L... commença a éprouver une douleur vive dans l'épaisseur du mollet" gauche, s'irradiant en haut du coté

1. Cette observation, recueillie en partie par M. Tcrrillon et communiquée à la Société de chirurgie, a été l'objet d'un rapport de M. le Dcntu. (Voy. Bull. Soc. chir., 1873, p. 185). — Je l'ai complétée avec des notes personnelles.

SUITES ÉLOIGNÉES DES AMPUTATIONS. 817 de la face interne et postérieure de la cuisse. Elle fit des frictions qui la soulagèrent légèrement; au bout de quelque temps apparut une tuméfaction violacée qui donna issue après quelques jours à du pus légèrement coloré en rouge et fut suivie d'une plaie qui mit près d'un mois et demi à guérir.

Au mois d'avril 1871, il survint dans le même endroit un ou deuxpetits abcès qui se fermèrent au bout d'un certain temps. Les douleurs, plus vives au moment de la formation de ces abcès, cessèrent au moment de leur guérison.

A la fin de 1871, mêmes accidents avec des accès de douleurs analogues; mais cette fois l'ulcération s'agrandit rapidement en détruisant les parties profondes, et il se forma à la surface de l'ulcère un détritus grisâtre assez épais. Une fois formé, cet ulcère ne présenta aucune tendance à se réparer. Son pourtour et les parties voisines, jusqu'au genou, étaient le siège d'une névralgie rebelle, s'irradiant de temps en temps dans toute l'épaisseur de la jambe ; aussi, depuis la fin de 1871, la malade ne peut plus se servir de sa jambe, et le moindre mouvement, le moindre attouchement provoquent des douleurs très vives.

En mai 1872, L... entre à l'hôpital dans le service de M. Duplay, qui, tenant compte du tempérament de la malade, mais ne sachant pas au juste à quelle diathèse rapporter cet ulcère, prescrivit l'huile de foie de morue, l'iodure de potassium et le sirop d'iodure de fer.

Ces trois médicaments furent continués pendant très longtemps sans amener d'amélioration. Plusieurs topiques locaux furent essayés sans produire rien d'appréciable. M. Duplay se décida alors à cautériser toute la surface de l'ulcère avec la pâte deCanquoin. ïl se produisit une escarre assez profonde qui s'élimina après quelques jours en laissant une plaie granuleuse fort belle. Mais bientôt la surface de cette plaie se recouvrit d'une couche pultacée grisâtre et l'ulcère reprit son apparence ordinaire.

M. Terrier, chargé du service quelque temps après, essaya l'immobilisation complète dans une gouttière et divers topiques ; mais, malgré tous ses efforts, il se forma une nouvelle couche pultacée â la surface de l'ulcère : le tout s'accompagnant de douleurs très vives.

Au mois d'octobre, M. Verneuil fut frappé de l'apparence spéciale de cette ulcération profonde pénétrant jusqu'au centre des muscles du mollet, et surtout de l'atonie de sa surface ; aussi, après avoir essayé des pansements fréquents avec l'alcool phéniqué, il fit une première cautérisation au fer rouge au mois de novembre. Le résultat fut nul, et à la chute de l'escarre la surface- 'les l'ulcère reprit son apparence

VERNEUIL. to

habituelle. Une deuxième cautérisation au fer rouge, le 28 décembre 18T2 ne donna pas de résultats plus satisfaisants.

i" janvier 1873. - Voici dans quel état nous trouvons la malade : à la partie interne du mollet gauche existe une ulcération ayant 7 a S centimètres dans le sens vertical et 5 ou G dans le sens horizon al. L contour est irrégulier, mais l'ensemble de la forme est ovale. Les hords ne sont pas saillants, seulement la peau voisine est légèrement épaissie, et du côté de la plaie on constate presque partout un liséré violacé d'épiderme cicatriciel. L'ulcère a une profondeur de 4 centimètres à peu près ; le fond est beaucoup plus étroit que 1 ouverture le tout ayant la forme d'un entonnoir. Le fond repose sui les muscles, dont on distingue vaguement les fibres plus ou moins detruites à travers une couche pultacée qui s'étend sur tonte la surface de l'ulcère. Aucune apparence de bourgeons charnus; le, suintement de la plaie est peu abondant et presque séreux.

Le pied et la jambe ne sont le siège d'aucun oedème m daucnne altération appréciable. Lorsqu'on touche le mollet qu'on appuie sur la face antérieure du tibia à ce niveau et même qu on vent imprimer des mouvements à la jambe, la malade accuse une douleur extrêmement vive. Toute cette région est le siège d'une névralgie continue avec des exacerbations spontanées. Les ganglions de laine ne sont pas altérés, et la malade, quoique un peu pâle et présentant tous les attributs du tempérament scrofuleux, jouit d'une santé générale

aS15 ianviCT.M Verneuilfait une dernière tentative et applique sept ou huit pointes de feu autour de l'ulcère, surtout vers la face antérieure du tibia Malgré l'amélioration légère amenée par ces cautérisations, l'ulcère ne se modifie en aucune façon et bientôt les douleurs reparaissent aussi vives. . , ,, ,

98 février. Enfin, en présence de cette affection si rebelle, et craignant un envahissement du tibia à cause des douleurs dont il parait être le siège, M. Verneuil pratique l'amputation de la jambe au heu

d'élection avec un lambeau externe ; appareil ouaté.

f mars Hémorragie qui a traversé le pansement; ce dernier est

enlevé immédiatement; on le replace après avoir arrêté le sang. 8 mars Douleurs très vives dans le moignon; vomissements; on

enlève de nouveau l'appareil et on trouve un phlegmon du moignon;

on fait des pulvérisations fréquentes à la surface delà plaie avec de

Peau phéniquée contenant un peu d'alcool camphre '.

1. Pour le» détail! Je cette complication et Je son traitement, voy. page 189.

6 mars. La plaie s'est un peu débarrassée des débris pultacés qui étaient à la surface, et on commence à voir des bourgeons charnus ; jusqu'au 17 mars on ne remarque rien de particulier, les douleurs sont légères et n'existent guère qu'au niveau de la plaie; cependant il y a dans le voisinage quelques élancements. L'état général est bon et la malade est seulement incommodée par une incontinence d'urine qui dure quelques jours.

Du 17 mars au 5 mai la plaie d'amputation suit son cours normal, et malgré la lenteur de la cicatrisation l'os est depuis longtemps recouvert, les parties profondes comblées, et il ne reste plus qu'une bande superficielle de beaux bourgeons charnus. Les douleurs ont presque complètement disparu, et on peut espérer la guérison complète et prochaine.

6 mai. Douleurs très violentes analogues à celles du début, et s'irradiant plus ou moins dans le moignon.

7 mai. On constate vers le bord interne et antérieur de la plaie en voie de cicatrisation une petite perte de substance large comme l'ongle, s'enfonçaiît vers les parties profondes, recouverte d'une légère couche pultacée opaline et fournissant un suintement séro-pur nient. Le reste de la plaie est redevenu blafard.

10 mai. La récidive est évidente -quoique peu étendue, l'ulcération, large comme une pièce d'un franc, s'enfonce en entonnoir vers les parties profondes mais sans atteindre l'os. La partie superficielle creusée aux dépens du lambeau a la forme d'un demi-cercle; le fond est très étroit. Le reste de la plaie est stationnaire.

17 mai. Le camphre en poudre que l'on a essayé plusieurs jours de suite n'a produit aucune amélioration sensible. L'ulcère est le siège d'un suintement séreux abondant; les bords sont devenus légèrement saillants; la surface est lisse, rougeâtre, sans bourgeons charnus, et recouverte çà et là de débris pultacés.

24 mai. La cicatrice du moignon s'est complétée; il ne reste plus que l'ulcère, dont l'orifice mesure environ 4 centimètres sur une profondeur à peu près égale. Depuis la récidive la malade se plaint de nouvelles douleurs vives, survenant par accès; elle applique tous les jours 1 ou 2 centigrammes de chlorhydrate de morphine pour pouvoir dormir.

28 mai. La surface de l'ulcère, redevenue blafarde, est le siège d'un écoulement séro-purulent très abondant. L'orifice a augmenté d'étendue; tout le moignon est le siège d'un gonflement œdémateux et d une hyperesthésie extrême. On place dans le voisinage une série de petits vésicatoires, et après quelques jours l'ulcère revient

m SUITES ÉLOIGNÉES DES AMPUTATIONS.

à son état ordinaire. Cet état dure jusqu'au 3 juin, et alors tous les désordres locaux ont cessé et la douleur a beaucoup diminue.

9 juin. On fait des pansements réitérés avec une solution de chloral au centième.

24 juin. L'état local est. toujours le môme, la surface est rougeatre, unie,sans bourgeons charnus, la malade éprouve de nouveau des douleurs vives dans l'ulcère et dans son voisinage.

La position devenait assez inquiétante : les douleurs incessantes, le chaorin d'avoir perdu sa jambe sans résultat, la crainte de ne ïamàis guérir avaient jeté la malade dans un état des plus fâcheux. L'appétit était perdu, les vomissements revenaient à la moindre occasion et les forces étaient épuisées.

M Yerneuil, craignant d'avoir amputé trop près de 1 ulcération et de s'être ainsi exposé à la récidive, se demandait s'il ne faudrait pas tenter l'amputation de la cuisse au tiers inférieur; mais frappe du caractère névralgique des douleurs, exaspérées par le contactle plus léger, il voulut auparavant tenter la résection du nerf sciatique.

Cette" opération, pratiquée dans les derniers jours de juin, n'offrit aucune difficulté. Le nerf, mis à découvert à la partie moyenne de la face postérieure de la cuisse par une incision de cinq centimètres, fut soulevé par une sonde cannelée et réséqué dans l'étendue de trois centimètres; il fallut lier l'artériole satellite sur chacune des sections. La plaie, se rapprochant d'elle-même, lut simplement pansée avec une bonne couche d'ouate ; elle était cicatrisée peu de jours après sans avoir donné lieu au plus petit accident.

L'effet de cette opération fut magique; non seulement la douleur cessa subitement, mais dès le lendemain la plaie avait diminué et pris un tout autre aspect; les jours suivants la détersion s'acheva et la cicatrisation s'accomplit. Elle était terminée le 12 juillet, deux semaines à peine après la névrotomie.

C'est à cette époque que M. Terrillon recueillit l'observation et la communiqua à la Société de chirurgie. Je croyais fermement à la ffuérison, parce que tout symptôme morbide avait disparu et que l'état général s'était rapidement relevé, Mais voici la suite de celte curieuse histoire.

Tout alla bien pendant quelques semaines, et nous fîmes prendre mesure pour un appareil protbétiquc permettant la marche sur le cetiou. Mais en septembre une petite ulcération se montra sur la cicatrice et nous constatâmes avec chagrin le retour de quelques douleurs spontanées et de i'h'yperesthésîe de la peau. Attribuant la persistance Oc la sensibilité du moignon aux ramifications cutanées

du nerf saphènc interne, je mis ce dernier à découvert à sa sortie de la gaine des vaisseaux fémoraux, au niveau de l'anneau du troisième adducteur, et j'en excisai trois centimètres.

Gomme après la résection du sciatique, le résultat fut d'abord fort satisfaisant, et une fois encore nous crûmes en avoir fini avec cette affection rebelle.

Il n'en était rien. L'ulcération, après s'être momentanément close, se rouvrit et les douleurs reparurent, à la vérité moins violentes et exclusivement bornées au sommet du moignon de la jambe, tout proche de la cicatrice, sans se propager même jusqu'au genou; elles avaient conservé le même caractère, tantôt apparaissant spontanément, tantôt développées ou exaspérées par le frôlement le plus doux.

Songeant que je n'avais pas encore détruit complètement tous les filets capables d'innerver les téguments du moignon, et que les anastomoses du nerf obturateur avec le nerf saphène pouvaient encore transmettre les impressions douloureuses; considérant que ces anastomoses sont tout à fait superficielles, et que d'autre part la section du nerf obturateur à la partie supérieure de la cuisse serait sans doute assez laborieuse, je résolus seulement de cerner complètement îa cicatrice, de façon à interrompre toute communication nerveuse entre elle et les centres.

En conséquence, je pratiquai à quatre centimètres du bout du moignon une première incision perpendiculaire à l'axe du membre, comprenant les deux tiers internes de sa circonférence et allant jusqu'à l'aponévrose, puis, à l'extrémité même du moignon, une seconde incision intéressant aussi la peau et le tissu cellulaire souscutané et répondant à la base du lambeau externe. Ces incisions furent maintenues béantes par l'interposition entre leurs lèvres d'un plumasseau de charpie imbibé d'eau phéniquée.

Encore une fois, les douleurs et l'hyperesthésie disparurent; encore une fois la plaie ulcéreuse se ferma; mais le succès fut, comme toujours, éphémère.

A peine les incisions étaient-elles cicatrisées, que la cicatrice se rouvrait toujours au même point et que le moignon redevenait sensible. Je ne savais plus de quel côté me tourner, et je pensai de nouveau à amputer la cuisse. Toutefois je voulus tàter encore de la médication interne, et me rappelant les résultats merveilleux que m'avait donnés en certains cas Fhyoscyamine, je prescrivis cet agent à la dose de deux milligrammes par jour. En moins de huit jours l'amélioration était évidente, et un mois ne s'était pas écoulé que la

guérison était complète et définitive. La pauvre fille put bientôt essayer, supporter son appareil, et marcher convenablement à son aide. Elle quitta le service après un séjour de près de deux ans, pour entrer dans une communauté où elle est encore.

En 1875, elle vint me retrouver pour une névrite du nerf crural gauche, datant de quelques jours seulement et ayant acquis déjà une grande intensité. L'hyoscyamine en fit promptement justice.

Tout récemment je l'ai revue encore : elle est toujours pâle, anémique et névropathique ; mais elle n'a plus jamais souffert de la jambe. Le moignon est excellent l.

1. Le moule de ce moignon, pris après les incisions cutanées, est déposé musée de la Faculté.