DE LA SAILLIE DE L'OS APRÈS LES AMPUTATIONS DE LA CONICITÉ DU MOIGNON

On a décrit indifféremment sous l'un ou l'autre de ces titres divers genres de lésions.

Dans un moignon convenablement constitué et conformé les parties molles recouvrent amplement le bout osseux, le dépassent de plusieurs centimètres et forment au-dessous de lui un coussin épais, souple et mobile. Ce moignon diminue généralement d'épaisseur, mais il conserve la forme d'un cylindre au centre duquel les os existent sans doute, mais ne se voient pas plus qu'à l'état normal.

En cas de saillie de l'os, celui-ci devient visible et tangible au sommet du moignon, tantôt complètement à nu, tantôt recouvert uniquement par une cicatrice parcheminée ou par une couche mince, tendue, adhérente, de parties molles non cicatricielles. Généralement la forme cylindrique disparaît, et le moignon représente un cône plus ou moins aigu qu'on a comparé en langage vulgaire à un pain de sucre ou à un manche de gigot.

La saillie de l'os et la forme conique, bien que souvent associées, ne le sont pas nécessairement; l'os peut être à nu au bout d'un moignon cylindrique et même renflé en massue, de même qu'au sommet d'un ancien moignon pourtant terminé en pointe il peut être recouvert encore d'une bonne couche de chairs saines et non adhérentes.

Pour ces motifs il serait préférable sans doute de décrire séparément la saillie de l'os et la conicité ; mais, réserve énoncée pour les cas très exceptionnels où les deux défectuosités sont séparées, et en tenant compte des faits infiniment plus nombreux où elles sont combinées, je les confondrai dans une même description. J'aurais voulu

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trouver pour ces difformités un nom commun, nouveau et clair. Ne Tayaut pas rencontré sous ma plume, et tout en répétant que la forme conique n'est pas de rigueur, je continuerai à employer l'expression de conicité, qui est ancienne, acceptée, comprise, et du reste exacte dans la pluralité des cas.

Les malformations qui nous occupent présentent un caractère ariatomique essentiel et constan t : la disproportion entre les parties molles et les os, disproportion traduite par l'insuffisance des premières et l'exubérance des seconds. D'où, si l'on met la conicité à sa véritable place, c'est-à-dire dans la classe des difformités, la possibilité de la ranger parmi les difformités par défaut, si l'on considère surtout la pénurie des parties molles, et parmi les difformités par excès, si Ton fait plus attention k la trop grande longueur de l'os.

Ces deux manières de voir sont également exactes; toutefois la première est plus utile au point de vue étioiogique, tandis que la seconde s'applique mieux à la thérapeutique.

Si k ces données nous ajoutons que la dysmorphie en question succède le plus souvent aux opérations régulières, mais qu'elle se montre aussi après les lésions accidentelles (écrasements, gangrènes) qui retranchent un segment terminal plus ou moins considérable des membres, qu'elle se produit même pendant la vie intra-utérine (ectromélie) nous arrivons à la définition suivante :

La conicité du moignon est une difformité permanente des membres, consécutive aux amputations et aux lésions accidentelles ou . congénitales qui s en rapprochent, et caractérisée par le défaut réel des parties molles et Vexcès manifeste des parties dures.

Il est bon de justifier quelques-uns des termes de cette définition. Au mot difformité est jointe l'épithète de permanente. En effet la saillie de l'os et l'insuffisance des parties molles peuvent se montrer immédiatement après l'amputation ou l'accident, et persister plus ou moins longtemps pendant le cours de la cicatrisation, sans qu'on puisse dire qu'il y ait conicité. Celle-ci est possible, il est vrai, probable même, inévitable en certains cas ; mais elle n'est point confirmée tant que le travail de cicatrisation n'est pas achevé et que n'est pas démontrée l'impuissance de l'anaplastie naturelle. Avant ce moment venu, quelle que soit la forme du moignon, il n'y a pas plus conicité qu'il n'y a fistule d'un réservoir par le seul fait que ce dernier présente une ouverture récente par laquelle il perd son contenu.

Pour la même raison il faut que l'insuffisance des parties molles et

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l'excès des os soient réels, sans quoi l'on a affaire à une difformité qui n'a de la conicité que les apparences, mais n'en présente ni les caractères fondamentaux, ni le pronostic, ni le traitement opératoire. Je fais allusion à ces cas de fausse conicité où, pour n'avoir pas dirigé convenablement la cicatrisation des plaies d'amputation, on a laissé les manchettes et les lambeaux prendre une mauvaise situation qu'ils gardent plus tard par suite d'adhérences. Le parties molles ne sont ni atrophiées, ni indurées, ni enflammées; les muscles ne sont point rétractés, en un mot l'étoffe ne manque pas, mais elle est mal distribuée, de sorte que des os qui de leur côté ne sont pas trop longs, restent cependant à découvert au centre de la plaie ou mal protégés par une (icatrice sans solidité.

Les lésions caractéristiques de la conicité se produisant de différentes manières, k des degrés variables, à diverses époques et sous l'influence de causes nombreuses, on peut leur assigner trois origines qui conduisent à la répartition suivante :

i° Conicité par déficit primitif des parties molles ;

2° — par déficit secondaire ;

3° — par allongement de l'os.

C'est dans cet ordre que je vais traiter le sujet.

Conicité par déficit primitif des parties molles. — Les causes en sont assez nombreuses. Je note en premier lieu la faute de médecine opératoire qui consiste à mal calculer les dimensions de la mam chette et des lambeaux, de sorte que, le membre tombé, on s'aperçoit de leur brièveté trop grande. Parfois le chirurgien prévoit ce résultat et, ne pouvant faire autrement, en accepte les conséquences. On a lu à la page 419 l'observation de ce soldat ayant eu le bras écrasé et à qui je dus pratiquer la désarticulation de l'épaule en conservant si peu de parties molles que, même quand je l'aurais voulu, je n'aurais jamais pu recouvrir le centre de la plaie. Je préférai le déficit primitif des parties molles à une opération beaucoup plus grave : l'ablation ou même la résection de l'omoplate, à laquelle j'avais songé un instant 4.

C'est dans la même idée d'économie et de conservation, pour s'éloigner davantage du tronc et pour amputer la jambe et l'avantbras au lieu de la cuisse et du bras, que l'on sectionne le membre in-

1. J'ai fait à l'amphithéâtre quelques essais qui m'ont démontré l'avantage qu'il y aurait, en cas de destruction très étendue des parties molles du moignon de l'épaule, à faire après la désarticulation du bras la résection de l'apophyse coracoïde, la section de l'acromion à sa racine, et celle de l'omoplate à son col.

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férieur dans l'épaisseur même des condyles du tibia et le membre supérieur immédiatement au-dessous de l'apophyse coronoïde du cubitus. Le grand volume des épiphyses à ce niveau et le mauvais état des parties molles décollées, contuses ou broyées très haut, ont été plus d'une fois les causes de l'impossibilité de recouvrir immédiatement les surfaces osseuses.

Au lieu du chirurgien, c'est parfois l'agent vulnérant qui détruit un membre dans une certaine étendue, et, respectant moins les parties molles que le squelette, laisse les os faire d'emblée une saillie plus ou moins grande. C'est ce qu'on observe sur tous les points des membres, maïs en particulier au pied et à la main, après les écrasements ou les blessures faites par les machines.

L'insuffisance des téguments, pour ne pas être tout d'abord évidente, n'en est pas moins inévitable en cas de sphacèle des membres, qu'il ait pour origine une contusion, une brûlure, une congélation, ou l'une des causes internes de la mortification. Très rarement la gangrène atteint tous les tissus à la même profondeur et au même niveau, et souvent la nécrose du squelette est moins étendue que celle des parties molles : d'où une saillie de l'os après la chute des escarres et la séparation de la partie séquestrée.

Conicitépar déficit secondaire. — Elle a des origines également multiples que Ton peut cependant rapporter à deux processus : la gangrène consécutive et l'inflammation.

La gangrène peut être progressive, moléculaire, auquel cas elle prend le nom d'ulcération. La pourriture d'hôpital représente le type le plus net et le plus commun de ce mode de destruction ; mais on conçoit à la rigueur que d'autres variétés de phagédénisme agissent de La même façon. Le plus souvent la gangrène frappe d'emblée une plus ou moins grande étendue des parties molles qui constituent, la manchette ou les lambeaux.

On peut reconnaître à la gangrène quatre ordres des causes :

A. — Mauvaise qualité des parties molles. — On l'observe dans les contusions violentes, le sphacèle des membres, le phlegmon diffus, l'érésipèle phlegmoneux, les brûlures et les congélations récentes. Si dans ces conditions on ampute trop près du foyer morbide, dans la zone stupéfiée, infiltrée, encore enflammée, on forme avec des tissus de vitalité douteuse des lambeaux qui ne tardent pas à se mortifier entièrement.

B. — Mauvaise exécution: fautes opératoires. — Lambeaux

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trop longs, à pédicule trop étroit, imparfaitement alimentés par des artères insuffisantes; manchettes trop minces, privées par une dissection défectueuse du tissu conjonctif sous-cutané et des vaisseaux qui y rampent.

G. — Mauvais pansements. — Réunion immédiate en cas de lambeaux trop courts, tension trop grande des parties molles, et comme conséquence gêne dans leur circulation. Pansements compressifs trop serrés ; on pourrait craindre la mortification des lambeaux avec l'appareil ouaté, si on ne mettait pas une quantité suffisante de coton et si on serrait trop énergiquement les bandes.

D. — Mauvaise constitution des opérés. — Cette cause joue un rôle considérable. Chez les vieillards et les cachectiques maigres, lorsque la peau est mince, sèche, dépourvue de pannicule graisseux, le sommet des lambeaux et le bord des manchettes se mortifie très aisément. On a vu le moignon frappé cle gangrène chez des ivrognes et des diabétiques. L'athérome artériel prédispose au même accident. En certains cas, la constitution du sujet n'intervient qu'indirectement dans la gangrène en provoquant des accidents qui secondairement conduisent à la perte des lambeaux. C'est ce qui m'est arrivé pour ce jeune homme atteint d'hypertrophie du foie et qui, au troisième jour d'une amputation de jambe à la partie supérieure, eut une hémorragie qui me força à lier la fémorale au sommet du triangle de Scarpa. L'ischémie ainsi produite amena aussitôt la gangrène du grand lambeau externe que j'avais taillé (voy. p. 491).

A peine est-il nécessaire de dire que toutes ces causes peuvent s'associer de diverses façons et de plus se compliquer d'inflammation primitive ou secondaire.

L'inflammation du moignon est sans contredit la cause la plus puissante et la plus fréquente de la conicité. Cette vérité, méconnue par les inventeurs de procédés opératoires et les chirurgiens de bibliothèque, a toujours été proclamée par les vrais cliniciens. La pratique contemporaine fournit en sa faveur un nouvel argument. En effet, depuis l'emploi des pansements antiseptiques, qui réduisent au minimum la phlegmasie locale, les moignons sont beaucoup mieux conformés qu'autrefois.

L'inflammation du moignon affecte diverses formes : elle est aiguë, subaiguë ou chronique, précoce ou tardive, passagère ou tenace, sujette à récidive; elle est totale ou partielle, c'est-à-dire qu'elle occupe d'emblée tous les tissus ou quelques-uns d'entre eux, débutant tantôt par les parties molles, tantôt par les os, s'arrêtant en chemin ou finissant par envahir le tout.

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Les causes sonl locales, mésologiques ou constitutionnelles.

Parmi les causes locales je note la mauvaise qualité des tissas. En se rapprochant trop de la lésion qui nécessite le sacrifice du membre, on garde dans le moignon des parties plus ou moins altérées. L'amputation, il est vrai, agit souvent comme moyen antiphlogistique et résolutif puissant; mais celte action favorable n'est pas constante. Parfois l'inflammation traumatique récente s'ajoute à l'ancienné, et de cette réunion résulte un phlegmon intense. Dans d'autres cas les choses marchent d'une façon insidieuse : la phlegmasie antérieure parait s'éteindre; le moignon tout d'abord est indolent et bien conformé; mais, spontanément ou par suite des premiers essais de fonctionnement du membre, l'inflammation assoupie se réveille et produit ses fâcheux effets. C'est du coté des os que ceci s'observe; j'en ai donné maintes preuves en parlant des amputations partielles et totales du pied et de l'amputation susmalléolaife.

Dans les cas d'amputations pour blessures de guerre, un corps étranger oublié, une esquille secondairement mortifiée, constituent une menace continuelle et une imminence d'inflammation tardive.

Faisons surtout une place large aux mauvais pansements. Jadis, quand on manipulait pendant un ou deux quarts d'heure la plaie avec des mains sales, des instruments sales et des éponges plus sales encore, on inoculait comme à dessein les matières septiques sur une immense surface; on mettait le comble à celte pratique détestable par la réunion immédiate incomplète, créant un foyer sinueux à issue étroite et mal située, incapable de se débarrasser des liquides malsains qu'il produisait. A cette époque, le phlegmon, fort ou faible, du moignon, était en quelque sorte la règle; du deuxième au quatrième jour, à la vérité, on enlevait le plus souvent les sutures; la résolution survenait tantôt complète, tantôt imparfaite, et de là dépendait l'absence de déformation ultérieure ou au contraire les degrés plus ou moins considérables de eonieité. La fréquence de celte terminaison, étant grande et jointe à une mortalité considérable, avait conduit une foule de praticiens à rejeter la réunion immédiate, parce que l'inflammation inévitable dans les plaies tenues ouvertes avait au moins le mérite d'être peu profonde et de se résoudre entièrement avant la fermeture du foyer.

-l'ai admis des causes mésologiques. Je désigne par là les influences épidémiques qui, en temps de guerre et dans les hôpitaux insalubres ou encombrés, frappent si terriblement sur les blessés en

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général et les amputés en particulier. On a décrit l'ostéomyélite épidémique; de même on aurait pu, il y a 15 ans, décrire le phlegmon épidémique des moignons. Nous avons vu l'une et l'autre de ces complications infectieuses en 1870-1871, pendant les longs mois de la guerre et de la Commune. A la vérité, l'énorme mortalité ne nous laissait pas souvent l'occasion d'examiner les mauvaises cicatrices des moignons. Toutefois, avant la mort, on voyait déjà les manchettes et les lambeaux en quelque sorte fondus et rétractés, de manière à laisser saillir de plusieurs centimètres le bout de l'os coupé. Chez ceux qui survivaient, la forme conique du moignon était la règle. ,

Enfin il faut faire une part aux causes constitutionnelles et aux maladies intercurren tes.

Voici ce que j'ai observé trop souvent : Chez les scrofuleux, pendant quelque temps tout paraît aller bien, les parties molles recouvrent Vos, la cicatrice même s'achève, lorsqu'un beau jour quelques douleurs se manifestent au sommet du moignon. Dans le point correspondant au bout de l'os coupé, la peau devient sensible au toucher, rougit, s'enflamme, s'amincit de dedans en dehors; il se forme tantôt un abcès, tantôt une perforation, en tout cas une ouverture au fond de laquelle apparaît soit une arêle osseuse tranchante (cas ordinaire à la jambe), soit le bout de l'os tout entier.

Les douleurs cessent d'ordinaire quand l'os a fait issue, mais le travail morbide ne s'arrête pas toujours pour cela. Les parties molles, n'étant plus retenues par la résistance que leur opposait le bout osseux, le laissent à découvert dans une étendue plus ou moins grande en se rétractant librement vers la racine du membre.

Ceci m'est arrivé à l'articulation tibio-tarsienne chez un tuberculeux. (Voy. p. 703.) J'ai vu aussi, a ma grande surprise, la saillie osseuse et la rétraction extrême des parties molles se produire en silence et sans aucune douleur.

Il s'agissait d'une femme d'une quarantaine d'années, atteinte de phtisie commençante et reçue dans mes salles à Lariboisière. Ayant amputé la cuisse -à la partie moyenne pour une ostéo-arthrite du genou, j'avais employé la méthode circulaire et appliqué soigneusement le bandage ouaté d'Alph. Guérin. Les suites furent très bonnes : nulle souffrance, fièvre traumatique insignifiante. Vers le quinzième jour je voulus renouveler le pansement, et quel ne fut pas mon étonnement en voyant le fémur proéminer de 2 ou 3 centimètres au-dessous du bord libre de la manchette considérablement remontée vers la racine du membre. La phtisie ayant fait, à partir de

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l'opération, des progrès très rapides, l'opérée s'éteignit au bout de quelques semaines.

J'ai cité on exemple de cette perforation tardive chez une amputée de la cuisse atteinte de diarrhée incoercible (voy. p. 004).

Au reste il n'est pas rare non pins de voir chez les tuberculeux la conicilé du moignon se produire tardivement, lentement, sans réaction inflammatoire évidente et sans issue de l'os. On dirait simplement qu'il s'agit d'un amaigrissement extrême, d'une atrophie des parties molles comprises entre l'os et la peau, et ne laissant au premier d'autre enveloppe que la seconde. Il paraît impossible d'attribuer cette atrophie aune inflammation qui esta peine appréciable, et Ton serait tenté de voir là un processus particulier de dénutrition. Cependant, quand on interroge avec soin les opérés, on apprend d'ordinaire que, sans avoir été traversée par de graves accidents, la cicatrisation a été longue à obtenir, ce qui implique l'existence d'une subinflammation réelle qui peut-être n'a été indolente qu'en raison delà constitution des sujets.

Gonicité par allongement des os ou conicité physiologique. — Les os sectionnés, atteints de périostite, d'ostéite ou d'ostéomyélite, en un mot de pblegmasie aiguë ou chronique, acquièrent parfois un volume considérable et forment au centre du moignon une masse épaisse et résistante que les parties molles semblent ne recouvrir qu'avec peine.

Ces parties molles elles-mêmes sont le plus souvent indurées, rétractées, soudées ensemble, plus ou moins enflammées, tandis que la cicatrice est mince, adhérente et. toujours prête à se rouvrir.

Dans de tels moignons, certainement l'os est exubérant et les chairs insuffisantes; mais l'excès de l'un et le défaut des autres ont une seule et même cause : l'inflammation, dont les produits, persistant au centre, accroissent la masse du tissu osseux, et au contraire disparaissant à la périphérie, entraînent l'atrophie des lambeaux.

Dans ce travail d'hypertrophie, si l'os augmente évidemment en épaisseur, rien ne prouve qu'il devienne plus long-, de sorte que s'il arrive à dépasser les parties molles, c'est que celles-ci se retirent, auquel cas on rentre dans les conditions de l'insuffisance secondaire que nous venons de décrire.

Il en est tout autrement pour une dernière catégorie de conicité du moignon engendrée par un processus unique : Yaccroissement de Vos en longueur sans inflammation de son tissu et sans retrait des parties molles.

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Cette variété est assez rare. On ne l'observe que dans certaines régions, au bras et à la jambe; encore faut- il que l'amputation ait été pratiquée assez près de l'épaule ou du genou. Elle ne prend naissance que chez les sujets jeunes: presque inévitable chez les enfants amputés en bas âge, elle devient moins fréquente à mesure que les opérés avancent dans la jeunesse et ne se développe plus guère à partir de la vingtième année.

La saillie osseuse, toujours tardive, apparaît souvent deux ou trois ans ou même plus après l'amputation; elle augmente pendant plusieurs années et finit par s'arrêter d'elle-même.

Les parties molles ont gardé leur situation normale et leur souplesse, n'étant ni indurées, ni enflammées, ni rétractées. La peau est souple et mobile, la cicatrice saine et solide, tout au plus l'une ou l'autre est-elle amincie et un peu adhérente au sommet de la cicatrice osseuse.

La forme conique existe évidemment, mais avec une disposition toute spéciale. Le moignon, en effet, a conservé l'apparence cylindrique dans presque toute son étendue et c'est seulement du milieu de son extrémité terminale, encore assez régulièrement convexe, qu'on voit surgir un petit cône surajouté, formé exclusivement par une saillie osseuse longue de 2 à 3 centimètres et recouverte par une mince couche de parties molles.

Les symptômes concomitants sont nuls et les accidents font généralement défaut. La conicité en question naît lentement, se développe sans provoquer de réaction et peut durer indéfiniment sans que le patient s'en plaigne un seul instant.

Je connais pourtant quelques exceptions à cette règle. J'ai dit que ia saillie osseuse n'était habituellement recouverte que par la peau ou la cicatrice ancienne. Mais il arrive, après l'amputation du bras, que les nerfs adhèrent à l'os et le suivent dans son travail d'allongement. En ce cas les névromes terminaux, n'étant plus recouverts par les parties molles et n'ayant pour protection que la peau amincie, se trouvent froissés contre le support osseux et deviennent alors le siège de douleurs plus ou moins vives.

A la jambe, le petit cône osseux, également mal protégé, peut s'enflammer ainsi que la cicatrice qui le recouvre, sous l'influence de pressions, de frottements ou de chocs, d'où naissance de quelques accidents. Mais cela est exceptionnel, et dans la grande majorité des cas les sujets n'accusent rien du côté du membre mutilé.

La connaissance de cette variété de conicité n'est pas très ancienne. On a commencé à nier rallongement osseux, puis à en méconnaître

CONICÏTÊ DU MOIGNON.

les causes; mais aujourd'hui sou mode de production est définitivement établi.

Guersant est peut-être le premier qui ait assez nettement entrevu la vérité. Dans la séance du 2 mars 1853 S Denonvilliers venait de présenter à la Société de chirurgie un cas de moignon conique consécutif à une amputation du bras pratiquée dix ans auparavant sur un garçon de dix-sept ans. Guersant demanda alors si la saillie considérable de l'os, tout en étant due en partie du moins à la manière dont l'amputation avait été pratiquée, ne proviendrait pas pour une part considérable de l'allongement physiologique de Vos. Puis il ajoutait comme preuve :

« J'ai eu l'occasion d'amputer le bras d'un jeune enfant. Les suites furent très heureuses, l'os restant parfaitement caché dans les chairs. Mais quatre ans après on me ramenait le jeune opéré présentant un moignon conique. Les parents disaient qu'ils avaient vu l'os grandir peu à peu. »

Denonvilliers n'accepta pas cette explication, sous prétexte que si l'os grandit, les parties molles grandissent aussi dans la même proportion.

La question fut reprise encore à la Société de chirurgie en 1859 2, mais d'une manière confuse. On y cita des faits d'allongement des os dans des moignons; on discuta sur la possibilité et la cause de cet allongement, mais on ne formula aucune conclusion. Bouvier seul fit remarquer que cet allongement méritait d'attirer l'attention chez les enfants et qu'il fallait tailler le lambeau en conséquence.

Aujourd'hui, grâce surtout aux travaux d'Ollier sur la physiologie et la pathologie des cartilages de conjugaison, l'interprétation du phénomène est des plus faciles. L'allongement existe réellement; il est purement physiologique et n'a rien de morbide. Il a pour siège le cartilage épiphysaire du bout supérieur de l'os; il est d'autant plus considérable que le sujet est plus jeune, et naturellement cesse de se produire quand le cartilage en question cesse de fonctionner, ce qui a lieu vers la vingtième année.

On ne l'observe guère qu'au bras et à la jambe, parce que c'est au niveau des épiphyses supérieures de ces membres que se fait le maximum d'accroissement en longueur. Il est cà peu près nul à la cuisse et à Pavant-bras, à cause du peu d'activité des cartilages supérieurs du fémur, du radius et du cubitus. Pour toutes ces raisons on est auto-