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putation et je m'en suis bien trouvé. L'un de ces cas est rapporté page 596. Voici un résumé du second, déjà publié dans la thèse d'un de mes élèves :

Plaie contuse du pied et de la jambe. Amputation de la cuisse.

Saillie de Vos. — Résection. — Guérison i.

F..., charretier, 36 ans, entre à Lariboisière le 6 février 1866. La roue de sa voiture a passé sur le pied et la partie inférieure de la jambe droite. Douleurs très vives; épanchement sanguin considérable; large ecchymose, gonflement occupant le pied et presque toute la jambe. On reconnaît une fracture comminutive des os du tarse à la crépitation qui se produit à la moindre pression.

Opium; irrigation continue, remplacée bientôt par les cataplasmes. Ce traitement ne réussit pas : l'état local s'aggrave et l'état général inspire des inquiétudes ; on se décide à intervenir.

Le 14, huit jours après l'accident, on se met en devoir d'amputer la jambe au tiers supérieur ; on s'aperçoit alors que les parties molles sont trop altérées pour fournir de bons lambeaux, et sur-le-champ on coupe la cuisse au tiers inférieur par la méthode circulaire. Point de réunion; pansement avec l'eau alcoolisée.

Pendant les 3 ou 4 premiers jours, état satisfaisant; la plaie a bon aspect; le 6e jour la partie antérieure de la manchette rougit, s'enflamme vivement, et finalement se sphacèle. L'élimination de l'escarre, l'inflammation communiquée au reste du moignon et la rétraction consécutive des parties molles mettent à nu l'extrémité du fémur dans l'étendue de trois centimètres. Fusée purulente remontant jusqu'à la partie supérieure et externe du moignon; contre-ouverture faite avec le trocart introduit par la plaie d'amputation; passage d'un drain.

En deux ou trois jours les accidents locaux se dissipent et la plaie reprend bon aspect ; la suppuration diminue, l'état général est bon ; les bourgeons se forment au bout du fémur, tendant à le recouvrir et à rejoindre ceux qui sortent du canal médullaire.

Six semaines après l'opération, l'état de l'opéré étant aussi satisfaisant que possible, je procède à la résection de l'os saillant. Pour cela je pratique à la partie antérieure du moignon, parallèlement à l'axe du membre, une incision à la faveur de laquelle je sépare avec un instrument mousse l'os des parties molles dans l'étendue de 2 centimètres, après quoi une compresse fendue refoule les chairs et la scie retranche environ 3 centimètres du fémur.

t. Deu, thèse de Paris, 1866, p; 50.

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Cette petite opération ne fut suivie d'aucun accident; la plaie fut pansée tous les matins avec la charpie imbibée d'alcool étendu; de nouveaux bourgeons charnus recouvrirent l'extrémité osseuse, qui au bout de 15 jours était cachée dans l'épaisseur des chairs.

Il en résulta un très beau moignon qui deux mois plus tard était tout à fait indolent et permettait déjà au malade de faire usage d'un appareil prothétique.

Autoplastie. — Bien que je me sois prononcé nettement en faveur de la résection, je reconnais que l'autoplastie peut rendre des services en attaquant directement l'un des éléments constituants de la conicité, c'est-à-dire l'insuffisance des parties molles. Dieffenbach, si je ne me trompe, est le premier qui ait cherché à recouvrir les bouts osseux avec des lambeaux empruntés au voisinage ; c'est au pied qu'il a mis à exécution son projet dans les cas de chute du gros orteil laissant à découvert la tête volumineuse du premier métatarsien.

Depuis, le même expédient a été appliqué à diverses régions par deux méthodes différentes : l'autoplastie par glissement, et l'autoplastie indienne.

Je n'ai jamais pratiqué ce genre d'opérations ; j'ai même relaté les insuccès de quelques-unes d'entre elles (voy. p. 758,865). Sans les rejeter absolument, je les crois bien rarement indiquées. Il n'y faut point songer naturellement dans le troisième degré (voy. p. 830), lorsque l'os proémine considérablement et que le cône est si aigu qu'il faudrait aller jusqu'à la racine du membre chercher des lambeaux à vitalité incertaine qu'on ne saurait qu'à grand'peine d'ailleurs conduire au sommet du moignon.

Dans les degrés moins avancés, dans les deux tiers inférieurs des membres, l'excision d'un segment osseux est d'une exécution si simple et donne de si bons résultats, qu'on ne voit point la nécessité d'opter pour une opération réparatrice beaucoup plus délicate et incertaine. Au pied, à la main, où il y a parfois tant d'avantages à conserver une saillie osseuse ou une insertion musculaire, l'autoplastie serait évidemment indiquée. Malheureusement, l'étoffe ne manque pas seulement au niveau des os proéminents, mais elle est rare partout dans le voisinage, d'où. la difficulté de trouver des lambeaux amples et suffisamment nourris. Aussi la plupart des tentatives d'autoplastie faites dans les régions en question ont-elles été, à ma connaissance, suivies d'insuccès par la mortification des lambeaux.

En revanche, il est un cas où j'admets qu'on doit faire des tenta-

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tives d'autoplastie : c'est pour les amputations pratiquées immédiatement au-dessous du coude ou du genou, et dans lesquelles l'insuffisance primitive ou secondaire de la manchette ou des lambeaux a donné lieu à ce que j'ai décrit comme le premier type de la conicité. On comprend en effet combien il serait malaisé de faire ici la résection, puisque au moment de l'opération on s'est rapproché le plus possible de l'articulation sus-jacente.

Il va de soi que l'autoplastie parla méthode dite française est non seulement indiquée, mais la seule à recommander dans la fausse ' conicité; il suffit alors de détruire les adhérences qui fixent les lambeaux dans une mauvaise attitude pourvoir ceux-ci, convenablement dirigés, recouvrir sans peine le bout de l'os préalablement avivé.

Dans tous les cas, les opérations autoplastiques doivent être faites très tardivement, lorsque tout travail inflammatoire a cessé, aussi bien dans les parties molles que dans les parties dures. Agir autrement serait s'exposer soit à la mortification des lambeaux, soit à l'échec de la réunion immédiate, soit à une inflammation aiguë ou subaiguë des parties empruntées, qui les rétracterait et les atrophierait exactement comme les premiers lambeaux. C'est assez dire que je condamne toutes les tentatives de ce genre faites pendant la période de suppuration des plaies.

A cette époque cependant il peut y avoir quelque chose à faire; mais il ne s'agit alors que d'aider la réparation naturelle et non de pratiquer une autoplastie chirurgicale. Je m'explique : Au cours d'une amputation on peut s'apercevoir que l'os se découvre peu à peu par le retrait insensible des chairs vers la racine du membre; ces chairs pourtant ne sont pas très enflammées, elles ont conservé jusqu'à un certain point leur mobilité et leur souplesse, de sorte qu'en les prenant entre les deux mains et en les poussant vers la pointe de l'os, on parvient à les remettre à un niveau convenable. Le tout serait donc de les y maintenir. Les anciens chirurgiens avaient imaginé d'appliquer très méthodiquement sur tout le membre, depuis la racine jusqu'au point coupé, une bande roulée (ils s'en servaient aussi préventivement, au moment même de l'amputation), pour fixer ainsi les chairs et s'opposer à leur ascension. D'autres ont proposé de placer tout autour du membre et parallèlement à son axe une série de bandelettes agglutinatives , adhérentes à la peau dans l'étendue de quelques centimètres et dépassant la plaie d'amputation de quelques centimètres également. Tous les chefs libres de ces bandelettes sont ensuite réunis par un lien a l'extrémité duquel on place un poids plus ou moins lourd, qui exerce sur les lambeaux ou

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la manchette une traction continue, qu'on prolonge jusqu'au moment où la cicatrisation est assez avancée pour que la réascension des chairs ne soit plus possible.

On s'est moqué de ce procédé et on en a contesté l'efficacité. J'accorde que ses applications utiles doivent être rares; cependant j'ai usé dans un cas d'un moyen fort analogue, un peu plus simple peutêtre, et qui m'a fort bien réussi. Il s'agissait d'une amputation du bras à deux lambeaux, antérieur et postérieur. Vers le dixième jour ces deux lambeaux, entraînés par la pesanteur, s'étaient déviés en dedans et, sans proéminer à proprement parler, le bout de l'humérus tendait à faire issue et se montrait à découvert dans l'angle externe de la plaie; au reste, aucune inflammation ni de l'os ni des parties molles. J'appliquai sur chacun des lambeaux trois bandelettes de grosse mousseline, larges de deux centimètres et longues de quinze, je les fixai dans la moitié de leur longueur avec le collodion, et lorsque celui-ci fut sec, je pris les six chefs restés souples, je les réunis au bout du moignon à l'aide d'une ligature. L'os fut immédiatement couvert et resta tel dans la suite.

Ce moyen en somme fait partie de la série des précautions à prendre quand, la réunion immédiate n'ayant point été faite ou ayant échoué, il faut diriger convenablement la cicatrisation secondaire.

A peine est-il utile d'ajouter qu'on ne doit songer à recouvrir l'os qu'au cas où celui-ci n'est ni atteint ni menacé de nécrose.