C0NIC1TÉ DU MOIGNON

cicatrice ou la peau sont amincies et plus ou moins adhérentes à l'extrémité osseuse.

La forme chronique, à laquelle le nom de tardive conviendrait peut-être mieux, a pour origine habituelle l'ostéite récidivante ou à marche très lente, les maladies intercurrentes, enfin l'invasion de la cachexie. Un scrofuleùx est amputé, la plaie guérit et le moignon tout d'abord présente assez belle apparence; mais la tuberculisation pulmonaire survient et progresse. Le malade maigrit et perd ses forces : un beau jour le moignon devient sensible,^ l'inflammation s'y déclare, généralement peu intense, les parties molles diminuent, l'os proémine sans les perforer, et ainsi s'établit la conicilé tardive!

La nature du processus nui engendre la coniciié du moignon a été l'objet de longs débats. On a surtout beaucoup incriminé les muscles. Sans doute la rétraction qu'ils subissent par le fait de l'inflammation aiguë ou chronique peut faire remonter les lambeaux. Mais là n'est certainement pas la cause unique. L'inflammation à elle seule produit les effets principaux; sous son influence se forme dans toutes les parties du moignon, dans les muscles et leurs interstices, une quantité plus ou moins considérable de tissus plastiques qui se substituent aux éléments anatomiques normaux. Quand vient la période de résolution, ces tissus d'abord abondants subissent leur évolution rétrograde ordinaire; la matière amorphe, les sucs séreux, les éléments nucléaires et fïbro-plastiques disparaissent, et au bout d'un certain temps le tissu inodulaire représente à peine le quart ou le cinquième de l'exsudation primitive. Il se passe là, en un mot, exactement ce que l'on voit dans la cicatrisation commune.

Si l'inflammation a été légère, superficielle, la membrane granuleuse se rétracte concentriquement, et lambeaux ou manchette, bien qu'écartés au début, viennent recouvrir l'os. Si au contraire le tissu inodulaire forme une couche épaisse, remontant assez haut vers la racine du membre, il exerce son action naturelle non plus perpendiculairement, mais bien parallèlement à l'axe de ce membre et attire la plaie totale en haut, au-dessus du niveau de l'extrémité osseuse. Cette rétraction verticale empêche ainsi les bords cutanés de se rejoindre ou ne le leur permet que trop tard, quand la jonction complète est rendue impossible par la présence de l'os au centre de la plaie.

On comprend d'après cette manière de voir que la conicilé du moignon n'est autre que le résultat de l'atrophie normale de l'inoduîe s'exerçant dans une direction fâcheuse mais naturelle, et que le degré de cette conicité est en rapport avec la quantité d'inodule pro-

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portionnée elle-même à la quantité d'inflammation, si je puis ainsi parler.

Nous devons encore signaler un méfait de l'inflammation, méfait moins grave que le précédent, mais qui produit cet état que nous avons signalé déjà sous le nom de fausse conicité. En cas de gangrène même limitée ou de perforation circonscrite des lambeaux, i 'inflammation fait naître des adhérences entre la face profonde des lambeaux diminués et perforés et les parties dures sous-jacentes, os et aponévroses. Ces adhérences entravent dans la suite Fautoplastie naturelle, c'est-à-dire qu'elles empêchent la circonférence de la manchette ouïes sommets des lambeaux de subir ce glissement spontané, progressif et concentrique, en vertu duquel le bout de l'os se trouve recouvert quand la réunion secondaire s'accomplit sans obstacle. Les moignons ont alors un aspect particulier; ils ne sont point coniques, souvent même ils sont renflés en massue ou terminés par un bourrelet saillant et circulaire, ou bilobés à leur sommet. Les parties molles sont très suffisantes et l'os ne les dépasse pas; mais il n'est pourtant pas recouvert, et on voit sur un point quelconque de l'inodule son extrémité à peine protégée par une cicatrice définitive mince et tendue, longtemps luisante et violacée, et qui ne prend qu'à la longue une certaine solidité.

Nous n'avons pas à revenir sur la pathogénie de la conicité physiologique, qui est fort simple et que nous avons déjà exposée.

ànatomie et physiologie pathologiques. — Pour bien faire comprendre en quoi consiste la conicité du moignon, j'ai indiqué sommairement ses caractères essentiels et constants : l'insuffisance des parties molles et l'exubérance des parties dures, me réservant de donner de plus amples détails sur l'état anatomique des parties ainsi atteintes de déficit ou d'excès et sur les conséquencesde ces lésions.

11 est d'abord une distinction nécessaire à établir. L'os et les chairs constituant un moignon conique peuvent être à Yétat sain ou en état morbide-, en d'autres termes, tantôt les parties molles insuffisantes et l'os saillant ne présentent aucune lésion hislologique, tantôt ils offrent des altérations macroscopiques et microscopiques. L'état sain lui-même peut avoir existé de tout temps ou résulter de la disparition des phénomènes morbides; l'état pathologique, de son côté, est primitif, c'est-à-dire contemporain del'amputation, ou né de ses suites immédiates ou secondaires, enfin accidentellement produit ou reproduit.

Ce qui revient à dire que dans les moignons coniques il peut y

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avoir absence, disparition ou persistance des lésions primitives, et production ou reproduction de lésions secondaires à des époques indéterminées.

On s'étonnera peut-être de voir admettre des moignons coniques sans lésions histologiques ; la chose est pourtant assez commune et facile à comprendre. En cas d'insuffisance primitive des parties molles et même à la snite du sphacèle d'un lambeau, la plaie se recouvre d'une couche de granulations qui attirent de leur mieux les téguments de la circonférence vers le centre; l'étoffe manquant, la rétraction est impuissante et l'os reste à découvert. Les granulations dont ce dernier s'est revêtu de son côté rencontrant celles qu'ont engendrées les parties molles, la réunion a lieu, et, en fin de compte, il se forme de toutes pièces une cicatrice qui est d'ordinaire mince et adhérente à l'os, mais peut être cependant saine, solide et indolente. Sans doute les tissus qui avoisinent immédiatement cette cicatrice et en ont fourni les matériaux offrent pendant quelque temps des modifications particulières, mais qui sont passagères, physiologiques, et ne sauraient être assimilées aux lésions dans le sens propre du mot.

Dans des moignons de cette espèce, la cicatrice seule constitue la partie lésée entourée de parties saines. Il n'y a pas davantage de lésions en cas de conicité physiologique.

Les lésions elles-mêmes doivent être séparées en deux groupes suivant qu'elles s'accompagnent ou non d'accidents. Dans le second cas elles n'intéressent que l'anatomo-pathologiste; dans le premier, au contraire, elles appellent l'attention du chirurgien, dont l'intervention est souvent nécessaire.

Les lésions innocentes, si je puis ainsi les nommer, sont assez communes, presque constantes même dans les vieux moignons. Je fais allusion à l'atrophie, à la dégénérescence graisseuse des muscles, à la diminution de calibre des vaisseaux, à certaines modifications survenues dans l'extrémité des os coupés : renflement mastoïde ou amincissement fusiforme, soudure des deux os à l'avant-bras et à la jambe; ankylose des petites articulations carpiennes ou tarsiennes, ostéite condensante ou raréfiante, déformation des os, etc.

Les lésions nuisibles s'observent dans le moignon lui-même et dans la cicatrice.

Dans le moignon on observe un degré plus ou moins intense d'inflammation avec produits plastiques et par conséquent rétractiles, avec adhérence des divers organes les uns avec les autres, avec sensibilité au toucher et à la pression, avec transformation fibreuse

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encore incomplète des muscles ou adhérences circonscrites des tendons dans les gaines, avec renflements névromatiques des bouts nerveux, etc.

C'est surtout du côté de l'os qu'on note le plus de désordres. Tantôt il s'agit d'une ostéite ou d'une ostéomyélite chronique, avec hyperostose concentrique, ou bien d'une périostite avec ostéophytes volumineuses, aiguës, qui s enfoncent dans les parties molles et rendent la pression insupportable. La nécrose, particulièrement fréquente dans les moignons coniques de date récente, est partielle ou totale, centrale ou périphérique, librement exposée au dehors ou plus ou moins cachée par les parties molles et enchatonnée par l'os de nouvelle formation. La cicatrice est toujours assez étendue, mince, adhérente à l'os et immobile; la circulation y est défectueuse, et la vascularité tantôt trop grande et tantôt trop faible. On y observe souvent l'inflammation, les ulcérations rebelles et de mauvaise apparence, les callosités, les productions cornées, etc.

Complications. — L'énumération des lésions nous conduit à celle des accidents dont le moignon conique peut devenir le siège- Ils peuvent être répartis en trois groupes : douleurs, inflammation, troubles trophiques.

Nous avons déjà insisté sur les douleurs non inflammatoires à propos de la névralgie des moignons, nous n'y reviendrons pas. Nous ferons toutefois remarquer que les névromestraumatiques, adhérant souvent aux os, sont plus exposés que jamais aux pressions, aux frottements, à l'action du froid quand l'os qui leur sert de support est lui-même dépouillé de ses moyens de protection.

Les inflammations sont superficielles ou profondes. Les premières partent presque toujours de la cicatrice ulcérée ou de trajets fistule ux ; elles affectent la forme d'érythèmes, d'érésipèles ou de lymphangites. Les inflammations profondes peuvent naître des parties molles interposées entre la peau et l'os; mais dans l'immense majorité des cas, c'est de ce dernier qu'elles partent. Ces inflammations sont parfois purement congestives et de temps en temps même revêtent la forme névralgique; mais communément elles sont phlegmoneuses et se terminent par suppuration, assez souvent suivie de l'issue de quelques fragments osseux nécrosés. Les inflammations réitérées, provoquées par les lésions osseuses et survenant dans un moignon d'abord bien conformé, y produisent presque sûrement la conicité tardive.

Les troubles trophiques semblent mériter une place à part; ils

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ont pour siège à peu près exclusif la cicatrice, du moins c'est là seulement que nous les constatons nettement.

Notons d'abord l'absence de cicatrisation. On l'observe surtout en cas d'insuffisance primitive ou de gangrène des lambeaux; le travail réparateur s'effectue dans les parties molles, mais il ne s'achève point dans la région de la membrane granuleuse qui recouvre l'extrémité des os. La rétraction de l'inodule et l'épidermisation font défaut ; il y a prédisposition régionnaire et constitutionnelle à cet accident, car on l'observe presque exclusivement au pied et chez les personnes âgées ou d'une mauvaise santé. J'ai vu comme tout le monde la tête du premier métatarsien rester à découvert après des écrasements, des congélations ou des amputations du gros orteil (p. 734, 770).

J'ai eu dans mes salles en même temps deux cas de ce genre. Chez un sujet jeune et bien portant la réparation, quoique lente, a fini par se faire et la tête osseuse a été coiffée convenablement par les téguments attirés par l'autoplastie naturelle. Au contraire, chez un homme d'un âge mùr et notoirement alcoolique, la couche granuleuse terminale n'a jamais eu la moindre velléité de se cicatriser.

Il est plus commun de voir la cicatrice s'achever, mais se détruire en totalité ou en partie, puis se reformer, puis s'ulcérer encore, et cela à plusieurs reprises. J'ai cité des cas pareils à propos des amputations et des mutilations du pied et de la main (p. 740, 758, 764, 779).

Il est à remarquer que même en présence de lésions permanentes les accidents précités sont très fréquemment intermittents. Le fait n'est pas douteux pour les névralgies; il est aussi évident pour les inflammations et les troubles trophiques. Les causes des retours offensifs sont nombreuses : je compte surtout le froid, la fatigue, les essais intempestifs précoces ou exagérés de la marche, l'emploi de mauvais appareils, le défaut de soins hygiéniques et de protection topique du moignon, puis la misère et les affections intercurrentes ou constitutionnelles. La névrite remontant jusqu'à une certaine distance du point amputé, n'étant pas très rare dans les moignons coniques, joue probablement un rôle dans les troubles trophiques qui ont la cicatrice pour siège.

Quelques mots sur le siège, la fréquence et les degrés de la conicité du moignon.

Siège et fréquence. — On l'observe partout où les membres peuvent être écrasés, gangrenés ou amputés, si ce n'est au niveau de

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leur racine même, c'est-à-dire à la hanche et à l'épaule. Nous avons vu qu'en ces dernières régions, malgré l'insuffisance primitive > les parties molles portée très loin, l'autoplastie naturelle réussissait parfaitement à recouvrir les surfaces osseuses.

C'est à la cuisse et à la partie intérieure de la jambe qu'on observe le plus souvent les moignons coniques; mais il faut noter que les amputations sont plus fréquentes eu ces deux régions que partout ailleurs.

Si les désarticulations du coude et du genou étaient parvenues à se l'aire accepter plus généralement dans La pratique, je pense qu'elles auraient fourni un contingent considérable de mauvais moignons.

Jadis j'ai cru devoir ranger dans le même chapitre les difformités du pied et de la main caractérisées par l'insuffisance des téguments, les cicatrices adhérentes, immobiles, mal nourries et sujettes à s'ulcérer. Je n'ai aucune raison de rejeter aujourd'hui cette assimilation.

La conicité du moignon n'est pas rare aux doigts et aux orteils à la suite des écrasements, des brûlures, des congélations. Mais on y remédie d'ordinaire avant qu'elle devienne trop gênante. J'ai cependant aujourd'hui même, dans mes salles, un homme atteint de cette difformité au pouce de la main droite et qui la garde depuis bientôt dix ans malgré la gêne qui en résulte. La lésion a pris naissance à la suite d'une blessure par arme à feu ; l'ongle a disparu avec la moitié environ de la phalange qui le supporte; il y a ankylose dans la jointure interphalangienne, mais l'articulation métacarpienne est assez mobile encore. La peau est minée et collée sur les os, la cicatrice terminale sensible au toucher et au froid ; l'éminence thénar tout entière est notablement atrophiée. Le patient se sert de son pouce, mais avec précaution et en évitant de presser fortement les corps durs. S'il guérit d'une fracture du crâne pour laquelle il a été reçu dans mes salles, je l'opérerai peut-être.

Degrés et types de la conicité. — Si la saillie de l'os et l'insuffisance des chairs se rencontrent constamment dans la conicité, elles s'y trouvent à des degrés différents et en des proportions inégales, de sorte que les moignons coniques présentent des formes 1res variées. i\e pouvant décrire toutes ces variétés, j'indiquerai au moins les principaux types.

1° L'os et les parties molles sont au même niveau, la forme conique est à peine marquée, le moignon peut même rester cylindrique ou ùlrerenlîé à son sommet; c'*st ce qu'on observe après l'amputation

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de la jambe et de l'avant-bras à leur partie la plus élevée, après la désarticulation du genou, du coude, du gros orteil, des doigts et des phalanges, après aussi les amputations non chirurgicales desmembres, du pied, de la main, par écrasement, brûlure, congélation.

2° L'os déborde notablement les chairs, qui semblent être ou sont véritablement rétractées vers la racine du membre, mais sans atrophie manifeste; la forme cylindrique générale persiste, et c'est seulement à l'extrémité libre du moignon qu'apparaît la saillie osseuse plus ou moins abrupte. Gela se voit à la cuisse, au bras, à la partie supérieure de la jambe, en cas de conicité par perforation et de conicité physiologique.

3° Les parties molles sont à la fois rétractées, atrophiées, indurées et comme étroitement soudées aux os; ceux-ci proéminent dans une étendue considérable, à peine recouverts par une cicatrice de nouvelle formation et de mauvaise qualité. La forme conique est ici très évidente, seulement le cône est plus ou moins allongé, plus ou moins aigu, tantôt long de quelques centimètres, tantôt comprenant tout ce qui reste du membre. Ce type se rencontre au bras, à la cuisse, à la partie moyenne et inférieure de la jambe, à Pavant-bras, partout en un mot où l'amputation a conservé un segment plus ou moins long des diaphyses.

Les distinctions que nous venons d'établir n'ont pas seulement d'intérêt au point de vue morphologique, elles sont encore utiles pour le pronostic et le traitement.

Pronostic. — Le pronostic de la conicité varie infiniment suivant le degré de la difformité, l'existence ou l'absence d'accidents, 3a nature, le siège, la ténacité de ces derniers, le lieu de l'amputation et enfin l'âge, les occupations, la position sociale de l'amputé. J'ai déjà dit que la forme conique en elle-même pouvait exister sans provoquer d'accidents, cas ordinaire chez les sujets amputés depuis très longtemps. Les accidents superficiels, inflammations cutanées, ulcérations légères, douleurs fugaces aux changements de temps, se montrent dans un grand nombre de cas, sans avoir une véritable gravité. Enfin, chez les malades riches, munis de bons appareils et n'exécutant point de durs travaux, les inconvénients de la conicité sont presque nuls. Il en est autrement lorsque l'os proémine considérablement, lorsque la cicatrice ne peut s'achever ou s'ulcère à la moindre occasion, lorsqu'il existe des séquestres superficiels ou profonds, lorsque l'os reste douloureux, enflammé, et lorsque les fistules qui en partent fournissent continuellement de la suppuration. Le pronostic dans ces dernières

SU C0SIC1TÉ DL" MOlGNGtN.

conditions est sérieux, non seulement à cause des accidents locaux, mais aussi en raison des complications possibles : lymphangites, érésipèles, phlegmons, abcès successifs, enfin parce qu'il y a nécessité de pratiquer des opérations capables d'entraîner à leur suite des conséquences funestes.

Traitement. — En jetant les yeux sur les paragraphes consacrés à l'étiologie et à la pathogénie, on entrevoit déjà la possibilité de prévenir dans un bon nombre de cas la conicité du moignon. Voici sommairement en quoi consiste cette prophylaxie, sur laquelle on ne saurait trop attirer l'attention.

Éviter soigneusement les fautes opératoires. — Adopter les meilleurs procédés, — Ne garder autant que possible pour la confection des lambeaux que des tissus sains et retrancher largement ceux qui sont altérés, y compris les os, pour s'éloigner suffisamment du foyer morbide. — Mettre exclusivement en usage les pansements antiseptiques, et instituer un traitement apte à prévenir et à combattre l'inflammation. — Enfin, aider et diriger la cicatrisation de façon à favoriser l'anaplastie naturelle.

Il faut en effet se rappeler que les causes de la conicité ne sont pas toujours efficaces, qu'il peut y avoir déficit primitif ou secondaire des parties molles et exubérance des parties dures, sans que pour cela la difformité s'établisse définitivement et sans qu'il faille inévitablement recourir à une opération réparatrice; qu'en d'autres termes il existe une conicité temporaire que la nature corrige soit en comblant le déficit, soit en retranchant l'excès. Ces cas ne sont pas très rares : maintes fois, avec de maigres lambeaux ou une manchette trop courte, on peut recouvrir convenablement les os à l'aide de pansements méthodiques et exécutés dans un sens déterminé. Tout aussi souvent, en cas de dénudation osseuse, la nécrose envahit la partie saillante de l'os, et après la chute spontanée du séquestre la proportion convenable entre parties molles et parties dures se trouve rétablie.

La conicité même confirmée n'exige pas toujours l'intervention chirurgicale; rien ne presse naturellement quand il n'y a point d'accidents, nulle douleur, et que tout se borne à une configuration défectueuse. Les accidents légers etfugaces peuvent céder à des moyens anodins, au repos et aux topiques émollients, à la médication interne. Avant de recourir en effet h une opération, il faut porter exactement le diagnostic, et ne prendre l'instrument qu'en cas d'impuissance des moyens plus doux.

J'ai été sollicité à réséquer les os d'un moignon de jambe conique

CONICITÉ DU MOIGNON. 315

et fréquemment atteint de névralgie. Ayant reconnu le vrai caractère des douleurs, j'ai administré le sulfate de quinine et l'arsenic, qui ont amené la guérison.

Il n'y a toutefois point à contester l'utilité et la nécessité même des opérations chirurgicales.

Traitement chirurgical. — La médecine opératoire nous offre trois expédients :

A. — Remédier à l'insuffisance des parties molles par l'autoplastie.

B. — Corriger l'excès des parties dures par la résection.

Q4 — En cas de fausse conicité, remettre en lieu convenable les parties molles suffisantes, mais mal réparties.

Le plus souvent le choix est nettement indiqué par la nature des accidents et des lésions anatomiques, mais dans certains cas on peut hésiter entre la résection et rauioplastie.

Résection. — Pour ma part je la considère comme préférable et applicable dans la majorité des cas. En cas de nécrose comprenant toute l'épaisseur de la diaphyse et toute l'étendue de la partie proéminente de l'os, l'exubérance de ce dernier se corrige d'ellemême parla chute spontanée et parla simple extraction du séquestre, comme j'en ai fourni un exemple (p. 606). Lorsque la mortification au contraire n'a envahi qu'une partie de la saillie osseuse, il faut scier dans le vif pour retrancher un tronçon diaphysaire suffisant. La longueur de ce tronçon doit varier suivant l'acuité plus ou moins grande du cône et la saillie plus ou moins considérable de l'os, suivant aussi l'état anatomique des parties molles et de l'os lui-même. On doit prendre ici les précautions qui dans une amputation ordinaire mettent à l'abri de la conicité, c'est-à-dire éviter la disproportion entre les parties molles et les parties dures, former des lambeaux avec des tissus viables et ne point laisser d'os malade dans le moignon.

Lorsque les chairs et l'os sont sains, et le cône oblus, il suffit souvent d'une résection de 3 ou 4 centimètres; mais il faut d'ordinaire porter la scie beaucoup plus haut, quand le cône est très effilé, pour trouver de quoi former de bons lambeaux.

Quand les parties molles sont altérées ou peu vivantes, quand l'os surtout est hyperostosé, nécrosé à son centre, couvert d'ostéophytes à sa surface, sillonné de fistules et surtout encore atteint d'ostéite ou d'ostéomyélite aiguë, pour trouver un point où le tissu osseux et la moelle soient à peu près à l'état normal il faut quelquefois s'approcher beaucoup de la racine du membre, faire en quelque sorte une

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amputation nouvelle et au besoin détacher le membre dans la plus proche articulation. Toutefois j'ajoute qu'il faut autant que possible éviter les sections pratiquées dans le- tissus sains trop loin du sommet du moignon, car il est bien préférable que le nouveau foyer traumatique siège dans la zone des parties anciennement enflammées. Il v a là une question de gravité, l'expérience ayant démontré que les réamputations sont plus sérieuses que les simples résections de bouts osseux.

J'en puis dire autant de l'emploi du tissu cicatriciel qui se trouve au sommet du cône. On peut fort bien l'utiliser à la formation des lambeaux, à la condition qu'il n'y entre pas dans une trop forte prouortion , qu'il soit épais, vasculaire et facilement alimenté dans la suite. J'ai employé ce tissu cicatriciel au pied, à la main et aux doigts et n'ai eu qu'à m'en louer, ayant pu de cette façon conserver une plus grande longueur du membre et des insertions musculaires utiles.

Il est assez difficile de déterminer l'époque à laquelle il faut agir. Quand l'insuffisance des parties molles est évidente et qu'on ne peut pas compter sur l'anaplastie naturelle, convient-il d'opérer en quelque sorte préventivement, ou doit-on attendre que la conicité soit tout à fait établie? En cas de nécrose, faut-il sectionner l'os de bonne heure ou attendre l'isolement du séquestre?

Oninvoque en faveur àeYintervention précoce de bonnes raisons : elle hâte la cure, elle fait cesser les douleurs, elle arrête les progrès de rinîlammation, qui tend à se propager et à augmenter l'étendue de la conicité. Elle est tout aussi indiquée en cas de nécrose, car l'élimination du séquestre est parfois interminable, et d'ailleurs ne dispense pas de la résection quand la mortification de l'os saillant n'est pas totale.

Le- partisans de l'intervention tardive répliquent que si l'on perd du temps en attendant, du moins on ne s'expose pas à faire des opérations inutiles ou dangereuses : inutiles quand la nature seule aurait su compléter la cure ou calmer les accidents, et quand la persistance des causes fait récidiver la conicité dans le nouveau moignon ; dangereuses quand les opérations, portant sur des tissus mous encore malades, sur des os atteints d'ostéite, sur une moelle enflammée, stimulent la phlegmasie et font naître, les complications graves des plaies.

Ainsi, chacun ayant raison dans une certaine limite, l'incertitude persiste. Je crois qu'on pourrait cependant arriver à s'entendre en considérant à la fois ces opérations comme des anaplasties et comme des amputations, et dès lors en les pratiquant suivant les règles qui

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président aux opérations réparatrices d'une part, et de l'autre aux sections des membres. Alors on ne s'exposerait point à faire des exérèses inutiles, car on n'interviendrait qu'au cas où l'anaplastie naturelle serait démontrée impossible, et on se mettrait à l'abri du danger en évitant d'abord d'agir pendant la période pyrétique, puis en appelant à son aide toutes les ressources de la méthode antiseptique.

Si les avis sont si partagés en ce qui concerne le pronostic de ces amputations secondaires, c'est qu'évidemment tout le monde ne les pratique pas dans la même période ni avec les mêmes précautions.

Il ne doit plus être question d'intervention précoce ou tardive, mais seulement d'action opportune. L'opération peut être pratiquée à quelque époque que ce soit, pourvu que sa nécessité soit démontrée et qu'on la fasse au moment où ses dangers sont réduits au minimum.

Je puis ajouter d'ailleurs que la bénignité peut être accrue par la manière dont l'opération est pratiquée, ce qui me conduit à exposer brièvement îe manuel opératoire.

On pratique au sommet du moignon conique, à la base de la saillie osseuse, deux incisions semi-elliptiques pour retrancher le tissu cicatriciel ou la plaie non cicatrisée qu'on ne veut pas conserver. Ces incisions vont jusqu'à l'os. On sépare alors ce dernier des parties molles avec un instrument mousse, et quand la dénudât ion paraît suffisante on passe une compresse fendue et on sectionne l'os avec la scie, s'il est volumineux, avec la pince de Liston s'il est mince (phalanges, métacarpiens, métatarsiens).

Pour rendre plus facile la dénudation osseuse, on peut ajouter aux incisions terminales une ou deux incisions parallèles à l'axe du membre et qui divisent la manchette en deux lambeaux.

En rasant Pos au plus près et en faisant ainsi une sorte de résection sous-périostée, on n'a en général pas de vaisseaux à lier et on reste dans la zone des tissus chroniquement enflammés,, circonstance que j'ai déjà dit plus haut être très favorable.

On ne fait pas de réunion immédiate; on applique le pansement antiseptique ouvert ou le pansement ouaté, et la guérison s'effectue rapidement et sans encombre.

Je n'ai pratiqué ces résections qu'un petit nombre de fois, à la cuisse surtout, puis au pied, puis au niveau du carpe. J'en ai fourni plus haut les observations (p. 606, 734, 758, 779).

Très souvent au contraire j'ai appliqué la résection aux phalanges et aux orteils, aux métacarpiens et aux métatarsiens. Je m'en suis expliqué déjà.

Deux fois à la cuisse j'ai fait la résection peu de temps après Tarn-