PREMIER DISCOURS

L'Académie est aujourd'hui saisie d'une des questions les plus importantes de la pathologie chirurgicale, je pourrais même dire de la pathologie tout entière.

Il s'agit, en effet, de la curabilité de l'infection purulente.

La pyohémie est-elle curable? Si oui, dans quelle proportion et par quels moyens? Telles sont les trois questions de fait, de chiffres, de thérapeutique que nous avons à résoudre.

Pour la question de fait, nul embarras, la guérison est certainement possible. Aux cas observés par Sédillot, Vidal, Bonnet (de Lyon), Foliin, Gosselin, Broca, etc., et moi-même, comme témoin, M. Alph. Guérin en ajoute un nouveau qui ne laisse place à aucun doute.

La question de proportion se résout moins aisément. Bien que les cas d'infection purulente se comptent par milliers, c'est àgrand'peine qu'on réunirait, en fouillant les archives de la science, une vingtaine de guérisons authentiques.

Le rage, le tétanos, ne sont pas plus funestes. C'est donc à bon droit que la presque totalité des auteurs se montrent pessimistes.

Certains chirurgiens cependant croient la guérison moins rare. Les uns ne formulent qu'avec réserve cette opinion rassurante. Influencés par une pétition de principe qui surgit souvent lorsqu'il s'agit de la curabilité des affections graves, ils arrivent en cas de succès à mettre en doute leur propre diagnostic. D'autres sont plus décidément affirmatifs. Il y a vingt ans, M. Sédillot écrivait : « La curabilité est un des modes de terminaison les plus habituels de l'infection purulente. » (De V infection purulente, 1849, p. 514.)

M. Broca émettait l'autre jour une opinion moins absolue, mais

(1) Bulletin de V Académie de médecine, 1869, t. XXXIV, p. 360.

analogue. Enfin, vous venez d'entendre M. Guérin parler dans le même sens.

Nous voici donc en présence d'une dissidence sérieuse.

L'optimisme de MM. Sédillot, Broca et Guérin ne peut s'expliquer que par l'une des hypothèses suivantes : ou le hasard les a favorisés et leur a accordé le bénéfice d'une série heureuse, ou ils sont en possession d'une médication héroïque, ou ils ne comprennent pas comme tout le monde la maladie en question et rangent sous Je même chef les formes graves, incurables, qu'ils ne pourraient nier, et les formes légères, curables, que les pessimistes rejettent.

La première hypothèse n'est pas admissible, la seconde ne l'est guère davantage. M. Guérin, à la vérité, croit à la grande efficacité du sulfate de quinine. Mais M. Broca, qui compte aussi des succès encourageants, ne fonde aucun espoir sur cette médication spécifique.

C'est donc à la troisième supposition qu'il faut s'arrêter, et il est évident que nos collègues voient l'infection purulente autrement que la majorité des chirurgiens français contemporains. Ont-ils tort, ontils raison, font-ils bien d'agrandir le cadre et d'y faire entrer les formes bénignes? C'est ce que je vais examiner.

Mais pour porter la discussion sur un terrain solide, il faut d'abord savoir ce qu'est l'infection purulente, car quelque dédain qu'on affecte pour les questions de mots, il faut se soumettre à l'inévitable nécessité des définitions.

Depuis Boerhaave jusqu'à nos jours, on a cherché à expliquer le développement de la pyohémieet l'on a proposé, sinon des définitions proprement dites, au moins des termes nombreux qui tous rappellent, soit un de ses principaux symptômes, soit une théorie étiologique. Or comme le fait déjà prévoir la richesse même de cette synonymie, il est facile de prouver que, tout en représentant un côté de la question, aucune des appellations proposées n'est acceptable, puisque aucune n'indique nettement la vraie nature de l'affection.

Toutes les théories, qu'elles soient fondées sur l'observation ou sur les expériences, ayant été battues en brèche par d'autres observations ou par d'autres expériences, on était arrivé de guerre lasse, il y a quelques années, à exposer simplement le tableau des lésions anatomiques et des symptômes, à faire en un mot la nosographie sans se préoccuper davantage de la définition et de la doctrine pathogénique. Le Compendium de chirurgie et l'ouvrage de notre regretté Follin traduisent cette tendance au découragement, cette désespérance, si je puis m'exprimer ainsi.

D'ailleurs, disent ceux que la théorie étiologique passionne médiocrement, qu'importe la valeur des mots si l'on s'entend sur les choses ? Existe-t-il oui ou non une maladie spéciale sévissant sur les blessés et les opérés, ayant des caractères assez tranchés pour que le diagnostic soit facile à porter?

A quoi je réponds : Oui, cette maladie existe, elle est même si fréquente que tout le monde l'a vue ou la verra, mais si j'en excepte le pronostic, on s'entend si peu sur ses causes, "son origine, sa nature, ses formes et ses degrés, qu'il faut bon gré mal gré s'en occuper encore et ne s'arrêter qu'après avoir dissipé par l'observation ou l'expérimentation jusqu'à la dernière obscurité.

L'œuvre, d'ailleurs, est bien près d'être achevée, car cette tâche difficile, que, malgré leurs beaux travaux, Ribes, Cruveilhier, Bouillaud, Maréchal, Dance, Velpeau, Bérard, Tessier, n'avaient pu mener à fin complète, a été heureusement reprise por nos confrères allemands Virchow, Otto Weber, Panum, Billroth, Wagner, et c'est à leurs efforts que nous devons une théorie de l'infection purulente qui ne renferme plus qu'un petit nombre de lacunes.

Je vous ai dit que je n'acceptais aucune des théories classiques ni aucun des termes qui les représentent. Il serait temps de vous exposer celle que j'adopte, de vous dire ce que je pense de la nature de l'infection purulente. Avant d'exposer dogmatiquement ce que je crois être vrai, qu'il me soit permis de faire une remarque préalable.

Que diriez- vous d'un nosographe qui, ayant à décrire et à classer la pneumonie, ne s'occuperait que du troisième degré de la maladie et qui définirait la pneumonie, la suppuration du poumon ? Que vaudrait sa définition? Quel degré d'exactitude présenteraient ses descriptions? Avec un tel procédé, il aboutirait à un pronostic fatal et à une thérapeutique nulle. Vous reprocheriez justement à ce nosographe d'avoir scindé arbitrairement une unité pathologique et d'avoir pris la partie pour le tout.

Vous seriez en droit d'adresser le même reproche à un chirurgien qui ne décrirait que les tumeurs blanches, sans se préoccuper des autres affections articulaires ou des états diathésiques qui en sont le prologue.

C'est une grave erreur que de créer ainsi des espèces morbides qui sont, non pas la maladie tout entière, mais les terminaisons, les expressions ultimes de la maladie. On ne voit que la fin et on ne tient aucun compte ni du début, ni de l'évolution, ni des états intermédiaires.

Eh bien ! cette erreur grave, on l'a toujours commise et on la commet encore aujourd'hui pour l'infection purulente. On taille arbitrairement, dans le bloc des accidents traumatiques et des complications des plaies, une forme à contours indécis, sans caractères déterminés, et on lui impose un nom.

Les partisans des théories anciennes seraient fort embarrassés de répondre avec précision à ces simples questions : Gomment et quand commence l'infection purulente? Gomment finit- èlle ? Quel est son caractère pathognomonique? Ils répondraient peut-être : Le signe initial, c'est le frisson; le phénomène terminal, c'est la mort; le caractère anatomique le plus constant, c'est la formation d'abcès multiples, indice et résullat de l'adultération du sang par le pus.

Mais combien de fois on voit se manifester, dans le cours des affections chirurgicales, des frissons, même multiples, non suivis d'infection purulente! Gela s'observe dans l'érysipèle, dans la lymphangite, dans le phlegmon diffus, dans les inflammations de voisinage, dans la gangrène partielle, dans les hémorrhagies secondaires, dans les accidents intermittents divers, au début des affections intercurrentes, etc. Alors, l'infection manquant, on pense qu'on a fait une erreur de diagnostic.

Le frisson initial n'a donc rien de pathognomonique. Les terminaisons sont aussi vagues et aussi variables. La mort n'est pas le terme constant de l'infection purulente; il y a des guérisons avérées. Quant à la phlébite, aux abcès et aux suppurations multiples, beaucoup de sujets supposés pyohémiques succombent sans en présenter de trace.

Il faut donc renoncer aux idées généralement reçues sur l'infection purulente. Il faut cesser de faire une maladie spéciale d'un état morbide qui n'est que la terminaison d'accidents variés consécutifs aux plaies.

M. Alphonse Guérin vient de rappeler une théorie qu'il soutient depuis plus de vingt ans, et qui n'a rien de commun ni avec la doctrine de la phlébite, ni avec celle de la résorption purulente. Elle suppose l'absorption, par une voie indéterminée, d'un principe miasmatique d'origine animale; et M. Alphonse Guérin remplace les mots infection purulente par l'expression de typhus chirurgical. Je ferai remarquer, à ce sujet, que le mot de typhus ne s'applique, en général, qu'à des maladies infectieuses qui pénètrent dans l'économie par les voies aériennes, sans nécessiter une solution de continuité des tissus. Or, dans une salle d'hôpital, ceux-là seuls qui sont atteints de blessures sont atteints d'infection purulente. Gela prouve bien

que la plaie joue le rôle étiologique principal, je dirais presque indispensable, soit en recueillant, à titre de surface absorbante, le virus venu du dehors, soit en produisant elle-même ce virus. Au reste, même en admettant la première hypothèse, l'agent contagieux transporté viendrait toujours d'un virus né spontanément ; or, cette génération spontanée n'est possible que dans la plaie.

Donc, le principal reproche que j'adresse à la théorie de M. Alphonse Guérin, c'est de faire trop bon marché de la plaie, de la lésion traumatique primitive et des modifications très-variées que peut subir le travail réparateur. Si le génie épidémique, si le miasme devaient seuls être accusés, pourquoi certaines blessures seraientelles plus souvent que d'autres l'origine de l'infection purulente ? Sans doute, cette grave complication peut se montrer à l'occasion de toutes les plaies et de toutes les opérations; mais n'est-elle pas beaucoup plus commune après les amputations et après les plaies des veines et des os?

Je viens, à mon tour, exposer une autre théorie, que je crois plus conforme à l'observation clinique, à la nature et cà la marche des symptômes et des lésions. Je la formulerai, pour plus de clarté, dans les huit propositions suivantes :

1° A la suite de plaies quelconques, récentes ou anciennes, sanglantes ou suppurantes, traumatiques ou spontanées, on peut voir surgir des symptômes généraux plus ou moins intenses, plus ou moins durables, rappelant, par leur ensemble, les fièvres continues ou rémittentes.

2° L'apparition de ces symptômes précède de peu ou suit de près, mais d'une manière générale coïncide avec des modifications fâcheuses survenues du côté de la plaie elle-même.

3° Ultérieurement, au bout d'un temps variable, souvent mais non toujours, se développent des lésions secondaires, sévissant sur des organes éloignés, sains jusque-là; ces lésions affectent la forme d'infarctus ou de collections purulentes.

4° La cause de ces symptômes généraux réside dans la pénétration, clans le torrent circulatoire, d'une substance toxique, septique, engendrée spontanément à la surface de la plaie, et à laquelle je donne le nom de virus traumatique.

5° J'appelle septicémie traumatique la maladie générale provoquée accidentellement par l'introduction du virus en question, et je la range dans la classe des toxémies, des maladies infectieuses, des empoisonnements par matière organique.

G0 Comme tous les empoisonnements, la septicémie peut être fou-

droyante ou seulement rapide, ou successive, ou lente. Dans le premier cas, elle tue sans laisser de traces. Si le poison pénètre en trèspetite quantité, il peut être- expulsé; alors la guérison est possible. Si la dose est trop faible pour tuer d'un seul coup, mais trop forte pour être éliminée, la maladie se prolonge, les lésions secondaires surviennent, et l'on a affaire alors à l'infection purulente classique.

7° L'infection purulente n'est donc point une maladie spéciale, mais seulement une terminaison de la septicémie, c'est l'empoisonnement, plus des lésions fortuites, surajoutées, qui, par leur nature et leur siège, aggravent le pronostic jusqu'à le rendre presque inévitablement mortel.

8° La septicémie et l'infection purulente doivent être conjointement étudiées, car elles sont inséparables. La seconde est à la première ce que la syphilis tertiaire est à la syphilis primaire et secondaire, ce que la cachexie cancéreuse est au cancer, ce que la phthisie est à la scrofule, etc.

Outre qu'elle est conforme à la vérité et facile cà confirmer au lit du malade, cette exposition doctrinale présente de grands avantages.

Elle assigne à l'infection purulente sa véritable place, elle nous révèle son origine, ses causes, son début, elle nous montre sa vraie nature, ses affinités pathologiques naturelles.

Elle nous explique la gravité du pronostic, et rend facile l'accord entre les dissidents, pessimistes et optimistes; au point de vue thérapeutique, elle est d'une utilité capitale.

Lorsqu'une maladie est au-dessus des ressources de l'art, nous devons nous efforcer de la prévenir. Or la chose, par bonheur, est ici, sinon très-facile, au moins souvent réalisable. Je n'ai point guéri d'infections purulentes, mais j'ai la conviction d'avoir cent fois arrêté la septicémie et prévenu, par conséquent, l'infection purulente. Aussi ajouterai-je que, dans aucun cas, les mesures prophylactiques ne sont plus nécessaires, plus efficaces.

La plupart des propositions précédentes peuvent se passer de commentaires.

J'insisterai seulement sur la quatrième, qui renferme le point fondamental de la théorie.

Existe-t-il un virus traumatique, et, s'il existe, quelles sont ses propriétés? Depuis longtemps on sait que les plaies peuvent sécréter un fluide sanieux, putride, doué de propriétés délétères. On sait encore que ce fluide injecté dans le système vasculaire détermine des symptômes très-graves et un empoisonnement plus ou moins rapide. Les anciennes expériences de Gaspard, de Sédillot et d'autres ont

mis le fait hors de doute. Cependant, comme on se servait le plus souvent de pus altéré et qu'on le portait directement dans les veines, on pouvait attribuer les effets produits au pus, à son mélange avec le sang à son action sur la paroi des vaisseaux. Les expériences des Allemands, Olto Weber, Billroth, ont écarté cette objection. Ils ont pris d'abord, non pas le pus, mais la matière sanieuse, qui recouvre la plaie avant la formation du pus, et ils l'ont introduite, non point, dans les veines, mais bien dans le tissu cellulaire, confiant ainsi son absorption aux parois des capillaires sanguins et lymphatiques. Ce mode d'expérimentation me semble beaucoup plus décisif.

C'est a cette substance sanieuse, résultant de la mortification moléculaire et superficielle des éléments anatomiques exposés, que je donne le nom de virus traumatique. D'autres l'appellent poison septique des plaies. Je ne tiens nullement au mot, je remploie faute de mieux, je conviens même que l'épithète de traumatique n'est pas très-exacte, à moins qu'on ne prenne le radical rpav^a dans le sens le plus large et comme synonyme de plaie ; car la substance en question ne se forme pas exclusivement à la surface des blessures proprement dites.

Quoi qu'il en soit, le virus traumatique se produit de 'très-bonne heure à la surface des plaies saignantes, parfois dès le premier jour, ordinairement vers le deuxième ou le troisième. Il résulte d'une action chimique encore inconnue que l'air atmosphérique exerce sur les éléments anatomiques mis à. nu, exposés. Exceptionnellement, il peut naître dans la profondeur de nos organes par le contact de ces mêmes éléments avec divers produits de sécrétion.

Une fois formé, il possède la propriété commune à d'autres virus: il est inoculable, agit à des doses infiniment petites, produit des effets variables en intensité, mais toujours comparables, et enfin communique au sang qu'il infecte ses propriétés délétères. Ce dernier fait est démontré parla belle expérienee d'Otto Weber qui, ayant inoculé un chien et lui ayant donné la fièvre, injecte dans les veines d'un second chien le sang du premier et voit naître une fièvre analogue.

D'après les expériences dePanum, ce virus fixe, persistant, résiste à l'action de l'alcool et d'autres réactifs ; on peut le dessécher, le conserver et l'inoculer tardivement avec succès. Cette résistance à la destruction, cà la dessiccation, peut expliquer la propagation des accidents septicémiques dans les lieux encombrés de blessés, dans nos grandes salles de chirurgie, où l'atmosphère sert de véhicule à une foule de corpuscules flottants et imprégnés de virus, leucocytes, cellules d'épiderme, etc. La théorie de M. Alph. Guérin sur l'infection

miasmatique, sur l'altération de l'air en cas d'encombrement, pourrait recevoir cette interprétation.

Mais on pourra objecter que beaucoup d'opérés ou de blessés ne présentent pas d'accidents septicémiques. Je répondrai que beaucoup en sont atteints sans qu'on y prenne garde. La septicémie traumatique a des degrés ; elle est quelquefois si faible et si fugace qu'elle passe inaperçue; dans ce cas, la dose de virus absorbée est très-minime, et elle est très-promptement éliminée. C'est ce qui arrive dans la simple fièvre traumatique, qui est un diminutif, une manifestation ébauchée de la septicémie.

D'ailleurs la condition essentielle de la septicémie chirurgicale réside, non pas dans la production du virus à la surface d'une plaie, mais dans la pénétration de ce virus dans le torrent circulatoire. Le premier phénomène est à peu près constant, le second très-accidentel au contraire. La preuve en est que l'on observe des plaies baignées pendant longtemps par un fluide sanieux, putride, trèsdélétère sans que l'économie en paraisse affectée. Les chances de cette pénétration sont grandes; les premiers jours, quand la solution de continuité est récente; elles diminuent ensuite quand la membrane granuleuse s'organise, mais elles existent cependant à tous les moments jusqu'à l'époque de la cicatrisation complète.

Une plaie pendant toute la durée de son existence doit être considérée comme une surface organique douée de la double propriété d'endosmose et d'exosmose. Nul danger tant que le mouvement se fait de dedans en dehors ; menace incessante si l'absorption remplace l'exhalation, ou si la moindre blessure intéresse la couche bourgeonnante et ouvre ses vaisseaux.

Étant admise la pénétration du poison, comment se produisent les lésions secondaires, les infarctus et les abcès multiples? Pour comprendre ce processus, il faut partir d'abord de cette loi pathologique que toute adultération forte ou prolongée des humeurs amène des altérations appréciables dans les solides. Si ces dernières font parfois défaut, c'est qu'elles n'ont pas eu le temps de se produire, soit que le poison ait été éliminé sans laisser de traces, soit qu'en raison de sa dose ou de son énergie il ait amené une mort rapide.

Pour expliquer ensuite la nature de ces mêmes lésions secondaires, il faut reconnaître encore que chaque empoisonnement altère les organes à sa manière et enfante une cachexie spéciale : le phosphore détermine la stéatose, le miasme paludéen engorge la rate, le virus charbonneux engendre la gangrène, etc. Le virus trau-

matique pour sa part provoque de préférence la sécrétion du pus.

La septicémie amène très-rapidement une cachexie particulière, caractérisée par l'amaigrissement subit, l'extrême dépression des forces et l'apparition du pus en tout point où existe la moindre irritation. Virchowa singulièrement éclairé la question de la pyohémie en étudiant avec le soin le plus minutieux la formation des caillots vasculaires, puis leur ramollissement, leur fragmentation, leur migration ultérieure, leur dispersion, enfin leur arrêt en divers points éloignés du système vasculaire; ce qui a été fait d'abord pour l'embolie sanguine a été continué pour l'embolie purulente, et c'est grâce à ces belles et patientes recherches que nous connaissons enfin jusque dans ses moindres détails la genèse des infarctus et des abcès multiples dans plusieurs maladies en général, et dans l'infection purulente en particulier.

Je viens d'exposer une théorie simple, claire, qui, suivant moi, jette une vive lumière sur l'origine des accidents traumatiques et surtout de la pyohémie.

Est-ce à dire que le sujet soit épuisé et que tous les points relatifs à l'étiologie de ces accidents soient résolus, telle n'est point ma pensée. J'estime au contraire que des trois chapitres dont se compose cette histoire, un seul est écrit, les deux autres étant seulement ébauchés. Je m'explique.

La lésion traumatique considérée d'une manière abstraite est bien évidemment le point de départ de la septicémie et de la pyohémie que nous voyons naître de la plaie et de là envahir l'organisme tout entier; Yétiologie locale est donc manifeste. Mais pourquoi toutes les plaies n'engendrent-elles pas les mêmes accidents? Pourquoi ceux-ci sont-ils presque inconnus ou très-légers clans la pratique civile, à la campagne, lorsque les blessés sont isolés et respirent un air pur, et sont-ils, au contraire, très-communs, très-graves, endémiques toujours, épidémiques souvent, dans les cités populeuses, dans les grands hôpitaux, toutes les fois en un mot que survient l'encombrement? Peut-on méconnaître l'influence décisive des milieux différents, et ne faut-il pas tenir le plus grand compte des belles recherches faites depuis quelques années sur l'hygiène des hôpitaux et des camps?

A la vérité, nous ne savons pas encore exactement comment l'agglomération des hommes agit sur les blessures, comment elle modifie le processus réparateur et favorise la production et la pénétration du virus traumatique.

L'intoxication septicémique résulte-t-elle d'une véritable inocula-

tion par des molécules septiques flottant dans l'atmosphère et se déposant sur les surfaces exposées. — Le poison pénètre-t-il au contraire par d'autres voies, amène-t-il d'abord un état général qui réagit secondairement sur la plaie? Les deux opinions sont soutenables, cependant j'incline vers la première pour laquelle M. Alph. Guérin vient de plaider avec talent. Dans tous les cas, j'affirme que Yétiologie cosmique doit être prise en sérieuse considération.

Mais ce n'est pas tout encore. Deux blessés sont atteints de la même lésion, tous deux, amputés de la jambe, je suppose, sont couchés dans la même salle d'hôpital, à quelques lits de distance, ils reçoivent les mêmes soins, sont pansés de la même manière, prennent les mêmes médicaments, de sorte que toutes les conditions extérieures paraissent identiques. L'un guérit sans le moindre accident, l'autre succombe à la pyohémie; d'où vient cette terminaison différente?

En comparant les deux sujets, on reconnaît que le premier est jeune, sain de corps et d'esprit, et qu'au moment où il a subi l'amputation, l'organisme tout entier est normal sauf dans le point soumis à la mutilation. L'autre, au contraire, est vieux, affaibli, atteint déjà au moment de l'accident d'une affection viscérale plus ou moins ancienne, d'un état diathésique, d'une maladie constitutionnelle. En un mot, les deux sujets sont dans des conditions organiques très-différentes. Nous ne savons pas encore exactement comment ces conditions arrivent à produire ou à favoriser l'infection purulente; nous savons seulement qu'elles exercent une influence très-manifeste sur la marche et la terminaison des blessures.

Il y a là un sujet d'étude presque neuf, car Yétiologie organique ou constitutionnelle est encore peu connue.

A l'avenir il faudra tenir compte des trois termes qui président à l'issue des lésions traumatiques, à savoir : la blessure, le blessé, le milieu, et faire la part de chacun d'eux. La science moderne peut à bon droit s'enorgueillir des progrès récemment accomplis, mais elle doit mesurer sans hésitation le chemin qui lui reste à par

courir.

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