DE LÀ PYOHÉMIE SANS PLAIES EXPOSÉES

A la page U2 je parle de la pyohémie non traumatique survenant même sans plaie extérieure, et j'énumère les circonstances nombreuses et variées dans lesquelles on l'observe. J'avais déjà vu au moins deux faits de ce çenre chez des jeunes sujets atteints d'ostéo-pénostite aiguë ; mais les autopsies n'avaient pas été faites. Depuis, j'ai rencontré deux cas concluants qui ont été communiqués à laSociete anatomique et que je vais reproduire.

Infection purulente oVorigine profonde. Par M. Lemaitre, interne des hôpitaux (i).

B François, 32 ans, garçon d'hôtel, de petite taille et de constitution assez chétive, entre à la Pitié, salle Saint-Louis, n° 12, dans les premiers jours de décembre, pour une luxation sous-cor acoidienne récente du côté droit, survenue à la suite d'une chute sur le moignon de l'épaule. La réduction fut très facile, et quelques jours après le blessé quitta l'hôpital pour aller en convalescence. Le 27 décembre, B... rentra dans nos salles.

L'épaule luxée n'offrait aucun gonflement, mais les mouvements en étaient très douloureux; l'articulation du genou gauche était légèrement gonflée, douloureuse au toucher comme pendant les mouvements; l'auscultation du cœur révélait un bruit de souffle au premier temps à la base. Le malade avait beaucoup de fièvre, la langue sèche et un faciès typhique très prononcé. On crut à une endocardite ulcéreuse, diagnostic que sembla confirmer l'apparition subite d'un œdème à la jambe gauche.

L'état resta le même pendant plus de deux semaines : la temperature, quoique normale le matin, montait le soir à 40 et parfois plus haut encore.

Quelques jours plus tard, on constata un abcès à la partie interne

il) Bulletin de la Soc anal, 1873, p. 15t.

du bras gauche et une énorme collection purulente à la partie antérieure de la cuisse gauche, en communication avec l'articulation du genou. L'existence d'une infection purulente ne paraissait pas douteuse, mais il était impossible d'en préciser l'origine. L'articulation scapulo-humérale droite, anciennement luxée, restait dans le même état; le deltoïde seulement commençait à s'atrophier.

La diarrhée, qui avait débuté peu de jours après la rentrée de B... à l'hôpital, continua sans relâche, résista à tous les moyens et amena un affaiblissement progressif. Des troubles respiratoires vinrent aggraver cet état, les phénomènes ty phi que s s'accrurent encore, enfin la mort survint le 2 février.

Autopsie. — Au bras, abcès sous-cutané situé au-dessus de l'épitrochlée, en dedans des vaisseaux qui sont sains ; à la cuisse, énorme collection purulente soulevant le triceps et communiquant avec l'articulation du genou, dont les cartilages sont restés normaux. Point de caillot clans la veine fémorale. Petit abcès au point de réunion des 9e et 10° côtes avec leurs cartilages, en un lieu où le malade pendant la vie avait accusé de la douleur. Poumon gauche congestionné ; poumon droit envahi dans toute sa hauteur, en arrière, par une pneumonie au 2e degré passant au 3e en certains points. Au cœur, nulle lésion. Foie gras. Dans le gros intestin, ulcérations nombreuses. L'articulation luxée offrait diverses lésions : la bourse séreuse sous-acromiale était pleine de pus et communiquait largement avec l'articulation par une déchirure de la partie supérieure de la capsule. L'articulation elle-même renfermait du pus; mais ses cartilages n'offraient aucune altération ; un abcès siégeait entre le muscle sous-scapulaire et l'omoplate.

L'existence d'une infection purulente était ainsi démontrée par l'autopsie, mais nous restâmes fort indécis sur l'origine de la maladie; nous ne pûmes décider même si l'abcès sous-scapulaire et intra-articulaire avait été le point de départ ou l'effet de cette dernière. Il est regrettable que B..., ayant quitté l'hôpital pendant une quinzaine de jours, ai tété pendant ce temps soustrait à notre observation ; peutêtre, sans cela, aurions-nous pu assister aux premières phases de la maladie et en reconnaître plus facilement les causes.

On remarquera sans doute que dans le fait présent toutes les collections purulentes siégeaient dans le tissu conjonctif et qu'il n'y avait pas d'abcès métastatiques viscéraux. Certains auteurs sont disposés à distraire de la pyohémie classique et typique les cas de ce genre. Nous ne nous prononçons pas sur ce point, qui néanmoins, et nous le reconnaissons volontiers, ne s'accorde pas très exactement avec la

théorie embolique de la pyohémie, et jusqu'à nouvel ordre nous admettrons l'infection purulente quand nous trouverons des suppurations multiples avec le cortège symptomatique accoutumé.

Du reste, aux esprits scrupuleux nous pourrons offrir l'observation suivante, qui est aussi probante que possible, puisque les -abcès viscéraux existaient, et qui est d'autant plus remarquable qu'aucune solution de continuité préalable ne peut être accusée d'avoir ouvert la porte à la pyohémie.

Ostéomyélite spontanée du fémur. Infection purulente. Eruption septicéinique. Mort. — Par M. Martinet, interne des hôpitaux(l).

M., 16 ans, d'une bonne constitution, entre à la Pitié le 20] octobre 1875. Quelques jours auparavant, il s'est refroidi, ayant gardé sur lui ses vêlements trempés par la pluie. Il s'est senti malade le lundi et le jeudi, et se présente à l'hôpital dans un état des plus graves. Reçu d'abord dans un service de médecine, il est bientôt transféré dans les salles de chirurgie, où M. Yerneuil, le M au matin, constate les particularités suivantes : état général très alarmant, épistaxis, apparence tvphique, langue sèche, respiration haletante, température axillaire 40°; douleurs violentes dans la cuisse, au niveau surtout du grand trochanter, sans qu'il seit possible, même dans le sommeil chloroformique, de trouver, au milieu de la tuméfaction considérable de la moitié supérieure du membre, un point où l'on puisse espérer trouver du pus et faire un débridement fructueux.

Quoique la cuisse fut fléchie et immobilisée par les muscles, on s'assure aisément que l'articulation coxo-fémorale est indemne. On diagnostique sans hésitation la maladie que Ghassaignac décrivait sous le nom de typhus des membres, c'est-à-dire une affection aiguë du fémur; on prescrit un grand vésicatoire, le sulfate de quinine à la dose d'un gramme, et une médication tonique.

Le lendemain 22, persistance des douleurs et du gonflement de la cuisse, mais nul indice encore de suppuration sous-périostique.

Le 23, délire toute la nuit précédente; éruption couvrant tout le corps, semblable à l'urticaire et formant de grands cercles rouges saillants à leur pourtour, de forme circinée complète ou représentant seulement des segments de circonférence.

Cette éruption, presque effacée le lendemain matin, permet cependant de porter le pronostic le plus grave. En effet, le délire et la

(1) Bulletin de la Soc. anal.. 1875, p. 750.

fièvre persistant, la mort survint le mardi à six heures du matin huit jours après le début des accidents. '

Autopsie. Organes abdominaux sains, sauf quelques traces de périhepatite ancienne sur la convexité du foie. Un peu de liquide dans les plèvres avec quelques fausses membranes sur les deux feuillets indices de nombreux abcès métastatiques pulmonaires de dimensions variables, atteignant jusqu'au volume d'une noisette. Pencardite aiguë très intense.

. L'examen de la région Irochântérienne est d'abord négatif L'inci s.on faite jusqu'à l'os ne découvre rien ; mais en disséquant 'on finit par trouver un peu plus bas un point où le périoste, moins adhérent qu ailleurs, se détache dans l'étendued'un centimètre environ A ce niveau, entre les muscles, on trouve un peu de pus infiltré. Mais les lésions principales siègent plus profondément. En sciant l'os suivant son grand axe, on constate une ostéo-myélite suppurée commençant au niveau du cartilage épipbysaire supérieur et descendant à 6 ou 7 travers de doigt plus bas. L'articulation est pleine de pus. Le cartilage drarthrodial estsam ; il n'y a d'ostéite ni dans la tète du fémur ni dans le grand trochanter ; les veines circonflexes sont remplies de caillots

Le cubitus gauche est atteint de périostite suppurée.

J'ajoutai quelques remarques à celte communication. «Voici dis-je, un fait incontestable de pyohémie spontanée, c'est à dire survenant sans solution de continuité externe et sans communication du foyer d infection avec l'extérieur. Cette pyohémie pourtant ne difere en rien, ni par sa marche, ni par ses symptômes, ni par ses lésions anatomiques, de celle qui succède à une plaie ou à une blessure quelconque. j>

.. J'a"i,rai Particulièrement l'attention sur l'éruption cutanée que j appelle septicemique, et qui est du plus fâcheux augure, car je n'ai jamais vu survenir de guérison après son apparition.

Je fis ressortir encore l'affinité étroite qui relie l'ostéo-mvélite et les abcès sous-périostiques avec le rhumatisme. Ce sont des maladies a fngore, survenant brusquement avec phénomènes généraux

oTÏTaÏ ml6DSilé 61 P°UVant s'acc^Pagner d'éruption cutanée. On entend dire que les scrofuleux sont particulièrement disposés à I osteo-myehle et à la périostite phlegmoneuse : c'est une erreur la scrofule l,0aS ^ P'"S Voisiues du ''""«atisme que de

Une dernière remarque à propos des lésions locales : le point de P il™rmyélile dU fémUr éta" 6xaclement te la diaphyse,

10} INFECTION VV'Rl LENTE.

.mis la propagation s'est faite jusqu'au cartilage épiphysaire. On comprend du reste, avec la disposition anatom.que de la capsule 2. se par rapport au col du fémur, qu'il y ait eu arlhnte coxo-femorale Enfin les petites veines, an voisinage du foyer mn.- o.re son, suivant la règle, envahies par la phlébite, cond.t.on favorable a , production des embolies malignes et de la pyohem.e.

On trouvera les deux observations précédentes reun.es a beaucoup ïïres dans une thèse que, sur mon conseil, M. Lou.s Domcc a lo'tenue In 1877 avec ce titre significatif : * UfcUon puante mns «/aies exposées. Voici les conclusions de ce travail .

? L'mfection purulente peut se développer consécnUvemcnt a des plaies non exposées.

2° Elle peut être réellement autochtone. 3» L'infection purulente d'origine interne est ~ 4» Le pus n'est pas le seul élément capable de produne la sept, cémie avec abcès métastatiques.

Les faits en question doivent peser beaucoup danslathcone pal o

'éo l e Sn ou les sennes vivants répandus dans l'atmosphère lS22SK, «s forent â admettre d*t£.

très énençiqueraent contestée jadis, je veux parler de la pyohen m spontané:,qcréée de tontes pièces sous la seule mfluence de causes

Z, dans notre économie, d'nn principe spécifique lu.-n.cme.

GUÉIUSON DE LÀ PYOHEMIE.

J'écrivais en 1871 que je n'avais jamais guéri de cette époque j'ai été plus heureux, et j'a. pu, s.nongue... , du mo.ns voir "ucrir des pyohémiques soumis a mes soins.

Dé a en iJ\ l'hopltal Saint-Loms, dans le serv.ee de M U m» lin où je remplissais les fonctions d'interne aux.l.a.re, obse a

u„e garde mobile atteint d'une fracturecomm.nut.ve du coude o. et qui dut subir l'amputation du bras à la part.e moyenne. Le .,c,mc

homme fut pris de fièvre, de frissons et de tout le cortège des symptômes généraux de la pyohémie, y compris un ictère très intense. La plaie prit le plus mauvais aspect. Les parties molles conservées pour recouvrir l'os se rétractèrent, s'atrophièrent et laissèrent dépasser de plusieurs centimètres l'humérus atteint lui-même d'ostéomyélite. En divers points du corps se formèrent des abcès plus ou moins profonds qui furent successivement ouverts. Après être resté plus d'un mois entre la vie et la mort, ce jeune homme finit par guérir. Un long séquestre se détacha du bout de l'humérus et on en fut quitte pour un moignon conique.

J'ai vu le second cas à l'hôpital de Lariboisière en 1871, peu de temps après le commencement de la discussion académique. Il s'agissait d'un zouave de robuste constitution, blessé assez légèrement au talon par une balle qui avait à peine entamé le calcanéum; il fut conduit dans nos salles, qui à ce moment étaient infectées par la pyohémie.

Après un temps assez long pendant lequel la plaie sembla marcher régulièrement vers la guérison, nous vîmes paraître les signes non équivoques de l'infection purulente, y compris le tracé thermométrique caractéristique. Cette fois encore il y eut un ictère extrêmement intense, avec sensibilité très vive dans la région hépatique; de plus des crachats hémoptoïques ne laissèrent guère de doute'sur l'existence d'infarctus pulmonaires.

, Je cautérisai fortement la plaie à plusieurs reprises avec unesolution concentrée de nitrate d'argent, j'administrai libéralement le sulfate de quinine, l'aconit et le vin; bref le maladeguérit après être resté plus de 15 jours dans la situation la plus critique. Je n'eus à ouvrir aucun abcès extérieur.

Enfin, en 1872, je rencontrai un troisième cas, peut-être moins concluant, car il s'agissait d'une pyohémie à marche lente. J'y ai fait allusion dans une discussion à la Société anatomique sur l'infection purulente mite de panaris ancien,

ïl s'agissait d'un jeune Italien de 24 à 25 ans, de forte constitution et jouissant d'ordinaire d'une excellente santé. Il entra dans mon service pour un volumineux abcès delà fesse survenu sans cause appréciable, accompagné de fièvre et d'un état général mauvais.

En recherchant l'origine de ce mal, j'aperçus tout à fait par hasard, a la face palmaire de la première phalange du pouce de la main gauche, une toute petite plaie, laissant suinter une gouttelette de pus. Le malade, qui n'attachait aucune importance à cette lésion m apprit qu'il avait eu le mois précédent un panaris suivi de l'Issue dun petit fragment osseux (et que pour cela je considère comme

un abcès sous-périostique) et qui s'était assez rapidement guéri.

J'ouvris l'abcès de la fesse qui fournit une très grande quantité de pus assez louable. Un soulagement s'ensuivit, mais non la chute de la fièvre C'est qu'en effet dans ce moment même existait et se développait une autre manifestation: dans la gaine du muscle grand droit de l'abdomen existait une induralion qui peu à peu grossit, se ramollit devint très douloureuse et présenta les caractères d'une collection purulente. Celle-ci prit des proportions considérables, mesurant près de 15 centimètres de haut en bas et au moins 12 transversalement. J'ouvris la poche assez largement et donnai issue a plus d'un demi-litre de pus. Les accidents généraux s'amendèrent, mais pour peu de temps, car 7 à 8 jours après une douleur vive se manifesta dans la fosse iliaque interne du même côté, et nous assistâmes au développement d'une collection purulente à peu près aussi volumineuse que la précédente et que nous ne pûmes ouvrir qu au bout de plus de trois semaines.

Ce fut la fin de cette grave maladie. t

Pendant toute sa durée la fièvre persista et présenta de très grandes irrégularités, comme dans la pyohémie.

Le malade était sans appétit, tourmenté par la soif, avec des alternatives de diarrhée et de constipation; il était devenu d'une pâleur et d une maigreur extrêmes ; toutefois aucun symptôme ne nous fit- penser à l'invasion des viscères par les infarctus et les abcès metasta-

tiques. , . .

Le traitement consista dans l'administration des toniques et des stimulants ; la cure dura près de trois mois, mais fut si complète que i'eus quelque peine à reconnaître tout d'abord ce garçon, qui vint me revoir au mois d'août, frais et gras, et mieux portant qu'il ne 1 avait

jamais été. . , ,

La petite plaie du pouce ne se cicatrisa définitivement qu avec le dernier abcès; pendant toute la maladie elle laissa suinter continuellement quelques gouttes de pus.

Les cas exceptionnels que je viens de rapporter, si peu nombreux qu'ils soient, suffisent néanmoins à prouver que nous n'avons pas encore une théorie inattaquable de la pyohémie. Il est triste d'arriver à une telle conclusion après soixante années de recherches et d études presque ininterrompues et auxquelles ont pris part une infinité d'hommes éininents ; mais il serait plus fâcheux encore de se faire illusion; c'est pourquoi je confesse ici en toute sincérité être moins éclairé aujourd'hui qu'il y a dix ans.