CITEES DANS LE MÉMOIRE PRÉCÉDENT

Écrasement du pied; hémorragie considérable; amputation de la jambe au tiers inférieur ; pansement ouaté; mort 10 heures après (pbs. citée p. 202).

Le 8 janvier 1872, un jeune homme de dix-huit ans, à formes grêles, mais de bonne constitution et d'une excellente santé, eut l'imprudence, étant en état d'ivresse, de descendre d'un wagon entrant en gare et non encore arrêté. La roue passa sur le pied droit, qu'elle broya, et ouvrit largement l'articulation tibio-tarsienne. Le blessé, aussitôt transporté à l'hôpital Lariboisière, y fut admis à 10 heures du soir; il paraissait tranquille et souffrait peu. Dès qu'il fut pansé et couché, il s'endormit. On constata qu'il avait perdu beaucoup de sang, mais l'hémorragie était arrêtée, sauf un suintement en nappe peu considérable, qui cessa par l'application de charpie sèche et d'une bande roulée.

La nuit fut calme, mais à 5 heures du matin le sang partit. L'interne de garde appelé ne put trouver de vaisseau jaillissant dans cette plaie anfractueuse, mais seulement une rosée sanguine, suintant de toutes parts et surtout du tissu spongieux du calcanéum brisé. On appliqua à la cuisse, au niveau du troisième adducteur, une compression circulaire qui arrêta l'hémorragie. La perte de sang avait été considérable.

Je vois le malade à 9 heures; il est très affaibli et d'une extrême pfdeur; les extrémités sont froides, la température axillaire est à 36°, 9; dans le rectum, à la vérité, le thermomètre accuse 39°, 2; le refroidissement est donc surtout périphérique.

L'état de la blessure ne permettait pas de songer un instant à la conservation; il fallait de toute nécessité amputer. Mais devait-on agir dans l'état où se trouvait le blessé ou attendre que la réaction fût établie et la température remontée au moins à 37°, 5? Je me décidai pour le dernier parti, sachant toute la gravité des opérations pratiquées dans la période d'algi.lité ou d'hypothermie. Malheureusement, pendant que je continuais la visite dans les salles, l'hémorra-

gie reparut, malgré le maintien de la bande roulée sur la cuisse. Un élève du service l'arrêta aussitôt par la compression de la fémorale au pli de l'aine et en même temps me fit avertir. Je songeai à replacer la compression circulaire ou à établir la compression digitale continuée pendant plusieurs heures par mes aides; mais la première était très douloureuse et la seconde eût été rendue impossible par l'état d'agitation extrême où se trouvait le jeune homme, encore sous l'influence des vapeurs alcooliques 1 .

Après avoir vainement cherché dans la plaie les vaisseaux ouverts, je dus me décider à pratiquer l'amputation de la jambe au tiers inférieur.

Je ne crus pas devoir employer le chloroforme, dans la crainte d'une syncope, et aussi parce que la stase du sang veineux dans le membre me semblait avoir dû rendre celui-ci presque insensible. Toujours est-il que la douleur parut à peine renaître et que, grâce à l'extrême perfection de la compression inguinale par M. Thaon, mon interne d'alors, la perte de sang par la plaie d'amputation fut à peu près nulle.

Dès que le membre fut tombé et les artères liées, on administra au patient une potion renfermant de l'eau-de-vie, de la teinture de cannelle et de l'acétate d'ammoniaque; puis le pansement ouaté fut appliqué, après quoi on plaça l'opéré dans un lit bien chaud et on l'entoura de boules d'eau chaude.

Deux heures après la connaissance était revenue, les douleurs étaient nulles, et il y avait une sorte de bien-être et de tranquillité.

Le reste de la journée se passa sans autre accident que quelques vomissements. Cependant la réaction ne s'établit pas et la tempéra-

1 . Je me suis trouvé depuis en face d'un cas analogue et j'ai pu temporiser à l'aide d'un expédient qui m'a fort bien réussi. Voici le fait en quelques mots. On amena à la Pitié, le 25 septembre 1873, un ouvrier de chemin de fer qui venait d'avoir la cuisse écrasée au niveau des condyles du fémur par une roue de wagon. Le membre était presque entièrement détaché et une amputation immédiate était indispensable. Elle était d'autant plus urgente que le sang coulait en nappe de divers points de cette vaste plaie. Toutefois le blessé était pâle et froid, dans cet état particulier qui s'observe si souvent après les grandes blessures. Opérer dans de telles circonstances eût été courir après un revers certain.

Pour conjurer néanmoins le danger de l'hémorragie et gagner du temps, j'entourai le membre, immédiatement au-dessus de la blessure, avec plusieurs circulaires du tube de caoutchouc de l'appareil d'Esmarch. Cette manœuvre causa d'abord quelques douleurs qui s'apaisèrent peu à peu. Le sang cessa de couler, et quelques heures après, quand la réaction fut établie, j'amputai la cuisse au tiers inférieur.

Le tube de caoutchouc m'a rendu encore le même service dans un cas d'écrasement du bras près de l'épaule.

ture, au lieu de s'élever, baissa encore; dans l'après-midi l'opéré tomba dans une sorte de somnolence. À 9 heures du soir il appela l'infirmier, poussa un faible cri et mourut.

A l'autopsie nous trouvâmes tous les organes sains, mais exsangues au plus haut degré. La plaie sous le coton était aussi fraîche que si elle venait d'être pratiquée \

Fracture comminutive de là jambe droite avec pla ie. — Pansement ouaté. — Gangrène de la partie inférieure de la jambe et du pied. — Mort le huitième jour. — Autopsie, — Lésions multiples.

— Athérome très prononcé des artères de la jambe et du pied. — Compression de la tibiale antérieure par une esquille déplacée

— Par MM. Verneuil et Cauchois 2.

C. Reine, soixante-quatorze ans, d'une forte constitution et jouissant d'une bonne santé, est apportée le 25 mai 1872 à Lariboisière, salle Sainte-Jeanne, n° 10, pour une fracture des deux os de la jambe au tiers inférieur, avec plaie transversale à la région externe. Au moment de l'accident, l'extrémité d'un fragment osseux, probablement du péroné, a dû faire saillie au dehors, puis être réduit, car en reprenant sa place il a entraîné la portion voisine du bas, qui, profondément enfoncée dans la plaie, n'a pu en être dégagée que par un nouveau déplacement des fragments. Il n'y a pas eu d'hémorragie importante.

En conséquence on recouvrit la plaie d'un morceau de baudruche fixé avec le collodion, et la jambe d'une épaisse couche d'ouate disposée en bandes imbriquées et maintenues par deux attelles latérales.

Tout se passe sans accident pend' ^t les trois premiers jours. Au quatrième, le 28 mai, quelques douleurs surviennent dans le pied, et la température axillaire s'élèVe à 40°, 8. Néanmoins on ne croit pas devoir lever l'appareil, Le lendemain, les mêmes symptômes persistent : douleurs du membre fracturé; thermomètre à 39° le matin. On prit alors le parti de découvrir la fracture, et l'on trouva un sphacèle du membre qui débutait par une tache brunâtre à la face dorsale du pied. La coloration livide s'étendit rapidement, ainsi que le refroidissement et tous les signes de la gangrène. Pendant ce

1. Nous aurions, peut-être réussi à obtenir la réaction par les injections stimulantes hypodermiques, avec l'éther,"par exemple; niais à cette époque le moyen n'était pas l^icore vulgarisé.

2. Bull. Soc. anat., 1872, 47- année, série, t. XVII, p. 298. — Citée plus haut, p. 202.

PANSEMENT OUATÉ . 219 temps la malade tombait dans l'abattement, la prostration, le coma, et finalement succombait le 2 juin, huit jours après l'accident.

Autopsie. — Rien de remarquable dans les viscères, sinon les altérations habituelles de la sénilité; dans 'le système artériel la dégénérescence athéromateuse est en grand nombre de points assez avancée.

Toutes les artères de la jambe et du pied sont dures et rugueuses au toucher. Quand on les comprime vivement entre les doigts on produit un bruit de crépitation particulier, causé par l'écrasement de nombreuses petites plaques athéromateuses. Dans d'autres points la lésion est moins avancée et n'existe encore que sous forme de taches opaques blanchâtres. Sur le trajet de l'artère tibiale postérieure, on remarque un certain nombre de taches foncées, noirâtres, comme ecchymotiques ; cette artère, qui a conservé son calibre, ne renferme ni sang, ni caillot.

L'artère tibiale antérieure est le siège d'altérations analogues qui, au voisinage de la fracture, ont amené des complications particulières. En effet, une esquille assez volumineuse, détachée du fragment inférieur du péroné et dirigée en avant, de manière à se placer perpendiculairement à l'axe du membre, est venue soulever l'artère et exercer sur elle d'arrière en avant une certaine compression. A ce niveau la paroi vasculaire est rugueuse et rendue inégale par la présence de petites plaques d'athérome saillantes vers l'intérieur du vaisseau. Or, tandis que le bout périphérique est complètement vide, le bout, cardiaque est obstrué par deux caillots séparés et de date différente. Le plus rapproché du point où l'artère était infléchie sur l'esquille est long de 5 à 6 millimètres, adhérent, fîbrineux et déjà un peu décoloré; il semble remonter à 4 ou 5 jours environ; à ce niveau la paroi artérielle est visiblement ramollie; quelques millimètres plus haut se voit un second caillot, à peu près aussi volumineux, mais d'un rouge brun assez foncé, beaucoup moins adhérent et certainement moins ancien.

Il était donc manifeste que l'artère tibiale antérieure avait été oblitérée par une thrombose développée au niveau d'une inflexion du vaisseau soulevé par une esquille osseuse ; à cette condition déterminante était venue s'ajouter l'altération de la paroi artérielle, c'està-dire l'athéromasie antérieure. Ce résultat de l'autopsie était d'ailleurs en rapport avec l'observation clinique, montrant que le sphacèle avait débuté à la face dorsale du pied, dans le territoire dépendant directement de l'artère tibiale oblitérée. On conçoit en outre que l'arrêt du cours du sang dans l'artère tibiale antérieure n'ait pas été

compensé par une activité plus grande de la circulation collatérale, en raison de la participation de toutes les artérioles à la dégénérescence athéromateuse.

Dans de pareilles conditions, une circulation supplémentaire ne pouvait pas s'établir d'une manière suffisante pour s'opposer à la mortification des tissus.

Tumeur fi bro- colloïde du creux poplité. Ablation. — Pansement à la ouate. — Mort l.

Doré (Marguerite) trente-quatre ans, salle Sainte-Jeanne, n° 32, est opérée le 29 juin 1874 d'une tumeur volumineuse du creux poplité, datant de quatre mois et ulcérée depuis six semaines environ.

La production d'une grande quantité de pus infect amena peu à peu des signes d'infection putride avec perte d'appétit, peau chaude» sueurs profuses, pouls fréquent, etc. A ces causes d'affaiblissement vinrent se joindre coup sur coup deux hémorragies copieuses; l'état de la malade était donc très mauvais au moment de l'opération. L'ablation de la tumeur, faite au bistouri, donna lieu à une plaie ovalaire, à grand diamètre vertical de 24 centimètres et à petit diamètre transversal de 10 centimètres. Le pansement consista en une triple couche d'ouate recouvrant tout le membre et fixée au moyen d'une bande méthodiquement roulée. Au moment de l'opération, la malade avait 39°,2 de température.

Le 30, pouls 110, temp. 37°,2, peau fraîche, quoique pâle, pas de céphalalgie, langue belle; léger appétit. Un peu de sérosité fétide s'est écoulée par la partie inférieure du bandage.

1er juillet. Peau chaude, sueurs profuses; frisson à 5 heures du matin ; langue blanche ; pas de nausée ; œdème de la jambe et du pied. La sérosité a traversé la ouate et la bande à la partie supérieure de la plaie, et, en bas, s'est glissée entre la ouate et la peau; soif vive, pas d'appétit, pas de diarrhée; température 40°, 6, pouls, 140. Nouvelle couche d'ouate. Le soir à huit heures, frisson de trois quarts d'heure, suivi d'abondantes sueurs profuses.

Le 2, même état général, lèvres fuligineuses, soif vive, sueurs profuses, congestion de la face ; l'ouate n'est pas traversée. A quatre heures de l'après-midi, violent frisson.

Le 3, même état local et général ; violent frisson à quatre heures.