TAILLE ARTICULAIRE POUR CORPS ÉTRANGERS DU GENOU

Le traitement opératoire des corps étrangers du genou constituait encore, il y a dix ans à peine, un des problèmes les plus épineux de la thérapeutique chirurgicale.

On redoutait avec raison l'extraction directe à ciel ouvert, c'est-àdire ce qu'on pourrait appeler la taille articulaire; on se défiait à bon droit des procédés plus doux de la méthode sous-cutanée, à cause des difficultés d'exécution, souvent extrêmes.

Aussi se contentait-on bien souvent du traitement palliatif, c'està-dire des révulsifs aidés de la compression et de l'immobilisation avec des appareils divers.

La méthode antiseptique, dans ces derniers temps, a tout changé dans le sens le plus favorable, et, entre autres bienfaits, a permis de revenir à peu près impunément à l'extraction directe, qui est sans contredit la plus facile et la plus expéditive de toutes les méthodes. C'est à l'étranger surtout que l'on a suivi la voie nouvelle, et vous n'avez pas oublié la communication qui vous a été faite sur ce sujet par un chirurgien distingué de Copenhague, M. le professeur Sax~ torph, partisan décidé du pansement de Lister.

J'avais fait écrire à un de mes élèves une thèse sur ce sujet, et montré par là combien les essais nouveaux étaient encourageants (2) ; mais je n'avais pas encore eu l'occasion de faire la taille articulaire, lorsque, dans le courant de cette année, se présenta à moi le sujet de l'observation que je vais avoir l'honneur de vous communiquer, Après avoir examiné très attentivement le cas, pesé le pour et le contre et discuté avec soin les différents moyens curatifs, je me déci dai pour l'opération radicale.

(i; Bull. Soc.de chir., 1878, t. IV, p. 717.

(2) Bernard, Étude sur les corps étrangers articulaires; application à leur traitement da pansement ouaté et de la méthode antiseptique Thèse de Paris, 1877, n° 522.

Seulement, au lieu d'employer le pansement type de Lister, j'eus recours aux précautions antiseptiques pendant l'acte opératoire luimême, et au simple pansement ouaté dans la suite. J'ai pris sur moi cette modification, parce que je considère le pansement ouaté additionné de certaines manœuvres comme aussi efficace que le célèbre pansement listérien et certainement plus accessible à la grande majorité des praticiens.

Corps étranger du genou; taille articulaire. — Pansement ouaté phéniqué ; guérison avec conservation des mouvements.

Urbain B., trente-et-un ans, employé de bureau, entre à la Pitié, salle Saint-Louis, n° 19, le 17 mai 1878. C'est un garçon de taille élevée, assez bien musclé, très impressionnable, mais jouissant généralement d'une bonne santé, sauf qu'il est arthritique, comme du reste tous les sujets jeunes ou vieux que j'ai vus jusqu'à ce jour atteints de corps étrangers articulaires.

Sa mère a été affectée, il y a dix ans, d'une attaque de rhumatisme aigu, et lui-même, après la guerre de 1871, a souffert d'une arthrite rhumatismale du cou-de-pied qui heureusement a bien guéri.

En décembre 1877, des douleurs survinrent dans le genou droit, d'abord vagues et fugaces, puis plus durables et plus intenses, de façon à rendre de temps en temps la marche impossible. Plusieurs fois, dans le cours d'une promenade, B. ressentait une souffrance très vive qui le forçait à s'arrêter. Au reste, peu ou pas de gonflement articulaire. En janvier le patient reconnaît lui-même la présence de deux petits corps étrangers; il continue cependant ses occupations, mais au mois de mai, les douleurs s'aggravant, il entre à l'hôpital.

Le genou n'est point déformé, ni douloureux au toucher, ni enflammé, ni hydropique. La première exploration fait reconnaître à la partie supérieure et interne une petite tumeur quadrangulaire, lisse* du volume d'une amande sèche, glissant sous la peau et sur les parties profondes, mais sans s'éloigner beaucoup du cul-de-sac de la synoviale. Sous l'influence de certains mouvements que le malade sait exécuter, un autre corps, ayant les mêmes caractères que le premier, mais des dimensions plus petites et une mobilité plus grande, apparaît à la partie externe et un peu au-dessus du diamètre transversal de la rotule; ces deux corps sont tout à fait indolents.

Le diagnostic n'offre aucune difficulté; le traitement seul peut

faire naître quelques hésitations. Cependant, considérant lage du sujet, l'état de la santé générale, la situation facilement accessible des corps étrangers, qui permet une extraction aisée, et confiant surtout dans la puissance de la méthode antiseptique, je me décide pour l'ouverture franche de l'article, et après les précautions d'usage (bain, purgatif salin, etc.), je me mets en devoir d'y procéder le 22 mai.

Le malade est couché sur le lit d'opérations; je fixe les deux corps étrangers clans des anneaux de clé et je commence la chloroformisation. A ce moment le patient fait un mouvement un peu brusque; le corps étranger externe disparaît et rentre dans l'articulation. Vainement nous essayons de le faire revenir sous la peau, nous devons y renoncer, et comme je veux faire le tout en une seule séance, je renvoie le malade à son lit.

Pendant cinq jours, impossible de retrouver le corps étranger externe (l'interne n'avait jamais bougé), qui enfin réapparaît le 27. Deux jours après nous renouvelons notre tentative, qui cette fois est couronnée de succès.

Pour éviter une nouvelle disparition, nous prenons soin, avant que le malade soit endormi, de fixer les deux corps étrangers avec une forte et longue aiguille à acupuncture que nous introduisons perpendiculairement dans la peau de façon à pénétrer clans le corps mobile. Le sommeil obtenu, nous faisons d'abord à la face externe, près de sa jonction avec la face postérieure, une incision de trois centimètres, parallèle à l'axe du membre et qui répond plus au fémur qu'au tibia. Après avoir divisé la peau, l'aponévrose et une membrane qui semble être la synoviale, on aperçoit au fond de la plaie un corps dur, blanc, nacré, à surface lisse, que tous les assistants voisins prennent, comme nous-même, pour le corps étranger. J'y implante un ténaculum et tente de l'extraire, mais sans succès. Je cherche également en vain à le dégager en passant autour de lui un instrument mousse. Il n'y avait pas cependant à accuser les adhérences ou le pédicule, puisque ce corps était extrêmement mobile et voyageait encore deux jours auparavant dans la jointure. N'arrivant à rien, je me décidai à inciser avec la pointe du bistouri la masse blanche en question. A peine l'ouverture eut-elle un centimètre que le corps étranger, le vrai, cette fois, s'échappe comme un noyau de cerise chassé entre les doigts. Le pseudo-corps n'était autre que la synoviale indurée en un point circonscrit, métamorphosée en tissu fibreux et ayant acquis plus d'un millimètre d'épaisseur.

Je passe alors à l'extraction du corps interne, à l'aide d'une inci-

sion un peu plus longue, mesurant 4 centimètres. Nous retrouvons là très exactement les particularités signalées plus haut : apparition au fond de la plaie cutanée d'une surface blanche, lisse et dure, dont l'incision, faite cette fois sans hésiter, laissa également s'échapper le corps, que je croyais encore adhérent par un pédicule, parce qu'il n'était jamais sorti de sa place.

Je cite ces petits détails pour ceux qui, comme moi, aborderont leur première taille articulaire. Je ne sais si l'induration de la synoviale au niveau des corps étrangers est commune ou rare, mais j'affirme qu'elle est extrêmement trompeuse, et que plusieurs personnes, y compris deux chirurgiens de profession qui étaient à mes côtés, ont pris le change.

Je me suis encore mépris sur les moyens de fixité du corps étranger le plus volumineux; je le croyais muni d'un pédicule, tandis qu'il était entièrement libre.

Enfin, j'avais cru encore m'être mis à l'abri de la migration des corps en les transfixant avec une aiguille à acupuncture. Or, la pointe des susdites aiguilles s'était arrêtée dans la synoviale épaissie et n'avait nullement embroché les corps étrangers : d'où résulte que c'est par bonheur que je n'ai pas perdu le corps externe, qui était si disposé à fuir.

Ces deux corps sont blancs, lisses, aplatis, semblables à des fragments de savon polis par le frottement. Le plus volumineux est trapézoïde et présente 14 millimètres dans son plus grand diamètre, sur une épaisseur de 4 millimètres. Le corps étranger externe, de forme irrégulière, n'a que 10 millimètres de long sur 4- d'épaisseur.

Avant d'inciser la peau, j'avais soigneusement lavé le membre avec ïa solution thymolée à 5 p. 100. Pendant toute l'opération, deux pulvérisateurs avaient couvert la région opérée de vapeur thymolée plus faible (2 p. 100). Aussitôt l'ablation faite et le sang arrêté (l'hémorrhagie fut insignifiante), je recouvris les petites plaies, que je me gardai bien de réunir, avec un carré de tarlatane trempé dans feau phéniquée; puis j'appliquai le pansement ouaté depuis la racine des orteils jusqu'au voisinage du pli inguinal. Après avoir mis le coton en place, je confiai à un de mes aides le soin de rouler les bandes, ce qu'il ht, je crois, avec un peu trop de vigueur, car dans la soirée le malade se plaignit fortement d'avoir le genou trop serré.

Le lendemain 30 au malin, les douleurs locales continuent sous Corme d'élancements dans le genou; l'appétit est presque nul; la nuit a été presque complètement sans sommeil.

Ces troubles ne m'inspirent pas d'inquiétude, car la température n'indique aucune fièvre. Le thermomètre, qui avant l'opération marquait 37°,2, monte le soir à 37°,8; le second jour, résultat fort analogue : 37°,4 le matin, 37°,91e soir.

Cependant je prescris quelquescentigrammes d'opium pour la nuit. Le 3e jour, la douleur existant encore, je coupe quelques tours de bande, ce qui amène un soulagement notable. Pour combattre un certain état saburral, j'ordonne un purgatif qui n'est administré que le lendemain dès la première heure et provoque des évacuations abondantes.

A partir de ce moment les souffrances, d'ailleurs fort supportables cessent pour ne plus revenir. Les jours suivants se passent avec la plus remarquable innocuité et la plus constante uniformité; le thermomètre oscille sans exception entre 37° et 37°, 8; l'appétit, le sommeil, les évacuations, l'état général, ne laissent rien à désirer.

Le 18 juin, au 20e jour, sur les. instances du malade, on retire l'appareil. On constate que les plaies ont fort peu suppuré, car à peine la ouate est-elle souillée dans l'étendue de quelques centimètres. L'incision externe est complètement cicatrisée ; l'interne est encore ouverte, mais comblée par des bourgeons charnus de belle apparence.

L'appareil ouaté est réappliqué et laissé encore vingt jours; quand il est relevé de nouveau, la plaie est si près d'être fermée qu'on se contente de la panser avec un peu de mousseline imbibée d'eau thymolée ; quelques jours plus tard tout est fini.

Le 10 juillet le malade se lève avec un bandage roulé et commence à marcher dans la salle; le genou est raide et n'exécute que de légers mouvements, mais il n'est ni gonflé ni douloureux; il n'y a pas trace d'hydarthrose.

Le 22 août, B. quitte l'hôpital en très bon état, et marchant avec assez d'aisance.

Nous le revoyons le 22 octobre, et nous constatons l'amélioration progressive des mouvements.

M. Verneuil présente alors le malade. Les deux corps étrangers sont également mis sous les yeux des membres de la Société, ainsi que le très remarquable tracé thermométrique pris régulièrement pendant 30 jours, et qui atteste l'apyrexie complète après comme avant l'opération.

IG

DU

PANSEMENT OUATÉ DANS LES ARTHRITES SUPPUTÉES.

|| le docteur Eueène Blanc a réuni sous ce titre, dans sa thèse inau'mrale soutenue en 1876, un certain nombre d'observations destinées a montrer les services que rend le pansement ouate dans le cas d'arthrite suppurée, .

Dan- un court historique il rappelle l'origine deja ancienne de cette pratique et cite en particulier les noms de Burggraeve et de

>~élaton. " . . , ,,

J'avais moi-même jadis, sur la foi de ce dernier, enveloppe dune épaisse couche d'ouate, maintenue par une bande roulée et consolidée par de- attelles de carton, l'articulation huméro-cubitale d un homme atteint d'arthrite suppurée du coude qui ne voulait pas ^e soumettre à une résection nécessaire. Mais n'ayant tiré aucun avantage de ce moven. je ne renouvelai pas l'expérience.

Dan- ce- dernières années cependant, le succès du pansement ouate dans le traitement de- plaies plus ou moins récentes me remit en mémoire son ancienne application aux arthrites, et je voulus L'essayée de nouveau. La tentative fut tout à fait concluante; il en lut de même d'une seconde. Je dus en conséquence revenir de mes préventions et compter le pansement ouaté parmi les ressources que nous possédons contre les suppurations articulaires.

Tumeur bhmch» des articulitiom du poignet gauche; suppuration prolongée: trajets fistuleux. Fièvre hectique. Pansement ouate. Guéri son l.

Madame X..., cinquante-quatre ans. entre à la Pitié en septembre 1875 pour une affection du poignet gauche. Antécédents rhumatismaux très nets : névralgies faciales: douleurs vagues dans les jointures: bruit de souffle, signe d'une lésion de l'orifice aortique: dv-pepsie: urines souvent troubles et chargées.

Le mal remonte à deux ans. D'abord, pendant seize mois, gonflement pour lequel on a appliqué inutilement des pointes de ieu; depuis huit mois, formation d'une série d'abcès qui se sont ouverts successivement et sont restés fistuleux ; on en voit quatre sur la lace

l. Thèse de M. Blanc, p. 9. - Observation recueillie par M. Duret, interne du service.

dorsale, deux au-dessous, deux au-dessus du pli d'extension. A la paume de la main deux autres fistules fournissent un écoulement abondant de pus. Tous ces trajets communiquent ensemble, car une injection de teinture d'iode poussée par les ouvertures dorsales ressort par les orifices palmaires.

Le poignet droit a été affecté de la même manière six ans auparavant, mais on ne voit plus que l'orifice de fistules dont le trajet est à peu près tari. Le mal a débuté par un rhumatisme généralisé qui s'est à la fin localisé dans le poignet.

On institue le traitement suivant : immobilisation de la main et de l'avant-bras sur une attelle; injections de teinture d'iode, puis de permanganate de potasse. Il y eut d'abord une légère amélioration; mais bientôt se formèrent de nouveaux abcès qu'on ouvrit et qui restèrent fistuleux. Le poignet tout entier devint gonflé, rorge et douloureux. L'inflammation parut envahir de nouveau les articulations intercarpiennes.

Du 10 au 20 octobre, perte d'appétit, amaigrissement considérable fièvre tous les soirs pendant trois jours; on observa même des hhu< sons et des sueurs à la fin de l'accès. Il s'agissait pour le noms d'une fièvre hectique.

C'est alors que M. Verneuil reprit son service. L'état lui parut assez grave pour nécessiter une amputation prochaine. Toutefois il voulut essayer encore la conservation.

Le 20 octobre, une première couche d'ouate assez épaisse fut enroulée autour du membre; une attelle en fil de fer fut ensuite placée du côté palmaire pour assurer l'immobilité complète; on ajouta sur la main, l'avant-bras et le bras de nouvelles couches d'ouate et l'on fit enfin une compression douce et graduée à l'aide de tours de bande.

Le soulagement fut extrêmement prompt. La température, qui depuis quelques jours oscillait entre 39 et 40°, ne marqua plus le lendemain soir que 38°, pour se maintenir les jours suivants entre 37° et 38°, c'est-à-dire dans les limites de l'apyrexie.

Le premier pansement fut enlevé le sixième jour. La poussée inflammatoire aiguë avait disparu et le gonflement avait notablement diminué. Trois jours plus tard, nouveau pansement. L'amélioration locale est de plus en plus marquée. La malade demande à rentrer chez elle avec son appareil qui lui permet de se lever et de marcher, ce qu'elle n'avait pas pu faire depuis bien longtemps.

Elle revint au bout de quinze jours pour faire renouveler l'appareil. L'écoulement purulent était presque tari; le poignet, de moins en moins douloureux, était revenu à son volume naturel.

La malade avait repris bonne mine et santé. Son état général élait très satisfaisant.

Pendant deux mois elle revint a l'hôpital tous les quinze jours pour se faire panser. Au bout de ce temps l'amélioration ayant continuelleméat progressé, la guérison était presque complète. Elle a dû s'achever, car nous n'avons plus revu la patiente.

Synovite fongueuse du pied. — Abeès dans les gaines. — Fièvre hectique. — Pansement ouaté. — Guérison.

G. Fernand, dix-sept ans, employé de commerce, entre à la Pitié le 1er janvier J 876. C'est un garçon de haute taille, maigre, pâle, d'apparence cachectique, et dont l'état général est très mauvais. Il vient de passer trois mois en prison cellulaire et l'on peut croire que le défaut d'exercice, le froid et l'humidité, le régime insuffisant et sans doute aussi l'onanisme, n'ont pas peu contribué à ruiner la santé à cette époque de la vie où s'effectue le développement rapide.

Le mal a débuté à la fin d'octobre par un léger gonflement au bord externe du pied avec rougeur de la peau et douleurs modérées; la cause en est inconnue, à moins qu'il n'y ait eu froissement par une chaussure trop étroite.

On ordonna le repos et les cataplasmes; un ulcère se forma rapidement et s'ouvrit spontanément, fournissant d'ailleurs très peu de pus.

On continua les émollients pendant tout le mois de novembre sans grand résultat. Le 5 décembre, une incision pratiquée au bord externe du pied donna issue à une grande quantité de pus. Outre les cataplasmes, on lit encore des onctions avec la pommade au nitrate d'argent.

Le 10 décembre, on agrandit l'incision du bord externe et on fit une contre-ouverture au bord interne. On recouvrit les plaies d'eau alcoolisée, qu'on injecta également dans le foyer. Quinquina à l'intérieur.

Aucune amélioration n'étant survenue, le malade entre h l'hôpital le 1er janvier.

Le pied est très gonflé. Par les deux ouvertures déjà pratiquées s'écoule en abondance un pus infect; les plaies ont mauvais aspect; les moindres mouvements sont très douloureux. Le pied est en extension forcée; au contraire la jambe est très fortement fléchie sur la cuisse par la contraction de ses fléchisseurs et ne peut être ramenée dans l'extension.

L'état général est mauvais; l'auscultation fait reconnaître une tuberculisation commençante. L'appétit fait défaut et l'amaigrissement augmente de jour en jour. La température, prise régulièrement à partir du 3 janvier, inclique une fièvre intense, car elle atteint le soir 39 ou 40°.

On essaye de modifier la suppuration et de relever les forces, mais tout restant infructueux, on agite le 12 janvier la question de l'amputation du membre.

Avant de s'y résoudre, surtout en raison de l'état du poumon, M. Verneuil veut tenter encore le pansement ouaté. En conséquence, ou enveloppe le membre jusqu'au genou avec une épaisse couche d'ouate qu'on fixe avec une bande roulée pour obtenir un certain degré de compression. Le tout est immobilisé dans une gouttière de fil de fer.

Dès le lendemain la fièvre diminue. Pendant les six premiers jours le thermomètre ne dépasse pas 38° le soir. A partir du 19 il y a apyrexie, car la température oscille du matin au soir entre 37 et 37°,8. Le faciès est bon, le teint s'est ranimé, l'appétit renaît, les douleurs ont complètement cessé.

L'appareil est levé le 23; on constate un état local très satisfaisant; le gonflement a diminué, le pus est sécrété en beaucoup moindre quantité. On ne saurait plus songer à une intervention chirurgicale active.

Nouvel appareil le 9 février; l'amélioration se poursuit, les plaies diminuent, l'écoulement purulent est très faible, le gonflement a presque disparu. La rétraction de la jambe tend à diminuer spontanément.

La guérison du mal local ne paraît plus douteuse, elle sera peutêtre retardée seulement par la diathèse scrofuleuse.

Le 20 mars, tout va bien; on peut considérer le malade comme guéri de son arthrite. Quelques jours plus tard il quitte l'hôpital pour aller séjourner en province.

Nous n'avons pas eu de nouvelles de ce jeune homme et nous ignorons si la tuberculose l'aura plus tard enlevé. Mais nous pouvons affirmer que le pansement ouaté a permis d'éviter ici une amputation qui certainement sans lui eût été inévitable.

J'ai employé encore le pansement ouaté dans des cas analogues, mais avec moins de succès, de sorte que je me garde bien d'en faire une panacée et de croire qu'il guérisse toutes les arthrites suppurées. Les deux cas précédents étaient essentiellement chroniques; les

UQ PANSEMENT OUATÉ.

suivants étaient aigus ou subaigus et ont résisté au moyen susdit.

Chez un jeune homme de dix-neuf ans, de forte constitution et de haute taille, une légère entorse donna lieu à une arthrite du pied ^ui prit rapidement une marche aiguë.

En dépit du repos et de l'immobilisation de la jointure, l'inflammation se développa et donna lieu à la formation d'abcès multiples avec tuméfaction considérable et douleurs intenses. En même temps, fièvre, amaigrissement, inappétence, etc. C'est dans ces conditions que j'appliquai le pansement ouaté, mais il n'apporta aucun soulagement, et à peine pûmes-nous le laisser trois jours en place. Sur ces entrefaites survint une congestion pulmonaire avec crachats hémoptoïques qui nous engagea à agir énergiquement. L'amputation, faite aussitôt, fut couronnée de succès1.

Un homme de vingt-cinq ans entra clans mon service pour une

arthrite tibio-tarsienne aiguë, très douloureuse, mais non suppurée

encore 2.

Je fais immobiliser la jointure avec un appareil ouaté, il en résulte un soulagement qui ne dure pas. Un abcès se forme; on l'ouvre et il s'en échappe un pus abondant. Nouvel appareil ouaté qui reste en place une quinzaine de jours et fait presque complètement disparaître les douleurs; mais celles-ci reparaissent après son ablation. Plus tard un autre abcès se forme. Il existe en même temps de la fièvre avec douleurs lombaires, inappétence, urines rouges, etc., en un mot, une poussée de néphrite, laquelle est combattue par les ventouses, le sulfate de quinine, etc. On ouvre l'abcès, on met le malade au régime lacté et on réapplique un pansement à la ouate.

Les douleurs diminuent rapidement et cessent bientôt. Le malade reprend sa gaieté et son appétit. La fièvre disparaît. On croit un instant pouvoir obtenir la guérison par ces moyens; mais au bout d'un mois, l'appareil ouaté ayant été renouvelé, les douleurs et les accidents reparaissent avec tant d'intensité que l'on se décide à pratiquer l'amputation de la jambe.Le moignon est pansé à la ouate, et guérit sans encombre bien qu'un peu lentement.

Ce qui est remarquable dans ce fait, c'est le soulagement plusieurs fois réalisé par l'appareil ouaté et le retour des douleurs après son ablation.

Au reste, bien des fois j'ai appliqué le bandage de Guérin sur les

1. Voir Note sur 27 grandes amputations. Obs. in. craa'të n'est pas indiqué dans le récit.

2, Même travail, obs. Xiv.

— L'essai du pansement

plaies en suppuration, surtout dans le but de permettre aux malades -un certain degré d'exercice. C'est ce que j'ai fait en particulier dans une observation qui se trouve également dans la thèse de M. Blanc (p. 18), mais relatée d'une façon inexacte.

Homme de cinquante-neuf ans, que j'amputai de la jambe au quart supérieur pour une vieille fracture compliquée et dont je traitai la plaie par le pansement de Lister tout à fait type. La réunion échoua et le moignon s'enflamma. Je quittai le pansement de Lister pour le pansement antiseptique ouvert qui fit cesser les accidents. Au bout de quelques semaines, j'appliquai un premier pansement ouaté sous lequel se forma un abcès, puis un second qui calma les douleurs, fit tomber la fièvre et permit au malade, depuis longtemps confiné au lit, de se lever et de continuer l'apprentissage de la marche avec des béquilles.