TRAITEMENT DES FRACTURES COMPLIQUÉES

Déjà à plusieurs reprises, et en particulier dans la communication au congrès de Lyon Sur le pansement ouaté (voir plus haut, p. 197), j'ai fait allusion à un mode de traitement des fractures compliquées dont j'avais obtenu jusqu'en 1869 d'assez bons résultats. Depuis, frappé des heureux effets de la méthode antiseptique, je l'ai combinée avec l'occlusion collodionnée, et je n'ai eu qu'à m'en louer. Je vais rappeler ici ma pratique d'autrefois, et le mode de traitement dont je me sers aujourd'hui.

DE L'OCCLUSION COLLODIONNÉE1.

La thèse de M. Bertrand, écrite sur mon conseil, comprend deux parties : la première consacrée à l'étude sommaire des fractures compliquées, et que je passerai sous silence; la seconde destinée à exposer spécialement le mode de pansement que j'avais adopté depuis plusieurs années. J'emprunterai à l'auteur quelques passages de son texte et les observations recueillies dans mon service.

Le premier soin du chirurgien doit être d'empêcher autant que possible le développement du travail inflammatoire et de ramener la lésion de l'état de fracture compliquée à celui de fracture simple. En conséquence il recherchera avec soin la réunion par première intention des parties molles, l'oblitération du canal qui conduit au foyer de la fracture, à moins que des conditions particulières ne contre-indiquent absolument une semblable conduite. Si la réunion

1. Extraits de la thèse inaugurale du docteur A. Bertrand, Etude sur les fractures compliquées et leur traitement par Vocclusion collodionnée. Paris, 14 mai 1869. —Nous renvoyons également le lecteur à la thèse d'un des élèves de Valette, de Lyon : Lambert (Victor), Du collodion et de ses applications en médecine et en chirurgie. Montpellier, 1850.

est impossible, si l'isolement du foyer ne peut être obtenu, on emploiera les moyens capables de soustraire la plaie au contact de l'air, de manière à revenir encore aux conditions de la fracture simple.

Cette pratique convient dans la première période du traitement des fractures compliquées, mais de plus, en empêchant la décomposition putride et la résorption des produits septiques, elle sauvegarde la santé générale du blessé qu'elle place dans de bonnes conditions de résistance.

Si par quelque cause que ce soit la suppuration n'a pu être évitée, il faut donner la préférence aux modes de pansement qui, en obturant la plaie, empêchent le contact de l'air avec les divers produits organiques qu'on y rencontre et préviennent ainsi leur altération et leur putréfaction.

Dans les pages suivantes M. Bertrand indique les divers moyens de remplir les indications qui précèdent et parle chemin faisant de la réduction et des manœuvres qu'elle nécessite parfois : débridement, résection, etc., de la contention avec les divers appareils, des pansements rares, et des pansements par occlusion; enfin il décrit l'occlusion collodionnée, en fait ressortir les avantages et reproduit les observations à l'appui.

Mode d'application. — La fracture réduite, les bords de la plaie rapprochés autant que possible et le sang arrêté, on rase soigneusement le membre afin d'éviter le tiraillement douloureux que le collodion pourrait exercer sur les poils. Une feuille de baudruche dépassant notablement les limites de la plaie est appliquée directement sur celle-ci et fixée à l'aide d'un pinceau imbibé de collodion non riciné. L'appareil une fois sec peut être renforcé par l'application extérieure de nouvelles couches de collodion. L'opercule acquiert ainsi toute la résistance désirable ; il ne faut pas cependant lui donner trop d'épaisseur, car il doit rester transparent pour permettre l'examen des parties sous-jacentes.

Il y aurait avantage en certains cas à affronter les lèvres de la plaie avec quelques points de suture.

La plaie ainsi pansée, on procède à l'application de l'appareil con tentif, et l'on se sert de préférence du bandage ordinaire de Sculte qu'on applique avec un soin tout particulier.

Le pansement n'est renouvelé que de loin en loin, à moins que des douleurs ou des phénomènes particuliers ne viennent annoncer l'imminence ou l'existence de quelque complication sérieuse.

S'il y a menace d'inflammation, on peut avantageusement employer

la réfrigération sans rien changer au pansement. Une vessie de eaoutchouc remplie d'eau froide ou glacée est suspendue sur la partie blessée ; la plaie n'en reste pas moins obturée et le membre parfaitement maintenu. Le malade bénéficie ainsi des avantages de l'irrigation continue sans en avoir les inconvénients.

Voici maintenant les observations telles qu'elles sont rapportées dans la thèse de M. Bertrand.

Obs. Ire. — Hôpital Saint-Louis, 1860. — Charpentier, trente ans, très vigoureux. Chute d'un lieu élevé; fracture simple de l'avantbras droit, contusions multiples; fracture de la cuisse gauche à la partie moyenne, avec plaie faite de dedans en dehors par l'extrémité aiguë du fragment supérieur. Réduction assez satisfaisante de L'a fracture, malgré son obliquité. La plaie, de 15 à 16 millimètres, est assez nette, mais reste béante. Deux points de suture avec de la soie fine, enduit collodionné large et épais; appareil de SculteL

Aucune douleur, aucun accident. L'appareil est relevé quatre fois en deux mois, mais on ne touche point à l'enduit collodionné. Lorsque la consolidation est obtenue, cet enduit se détache de lui-même, entraînant avec lui les deux sutures qui ont lentement divisé les lèvres de la plaie ; celle-ci, aussi bien que le trajet des deux fils, est complètement cicatrisée. Cuisse raccourcie, mais bien droite; claudication facilement corrigée par un soulier à haut talon.

Obs. II. — 1863 *. — - Un commerçant de cinquante ans, robuste et bien portant, tombe sur le genou sur un sol inégal parsemé de petits cailloux. Fracture de la rotule avec écartement de 2 centimètres; plaie contuse de la peau précisément au niveau de l'interstice des fragments; issue de synovie mêlée de sang.

Appelé quelques heures après à Auteuil, où le blessé habitait une maison très salubre et entourée de jardins, M. Yerneuil réunit la petite plaie, qui mesurait 15 à 18 millimètres, avec une épaisse couche de collodion. Application continue de glace ; gouttière maintenant tout le membre dans une immobilité et une rectitude complètes. Arthrite légère avec épanchement; réunion immédiate de la plaie. L'inflammation articulaire empêcha la coaptation exacte des fragments osseux; il en résulta un cal fibreux de plus de 2 centimètres qui néanmoins permit au malade démarcher facilement.

1. Cette observation a été publiée in Bulletins de la Société de chirurgie, 2e série, t. V, p. 249; 1864,

Obs. III. — Lariboisière, 1865. — Homme de la campagne, de haute taille et très vigoureux, quarante ans environ. Fracture de la cuisse gauche, au-dessus de l'articulation du genou et s prolongeant par un trait vertical dans l'intérieur de la jointure ; elle résulte du passage de la roue d'une voiture pesamment chargée.

Une plaie, probablement faite par un fragment, occupe la partie antérieure du foyer de la fracture, au niveau du cul-de-sac synovial. Il s'en écoule du sang veineux et des gouttelettes huileuses en abondance ; il est donc presque certain qu'elle communique directement avec le foyer de la fracture. Celle-ci est comminutive et crépite au moindre mouvement. Pronostic très grave, imminence d'une amputation de la cuisse ou d'une résection des fragments. Cependant M. Verneuil temporise; le membre est placé dans une gouttière après la réduction plus ou moins parfaite de la fracture. Application de collodion et de glace en permanence. A deux ou trois reprises, le foyer de la fracture s'enflamma; quelques sangsues placées à distance, un régime général approprié, conjurèrent les accidents. Vers la troisième semaine, un peu de pus se montra décidément sous le collodion qui fut supprimé. La collection néanmoins resta très circonscrite; la petite plaie qui lui donnait ouverture se cicatrisa par seconde intention sans accidents.

Le malade guérit avec un genou ankylosé et plus volumineux que l'autre. Le raccourcissement total est de près de 5 centimètres; mais, comme le membre est rectiligne, la marche s'exécute solidement avec un soulier approprié.

Obs. IV. — Lariboisière, 1 868. — Homme de trente ans environ, vigoureux et bien portant, renversé par une voiture; contusions multiples. Au niveau de la partie antérieure du genou gauche, audevant de la rotule, plaie contuse de 1 centim. 1/2 allant jusqu'à l'os. Douleur vive quand on presse sur la rotule, cependant point d'écartement. M. Verneuil diagnostique une contusion osseuse, peutêtre une fêlure ou une fracture incomplète, hypothèse justifiée par l'issue hors de la plaie d'une petite esquille de 2 à 3 millimètres. Quoique l'articulation ne soit pas évidemment ouverte, on redoute un phlegmon de la bourse séreuse antérotulienne, avec propagation possible à la jointure, et l'on porte un pronostic réservé. Membre placé dans une longue gouttière remontant jusqu'à la hanche et comprenant le pied ; la rectitude et l'immobilisation sont ainsi assurées. Enduit épais et large de gaze et de collodion réunissant la plaie et recouvrant toute la face antérieure du genou.

Vessie de glace en permanence. Ces moyens, continués pendant douze jours, empêchent tout développement inflammatoire. La plaie ne se réunit pas par première intention, mais cependant guérit presque sans suppuration sous l'enduit collodionné.

Tandis que tout se passait de ce côté avec la plus parfaite simplicité, la vie était mise sérieusement eu danger par une complication des plus graves. En effet , la jambe droite avait été également atteinte par la roue, mais d'une façon légère; au côté externe du genou se voyait une éraillure très superficielle de la peau qui paraissait disposée à guérir spontanément à la faveur d'une croûte mince qui ne tarda pas à la recouvrir. Au bout d'une semaine, cette blessure s'enflamma, et, en dépit des moyens employés, donna naissance à un phlegmon diffus très vaste qui nécessita des incisions multiples à la cuisse et à la jambe, et mit le blessé en danger pendant plus d'un mois. La plaie collodionnée ne parut nullement influencée par l'état général concomitant.

Obs. V. — Lariboisière, 1868. — Homme de 43 ans; fracture de l'humérus gauche, avec plaie à la partie postérieure. Cette plaie, large de deux centimètres 1/2, a été faite par le fragment supérieur. Quelques heures après l'accident, occlusion collodionnée, appareil de Scultet. Cessation complète des douleurs. Appareil levé tous les huit jours; guérison complète en quarante jours, absolument comme s'il s'était agi de la fracture sous-cutanée la plus ordinaire.

Obs. VI. — Lariboisière, décembre 1868. — Femme de cinquante-huit ans, petite et grasse ; emphysème très avancé, maladie du cœur; varices bilatérales. Fracture directe de la jambe droite par un coup de pied de cheval; plusieurs fragments. Plaie contuse au niveau de la face interne du tibia; gonflement notable de la jambe. On fixe le membre dans une gouttière et on applique une vessie de glace. Agitation extrême pendant vingt-quatre heures, soubresauts dans les membres pendant la nuit, chevauchement des fragments. Le lendemain, trente heures après l'accident, l'état local s'est aggravé : tuméfaction, rougeur, sensibilité au niveau de la fracture. La malade s'agite continuellement dans son lit à cause de la gêne de la respiration; pendant la nuit, elle dérange son appareil et se plaint d'étouffer.

M. Verneuil considérait le cas comme très grave; l'état des viscères de la poitrine contre-indiquait les opérations radicales, amputation ou résection, et, d'autre part, le développement d'un phlegmon

paraissait imminent. Il opta néanmoins pour la conservation, sans grand espoir de succès; seulement il changea l'appareil, car la gouttière ne permettait pas la contention exacte des fragments, et l'application du froid impressionnait désagréablement la malade. Il fut donc procédé de la manière suivante : réduction exacte de la fracture, application sur la plaie d'un opercule composé de baudruche et de collodion. L'écoulement d'une quantité assez notable de sang veineux rendit cette application malaisée. Enfin l'appareil de Scultet fut placé avec, un soin infini, de façon à exercer une compression assez forte, mais uniforme et très régulière.

L'appareil remonte assez haut sur la cuisse pour immobiliser complètement le genou; il est largement imbibé d'eau-de-vie camphrée et d'eau blanche. Sous l'influence de ce pansement, les douleurs cessent immédiatement et entièrement pendant tout le reste de la cure; aussi l'appareil ne fut-il relevé qu'au bout de huit jours, puis une fois par semaine dans la suite.

La malade ne se plaignait que légèrement du talon, puis de son emphysème et enfin d'une constipation opiniâtre avec congestion hémorrhoïdale très douloureuse. Du reste, point de fièvre et aucun trouble imputable à la fracture.

Dans la crainte d'accidents locaux, la malade fut l'objet d'une surveillance attentive et M. Verneuil fut émerveillé d'une marche aussi bénigne.

La consolidation fut longue à obtenir, la plaie elle-même mit plus d'un mois à guérir par seconde intention sous la couche protectrice et ne fournit que quelques gouttes de pus qu'on abstergeait tous les huit jours en changeant le pansement.

La consolidation était si parfaite qu'il eût été impossible de deviner que ce membre avait été fracturé.

Obs.VIL — Lariboisière, décembre 1868. — Homme de trente ans environ, couvreur, entré salle Saint-Louis n°4; à la suite d'une chute d'un toit élevé, il s'était cassé la jambe gauche et fait au bras droit et à la tête plusieurs contusions avec plaie. L'état général était grave : le blessé était somnolent et ne répondait qu'avec peine aux questions. La plaie située au niveau de la fracture du tibia donnait lieu à une hémorrhagie veineuse abondante, mais le reste du membre était en bon état ; la fracture ne résultait pas d'un choc direct.

L'appareil fut appliqué exactement comme dans le cas précédent et avec le même succès. Il n'y eut à s'occuper que de l'état général :

quelques sangsues, un peu d'opium, des purgatifs salins triomphèrent des accidents cérébraux, et au bout de huit jours la vie n'était plus menacée.

La réduction avait été facile et exacte; aussi le résultat ne laissat-ïl rien à désirer. Le malade sortit au bout de deux mois avec un membre solide et de forme normale.

Obs. VIII. — Lariboisière, salle Saint-Augustin, n° 14. Decker, maçon, vingt-trois ans. Le 22 février au soir ce malade gisait ivremort sur Ja voie publique lorsqu'une voilure passa sur sa cuisse droite et fractura le fémur un peu au-dessus du tiers inférieur. A l'hôpital, l'interne de garde constata un chevauchement considérable des fragments et une plaie pénétrante de 2 centimètres de diamètre, siégeant à la partie interne de la cuisse au niveau de la fracture et donnant issue h un écoulement de sang assez considérable. Il appliqua sur la plaie, après y avoir introduit préalablement un petit bourdon n et de charpie, un feuillet de baudruche collodionnée. Le lendemain à l'heure delà visite, M. Verneuil, sans tenter la réduction impossible des fragments, se borna à appliquer un second feuillet de baudruche collodionnée sur le premier et à placer très méthodiquement l'appareil de Scultet. Pas de douleur les jours suivants.

Le 9° jour l'appareil est enlevé; on ne constate ni douleur, ni tuméfaction, ni empâtement; on aperçoit sous la baudruche la pelote de charpie; nouveau badigeonnage au coliodion sans enlever l'opercule. Le lendemain quelques douleurs nocturnes qui disparaissent bientôt. Rien de particulier les jours suivants.

Le 10 mars on enlève de nouveau l'appareil. Conditions d'une fracture simple; on ne touche pas à l'opercule. Le 12 avril, après avoir enlevé l'appareil, on constate la souplesse de l'articulation du genou ; la plaie, disposée en cul de poule, présente un très bon aspect. Deux mois après l'accident elle est complètement fermée, et le 29 avril le malade marche avec des béquilles depuis déjà quelques jours.

Obs. IX. — Lariboisière, salle Saint-Augustin n° 10. Aupetit, vingt-six ans, maçon, d'une constitution assez forte, porte sur le prépuce la cicatrice d'un chancre, seul vestige d'une vérole remontant à quatre années et traitée à l'hôpital du Midi pendant plusieurs mois; en 1867, pneumonie du côté droit, qui n'a d'ailleurs laissé aucune trace. Tombé, le 19 mars à cinq heures du soir, d'un échafaudage élevé à la hauteur d'un troisième, ce malade présente

une fracture de l'extrémité inférieure de l'humérus droit avec chevauchement et plaie de 2 centimètres de diamètre, béante, irrégulièrement triangulaire, ne laissant, pas écouler de sang et produite probablement par le fragment supérieur; souffrance, agitation dans la nuit, insomnie complète.

Le lendemain à la visite, fièvre, douleurs vives dans les jarrets, engourdissement dans les jambes, plus marqué à droite : les extenseurs des orteils des deux côtés sont contracturés, surtout à droite; la vessie est distendue par une grande quantité d'urine. M. Yerneuil examine la colonne vertébrale et découvre d'abord une contusion du sacrum qui ne réveille aucune douleur des jarrets, mais la pression du doigt au niveau de la 6e ou 7e vertèbre dorsale révèle en ce point une fracture, avec irritation et compression de la moelle par des esquilles ou par un épanchement sanguin.

La fracture du bras, siège de vives douleurs, est réduite non sans difficulté, à cause de la contraction considérable des muscles. On applique sur la peau de la baudruche collodiônnée, puis avec grand soin une bande roulée et trois attelles de carton. Le malade, placé dans la grande gouttière de Bonnet, éprouve bientôt un soulagement marqué.

Le 21 mars, il a pu reposer un peu ; sueurs profuses, non précédées de frisson, peu de douleur dans les mollets, point au bras fracturé. Quelques cuillerées de bouillon. Le 22, nuit bonne ; le malade, qui n'a pas eu de selles depuis l'accident, prend de l'eau de Sedlitz. Le 23, ni douleur, ni fièvre; sueurs. Le 24, quelques douleurs dans les jambes et les reins, pas de rétention d'urine ni de fèces; langue bonne; pas de fièvre; les sueurs continuent.

Le 25, pâleur du visage, sueurs profuses généralisées, pas de frisson, pouls petit, accéléré (132 pulsations); douleurs thoraciques à gauche; toux, expectoration sanguinolente; irrégularité des battements cardiaques et choc de la pointe du cœur remonté, fourmillements et secousses dans les jambes; différence de température et de sensibilité de la plante des pieds en faveur du côté gauche. Temp. de l'aisselle, 38°. Prescription : vésicatoire volant du côté gauche sous l'aisselle.

Le 26, pouls à 120, faciès meilleur; oppression et toux diminuées ; fourmillements disparus à gauche, diminués à droite où la sensibilité et la chaleur reviennent; pas de rétention d'urine ni de fèces; pas de signes d'épanchement pleurétique ou cardiaque. Temp.dc l'aine. 38° 5; temp. de l'aisselle. 38° 4. Prescript. : huile de ricin.

Le 27, les douleurs, la toux, l'expectoration diminuent; pouls à 104; temp. de l'aine 38°, temp. de l'aisselle 37°6. Le 28, les sueurs diminuent, le pouls est à 106, pas de douleur. Le 29, l'amélioration continue ; pouls à 108, temp. de l'aine 38° 2, de l'aisselle 37° 8. Le 31, pouls à 104, temp. de l'aine 38° 4, temp. de l'aisselle 38°.

Le 1er avril on enlève l'appareil; plaie vermeille à bourgeons charnus de la plus apparence, peu de pus.

Le 8 avril, pas de douleur, faciès excellent, état très satisfaisant.

Le 29 avril, l'appareil est de nouveau enlevé; très peu de pus, la plaie a un très bon aspect et marche, sinon rapidement, du moins efficacement vers la cicatrisation.

Obs. X. — Erb (Martin), vingt-neuf ans, mécanicien, entré à Lariboisière le 8 avril, salle Saint-Augustin, n° 2. Cet homme, d'une forte constitution, sans antécédents diathésiques, fit en déménageant une chute dans un escalier, et son bras gauche se trouva pris sous un meuble lourd qu'il portait sur le dos. Cependant il put se relever et descendre en soutenant le bras blessé avec sa main droite. A l'hôpital, deux heures après, l'interne de garde constata ce qui suit :

Humérus gauche brisé au quart inférieur, chevauchement considérable : au côté externe et antérieur, plaie de 1 centimètre de diamètre faite par le fragment supérieur et laissant écouler environ un demi verre de sang; deux éraillures de la peau sans importance au côté externe du bras. Peu de douleur. L'occlusion collodionnée est immédiatement pratiquée, et le membre placé sur un coussin.

Le lendemain, M.Verneuil obtient facilement la réduction ; purs, à l'aide d'une bande et d'attelles, il fait une compression méthodique; soulagement immédiat.

Le 11. Le bandage est enlevé. Pas trace de suppuration ; la pression au niveau de la plaie ne révèle aucune douleur. On laisse la baudruche en place. Aucun accident les jours suivants.

Le 19. L'appareil est assujetti avec une bande silicatée.

Le 29. L'appareil est fendu; la plaie est cicatrisée et la consolidation à peu près complète.

Obs. XL — Lehongre, employé de commerce, dix-huit ans, d'une bonne constitution et sans antécédents diathésiques, se livrait à l'exercice du vélocipède, lorsqu'il fut heurté et renversé par un omnibus dont une des roues passa sur la jambe droite. Il fut transporté aussitôt à Lariboisière, salle Saint-Augustin, n° G; l'in-

terne de garde se borna à placer dans une gouttière le membre blessé et à appliquer des compresses froides.

Le lendemain, à l'heure de la visite, douze heures après l'accident, M. Verneuil constate ce qui suit :

La jambe droite est fortement déviée et concave en dehors: les deux os sont brisés au tiers inférieur ; au niveau de la face interne du tibia, un peu au-dessous de la partie moyenne de cet os, on voit deux petites plaies à peu près circulaires, d'environ 15 millimètres de diamètre et séparées par un espace de 3 centimètres.

Ces deux plaies eontuses et béantes donnent issue à quelques pelotons adipeux et à une quantité de sang à peu près équivalente à Phémorrhagie que donnent deux sangsues. Une petite contusion se remarque en outre, un peu plus haut, sur le bord antérieur du tibia.

On obtient facilement la réduction, qui est suivie d'un écoulement de sang qu'on s'empresse d'arrêter par la compression, a tin d'éviter un épanchement sous-collodionné considérable.

Les poils étant rasés, la région des plaies est recouverte largement d'une feuille de baudruche collodionnée ; puis l'appareil de Scultet est appliqué avec le plus grand soin.

5 mars. Le malade est en bon état ; il n'accuse que quelques douleurs nocturnes tenant probablement à la fracture et bientôt disparues. Léger œdème du pied.

Le 7. La jambe est douloureuse depuis la malléole interne jusqu'au genou; pas de selles depuis le 4. L'appareil est enlevé : au niveau des deux plaies le membre est douloureux, rouge, légèrement tuméfié et œdématié; il s'écoule à la pression quelques gouttes de pus. Cette légère tendance à l'inflammation phlegmoneuse a été précédée d'épistaxis qui vont en se répétant et qui sont accompagnées de constipation, d'inappétence et d'insomnie. Un purgatif et une pilule d'extrait thébaïque sont prescrits. On remplace le collodion par un pansement à la teinture d'iode et à l'eau-de-vie camphrée.

Le 14. La jambe tout entière est tuméfiée, indurée, mais seulement à la partie interne; la pression au niveau des plaies fait sourdre une sérosité sanguinolente; cependant, il n'y a ni lièvre ni insomnie.

LeU2. La tension est considérablement diminuée. Le pus reparait.

Les jours suivants, de nouvelles épistaxis se montrent en même temps que la douleur revient et que l'inflammation s'étend. Cataplasmes belladones.

Le 15. L'appareil de Scultet est remplacé par une gouttière.

Au vingt-deuxième jour, les phénomènes inflammatoires sont bien limités, il n'y a ni tuméfaction ni fusées purulentes, mais seulement une petite quantité de pus.

Le 25. Le malade ne souffre pas; il a pu dormir sans sa pilule. Les cataplasmes belladones sont remplacés par la charpie alcoolisée; l'amélioration se continue les jours suivants; la suppuration va en diminuant.

Enfin, le 7 avril, la suppuration est presque absolument tarie et le malade peut être considéré comme hors de danger.

Obs. XII. — Lariboisière, salle Saint -Augustin, n° 34.

Rey, quarante-six ans, pas d'antécédents alcooliques, entré le 25 janvier 1869, à la suite d'une chute, pour une fracture des deux os de la jambe gauche, compliquée de plaie. Le tibia est rompu à son tiers inférieur, le péroné à son tiers supérieur. Le fragment supérieur du tibia a déterminé une plaie des téguments à la partie interne de la jambe, et fait issue à l'extérieur dans une étendue de 1 centimètre environ.

La réduction est obtenue avec une certaine difficulté, et encore le spasme musculaire tend-il constamment à produire de nouveau le chevauchement. M. Verneuil applique le matin même la baudruche collodionnée, et maintient la réduction avec un appareil de Scultet. Pendant les huit premiers jours pas de douleur dans la jambe.

Le 3 février, à la levée de l'appareil, on ne trouve aucun gonflement autour de la plaie; pas la moindre suppuration. La baudruche est exactement appliquée sur les téguments, et, après son ablation, on constate que l'os ne fait aucune saillie extérieure. On fait une nouvelle application de baudruche collodionnée, et l'appareil de Scultet est remis.

Le 7. Une rougeur érysipélateuse partant d'une petite plaie cutanée siégeant à la fesse gauche se montre à la région de la hanche. — Le 9, l'érysipèle s'étend à la partie externe de la cuisse et descend vers le genou. — Le 15, on essaye de limiter l'érysipèle en faisant une cautérisation circulaire avec une solution de nitra'e d'argent; l'érysipèle envahit néanmoins les parties cautérisées et les dépasse; aucune douleur toutefois dans la jambe. L'envahissement se borne à la cuisse dans toute sa partie externe et à la région i'essière.

Depuis quelques jours un mauvais état général persiste; la langue est sèche, le ventre ballonné, la peau chaude; le pouls varie entre

80 et 100 pulsations; l'appétit est presque nul. Les urines, plusieurs

fois examinées, n'ont rien présenté d'anormal.

Mort le 28 (trente-cinquième jour). Dans les derniers jours le ballonnement du ventre était devenu excessif.

Autopsie trente-huit heures après la mort. L'érysipèle n'a nullement envahi la jambe au niveau de la plaie; le fragment supérieur est nécrosé superficiellement dans une étendue de 2 ou 3 centimètres; les deux fragments se trouvent assez bien en contact, et offrent déjà des adhérences assez solides, tenant soit au bouchon médullaire, soit au périoste considérablement épaissi; plusieurs noyaux d'ossification existent dans le tissu cellulaire ambiant.

Le péroné n'a pas subi de déplacement et son fragment inférieur se trouve fortement enclavé dans le supérieur, qui est en quelque sorte trifurqué. Vers le foyer de la fracture du tibia existe un petit point de suppuration circonscrit; l'abdomen n'offre ni péritonite, ni obstacle au cours des matières; tous les organes étaient sains en apparence, les poumons seuls étaient congestionnés à la base.

Obs. XIII. — Heinen, vingt-huit ans, fut apporté à Lariboisière, salle Saint-Augustin, le 15 février 1869. Une roue de voiture venait de passer sur les deux cuisses, en produisant au quart inférieur une double fracture compliquée de plaie.

Celle de droite était de beaucoup la plus grave, car le fragment supérieur sortait à travers la plaie, et les muscles étaient assez fortement broyés. Celle de gauche présentait une plaie de peu d'étendue, par laquelle s'écoulait du sang. Somnolence presque complète, visage pâle, peau froide; respiration accélérée offrant parfois des intermittences; pouls à peine perceptible.

M. Verneuil, par suite du refus du malade, ne put pratiquer l'amputation de la cuisse droite que le surlendemain. A gauche on avait appliqué, trois heures après la blessure, la baudruche collodionnée et l'appareil de Scultet.

Pas d'accident pendant les huit jours que le malade survécut à l'amputation. La plaie suppurait; les tissus ne présentaient aucun gonflement inflammatoire; des bourgeons charnus commençaient à se montrer, lorsque dans la nuit du huitième jour une hémorrhagie abondante se déclara et enleva le malade en quelques minutes.

Autopsie trente-quatre heures après la mort. On trouve à droite l'artère fémorale imparfaitement oblitérée par un caillot de 2 centimètres de hauteur; la ligature est déjà tombée. La veine fémorale

FRACTURES COMPLIQUÉES. 265 est obturée par un caillot qui remonte jusqu'à l'embouchure de la saphène interne.

A la cuisse gauche, les fragmente se trouvaient parfaitement en rapport; la plaie était à peu près réunie et il n'existait pas la moindre suppuration à son niveau. Le sang épanché dans le lieu de la fracture et infiltré dans les muscles avait une belle coloration rouge; les chairs étaient fermes, la peau n'était décollée en aucun point. Les viscères ne présentaient rien d'anormal.

Obs. XIV. — Charles-François, cinquante-sept ans, courtier en vins, entré le 4 mars à Lariboisière, salle Saint-Augustin, n° 26. Le même jour cet homme, étant ivre, fut pris de frayeur et sauta par la fenêtre d'un quatrième étage.

Le front présente une large plaie au fond de laquelle on aperçoit, au dessous du périoste décollé, une fracture en étoile, à fissures multiples partant d'un point central. Les fragments ne sont ni écartés ni enfoncés. Le muscle moteur oculaire externe du côté gauche est paralysé; la paupière supérieure du même côté est ecchymosée.

Au coude droit, plaie transversale ouvrant la bourse séreuse.

Douleurs extrêmement vives dans la région postérieure et supérieure du cou, cédant tà une double application de douze sangsues.

La plaie du front est recouverte avec la baudruche collodionnée; on répète ce même pansement pour la plaie du coude, mais en lui associant l'immobilisation.

6 mars. Une petite quantité de pus soulève la baudruche qu'on enlève pour examiner la plaie; la compression exercée par le collodion a empêché tout décollement; au fond de la plaie se montrent des bourgeons charnus d'un très bon aspect et qui ne suppurent que modérément. Aucun accident local ou général. Le troisième jour l'œil droit présente à son tour une ecchymose conjonctivale, le strabisme du côté opposé persiste. Les jours suivants pas de douleur, aucun accident; on ne touche pas à l'appareil collodionné, sous lequel on aperçoit un magma rougeàtre.

Quant à la plaie du coude, 15 ou 16 jours après l'accident elle est guérie sans avoir offert la moindre trace de suppuration. 11 reste seulement une raideur assez marquée, résultant de l'immobilisation, et qui cède d'ailleurs facilement à des mouvements communiqués.

24 mars. La plaie frontale peut être considérée comme guérie, le strabisme persiste.

Dans les commentaires dont il fait suivre ses observations, M. Bertrand remarque que l'occlusion collodionnée ne s'applique pas seulement aux cas où la fracture n'est compliquée que d'une petite plaie plus ou moins facile à réunir. Plusieurs des observations précédentes présentaient au contraire quelques circonstances qui augmentaient singulièrement la gravité du pronostic. Ainsi dans trois cas la fracture, pénétrant dans l'articulation du genou, faisait courir par conséquent les dangers d'une arthrite traumatique.

Dans l'observation III, la fracture était comminutive et la plaie située au niveau du cul-de-sac synovial, que peut-être même elleintéressait. Il survint à la vérité un peu d'inflammation et de suppuration, mais un résultat important fut obtenu, savoir, la réunion des parties profondes et l'isolement du foyer de la fracture.

L'observation VI offre également beaucoup d'intérêt. La fracture, produite par une cause directe, était accompagnée d'une plaie fortement contuse; le membre placé dans une gouttière avait été soumis à l'irrigation, ce qui n'avait pas empêché la malade d'être fort agitée et d'éprouver des soubresauts non étrangers sans doute à l'exagération du déplacement qui ne tarda pas à se produire. Ce ne fut que trente heures après l'accident qu'on put appliquer définitivement l'enduit protecteur et l'appareil de Scultet. Dès lors, la douleur cessa comme par enchantement, le calme revint et le pansement suivant n'eut lieu qu'au bout de huit jours. La consolidation se fit assez longtemps attendre, il est vrai ; la plaie mit plus d'un mois à se refermer par seconde intention; mais, à la faveur de l'opercule, sa marche fut d'une bénignité extrême, et c'est à peine si, à chaque pansement, on eut à absterger quelques gouttes de pus. — L'utilité bien évidente de l'appareil de Scultet ressort clairement de ce cas particulier, car il est incontestable que la compression parfaitement exacte qu'il réalisa, entra pour une part notable dans le succès obtenu.

Il est certainement préférable de n'introduire entre les lèvres de la plaie aucune substance qui, par son contact, puisse devenir une source d'irritation et d'inflammation; mais, lorsque cette pratique est indispensable, comme dans l'observation VIII, nous voyons la boulette de charpie ne s'opposer en aucune façon à la réparation profonde de la solution de continuité. Ici encore les douleurs cessèrent aussitôt après le pansement, pour ne plus se reproduire que d'une façon tout à fait passagère et insignifiante.

Il en esl de même dans l'observation IX, où un soulagement immédiat suivit l'application de l'appareil définitif.

Dans l'observation X la réunion paraît avoir eu lieu par première intention.

L'observation XI est un exemple d'insuccès du procédé, mais n'est-on pas dans ce cas autorisé à voir dans les épistaxis répétées s'accompagnant de poussées inflammatoires successives l'indice de quelque état général mal défini ayant entravé la marche de la cicatrisation qui se fait si régulièrement sous l'ob tu râleur collodionné? Du reste l'obturation ne fut pas tout à fait inutile; elle retarda l'invasion des accidents inflammatoires et par suite diminua le danger, de sorte qu'on put en fin de compte arriver à un résultat satisfaisant.

Dans les deux observations où la mort est survenue, on remarquera qu'elle a été due à des lésions contemporaines et concomitantes, mais que les accidents ne sont point partis des foyers de fracture obturés par le collodion. C'est une démonstration indirecte, mais concluante aussi, de la valeur du procédé.

M. Bertrand emprunte encore trois observations à la pratique de M. Labbé et de Valette (de Lyon). L'une d'elles est fort importante, car il s'agit d'une fracture de l'humérus par arme à feu (voy. p. 53 et 54 de la thèse).

Voici les principales conclusions de ce travail.

Le pansement des fractures compliquées, à l'aide de la baudruche et du collodion, offre les avantages suivants :

1° En obturant exactement les plaies avec une substance insoluble dans les liquides qu'elles sécrètent, il est plus apte qu'aucun autre procédé à réaliser la réunion immédiate lorsque celle-ci est possible.

2° Lorsque la réunion n'a pu être obtenue, le pansement l'ait un enduit adhérent et imperméable qui met d'une manière absolue les liquides organiques épanchés à l'abri de l'action des agents extérieurs, ce qui rapproche ainsi la fracture compliquée de la fracture simple. Il en résulte que les complications inflammatoires toujours si redoutables sont ainsi prévenues.

3° Aussitôt après l'application du pansement, la douleur cesse et souvent ne se reproduit plus clans tout le reste de la cure. Ce fait n'est pas sans importance, car le soulagement prompt prévient jusqu'à un certain point le développement des accidents locaux.

4° Le pansement permet de maintenir le membre fracturé dans des appareils qui le contiennent aussi aisément que s'il s'agissait d'une fracture simple; il possède surtout les qualités des pansements rares. On peut lui associer divers adjuvants et en particulier la réfrigération.

5° Lorsque rien n'a pu empêcher le développement des accidents inflammatoires, le pansement a exercé encore une influence salutaire sur la marche de la blessure, parce qu'il a retardé l'évolution des accidents et fait gagner un temps précieux.