TRAITEMENT DES FRACTURES COMPLIQUÉES PAR LA MÉTHODE ANTISEPTIQUE
Depuis l'époque où M. Bertrand a soutenu sa thèse, j'ai toujours cherché à perfectionner le traitement des fractures compliquées et crois être parvenu à des résultats très satisfaisants. De temps à autre quelques observations prises dans mon service ont été publiées.
En 1872, dans ma communication au Congrès de Lyon sur le pansement ouaté, je citais neuf cas, dont un seul terminé par la mort, et dans lequel le pansement était bien innocent.
M. Vidal dans sa thèse (Prophylaxie des fièvres chirurgicales, Paris, 1872) rapporte avec quelques détails plusieurs de ces faits que je crois bon de reproduire.
Fracture de la partie inférieure de l'humérus compliquée de plaie. — Occlusion avec la baudruche collodionnée. — Guérison.
Yanvielle (François), trente-six ans, employé au chemin de fer du Nord, entre le 22 novembre 1871 à l'hôpital Lariboisière, salle Saint- Augustin, n° 27. Cet homme a été fortement contusionné la nuit dernière par un tampon de wagon. Le matin, à la visite, il présente l'état suivant : le bras et l'avant-bras sont très œdématiés, et, malgré un vaste épanchement sanguin qui s'étend jusqu'à 4 centimètres au-dessus du coude, on peut sentir la crépitation produite par plusieurs fragments de la partie inférieure de l'humérus; une petite plaie, par laquelle a lieu un écoulement sanguin, fait communiquer le foyer de la fracture avec l'extérieur. Légère contusion du thorax.
La plaie est recouverte d'un morceau de baudruche collodionnée; un appareil de Scultct, muni de deux coussins latéraux de balle d'avoine, est appliqué sur tout le membre supérieur. Matin, T.37°,8.
Le 24 novembre, le malade n'a pas très-bien dormi la nuit. Légère douleur dans le bras. Une pilule de 0,05 d'opium. Matin, T. 37°, 8.
Le 25. Nuit meilleure; seulement quelques douleurs passagères dans le bras; peu d'appétit. Pas de selles depuis l'accident. Un verre d'eau de Sedlitz. Matin, T. 37°, 8.
Le 2C>. Nuit très-bonne. L'appétit est revenu; six selles à la suite de la purgaliori. État local excellent. Malin, T. 37°, 7.
Le 27. État général et local satisfaisant. Matin, T. 37°, 9. Le 28. Idem. Matin, T. 37°,5. Le 29. Matin, T. 37°,3. Le 30. Matin, T. 37°,5.
Le 1er décembre. Absence de douleur dans le bras. Appétit normal, nuit très-calme, selles régulières. Matin, T. 37°, 6.
Le 2. Même état; légère épistaxis. Matin, T. 37°, 6.
Le 3. Un peu de céphalalgie. Matin, T. 37°, 8.
Le 4. Mal de tète violent; frissons répétés hier soir. Langue blanchâtre; rougeur érysipélateuse des ailes du nez, engorgement des ganglions sous-maxillaires. Nulle douleur dans le bras. Matin, T. 39°,6.
Le 5. Céphalalgie vive. L'érysipèle s'étend sur chaque joue. Le malade ne se plaint pas du tout de son bras. Matin, T. 39°, 8.
Le 6. L'érysipèle s'est étendu k toute la face; la céphalalgie a diminué d'intensité. Le bras n'est point douloureux. Matin, T. 38°, 9.
Le 7. L'érysipèle fait chaque jour des progrès; mais le bras n'est le siège d'aucune douleur. Matin, 40°, 6.
(Une absence de quelques jours nous empêche de continuer l'observation; néanmoins le malade affirme n'avoir jamais souffert du bras.)
Le 13. L'érysipèle a complètement disparu. Matin, T. 37°,4. Le 14. Matin, T. 37°,4. Le 15. Matin, T. 36° ,4.
Le 16. Le malade se plaint de quelques douleurs dans le coude. État général excellent.
Le 19. L'appareil de Scultet est enlevé. La plaie qui faisait communiquer le foyer de la fracture avec l'intérieur est fermée; l'épanchement sanguin est complètement résorbé. Il y a un commencement de consolidation avec un léger déplacement en arrière du fragment inférieur. Les mouvements du coude sont encore possibles dans certaines limites. Un nouvel appareil de Scultet est remis.
La guérison ne s'est pas fait attendre.
Fracture compliquée de plaie de la partie inférieure du bras gauche. — Baudruche collodionnée et appareil ouaté. — Guérison.
Muller (Jacques), cinquante-trois ans, charretier, entré à l'hôpital Lariboisière le 11 novembre 1871, salle Saint-Louis, n° 9, pour un
coup de pied à la partie inférieure du bras gauche; forte contusion,
et petite plaie communiquant avec le foyer de la fracture.
Aussitôt après son arrivée à l'hôpital, on ferme la plaie avec de la baudruche collodionnée, on entoure le membre de plusieurs couches d'ouate qui sont maintenues par un bandage de Scultet ; avant-bras placé dans la demi-flexion. Soir, T. 39°. — Nuit calme.
Le 12. Matin, T. 37°,4. Bon appétit; pas de douleur dans le bras.
Le 13, matin, T. 37%4; le 44, matin, T. 36° ,4; le 15, matin, T. 37°. Le malade n'est pas allé à la garde-robe depuis son entrée. Lavement purgatif.
Le 16. Nulle douleur dans la plaie, nuit calme; appétit conservé. Matin, T 37°,7. Le 17, matin, T. 36%$.
Le 18. On cesse de prendre la température. État général toujours excellent. L'appareil est laissé jusqu'au 30; la plaie est cicatrisée et il existe un commencement de consolidation. Appareil silicaté.
Fracture comminutive du coude gauche avec une petite plaie.
— Baudruche collodionnée et appareil ouaté. — Guêrhon.
Gibbon, cinquante-deux ans, cocher, entre le 9 décembre 1871 à l'hôpital Lariboisière, salle Saint- Augustin, n° 8.
Cet homme s'est laissé choir dans l'escalier et a roulé sur plusieurs marches. A l'hôpital où ii est transporté immédiatement, on constate une fracture du coude gauche; les fragments sont si nombreux que l'on dirait entendre, lorsqu'on imprime des mouvements, le bruit d'un sac de noix ; à la partie externe, petite plaie qui communique directement avec la fracture. On la ferme avec de la baudruche collodionnée, et on entoure le membre de plusieurs couches d'ouate, maintenues par un appareil de Scultet; le bras et l'avant-bras sont placés dans une gouttière en fil de fer.
Le 10 décembre, matin, 37°, 5.
Le 11, le malade ne souffre pas de son bras. Il a bien dormi la nuit, a mangé hier avec assez d'appétit, mais se plaint de douleurs articulaires au membre supérieur droit ; ces douleurs, auxquelles il est sujet, ont augmenté depuis son entrée à l'hôpital. Frictions avec le baume tranquille, ouate. Matin, T. 37°, 5.
Le 12, matin, T. 37°, 5. — Le 13, matin, T. 37°,4.
Le 14. Quelques picotements au niveau de la fracture, mais pas de sensibilité. Les douleurs articulaires ont diminué d'intensité. Matin, T. 37°,6. Le 15, matin, T. 37°,6.
Le 10. Les douleurs articulaires diminuent progressivement. Etat général toujours le même. Matin, 30°, 8.
Le 17. Cessation des douleurs articulaires. Le coude fracturé n'est pas sensible. Matin, T. 37°, 5.
Le 18, matin, T. 36°,8. — Le 19, matin, T. 37°.
L'état général et local se sont maintenus constamment bons jusqu'à la fin du traitement.
On voit qu'en 1872 je conservais la baudruche collodionnée pour obturer immédiatement la plaie et que par-dessus j'appliquais l'appareil de S cul te t ouaté. Aujourd'hui je fais encore de même, au moins pour les cas graves, avec cette seule différence qu'en outre j'emploie les agents antiseptiques pour laver soigneusement les plaies et les alentours, et pour en projeter la vapeur sur les mêmes plaies lors du renouvellement du pansement.
Dans les cas où la solution de continuité est minime, la contusion des tissus faible, en un mot les dégâts légers, j'applique un pansement plus simple encore. Je vais le décrire brièvement, en prenant pour type la fracture de jambe.
Le membre, soigneusement lavé avec l'eau phéniquée, ainsi que la plaie, est, après réduction de la fracture, placé dans une gouttière de fil de fer ou maintenu avec des attelles plâtrées. On applique sur la petite plaie laissée à découvert une pièce de baudruche qui la dépasse de plusieurs centimètres en tous sens et qu'on coliodionne sur ses bords et à sa face externe, mais non à sa face profonde; j'agis ainsi pour qu'elle n'adhère pas aux lèvres de la plaie, qu'elle laisse celle-ci béante, et qu'elle n'empêche pas l'écoulement ordinairement passager et peu abondant du reste venant du foyer de la blessure.
Si la plaie au contraire laisse écouler en certaine abondance le sang veineux, on ne coliodionne que trois côtés du morceau de baudruche, pour que l'écoulement puisse librement trouver une issue au dehors et ne distende pas trop l'opercule membraneux. Si cela se présente, on fait une légère piqûre à la baudruche comme s'il s'agissait de l'ampoule d'un vésicatoire, et on fait sortir par cette ouverture le sang et la sérosité. La membrane se ré applique d'elle-même sur la plaie.
On recouvre la baudruche d'une compresse de grosse mousseline pliée en plusieurs doubles et imbibée d'une solution phéniquée forte, puis enfin par-dessus un carré d'ouate et un morceau de taffetas gommé.
Ce pansement, tout simple qu'il est, remplit très exactement le but. La gouttière ou les attelles plâtrées maintiennent l'immobilité et
n'empêchent pas qu'en cas de contention difficile des fragments on emploie les moyens nécessaires. Les premiers lavages désinfectent la plaie; la baudruche, dont on peut d'ailleurs appliquer plusieurs doubles, interdit tout à fait l'abord de l'air extérieur sans s'opposer absolument à l'issue des fluides de la plaie; on collodionne cette baudruche à l'extérieur pour qu'elle ne soit pas ramollie par les applications continuelles d'eau phéniquée; les morceaux d'ouate et de taffetas gommé empêchent à leur tour le dessèchement trop prompt des "compresses humides, qu'il suffit de renouveler trois ou quatre fois dans les 24 heures.
Le principal avantage de cet appareil est de permettre d'exercer sur le foyer de la fracture une surveillance souvent indispensable à la bonté du résultat final. L'appareil ouaté et mieux l'appareil de Scultet ouaté ne peuvent pas être enlevés tous les jours; ils constituent des pansements rares par excellence, ce à quoi ils doivent en grande partie leur efficacité; mais ils ont par cela même l'inconvénient des appareils inamovibles appliqués d'emblée sur les fractures. Quand on y regarde pour la première fois, la coaptation des fragments n'est pas rigoureuse et l'on a peine à y remédier. Quand les dégâts sont très graves, et que la question d'amputation se pose menaçante, on est bien heureux de trouver l'appareil ouaté, qui permet de conserver le membre, et l'on se montre moins difficile sur la forme plus ou moins régulière de ce dernier; mais quand le péril est moindre, la préoccupation de l'orthomorphie doit reprendre ses droits.
Pour les cas graves, comme je le disais plus haut, j'emploie l'appareil de Scultet ouaté de préférence au pansement ouaté, fait avec des bandes roulées. Je donne pour raisons : que l'application et le renouvellement du premier sont beaucoup plus faciles pour le chirurgien et moins douloureux pour le malade; — que la réduction, la contention des fragments et par conséquent la consolidation régulière sont beaucoup mieux assurées.
La construction de cet appareil de Scultet est fort simple. Il suffit, aux deux couches formées par les compresses longuettes et les bandelettes, d'en ajouter une troisième, intérieure, destinée par conséquent à recouvrir immédiatement le membre et constituée par des pièces longuettes d'ouate mesurant 10 à 12 centimètres de large, 40 à 50 centimètres de long, et imbriquées de façon à se recouvrir au tiers. L'épaisseur de la ouate est infiniment moins grande que dans le bandage d'Alphonse Guérin, mais je n'y ai vu aucun inconvénient.
FRACTURES COMPLIQUÉES. 273 Voici quelques observations exlraites de la thèse de M. Vêtu : du Pronostic des fractures compliquées traitées par la méthode antiseptique. (Paris, 1878) :
Obs. I. — Ebrard, 32 ans, entre le 5 septembre 1877 à la Pitié, salle Saint-Louis, n° 52. A six heures du soir il est tombé d'un second étage, la tête sur un pilier en fer et les jambes sur une solive. PJaie du cuir chevelu à la région frontale, à gauche de la ligne médiane, verticale, de 8 centimètres de long, allant jusqu'au périoste, qui est incisé nettement. Sur la lèvre interne de la plaie existe un décollement de 3 centimètres.
Le genou gauche présente une plaie contuse qui siège à un travers de doigt au-dessous de la rotule. Elle est transversale, étendue de 15 centimètres et laisse à nu le tendon rotulien. Sous sa lèvre inférieure existe un décollement de 10 centimètres embrassant toute la demi-circonférence de la jambe.
Fracture de la jambe droite au lieu d'élection, compliquée d'une petite plaie au niveau de la crête du tibia; le déplacement est peu considérable. Il s'écoule peu de sang de la blessure, mais on y constate une véritable bosse sanguine.
On lave la plaie de tête avec l'eau phéniquée et on la panse avec les compresses imbibées du même liquide. Le genou gauche est lavé également avec l'eau phéniquée et on applique le pansement ouaté.
La plaie de la jambe droite est lavée de la même façon ; on l'obture avec la baudruche, sur laquelle on a appliqué plusieurs couches de collodion, et on immobilise le membre dans une gouttière.
Le lendemain et les jours suivants le malade ne soulfre pas; son état général est bon et il présente les températures suivantes :
Le 6 septembre, matin, 37°, 4; soir, 38°, 4.
VERNEIKL. 18
m FRACTURES COMPLIQUÉES.
" La température restant basse, même le soir, on cesse de la prendre. Le 23 le malade est dans un état excellent. 1« octobre. On enlève de la jambe gauche le pansement ouate, formant d'ailleurs une cuirasse dure au-dessus de la plaie; très peu de nus pas d'odeur; recollement complet du lambeau; la plaie bourgeonnante commence à se cicatriser; aucun épanchement dans le genou ; pas de douleur ; pansement pbéniqué ordinaire.
I dater de cette époque la guérison suit sa marche. La fracture se consolide régulièrement et le malade sort de l'hôpital le 1" décembre 1877.
Obs II — Le 27 février 1877 entre à l'hôpital de la Pitié, salle Saint-Louis, n» 34, le nommé Quilliet, Julien, âgé de trente-neuf
ans, chauffeur. , .
A sauche, fracture de jambe siégeantun peu au-dessus de la partie moyenne et compliquée d'une plaie étroite située sur le côte interne. La fracture, de cause directe, a été produite par un eboulement.
On lave la plaie avec l'eau phéniquée et on pratique 1 occlusion avec la baudruche collodionnée. Le membre est immobilisé dans une
o'outtière. , ,
" A droite, fracture sous-cutanée du péroné avec arrachement de la
malléole interne. ,
Les jours suivants pas d'accidents. La température ne dépasse pas 37° 6 Au bout de cinquante-trois jours on supprime l'appareil; la suppuration est limitée aux lèvres de la plaie; La conformation du membre est parfaite; le 22 avril on place un appareil silicate. Le 22 mai, départ pour Vincennes.
Nous avons appris depuis que le malade, ayant marché prématurément, a dû rentrer àla Pitié au mois de juin avec une pseudarthroso.
Obs. III. — Curé, charretier, entre à la Pitié, salle Saint-Louis, le 8 janvier 1877.
Étant assis sur le brancard de sa voiture, il est tombe et une roue a passé sur la jambe droite, d'où fracture à 5 centimètres au-dessus de la base de la malléole. Mobilité considérable. L La pointe du fragment inférieur fait saillie sous la peau; il existe, sur la face interne de la jambe, une petite plaie verticale, linéaire, avant environ 1 centimètre de longueur et donnant issue a une grande quantité de sang, ce qui empêche de faire immédiatement l'occlusion. Compression avec l'amadou phéniqué et l'ouate; immobilisation dans une gouttière.
Le lendemain matin l'écoulement sanguin a complètement cessé; lavages phéniqués ; application d'un appareil de Scultet ouaté. Dans la suite, pas de fièvre, de douleur, de suppuration; état général excellent. Au bout de vingt-huit jours on lève l'appareil; la plaie est fermée; on applique un appareil silicaté.
Le malade sort guéri le 28 février 1877.
Obs. IV. — Bouyer, dix-sept ans, bien constitué, entre le 25 août 1877 à l'hôpital de la Pitié, salle Saint-Louis, n° 34. A trois heures et demie du soir il est tombé en conduisant un tombereau chargé de déblais, dont la roue a passé sur la jambe gauche. Trois quarts d'heure après l'accident il arrive à l'hôpital sans aucun pansement.
On trouve deux petites plaies contuses et mâchées à la face antérieure du tiers inférieur de la jambe gauche; du sang s'écoule en assez grande abondance, clair et chargé de gouttelettes graisseuses. On constate une mobilité anormale et une crépitation indiquant une fracture comminutive; il n'y a pas de déplacement; la pointe du pied n'a subi qu'une légère rotation en dehors; le pied est chaud, les battements de la pédieuse se font sentir.
M. Kirmisson, interne du service, fait une pulvérisation phéniquée sur tout le membre et le nettoie avec une éponge trempée dans l'eau phéniquée; puis, après l'avoir bien séché, il fait l'occlusion avec la baudruche et le collodion, sauf en un petit point laissé pour l'écoulement du sang. Il place le membre dans une gouttière en fil de fer, met de la charpie phéniquée sur la plaie, une épaisse couche d'ouate sur tout le membre et fixe le tout au moyen d'un bandage roulé.
26 août. La douleur a été assez vive clans la nuit et l'écoulement de sang abondant ; on place une attelle plâtrée par-dessus le premier pan sèment. Journée bonne; pendant la nuit douleurs remontant jusqu'au genou.
Le 28. Bon état; un peu de lièvre. Temp. du soir : 38°,1 ; cette élévation de température dure quelques jours encore.
Deux mois après la consolidation est complète : il n'existe plus qu'une petite plaie superficielle. La conformation du membre est excellente et le malade part pour Vincennes avec un bandage silicaté le 27 novembre 1877.
Obs. V. — Le 5 janvier 1878 est entrée à l'hôpital de la Pitié, salle Saint-Augustin, la nommée Bourcère (Hélène), âgée de vingt-quatre ans et douée d'un embonpoint considérable.
m FRACTURES COMPLIQUÉES.
Le 3 janvier, à neuf heures du soir, elle est tombée d'un second étage A son entrée on constate une fracture sus-mal léolaire de la jambe droite et une plaie de 2 à 3 centimètres, qui fait communiquer le foyer de la fracture avec l'air extérieur. On opère la réduction, on lave la plaie avec l'eau phéniquée, on fait l'occlusion avec la baudruche et le collodion et on place le membre dans une gouttière. Le lendemain les douleurs cessent. Pas de fièvre.
Cependant M. Verneuil ne dissimule pas son inquiétude. De nombreuses contusions siègent sur toutes les parties du corps. Deux larges ecchymoses occupent les paupières inférieures. L'occlusion et la désinfection delà plaie de la jambe n'ont eu lieu que deux jours après l'accident. Enfin l'extrême embonpoint constitue aussi une
cause de gravité.
Cependant la malade continue d'aller aussi bien que possible : elle ne souffre pas, repose la nuit, et n'a pas de fièvre.
Le il février on enlève le pansement : la plaie est cicatrisée, on trouve entre la peau et l'opercule de baudruche un peu de sérosité roussâtre qui, examinée au microscope, ne contient ni bactéries m leucocytes (Nepveu).
obs YI — Robert, tonnelier, est entré le 8 janvier 1878 à la Pitié, salle Saint-Louis, n° 53. La veille une futaille est tombée sur la jambe droite, en y faisant une fracture comminutive communiquant avec une plaie de 12 centimètres de long sur 8 de large La même ambe avait été jadis fracturée un peu plus haut.
On opère la réduction : on lave le membre à l'eau phéniquée ainsi que la plaie, qui siège à la face interne et inférieure de la jambe. Comme il existe une bosse sanguine considérable qui fait craindre une lésion de l'artère tibiale postérieure, et que l'hémorrhagie a ete abondante, on ne fait aucune tentative pour enlever les esquilles; on couvre la plaie d'un large morceau de baudruche sans collodion, et on place le membre dans un appareil de Scultet ouaté.
Du 9 au 20 janvier, le malade ne ressent ni douleurs ni malaise. Il a 37°, 5 le matin et pendant quelques jours 38° ou 38°,5 le soir.
Le 20 et le 21, il se plaint de douleurs qui cèdent à l'emploi du sulfate de quinine pris le soir à la dose de i gramme.
Le 22, les douleurs ont disparu. Le malade repose la nuit. Temperature : matin 37°,4, soir 37°,ô.
Le 23, on défait le pansement sous l'atmosphère phéniquée. Il exhale une odeur très forte; aucun gonflement. On enlève La baudruche qui a empêché la ouate d'adhérer à la plaie. Pas d'inflam-
mation. On projette l'eau phéniquée pulvérisée sur la plaie pendant qu'on enlève les pièces du pansement. Une esquille osseuse fait saillie, mais on la laisse en place parce qu'elle est trop adhérente.
La plaie est rose, bourgeonnante : on la lave avec l'acide phénique et on remet un second pansement semblable au premier, en évitant tout mouvement du membre. On s'attend le soir à une légère élévation de température à cause du renouvellement du pansement. Cependant le malade n'a que 37°, 8.
Le au matin, la température est normale.
Du 25 janvier au 6 février, état général excellent; la température a été normale et ne s'est pas élevée au-dessus de 37°, 5. Quelques douleurs passagères, mais très légères, n'empêchant pas le malade de dormir. L'appétit est bon et l'état général excellent.
Le 6 février on défait le pansement sous l'atmosphère phéniquée.
Les dimensions de la plaie ont légèrement diminué. L'esquille qu'on avait laissée en place est enlevée avec la plus grande facilité. Légère hémorrhagie, qui ne s'arrête pas par le lavage à l'acide phénique : on est obligé de comprimer avec un petit tampon de charpie.
L'odeur est moins désagréable que lors de l'enlèvement du premier pansement. Le membre est dans une rectitude complète. On lave la plaie avec l'eau phéniquée : on renouvelle l'appareil de Scultet ouaté. Guérison quelques jours après.
Le travail de M. Vétu a été entrepris pour démontrer quel changement a subi le pronostic jadis si sombre des fractures compliquées. Depuis qu'on traite ces redoutables lésions par les procédés delà méthode antiseptique, la guérison devient la règle, la mort l'exception. Depuis quelques années, pour ma part, je ne compte que de rares revers dont la plupart du temps il faut rendre responsable ou la multiplicité des blessures ou la constitution défectueuse du sujet, ou enfin quelque imprudence commise pendant le cours de la cure, parfois fort longue, comme on le conçoit sans peine.
J'ai engagé M. Vétu à faire dans sa thèse un chapitre à part, auquel il a donné intentionnellement un titre caractéristique : les insuccès inévitables. Il y rapporte plusieurs observations où, en dépit du meilleur traitement possible, la mort est survenue. Un de ces faits a été recueilli dans mon service.
Fractures compliquées des deux cuisses et des os du nez. — Concision du thorax. — Mort.
Saintain, peintre en bâtiments, dix-huit ans, entré le 8 octobre
1877, à deux heures du matin, à la Pitié, salle Saint- Louis, n° 46, est tombé dans la nuit du haut des fortifications dans le fossé. A son entrée on constate :
4° Une fracture des os propres du nez avec mobilité anormale de cet organe. Epistaxis abondante. 2° Une ecchymose de la paupière supérieure gauche. 3° Une douleur très vive en arrière du sternum au-dessus de l'appendice xiphoïde. 4° Une fracture des deux cuisses.
A droite, la fracture est située à trois travers de doigt environ au-dessus des condyles. Elle est comminutive et compliquée d'une petite plaie d'un demi-centimètre ne donnant qu'un faible écoulement de sang.
A gauche, la fracture siège à quatre travers de doigt environ audessus des condyles. Elle est également comminutive et compliquée d'une plaie arrondie, de 3 centimètres de largeur, avec écoulement sanguin très abondant.
Pour réduire les fractures, le malade est chloroformé. A gauche, malgré l'anesthésie et des tractions très énergiques, on ne peut détruire le chevauchement. Le fragment supérieur regarde en bas et en dedans, présentant son extrémité en face de la plaie cutanée. Le fragment inférieur regarde en haut et en dehors. Les os sont dénudés sur une grande étendue. Entre les deux fragments existe une esquille de 5 centimètres de long; on en fait l'extraction ainsi que d'une autre moins volumineuse. On pratique la résection de l'extrémité du fragment supérieur dans une étendue de 3 centimètres. Après quoi on opère la réduction.
On désinfecte la plaie par des lavages phéniqués, on applique une attelle plâtrée et par-dessus un pansement ouaté.
Du côté droit, réduction facile; même pansement qu'à gauche. Dans la journée, vomissements nombreux. Température du soir, 40°. La langue est sèche, les urines ne contiennent pas de sang.
9 octobre^ — Etat meilleur, plus de vomissements, langue encore sèche; douleurs modérées. Température 38°,3. Pouls Ht. On prescrit l'opium et la teinture d'aconit.
10 octobre. — Pouls 112. Température 38° 4. Délire durant la nuit; encore quelques vomissements.
Le malade succombe dans la journée.
Dans les auires observations citées par M. Vêtu, il s'agit de ces malheureux alcooliques qui succombent si aisément à toutes les blessures et en particulier aux fractures compliquées de la jambe,
FRACTURES COMPLIQUÉES. 279 comme on en trouvera des exemples dans la remarquable thèse de mon élève et ami Péronne (Paris,1870). Pour ceux-là, quel que soit le pansement employé, le pronostic est toujours plus grave que chez les autres. Toutefois ici encore il ne faut pas désespérer, car les nouveaux pansements paraissent parfois capables de combattre victorieusement la double gravité de la blessure et de l'état consti tutionnel. J'en donnerai deux observations plus loin en parlant des plaies pénétrantes du genou.
En revanche, je citerai ici deux insuccès du pansement ouaté chez des sujets exempts au début de toute tare organique; l'un a dû subirau bout de plusieurs mois l'amputation de la jambe, l'autre a succombé à une série d'érysipèles. (Voir la première observation de mon mémoire sur une série de 27 grandes amputations, p. 6, et celle de M. Pozzi in Bull. soc. anal. 1874, p. 775.)
M. Vétu, en disciple dévoué, vante k la fin de sa thèse la grande simplicité des procédés que je mets en usage. La vérité est qu'avec l'occlusion collodionnée, l'appareil de Scultet ouaté et le bandage ouaté ordinaire d'Alph. Guérin, on peut en tout temps et en tout lieu traiter avec succès les fractures compliquées des membres. La facilité avec laquelle on se procure les pièces de ces pansements leur donne une supériorité incontestable sur celui de Lister, qui de son côté donne également des résultats magnifiques et que je ne songe pas un instant à déprécier.
Pendant Tannée scolaire 1878-1879, j'ai observé dans mon service à la Pitié bon nombre de cas analogues aux précédents, dont quelques-uns étaient d'une gravité peut-être plus grande encore, et que j'ai traités de la même manière. Les excellents résultats que m'a donnés cette méthode dans le traitement des fractures compliquées de plaie ne peuvent que m'encourager à persévérer dans cette voie. Les faits dont je parle ont été recueiliis par un de mes internes, M. Weiss, qui les publiera prochainement.
NOTE SUR UN ACCIDENT QUI PEUT RÉSULTER DE L' EMPLOI COMBINÉ DE ï/lSCIIÉMlE CHIRURGICALE ET DU PANSEMENT OUATÉ (J).
Un fait des plus intéressants est digne d'attirer l'attention sur un accident consécutif à l'emploi de l'ischémie chirurgicale avant une amputation, et du pansement ouaté de M. Alph. Guérin après la chute du membre. Ce fait ne diminue en rien la valeur de ces deux procédés, qu'ils soient employés isolément, ou concurremment comme dans le cas que nous signalons ; mais il doit mettre en garde les chirurgiens contre une éventualité qui peut devenir le point de départ d'accidents graves. Voici ce dont il s'agit :
Le 11 déeembrel872, est entré à l'hôpital de la Pitié, salle Saint- Louis, n° 23, le nommé Nicolas Kintzinger, âgé de 00 ans, pour une tumeur blanche du genou droit datant de trois ans. Depuis quelque temps, les douleurs avaient augmenté, ainsi que le gonflement et la déformation de l'articulation.
On essaya d'abord le redressement, mais le résultat de la tentative fut incomplet, à cause de la rétraction considérable du ligament postérieur. Néanmoins une légère amélioration s'ensuivit. On immobilisa le membre dans une gouttière, puis on essaya le redressement progressif, qui amena une subluxation en arrière du tibia. La tuméfaction et les douleurs faisant toujours des progrès, on eut recours à la cautérisation ponctuée, mais en vain. Le malade ne dormait plus; il s'affaiblissait de jour en jour et réclamait instamment l'amputation de la cuisse.
Je résistai pendant une année entière à cause du mauvais étal général du malade. Les privations, la misère, la douleur, avaient enlevé à cet organisme toute force de résistance. De plus, K. était herpétique; sa figure était couverte d'adénomes sudoripares, et, chez les herpétiques comme chez les rhumatisants, Pérysipèle est toujours à
il) Clinique inédite recueillie par M. Dehenne', le 2 février 1874, A cette date, j'avais déjà constaté les principaux inconvénients de l'ischémie avec la bande de caoutchouc.
craindre à la suite des opérations. Toutefois, sachant que pendant l'hiver les érysipèles sont ordinairement rares, et vaincu par les sollicitations du malade, je me décidai à pratiquer l'amputation de la cuisse, le 21 janvier 1871.
Je venais d'obtenir par la méthode d'Esmarch deux excellents résultats, au point de vue de la minime quantité de sang perdue par les malades. Il s'agissait, dans un cas, d'une extirpation de l'astragale, et, dans l'autre, d'une amputation de la cuisse pour un broiement total de la jambe par une locomotive. Un troisième essai était indiqué dans le cas actuel, mais il fallait éviter ici de refouler dans la circulation générale les produits morbides accumulés dans les vaisseaux veineux et lymphatiques avoisinânt l'articulation malade.
Pour cela, la jambe et la cuisse furent seules entourées par la bande élastique, et l'on évita soigneusement d'exercer aucune compression sur la région du genou, puis le lien de caoutchouc, destiné à arrêter la circulation artérielle, fut placé à la racine du membre. Lorsque la bande élastique fut enlevée, je fit remarquer aux assistants une particularité que j'avais notée déjà dans les deux cas précédents, je veux dire une rougeur intense de toute la partie serrée par la bande et résultant de la paralysie des nerfs vaso-moteurs.
Amputation à deux lambeaux latéraux; perte de sang insignifiante. Lorsqu'on fut bien certain que tous les vaisseaux susceptibles de donner lieu à une hémorrhagie secondaire avaient été liés, M. Bouilly, interne du service, appliqua le pansement ouaté, en observant toutes les règles prescrites par M. Alphonse Guérin.
Le jour même de l'opération, le malade ressentit un grand bienêtre; le lendemain à la visite, l'état général était excellent ; le soir seulement il y eut une légère élévation de la température. Mais vers le huitième jour on remarqua une altération des traits, et le thermomètre indiqua 39°,5. En présence de ces phénomènes, il fallait immédiatement, comme je l'ai indiqué plus haut (p. 208), enlever le pansement pour faire une inspection directe. En effet, les ganglions n'étant ni engorgés, ni douloureux, il ne s'agissait donc probablement pas d'un érysipèle. Mais il fallait savoir s'il n'était pas survenu un sphacèle des lambeaux, ou une ostéo-myélite. On enleva donc le pansement; l'odeur était horriblement fétide, et au lieu d'un pus louable, on trouva une sanie brunâtre, qui n'était autre que du sang putréfié. Les lambeaux bien lavés présentaient à leur face interne des granulations rosées de bonne nature. Il n'y avait pas trace d'ostéo-myélite.
Dès lors l'explication des accidents était facile : le peu de sang épanché éloignait toute idée d'hémorrhagie secondaire; mais, connue nous le disions plus haut, le bandage élastique avait paralysé les vaso-moteurs; les capillaires avaient perdu momentanément leur contractilité, et, après l'application du pansement ouaté, il s'était (ait un suintement sanguin. Malgré l'occlusion parfaite de la ouate, et quoique le sang- n'eût pas imprégné le coton pour venir à la surface, ce liquide s'était putréfié, et le malade s'était empoisonné par absorption.
Au pansement ouaté on substitua la charpie alcoolisée, et tout rentra dans l'ordre.
Cet accident, pris à temps, n'amena aucune suite fâcheuse, mais on conçoit facilement que l'issue aurait pu devenir funeste. M. Guéri n et ses élèves ont insisté sur la nécessité de bien assurer l'hémostase primitive en liant toutes les artérioles. Mais ici le phénomène est tout autre. Il ne s'agit pas de faire un nombre plus ou moins grand de ligatures, mais de rendre aux capillaires la contractilité qu'ils ont momentanément perdue. Pour remplir cette indication, je conseille, aussitôt après l'opération, de lancer sur la plaie une pluie d'eau très-froide au moyen du pulvérisateur, afin d'exciter les fibres contractiles des capillaires.
Cette indication n est applicable qu'aux opérations dans lesquelles on associe la méthode d'Esmarch et le pansement ouaté. Si l'on ne fait pas l'ischémie chirurgicale, on n'a pas cette paralysie des vasomoteurs, par conséquent pas de suintement sanguin aussi considérable. Si d'un autre côté on n'applique pas le pansement ouaté, la précaution est inutile, car, la plaie étant à découvert et désinfectée tous les jours, on n'a pas à craindre les effets de la rétention du sang putréfié.
Je ne m'en suis occupé qu'accidentellement, et n'ai fait sur lui aucun travail. J'en ai dit quelques mots à la Société de chirurgie en 1875 et 1876, en faisant connaître les opinions que professe à sou endroit mon excellent ami le professeur Saxtorph, de Copenhague.
Rendant compte des faits de pratique chirurgicale (1), je montrai M. Saxtorph partisan convaincu du pansement antiseptique, remployant sur une large échelle et osant faire toutes sortes d'opérations sur le tissu osseux, ouvrir les articulations sans le moindre danger, au milieu du nuage des vapeurs antiseptiques.
Je fis suivre cet exposé des remarques suivantes sur le pansement des plaies récentes (2) :
Cette question, dis-je, aussi vieille que la chirurgie et cependant toujours neuve, agite plus que jamais, à notre époque, le monde savant. De tous côtés on cherche, on invente, on propose, on applique et on explique, les uns restant sur un terrain pratique, les autres s'efforçant de trouver la meilleure théorie du traitement local des plaies. Certes ce grand mouvement n'est pas près de s'arrêter, et la clôture des débats n'est pas proche. Mais à aucune époque la recherche n'a été aussi active et surtout n'a puisé ses renseignements à d'aussi nombreuses sources ; en effet, ce n'est plus le clinicien seul qui expérimente : le physicien, le chimiste, l'hygiéniste, le physiologiste dans son laboratoire, l'ânatomiste avec son scalpel et son microscope, le statisticien avec ses chiffres, l'érudit avec ses livres, quiconque enfin travaille directement ou indirectement à la science médicale apporte son contingent au progrès de cette immense question.
Ce qu'il importe surtout de reconnaître à la gloire de notre période, c'est que nous sommes en possession d'une doctrine sinon irréprochable et parachevée, au moins assez avancée pour guider nos pas sûrement dans cette voie difficile. En apparence les méthodes sont dissemblables, les procédés exclusifs, les assertions contradic-
(1) Bulletin de la Société de chirurgie, 1875. p. 507.
(2) Môme volume, p. 719.
28i PANSEMENT DE LISTER.
toires, et la plus grande confusion règne partout. En réalité, le but est le même, bien qu'on s'y dirige par les chemins les plus divers.
La doctrine en question peut se résumer en un petit nombre de propositions courtes et claires :
1° Les lésions traumatiques comptent parmi leurs caractères fondamentaux la tendance naturelle à la guérison spontanée, en d'autres termes, leur pronostic est favorable.
2° Cette tendance, toutefois, peut être entravée, contrariée, détruite par des accidents ayant trois origines distinctes : la blessure elle-même, la constitution du blessé, le milieu ambiant.
3° Ces accidents, si variés qu'ils soient, ont le funeste pouvoir de métamorphoser le blessé en un malade, c'est-à-dire d'étendre à l'économie tout entière le désordre primitivement circonscrit au point lésé. Cette métamorphose survient d'autant plus aisément que le blessé présente, au préalable, un état général moins pur ; mais dans l'immense majorité des cas elle part de la blessure elle-même, porte ouverte aux influences délétères du dehors, ou foyer primitif où s'élabore l'agent de la métamorphose.
4° L'état morbide dans lequel se trouve le sujet métamorphosé présente la plus grande analogie avec les empoisonnements; ce qui revient à dire que l'agent de la métamorphose, d'où qu'il provienne, doit être rangé sans hésitation dans la classe des toxiques.
Les indications thérapeutiques découlent naturellement de ce qui précède, et l'on peut dire que si elles sont parfois impossibles ou du moins difficiles ix remplir en pratique, elles sont, en théorie, d'une extrême simplicité.
Il s'agit, en effet, de ramener à la normale la santé antérieurement altérée, de placer le sujet dans un milieu aussi pur que possible, enfin, étant connue la nature toxique des accidents, d'empêcher à tout prix le foyer traumatique de produire, de recevoir et d'absorber le poison.
Les deux premières indications sont souvent d'autant plus malaisées à satisfaire, que nous sommes obligés de prendre les blessés dans l'état organique où ils se trouvent, et de les soigner dans le milieu délétère qui les entoure, sans avoir ni le temps ni le pouvoir de modifier ces mauvaises conditions. En revanche, nous sommes mieux armés pour prévenir ou combattre le développement des accidents au foyer même de la blessure, et c'est par les pansements que nous y parvenons. Sur ce terrain, du moins, nous sommes maîtres, et nous pouvons faire beaucoup de bien.
11 nous faut d'autant plus étudier et perfectionner la thérapeu-
tique locale des plaies récentes que, dans nos grands centres du moins, nous ne pouvons compter de longtemps sur des milieux tant soit peu favorables à nos blessés. Malgré nos réclamations incessantes et nos protestations vives, l'édilité continue et commuera sans doute longtemps encore à nous livrer de grands hôpitaux avec de grandes salles, c'est-à-dire des foyers d'encombrement dont l'atmosphère est toujours plus ou moins infectée. De plus, nous aurons toujours a soigner en cas de blessures ou à opérer des sujets diathésiques : des scrofuleux, des dipsomanes, des patients en proie à la fièvre traumatique, à la septicémie; en un mot, des blessés déjà métamorphosés en malades ou très disposés à subir la métamorphose en question.
Or l'expérience démontre dès à présent que tel ou tel mode de pansement qui favorise particulièrement le travail réparateur local, ou écarte de lui les causes perturbatrices, parvient, dans une certaine mesure, à conjurer les dangers provenant d'un état constitutionnel mauvais et d'un milieu notablement impur.
La doctrine septicémique, très froidement accueillie parmi nous lorsqu'elle fut formulée dans ces dernières années, gagne tous les jours du terrain et fait de nouveaux prosélytes. Aussi faut-il espérer qu'elle triomphera bientôt et deviendra article de foi pour la généralité des cliniciens.
L'année suivante (1), M. Saxtorph adressa encore un mémoire sur le pansement antiseptique. Il était allé à Edimbourg même entendre les leçons publiques et voir de ses yeux la pratique de Lister. Il était revenu enthousiasmé, et conjurait ses confrères d'essayer à leur tour; il disait : c< Je n'oserais faire ni amputation ni résection sans avoir à ma disposition tout ce qui est nécessaire au pansement antiseptique, et si par hasard mon vaporisateur était hors de service, j'ajournerais l'opération jusqu'à ce qu'il soit réparé. Si vous aviez entendu et vu, ajoutait-il en ^adressant à moi directement, M. Lister, vous renonceriez à vos opinions sur les dangers des opérations sanglantes, et vous diminueriez considérablement la mortalité après les opérations. »
On eût pu taxer tout ceci d'exagération, mais les résultats annoncés par M. Saxtorph étaient bien encourageants : quatre résections de l'épaule, une du coude, deux du poignet et deux du genou, sans un seul revers; quatre résections de la hanche avec une seule mort, voilà des chiffres devant lesquels il n'est pas possible de rester indifférent.
(1) Bulletin de la Société de chirurgie, 1876, p. 104.
Après avoir relaté les observations de M. Saxtorph, je déclarai qu'en présence de faits pareils nous n'avions qu'une marche à suivre : ne rien contester à l'avance ; instituer des expériences sérieuses d'après les règles prescrites par Lister; comparer minutieusement les cas de la pratique étrangère avec les nôtres; en cas de revers, en examiner scrupuleusement les causes et les origines; ne pas se hâter de conclure avant que notre apprentissage soit fait, et noire jugement solidement établi.
Dans la discussion qui suivit ce rapport, je reprisencorelaparole(l) et dis : Nous ne sommes pas encore en état de formuler, quant à présent, un jugement motivé, car plusieurs d'entre nous connaissent encore mal les choses dont il est question. La plupart des reproches que l'on adresse au pansement de Lister sont vraiment puérils. Dire que ce pansement est long et difficile, compliqué, c'est prouver qu'on ne l'a jamais appliqué, car il ne présente aucune difficulté et ne demande pas plus de huit minutes pour être exécuté dans tous ses détails. On ne saurait pas plus sérieusement accuser l'acide phénique d'être irritant pour les plaies ; et la preuve, c'est qu'après son emploi la douleur est passagère, presque nulle. Si cette action irritante existe, elle ne se fait guère sentir que sur les mains du chirurgien. Préféreriez-vous donc le vieux pansement français, ce pansement avec le linge fenestré, la charpie, le cérat, que pour ma part je déclare détestable ? Quelque bien fait qu'il soit, je le mets au défi d'amener à guérison complète une résection du genou en quatre semaines, ou une amputation de jambe au tiers supérieur en huit jours, comme je pourrais vous en montrer un exemple.
Je ne voudrais pas (2) réinscrire en faux contre les assertions de M. Lister, mais je dois dire qu'après expérience faite je considère l'acide phénique comme un corps non irritant. Je l'emploie depuis fort longtemps comme topique, et principalement sur les plaies du sein. Les deux solutions dont je me sers sont l'une à 5 p. 100 et l'autre à 2,5 p. 100. Lorsqu'on a eu les mains exposées à la vapeur de la solution au 20e ou lorsqu'on a manié des éponges qui en contiennent, on éprouve une petite sensation d'engourdissement, une sorte de paralysie du sens du toucher, mais nullement douloureuse et disparaissant au plus tard en deux heures. D'ailleurs cette solution ne me sert que pour les lavages, et j'emploie ordinairement pour mes pansements la solution à 2,5 p. 100 de la manière suivante. J'applique à la sur-
(1) Bulletin de la Société de chirurgie, 1876, p. 114.
(2) Même volume, p. 130.
PANSEMENT DE LISTER. 287 tare de la plaie une couche de mousseline, puis une couche d'ouate. Pendant les trois premiers jours je fais soulever la ouate, et sans déranger la mousseline je pulvérise, pendant quelques minutes, une solution phéniquée au moyen de l'appareil de Richardson. La douleur se calme à l'instant, et l'on n'observe pas la moindre rougeur sur les bords de la plaie, d'où je suis fondé à considérer l'acide phénique comme un analgésique, et dans tous les cas, comme un corps bien peu irritant. Ce que M. Lister reproche surtout à l'acide phénique, c'est de pousser à la sécrétion du pus, et c'est dans le but de garantir la surface granuleuse contre le contact de l'acide qu'il interpose son protective.
M. Perrin a combattu le pansement de Lister et recommandé le pansement à l'alcool, injustement oublié, suivant lui. Qu'il me permette de lui présenter quelques objections, d'importance secondaire à la vérité, car sur le fond nous sommes du même avis, M. Perrin étant un partisan convaincu de la septicémie, la faisant comme moi partir de la plaie et cherchant à la combattre dans le foyer traumatique. D'après notre collègue, la méthode antiseptique parait résider entièrement dans le pansement de Lister, et il se plaint de cet exclusivisme. Quelques chirurgiens, en effet, font peut-être la confusion indiquée par M. Perrin; mais d'autres formulent, enseignent et publient le contraire.
J'ai dit et imprimé qu'il y avait une doctrine septicémique engendrant une méthode antiseptique, laquelle comprend de nombreux procédés, très différents en apparence, mais concourant au même but. J'ai dit qu'aucun pansement ne pouvait avoir la prétention d'être utilisable partout et toujours ; que tel procédé, excellent dans un cas, pouvait être détestable dans l'autre, et réciproquement ; qu'il était donc impossible de repousser un pansement et d'en recommander un autre : d'où la nécessité de faire de l'éclectisme. Mais avec cet éclectisme on peut, on doit arriver à sauver tous les blessés que leur blessure ou leur constitution ne condamne pas fatalement. Une telle profession de foi explique comment je ne puis accepter les opinions de M. Perrin. En ce qui touche le pansement de Lister, il le combat avec des expériences de laboratoire, des statistiques et quelques raisonnements. Pourquoi n'invoque-t-il pas son expérience personnelle? Pour quel motif ne l'a-t-il pas essayé ?
Il est de règle de ne rencontrer d'adversaires de ce pansement que parmi ceux qui ne l'ont point expérimenté. Les autres, ceux qui l'ont mis à l'essai, en deviennent enthousiastes, ou tout au moins fort partisans.
(!) Bull. Soc. chirurgie, 1870, t. V, p. 171).
Mais prenons corps à corps les arguments théoriques. Les expériences de laboratoire de notre collègue sont bien peu concluantes, et d'ailleurs bien moins rigoureuses que celles qui, à plusieurs reprises et depuis longtemps, ont été faites à l'étranger. Du reste, ({lie prouvent-elles? Que la pulvérisation avec l'acide phénique ne tue pas les bactéries! La chose est bien possible. Pour moi, cette pulvérisation n'est pas indispensable, au moins dans tous les cas, et elle ne constitue pas à elle seule le procédé de Lister. Quand bien même les bactéries ne seraient pas détruites, cela ne prouverait rien contre l'acide phénique. C'est qu'en effet le rôle des bactéries dans les liquides des plaies, et même dans la putridité, n'est pas encore définitivement établi ; nous ne savons pas encore si elles sont causes ou effets.
Il y a sur le poison septique deux théories qui se partagent l'opinion des savants, les uns en faisant un poison chimique et les autres un ferment. On conçoit très bien un poison organique sans bactéries, et un liquide rempli de bactéries qui n'empoisonne pas. Donc les expériences de laboratoire ne décident rien actuellement : aussi, en attendant que les naturalistes, les chimistes et les physiologistes aient tranché cette très difficile question, contentons-nous de l'examiner au point de vue chirurgical.
Parlant des résultats fournis par la statistique, M. Perrin déclare qu'ils ne sont pas meilleurs que les autres. Ces résultats dans les anciennes statistiques ne sont en effet que passables; mais ils sont excellents dans les nouvelles, dans celles de Volkmann, de Thiersch, par exemple. Pourquoi juger le pansement de Lister sur les premières et non sur les dernières? On a fait exactement la même chose pour le pansement ouaté ; cela n'est pas juste. Aussi M. Perrin, en présence des merveilleux résultats de date plus récente, cherche-t-il à les expliquer par la réunion immédiate, le drainage, etc.; il rappelle même le mode de pansement des chirurgiens de Bordeaux. Mais ceux-ci emploient la réunion, le drainage et la ouate; ce qui fait rentrer leur pansement dans la méthode antiseptique. Le drainage d'ailleurs fait partie fondamentale du procédé de Lister.
M. Perrin combat surtout l'acide phénique; il accuse ses propriétés irritantes en s,'appuyant sur l'autorité de M. Le Fort, de Lister lui-même. Mais c'est là une erreur que je combats énergïquement, en priant notre collègue de se convaincre par des expériences personnelles. Pour moi, l'acide phénique est un antiphlogistique et un calmant de premier ordre. Moins d'une heure après les pansements les malades ne souffrent plus.
J'arrive au pansement à l'alcool. M. Perrin voudrait le voir revivre; je n'en suis pas l'adversaire, mais je crois qu'il a fini son temps. Ce n'est pas certainement un mauvais procédé ; mais on a mieux sous tous les rapports. Son introduction a constitué un véritable progrès, et il fut employé à peu près par tous les chirurgiens, lorsque Batailhé, de Gaulejac, Chédevergne l'eurent préconisé. Pour mon compte, s'il m'a donné des succès, il m'a fourni beaucoup de revers, et pendant le siège, n'employant que l'alcool, j'ai sauvé un très petit nombre de mes opérés. Je citerai pourtant l'exemple d'un insurgé de la Commune, blessé par une balle ayant parcouru un long trajet depuis la région de l'ischion jusqu'à la crête iliaque, qui avait même élé légèrement écornée. Sur mon avis, le blessé versait chaque demi-heure une cuillerée d'alcool clans ce trajet préalablement drainé; et il a guéri M. Perrin ajoute 1 gramme d'acide phénique par litre d'alcool; il faut peut-être attribuer à cette addition les vertus du mélange.
Si on emploie l'alcool à -90% on provoque des douleurs excessives; à 45% les douleurs durent encore une partie de la journée, et si 'on amoindrit la dose, l'efficacité devient très minime; de plus, l'alcool se volatilise; il perd rapidement ses propriétés antiseptiques. Aucune comparaison ne saurait être établie à cet égard avec l'acide phénique, dont l'action est beaucoup plus durable.
L'alcool se combine avec les tissus et coagule l'albumine à la surface des plaies ; il y forme des espèces de corps étrangers.
Les plaies traitées par ce pansement prennent un aspect grisâtre qu'elles gardent plusieurs jours; leur détersion est lente, parce que l'élimination de ces combinaisons nouvelles se fait tardivement.
M. Perrin, à la vérité, fait autre chose que le pansement; il a recours à l'irrigation continue. Mais celle-ci est difficile ou impossible dans bon nombre d'opérations, amputations, désarticulations, extirpations de tumeurs. C'est un procédé embarrassant qui ne saurait être comparé au pansement de Guérin ou à celui de Lister.
La statistique de M. Perrin n'est pas au surplus meilleure que les autres, et l'on doit surtout n'admettre qu'avec réserve celle de Nélaton, qui renfermerait cinquante-trois opérations faites à l'hôpital des Cliniques, sans \m insuccès.
En terminant, je déclare que le pansement à l'alcool a été un très grand progrès, mais que son règne est fini, et que je ne puis avoir pour lui que la reconnaissance due à un respectable vieillard.
C'est pour épargner le temps de mes collègues et non par défaut d'expérience que j'ai parlé si brièvement du pansement à l'alcool, que, pendant plusieurs années, j'ai employé de toutes les manières et dans les cas les plus divers.
En 1869, notamment, j'avais imaginé pour les amputations un mode de pansement qui n'a plus aujourd'hui qu'un intérêt rétrospectif, mais que je rapporterai néanmoins en quelques lignes, ne fût-ce que pour montrer les efforts que, comme tout le monde, je faisais pour améliorer les résultats opératoires.
J'avais, à cette époque, renoncé à la réunion immédiate, et remplissais les plaies d'amputation de charpie alcoolisée; mais j'étais embarrassé sur la conduite à suivre les jours suivants. Si je laissais cette charpie en place pendant plusieurs jours, elle s'imprégnait de pus infect en dépit des arrosages avec l'eau alcoolisée. Si je tentais de l'enlever le lendemain ou même le surlendemain, je déterminais des douleurs assez vives et provoquais de petites hémorrhagies à cause des adhérences des fils à la surface de la plaie. J'étais d'ailleurs frappé du mauvais aspect que celle-ci présentait et de la lenteur très grande de la cicatrisation.
Il me vint alors l'idée d'appliquer aux amputations un procédé de pansement que je mettais en usage pour les fractures compliquées (on trouvera plus haut des détails à propos du traitement de ces fractures), je veux parler de Forclusion avec la baudruche.
Voici comment je procédais. L'amputation faite, l'hémostase bien complète et la plaie soigneusement lavée avec l'alcool pur, je mettais en contact, avec la seule action de la main, les bords de la plaie ; puis, prenant un carré de baudruche de 30 à 40 centimètres de long et assez large pour faire une fois 1/2 le tour du membre, j'enveloppais le moignon en appliquant aussi exactement que possible la baudruche sur la peau. Je fixais cette sorte de manchon membraneux avec le collodion, du côté de la racine du membre, tandis que la partie qui dépassait l'extrémité libre du moignon était tendue doucement et fermée à la manière d'un sac, à l'aide d'un lien circulaire. — Pardessus la baudruche j'appliquais plusieurs compresses longuettes imbibées d'alcool pur, puis enfin une pièce de taffetas gommé maintenue par une bande roulée modérément serrée.
Voici ce que j'attendais de ce pansement. D'abord, la plaie, mise à l'abri du contact de l'air, de l'alcool renouvelé, de la charpie interposée et des pièces de linge extérieures, n'était point irritée sans cesse et pouvait se réunir dans une certaine étendue.
Bien qu'exactement appliqué à la surface du moignon, le sac de
baudruche laissait encore enlre Lui et cette surface un espace capable
de recevoir le fluide s'échappant de la plaie.
L'alcool pur imbibant les compresses longuettes s'évaporait lentement et créait ainsi une atmosphère incessamment chargée de vapeurs que le taffetas gommé ne laissait pas s'échapper; il suffisait de renouveler une fois par jour les pièces extérieures ou de les imbiber d'alcool nouveau, et l'on pouvait laisser en place la baudruche pendant deux ou trois jours, c'est-à-dire tout le temps nécessaire à la première organisation de la plaie.
Je fus d'abord assez satisfait de mon invention, qui réussit bien dans une amputation du bras et une amputation de la jambe au tiers inférieur, mais moins parfaitement à la cuisse. En effet, le suintement séro-sanguin, étant des plus abondants, remplissait bientôt l'espace compris entre le moignon et la baudruche, puis ramollissait, putréfiait et enfin perforait celte dernière. Dès le lendemain il fallait renouveler le pansement tout entier, ce qui demandait un temps assez long.
Cet inconvénient parut sensible lorsque arriva la guerre et que nous fûmes chargés de travail. J'obtins pourtant quelques beaux résultats dans les premiers mois, et jusqu'au moment où tous les pansements devinrent aussi impuissants les uns que les autres.
J'ai conservé dans mes notes de 1869 une intéressante observation, démontrant à la fois l'influence des pansements sur la marche de la fièvre traumatique et la nécessité d'employer des antiseptiques peu volatils de préférence à ceux qui s'évaporent trop aisément.
Un homme d'une cinquantaine d'années entre dans mon service pour un épithélioma développé à la partie supérieure et interne de la jambe, sur un cautère qu'on avait appliqué dans l'adolescence et toujours entretenu depuis. Le sujet était robuste et fort bien portant. L'étendue du mai, en largeur et en profondeur, nécessitait l'amputation delà cuisse, qui fut pratiquée au tiers inférieur, par la méthode à deux lambeaux antérieur et postérieur.
Le pansement en question fut appliqué; les choses allèrent bien, et au bout de cinq semaines le malade était guéri ; mais il présenta un phénomène curieux. La température axillaire était prise deux fois par jour et je consultais naturellement le tracé à la visite. Or elle donnait en chiffres ronds 39° le malin et 38° le soir, c'est-à-dire absolument le contraire de ce qu'on observe d'ordinaire. Je ne m'expliquai pas d'abord le fait; en y réfléchissant, j'émis la supposition suivante : on faisait un seul pansement par jour, vers dix heures du matin. Ce pansement datait donc de près de vingt-deux heures
quand on prenait la température du matin et, au contraire, de sept heures à peine quand le thermomètre était placé le soir. Or l'action antipyrétique de l'alcool se faisait sentir pendant toute la journée; mais, comme elle s'épuisait dans la soirée, la plaie absorbait de nouveau les liquides septiques et la fièvre se rallumait pour cesser encore peu de temps après le renouvellement du pansement. Pour juger cette hypothèse il suffisait de changer l'heure du pansement, ce qui fut fait. L'appareil fut renouvelé à 6 heures du soir. Dès le premier jour le tracé fut modifié suivant mes prévisions. La température, prise comme d'ordinaire à huit heures du matin et à cinq heures du soir, offrit son type classique, c'est-à-dire son minimum dans les premières et son maximum dans les dernières heures du jour.
Ceci prouvait du môme coup que l'action antiseptique de l'alcool n'était pas très durable.
