DE LA DIVISION DES AMPUTATIONS EN PATHOLOGIQUES ET TRAUMATIQUES

Avant de soumettre cette seconde forme de la classification dichotomique à l'examen critique et de conclure a son rejet, il convient d'en exposer l'origine.

Après avoir constaté les résultats généraux des amputations, les premiers statisticiens cherchèrent naturellement à découvrir les causes de ces résultats et les circonstances capables de les expliquer; incontestablement ceUe recherche était utile, car elle devait éclairer le pronostic des cas particuliers. Voyons donc comment on a procédé.

On crut d'abord remarquer qu'une série d'amputations de cuisse, je suppose, pratiquées pour tumeurs blanches du genou, donnait plus de guérisons qu'une série d'amputations semblables faites pour fractures compliquées. D'autres amputations, celles de la jambe ou du bras, examinées au même point de vue, semblaient se comporter de même. Sur cette simple remarque on s'empressa de généraliser.

Certes, toutes les fractures compliquées ne se ressemblent pas plus que toutes les tumeurs blanches. Certes ces deux genres de lésions, bien que nécessitant souvent le sacrifice des membres, ne constituent pas exclusivement tous les cas d'amputation. Enfin l'amputation de la cuisse diffère singulièrement de celle de l'avant-bras ou du pied. Mais on négligea ces différences, car on voulait simplifier à tout prix. On commençadonc par réunir toutes les amputations, sans distinction de siège, après quoi on en forma deux grandes classes, d'après la nature de la lésion qui provoquait l'opération. On mit d'un côté les amputations pour blessures, de l'autre celles qui avaient été pratiquées pour des affections organiques. On compta clans chaque colonne les guérisons et les morts, et comme on recon-

mit des différences très appréciables, on crut avoir trouvé une base sérieuse de classification; on admit donc comme vérité démontrée que la nature de la lésion première régit essentiellement la terminaison de la lésion opératoire : c'est pourquoi Lawrie, en 1841, et Malgaigne, en 18i2, ayant classé les amputations en pathologiques et traumatiques, la division fut adoptée par tous les chirurgiens, et l'est encore aujourd'hui, sans que personne, à ma connaissance, ait soulevé contre elle la moindre objection. Sans doute, plus tard, comprenant qu'il était impossible de réunir dans un même total la désarticulation de la cuisse et celle d'une phalange, on a séparé les amputations en grandes et petites. De même on a établi des divisions secondaires, fondées sur le sexe, l'âge, la date de la blessure ou la durée de l'affection organique, etc.; mais on a religieusement conservé la distinction introduite par les premiers maîtres. D'ailleurs la formation des deux groupes semblait si claire, si naturelle, qu'on ne prit pas la peine de la justifier, et qu'on s'empressa sans plus ample informé d'en tirer des conclusions générales qui ont depuis longtemps force de lois.

Il eût été bon cependant de définir l'amputation pathologique et l'amputation traumatique, de se demander, par exemple, si ces deuxtermes ne comportaient pas des acceptions différentes; mais on n'y songea guère. La définition semblait toute trouvée, l'amputation prenant naturellement le nom de la lésion pour laquelle elle était pratiquée. Mais comme les lésions qui motivent les amputations sont extrêmement variées, il eut été sage pour le moins d'en former plusieurs groupes, de distinguer, par exemple, les plaies d'armes à feu, les fractures compliquées, les plaies articulaires, les tumeurs blanches, les néoplasmes, les lésions simples et locales, les lésions compliquées de maladies générales, etc. ; on n'en prit pas le moindre souci, et toujours sous prétexte de simplicité on entassa, bon gré, mal gré, les cas les plus disparates en deux colonnes, sous le titre de lésions traumatiques et de lésions pathologiques, sans même s'occuper de définir ces deux termes, la chose paraissant sans doute fort aisée.

El c'est ainsi que depuis trente ans on se sert d'une classification dont aucun des ternies préalables n'est sérieusement défini ni fixé. Or j'affirme que cette classification est mauvaise, que son point de départ est faux, quelle conduit à des conclusions pratiques inexactes, qu'en conséquence elle doit être abandonnée. Pour condamner ainsi une doctrine universellement acceptée, je dois être doublement convaincu, et de la valeur de mes arguments, et de l'utilité qu'il y a à les produire. Je vais donc résolument commencer l'œuvre de démolition,

DÉSARTICULATION DE L'ÉPAULE. 347 réclamant àu lecteur attention et patience pour me suivre dans une discussion quelque peu prolixe.

Bien que la classification régnante m'ait toujours semble défectueuse, j'en ai longtemps cherché le côté vulnérable. Enfin c'est dans les prémisses que j'ai découvert le défaut de la cuirasse. Nos maîtres ont oublié que dans toute opération il faut considérer simultanément la lésion pour laquelle on opère et le sujet que l'on opère. Des lors ils n'ont point vu que le terme d'amputation traumatique pouvait se comprendre de deux manières, signifier à la fois : amputation pour blessure, amputation sur un blessé; même double sens pour l'amputation pathologique, terme qui s'applique à l'amputation pour lésion non traumatique et à celle qu'on fait subir à un sujet non blesse.

En apparence, la distinction que j'introduis ici est fort subtile et Ton va dire : que l'idée de blessure et l'idée de blessé sont inséparables, qu'amputer pour une blessure, c'est amputer un blessé, et que réciproquement quand on opère un blessé, c'est évidemment pour sa blessure. Tel est le raisonnement-, il est facile d'en signaler les vices.

On suppose gratuitement que la même lésion, exigeant la même mutilation, implique le même état des sujets à opérer; que tous les blessés amputables sont comparables puisqu'ils présentent la même lésion initiale; qu'en conséquence sont réellement traumatiques toutes les amputations pratiquées à la suite de blessures.

Or, c'est là que gît l'erreur, caria similitude des lésions premières et des indications opératoires n'entraîne nullement celle des opères.. Deux adultes, bien portants, ont la jambe écrasée par le même mécanisme et au même point. L'amputation, jugée nécessaire, est faite chez tous deux au tiers supérieur : voilà les ressemblances; mais l'accident date chez l'un de quelques heures et chez l'autre de quelques jours; le premier est apyrétique, le second en proie a une fièvre intense; celui-là est un blessé simple, celui-ci un blesse malade. Si je ne considère que la lésion initiale, les deux amputations, étant consécutives à des blessures, sont évidemment traumatiques; mais si je considère au contraire l'état si différent des sujets, j'appelle traumatique l'amputation du blessé simple, mais je suis tenté de donner un autre nom à l'amputation faite sur le blessé malade.

Les similitudes et les dissemblances peuvent se présenter d'une autre façon : deux hommes ont la jambe écrasée au même point; tous deux subissent l'amputation au même lieu, quelques heures après la blessure, alors que la fièvre traumatique n'est pas encore développée; jusqu'ici la ressemblance est complète. Mais au moment de l'accident

et de l'opération l'un est bien portant, tandis que l'autre est atteint d'une maladie constitutionnelle : paludisme, alcoolisme, diabète, scrofule, albuminurie, etc. Le premier est un blessé simple, le second un malade blessé. Voilà la différence. Appelons traumatique la première amputation, mais le même nom convient-il à la seconde, pratiquée sur un sujet depuis longtemps souffrant?

Je ne sais si les statisticiens ont entrevu ces difficultés, mais il est certain que, pouvant dénommer et distinguer les amputations, soit d'après la nature de la lésion initiale qui nécessite le sacrifice du membre, soit d'après l'état du sujet qui subit ce sacrifice, ils ont choisi la première donnée et adopté une classification dans laquelle la notion du sujet disparait devant la notion de son mal. S'ils ont pris soin de distinguer entre eux les cas d'amputation, ils ont à coup sûr négligé d'en faire autant pour les individus amputés. Cet oubli de l'opéré se retrouve jusque dans les divisions secondaires. C'est ainsi que pour différencier les diverses amputations traumatiques on prend pour base le temps écoulé entre la blessure et l'opération, sans tenir compte des modifications profondes qu'un délai plus ou moins long apporte dans ['état constitutionnel de l'amputé.

Quant aux raisons qui ont fait prévaloir ce choix malencontreux, nous les ignorons; mais nous constatons comme conséquence l'abandon du meilleur élément du pronostic en faveur d'une condition d'une importance secondaire.

Qu'il me soit permis d'insister sur ce point et de faire remarquer qu'ayant pour but principal d'établir le pronostic de l'amputation dans un cas clinique donné, le statisticien a précisément, visé la seule condition de ce cas que l'opération fait disparaître. Je m'explique; avant de prendre le couteau, le chirurgien examine surtout deux choses, la lésion qu'il va supprimer et la lésion qu'il va créer; on comprend qu'il accorde la plus grande attention à la première, et qu'il calcule minutieusement les dangers qu'elle entraine, puisque c'est de là qu'il part pour agir ou s'abstenir. Mais une fois le membre tombé et la lésion seconde substituée k la lésion première, comment celle-ci, désormais radicalement supprimée, continuerait-elle à régula terminaison de celle-là qui la remplace? Mais, dira-t-on, les lésions premières sont infiniment variées, et les sujets qui les portent sont dans des conditions très différentes : les uns sont des blessés, les autres sont des malades. Ne voulez-vous pas tenir compte de ces différences? A quoi je réponds que l'opération fait précisément disparaître ces différences et crée des conditions nouvelles beaucoup plus capables que les anciennes d'influencer le pronostic.

Quelle que soit la différence des lésions premières qui nécessitent l'amputation de la jambe au lieu d'élection : plaie articulaire, fracture compliquée, hémorrhagie incoercible, arthrite fongueuse, carie, nécrose, ulcère rebelle, cicatrice vicieuse, néoplasmes divers, etc., que la lésion soit de date récente ou ancienne, d'origine, spontanée ou accidentelle, de cause locale ou diathésique, une fois cette amputation faite, ne s'agit-il pas toujours d'une blessure sembable, occupant le même siège et portant sur les mêmes tissus? Et tous les sujets amputés ne sont-ils pas ramenés à la condition uniforme de blessés? Ne deviennent-ils pas rigoureusement semblables sous le rapport de la lésion nouvelle qu'ils présentent?

Nous verrons plus tard comment on peut distinguer et classer ces cas d'amputations qui, malgré leur uniformité locale, peuvent avoir des terminaisons bien différentes; mais nous pouvons dès à présent poser les conclusions suivantes :

1° Les lésions premières supprimées par l'action chirurgicale ne régissent pas les terminaisons des amputations, et leur nature d'ailleurs n'indique point d'une manière certaine l'état de l'opéré au moment de l'opération; par conséquent elles ne sauraient servir de base de classification.

2° Les termes d'amputation traumatique et d'amputation pathologique sont mal définis et comportent des acceptions multiples, leur emploi engendre la confusion. Il faut donc les abandonner et rejeter la classification qui les prend pour base.

Si les esprits étaient mieux préparés à la réforme, j'en pourrais rester là, et dès à présent présenter la classification nouvelle que je propose; mais, comme il s'agit de détruire une erreur profondément enracinée, mieux vaut encore l'attaquer sous une autre forme.

Nous avons vu qu'eii prenant pour base de classification des amputations la nature des lésions premières on s'était contenté de diviser ces lésions en pathologiques et traumatiques sans prendre la peine de définir ces deux termes, sans rechercher si tous les cas d'amputation rentraient docilement dans les deux catégories, sans se demander même s'il était toujours facile de distinguer la lésion traumatique de la lésion pathologique.

A première vue, ces questions semblent se résoudre d'elles-mêmes : lésion traumatique est synonyme de blessure. La blessure présente des caractères qu'il est toujours aisé de reconnaître, et lorsqu'on est devant la lésion qui provoque le sacrifice du membre, on n'a pas grand' peine à savoir s'il s'agit, oui ou non, d'une blessure. Une fois formée la première catégorie, comprenant toutes les lésions trauma-

tiques, il est bien facile de ranger dans la seconde, sous le nom de lésions pathologiques, tous les autres cas.

Jusqu'ici, tout paraît, d'une simplicité séduisante. Mais on passe sous silence certaines éventualités, certaines combinaisons qui pourtant ne sont pas rares dans la pratique :

1° Une lésion traumalique locale, circonscrite, simple pendant quelques jours, va se compliquer de lésions nouvelles essentiellement pathologiques, mais encore locales, ou d'un état général qui n'est plus une lésion, mais bien une maladie.

2° La violence vulnérante peut atteindre des organes sains sur un individu sain, mais le contraire s'observe communément. Ainsi, la lésion traumatique porte sur des tissus antérieurement altérés; elle affecte un sujet en proie antérieurement à une maladie aiguë ou chronique, à une diathèse latente ou patente.

3° La violence, pouvant atteindre plusieurs parties du corps à la fois, engendrera des lésions traumatiques multiples.

4° Une lésion pathologique spontanée, limitée, locale à son début, peut se compliquer dans la suite, soit d'une lésion traumatique, soit d'une affection non traumatique, soit d'une maladie générale, aiguë ou chronique.

4° La lésion pathologique, si limitée qu'elle soit et si dépourvue de toute complication locale qu'elle paraisse, peut n'être que l'écho, la manifestation circonscrite d'un état général, diathèse ou maladie constitutionnelle.

6° La lésion traumatique n'a qu'une origine, la violence, mais la lésion pathologique en a plusieurs; elle peut être spontanée, mais bien souvent elle reconnaît pour point de départ plus ou moins éloigné une violence extérieure. Dans les deux cas elle conserve ses caractères essentiels, sans pouvoir, dans le second, être assimilée aux lésions traumatiques.

Si désireux que l'on soit de restreindre autant que possible le nombre des divisions, il faut nécessairement admettre, dans les cas d'amputations, les genres suivants :

1° Lésion traumatique simple et unique;

2° Lésions traumatiques multiples;

3° Lésion traumatique combinée à une lésion pathologique locale, antérieure ou postérieure à l'accident ;

4° Lésion traumatique combinée à une maladie générale antérieure ou postérieure à l'accident ou même intercurrente:

5° Lésion pathologique simple;

6° Lésion pathologique compliquée de blessure au point affecté.

7° Lésion pathologique compliquée, soit d'une autre lésion pathologique locale, soit d'une maladie générale consécutive à l'apparition du mal, ou cause première de ce mal, ou intercurrente, c'est-à-dire tout à fait étrangère à l'affection locale.

Nul ne m'accusera de tracer un cadre de fantaisie, car il serait facile de fournir des exemples à l'appui de cette nomenclature,

Devant cette complexité révélée par l'observation journalière, que devient la division dichotomique des statisticiens? Comment se contenter et quel parti tirer en pratique d'une classification qui ne tient compte que de lésions locales et de lésions simples, sans paraître songer aux conditions variables du sujet et à la combinaison des lésions? Ne voit-on pas qu'il est même impossible de définir sommairement la lésion traumatique et la lésion pathologique, et n'estil pas évident que la simplification conduit tout droit à la confusion?

Comme il ne faut pas craindre d'être prolixe, quand on veut avant tout être clair, je ne me bornerai pas à l'argumentation théorique, et je citerai des faits pour rendre mon raisonnement péremptoire.

Obs. VIII *. — Un concierge de 57 ans, grand, robuste, mais ivrogne, a le bras gauche fracturé par cause directe; une petite plaie faite par l'un des fragments é'ablit une communication entre l'extérieur et le foyer de la fracture ; elle est soigneusement fermée avec la baudruche et le collodion; on place par-dessus le tout un appareil ouaté soutenu à l'extérieur par des attelles de carton qui immobilisent complètement les fragments.

Pendant huit jours tout marche à souhait; point de fièvre, nul accident. A cet'e époque se déclare une inflammation du foyer qui envahit bientôt la majeure partie du bras.

Au douzième jour, frisson, fièvre intense, état général mauvais; au treizième on débride et l'on extrait de nombreuses esquilles flottant dans le pus. Les désordres profonds sont si étendus qu'on juge indispensable le sacrifice du membre. La désarticulation scapulo-humérale est bien supportée, elle amène dans l'état général une amélioration telle, qu'au vingt-troisième jour on peut espérer la guérison. Mais alors survient une hémorrhagie capillaire assez abondante. Le même accident se renouvelle le lendemain *par le tronc même de l'axillaire et enlève l'opéré en quelques minutes. A l'autopsie on trouve pour toute lésion notable trois petits infarctus du foie.

1 . Je désigne par des numéros d'ordre mes cas de désarticulation de l'épaule pour les invoquer plus tard dans ma statistique.

Nous constatons dans ce cas complexe l'association de deux lésions distinctes, la fracture et le phlegmon, Tune traumatique, première en date, l'autre pathologique, consécutive. Quel nom donner à l'opération que j'ai pratiquée? C'est une amputation traumatique, diront les uns, puisqu'il s'agit d'une blessure récente. C'est une amputation pathologique, répondront les autres, car c'est le phlegmon qui a décidé le sacrifice du membre, et non la fracture; tant que celle-ci est restée simple on n'a point songé à amputer; c'est uniquement la complication qui a armé la main du chirurgien.

Mais, diront les premiers, ce phlegmon n'est pas spontané, il a succédé immédiatement à une blessure; c'est une lésion, sinon traumatique, du moins d'origine traumatique. Donc l'amputation est traumatique. Prenez garde, répliqueront les seconds, de confondre la lésion traumatique initiale avec tous les états pathologiques plus ou moins tardifs dont elle peut être la cause. Une tumeur blanche, un ostéosarcome sont des lésions pathologiques sans contredit; mais parce que l'une et l'autre peuvent avoir pour origine une violence, une entorse, une contusion osseuse, faudrait-il appeler traumatiques les amputations qu'elles auraient nécessitées?

Pour trancher le débat il faut adopter l'une des deux solutions suivantes : dénommer l'amputation d'après la nature de la lésion à son début, quelque métamorphose qu'elle ait subie dans son évolution ultérieure, ou au contraire, faisant abstraction de la cause et de la nature première du mal, donner à l'amputation le nom de la lésion qui décide particulièrement le sacrifice du membre. A ce litre nous dirons pathologique la désarticulation de l'épaule pratiquée chez notre concierge, sans nous dissimuler que nous nous écartons de la règle ordinaire qui range parmi les amputations traumatiques celles qu'on exécute non seulement pour les blessures, mais encore pour leurs complications directes. En optant de la sorte, nous tranchons la question pendante, mais par malheur la variété des cas cliniques va nous susciter d'autres embarras.

J'ai communiqué jadis à la Société de chirurgie 1 un cas de désarticulation scapulo-humérale tout aussi difficile à classer.

Obs. IX. — Une fille de 30 ans, grande, anémique, est atteinte à Lourcine d'ostéite aiguë de l'extrémité inférieure de l'humérus droit, suite de refroidissement local. J'incise le cinquième jour, et je tombe dans un petit foyer purulent sous-périoslique au fond duquel on sent l'os dénudé. Amélioration de l'état général. Quatre jours plus tard,

1. Bulletins de la Société de chirurgie, 2e série, t. IV, 1863, p. 28.

agitation nocturne, chute hors du lit, fracture de l'humérus dans le foyer de l'abcès; état des plus graves; mort imminente. J'ampiïte dans l'article et la malade guérit. (Voir plus loin, p. 377.)

Nous retrouvons ici la même combinaison d'une lésion pathologique et d'une lésion traumatique, avec cette différence que l'ordre de succession est renversé; l'ostéite a ouvert la marche, la fracture a suivi. D'après les détails de l'observation que je reproduirai plus loin, c'est surtout ce dernier accident qui, en modifiant mon pronostic primitif, m'a décidé à amputer. Dès lors, pour être logique et me conformer à la règle énoncée plus haut, je devrais ranger ce cas dans les amputations traumatiques. Mais en bonne conscience, si je me courbais devant cette règle, ne violerais-je pas en revanche celle du bo n sens? N'est-ce pas incontestablement l'ostéo-myélite, lésion pathologique née hors de toute violence, qui faisait toute la gravité du cas et dictait impérieusement le sacrifice du membre, et l'incident fracture n'était-il pas relativement accessoire ? Demandais-je à la désarticulation de guérir la fracture ou la maladie initiale? La réponse n'est pas douteuse; en vérité j'ai pratiqué dans ce cas une amputation pathologique.

Ces deux faits rapprochés l'un de l'autre me placent dans une singulière alternative; si j'obéis aux lois de la classification régnante, je les sépare ; si je me conforme aux règles de la saine pratique, je les réunis. Je puis indifféremment les placer ensemble dans le cadre des amputations traumatiques, puisque dans les deux cas il y a eu lésion violente, ou dans la colonne des amputations pathologiques, puisque la lésion inflammatoire associée se retrouve dans l'un et dans l'autre fait.

Il y a plus, chacune des deux amputations aurait pu changer de colonne, si elle avait été pratiquée un peu plus tôt; supposons que j'aie opéré le concierge le jour de son entrée, c'est-cà-dire avant le phlegmon — amputation traumatique, — et la fille de Lourcine avant sa fracture — amputation pathologique ; — un jour de différence dans le moment de l'intervention, et le cas passe d'un groupe dans l'autre. Dès lors ne suis-je pas autorisé à affirmer que la nature de la lésion initiale n'indique nullement la place assignable à l'amputation pratiquée? que s'il est facile de dire d'une lésion isolée qu elle est pathologique ou traumatique, et par conséquent d'appeler pathologique ou traumatique l'amputation pratiquée pour la lésion susdite, il devient déjà malaisé de qualifier l'amputation, si la lésion peut naître tantôt spontanément, tantôt à la suite d'une blessure, et tout à fait difficile de décider à quelle amputation on a réellement affaire au

cas où il y a association d'une lésion traumatique et d'une lésion pathologique?

Et qu'on ne croie pas à la rareté de ces cas discutables, on les rencontre à chaque pas dans la pratique. Dans ma petite série de 19 désarticulations de l'épaule, ils constituent une importante minorité. Citons encore des faits.

qbs> x. — Une femme de 40 ans, extrêmement grasse et d'une santé le plus souvent mauvaise, se fait au doigt une piqûre insignifiante; il en résulte un panaris, puis un phlegmon diffus de la main et de l'avant-bras que rien ne peut arrrêter. Le bras est envahi à son tour, l'état général est déplorable; comme dernière ressource je désarticule le bras et la malade succombe le lendemain.

Obs. XL — A quelques mois de là entre dans mon service un homme de 50 ans environ, grand, maigre, ordinairement bien portant; un panaris, né cette fois spontanément, provoque une angioleucite diffuse suivie de phlegmon profond de la main et de l'avantbras. Des incisions multiples modèrent les accidents ; mais deux poussées d'érysipèie, une recrudescence du phlegmon, l'ouverture de l'articulation du coude à la chute d'une eschare, une fusée purulente dans l'épaisseur du bras et un mouvement fébrile continu indiquent la nécessité de l'opération. Je désarticule l'épaule, la mort survient trois jours plus tard.

Ces deux nouveaux cas sont presque identiques. Mêmes lésions servant de prétexte à l'amputation : panaris et phlegmon diffus; même état général au moment de l'opération, même pronostic avant et après, même issue fatale. Mais le panaris, lésion initiale, était traumatique dans le premier cas et spontané dans l'autre; alors il me faudrait séparer ces deux faits, si semblables sous tous les autres rapports.

Ce n'est pas seulement le phlegmon diffus qu'il est difficile de classer à cause de sa double origine traumatique et spontanée; d'autres lésions suscitent les mêmes incertitudes :1a gangrène par exemple. Deux fois j'ai désarticulé le bras pour des cas de ce genre. Dans un cas le sphacèle avait pour cause une fracture par coup de feu laissée sans soins pendant plusieurs jours (obs. V); dans l'autre il fallait accuser une compression circulaire du bras par un garrot trop serré, la ligature des artères radiale, cubitale, interosseuse antérieure et récurrente radiale dans la plaie du coude, et enfin l'extrême anémie causée par une hémorrhagie persévérante (obs. XVI). En résumé la gangrène était d'origine traumatique puisqu'elle était survenue à la suite d'une blessure; mais dans les deux cas l'état général était des plus graves,

c'était par lui que la vie était mise en danger plus encore que par la lésion locale primitive. Certainement il y avait blessure initiale, mais il fallait compter aussi avec la maladie consécutive qui avait envahi l'économie tout entière; et l'opération, si elle avait pour but de supprimer le membre sphacélé, était également chargée d'arrêter les progrès de l'empoisonnement; l'opéré était à la fois un blessé et un malade ; l'amputation était aussi bien pathologique que traumatique; en réalité, c'était pour la gangrène qu'on opérait et non pour le coup de feu ou pour la plaie du coude. Si la gangrène eût été spontanée, nulle difficulté pour classer l'amputation parmi les pathologiques; si on la range parmi les traumatiques, c'est à cause de la blessure antérieure.

Ceux qui tiennent beaucoup à conserver la division que je combats pourraient à la rigueur changer les termes et conserver l'idée ; ils appelleraient spontanées ou accidentelles les lésions qu'ils nomment aujourd'hui pathologiques ou traumatiques. Mais je critiquerais sans peine cette évolution en rappelant que le panaris traumatique et le panaris spontané des observations X et XI, distincts sans doute à leur début, ne sauraient être séparés cliniquement dans la suite, — qu'on serait conduit bien à tort à scinder le groupe si naturel des tumeurs blanches en spontanées et accidentelles, suivant l'absence ou l'existence d'une entorse dans les antécédents, — et qu'il faudrait tout aussi malencontreusement réunir dans un même groupe toutes les lésions engendrées par un accident de date plus ou moins récente, comme la gangrène succédant à la fracture par arme à feu et le néoplasme consécutif à une contusion.

Certainement je ne me refuse pas à admettre comme motifs déterminants d'une amputation des lésions pathologiques ou organiques spontanées, simples, et des lésions traumatiques également simples, c'est-à-dire exemptes de toute complication. Je consens h en former deux catégories distinctes ; mais je voudrais au moins qu'on ouvrît une troisième colonne pour les lésions Iraumalo-palhologiques, constituées par l'association d'une lésion organique et d'une lésion accidentelle, d'une maladie et d'une blessure, quel que soit l'ordre de succession des deux lésions.

Cette troisième catégorie a été tout uniment oubliée par les auteurs de la division dichotomique, au grand préjudice de la méthode et des applications pratiques. On pourrait à la rigueur réparer cet oubli et ouvrir cette troisième colonne, mais alors il faudrait aussi admettre des amputations mixtes ou traumato-pathologiques, et en porter le pronostic spécial.

En faisant code concession à la nomenclature établie et aux usages reçus, arriverait-on à classer tous les faits? j'en doute. Où ranger par exemple le cas d'une ancienne cicatrice très difforme, très gênante, ayant succédé soit à une brûlure, soit à un ulcère, soit à un écrasement, soit à une gangrène? La lésion initiale a depuis longtemps disparu, tout processus destructeur ou réparateur a cessé, il ne reste que la difformité ou l'infirmité. Je veux bien qu'en remontant aux antécédents on reconnaisse à la cicatrice une origine pathologique ou traumatique. Mais en quoi cette distinction servira-t-elle à la classification de l'amputation, si celle-ci est jugée nécessaire; à quel titre appellera-t-on cette opération pathologique plutôt que traumatique, ou réciproquement, et de quel droit séparera-t-on des cas qui, différents jadis, sont aujourd'hui tout à fait identiques?

Mais je vais plus loin : arrivât-on à grouper aisément les lésions initiales en pathologiques, traumatiques et mixtes, on ne saurait appliquer exactement cette division à la généralité des amputations, dont quelques-unes trouveraient difficilement place clans ce cadre.

Touchés par mes raisons, les statisticiens persévérant dans l'idée de classer les amputations d'après la nature des lésions premières pourraient admettre autant de genres d'opérations que j'ai énuméré de cas d'amputations, soit pour le moins sept catégories. Mais, outre qu'en multipliant ainsi les divisions on tomberait dans un excès contraire à celui que je combats, on oublierait cette proposition que je crois avoir solidement démontrée, à savoir : que la lésion première, une fois supprimée, n'a plus d'influence directe sur la terminaison de la lésion opératoire qui la remplace.

Toute cette seconde partie du débat peut se résumer en quelques propositions confirmant celles que j'ai précédemment formulées.

La division des lésions premières en traumatiques et pathologiques, entièrement basée sur l'étiologie et la nature locale du mal, doit être abandonnée :

1° Parce qu'elle ne tient aucun compte de l'évolution ultérieure de la lésion initiale et des complications générales ou locales qui peuvent s'y associer.

2° Parce qu'elle ne saurait renfermer tous les cas d'amputation.

3° Parce que les causes et la nature de la lésion première n'indiquent ni le pronostic exact de l'amputation, ni le nom qui convient, ni la piace qu'il faut assigner à cette dernière.

Bien que j'attache une grande importance à la rigueur des définitions et que je considère les termes équivoques comme très funestes en science, j'accepterais la division des amputations en traumatiques

et pathologiques, si elle ne violait pas ouvertement ce principe fondamental de la méthode numérique qui veut qu'on ne réunisse que des unités comparables; si, en d'autres termes, sous le rapport du pronostic, toutes les amputations traumatiques se ressemblaient, de même que toutes les amputations pathologiques. Mais le moindre examen prouve que chacun des deux groupes renferme des cas absolument dissemblables, et qu'il faudrait puiser dans l'un et l'autre si l'on voulait réunir d'une part les amputations les plus innocentes, et de l'autre les amputations les plus meurtrières.

C'est ce que démontrent déjà les documents classiques. Les statisticiens ont établi que les amputations traumatiques donnent les résultats les plus opposés suivant l'époque où elles sont pratiquées : succès très nombreux dans le cours de la première et de la seconde journée, succès très rares dans la période étendue approximativement du 3e au 15e jour, succès moyens, retour des chances favorables à partir de la 3e semaine et plus tard encore.

L'état du milieu n'influe pas moins sur la terminaison. Résultats excellents clans l'isolement et l'atmosphère pure, désastreux au contraire en cas d'encombrement ou de milieux infectés. C'est donc bien à tort qu'on réunirait toutes les amputations traumatiques, puisque l'un jour à l'autre, d'un milieu à l'autre, et même d'une salle d'hôpital à l'autre, elles peuvent fournir un contingent variable de succès ou de revers.

On n'a pas encore introduit de pareilles distinctions parmi les amputations pathologiques, mais elles y existent d'une façon tout aussi tranchée. Comparez d'un côté les amputations pratiquées pour l'arthrite aiguë, l'ostéomyélite à forme typhoïde, la gangrène humide non limitée, etc., et de l'autre celles qu'on oppose à la carie scrofuleuse, aux néoplasmes, aux cicatrices vicieuses, aux congélations et brûlures, et l'on verra combien la gravité diffère dans les deux séries.

Supposons qu'on forme quatre groupes de la manière suivante : 1° amputations pour gangrène; 2° amputations pour tumeur blanche; 3° amputations traumatiques secondaires; 4° amputations traumatiques primitives, et qu'on compare la gravité respective, on arrivera à rapprocher le 1er et le 3e groupes, le °2° et le 4% et à séparer en deux aussi bien les amputations pathologiques que les amputations traumatiques.

Si donc il est avéré que dans chacune des deux classes actuellement admises il y a des genres à issue généralement favorable et d'autres genres à terminaison ordinairement funeste, si certaines amputations pathologiques sont aussi graves que les amputations

traumatiques les plus graves, et d'autres amputations pour blessures aussi bénignes que les amputations pour lésions organiques les plus bénignes, quelle valeur, quelle utilité garde la classification dichotomique en faveur, quel profit en tirera le praticien, toujours forcé, comme je l'ai déjà dit, de porter son pronostic pour des cas isolés.

Dans la clientèle de ce praticien se trouvent deux cas d'amputation : l'une est nécessitée par une fracture compliquée, récente, de la jambe, l'autre par une gangrène diabétique du pied; la statistique lui promettant le succès dans l'amputation pathologique et lui faisant craindre le revers dans l'amputation traumatique, il s'attend à sauver son second malade et à perdre le premier; c'est le contraire qui a lieu précisément. Mécompte qui sera suivi de bien d'autres.

La réunion forcée d'unités disparates conduit en pratique à de graves erreurs. En portant sur des cas différents, arbitrairement rapprochés, un pronostic uniforme, on arrive à des pronostics individuels tout à fait erronés: alors, après avoir été plusieurs fois trompé, on rejette une généralisation fallacieuse, et l'on devient l'adversaire ou le contempteur de la méthode numérique.

Tout en reconnaissant la portée de mes critiques et la difficulté d'y répondre* les partisans de la classification régnante invoqueront comme dernier argument les services qu'elle a rendus et la donnée importante qu'elle a introduite dans la science. En effet, diront-ils, malgré les différences signalées entre les diverses amputations pathologiques et les diverses amputations traumatiques, il est certain que les premières, prises en bloc, donnent des résultats meilleurs que les secondes également réunies.

On a donné de ce fait général plusieurs explications que M. Legouest résume de la manière suivante dans son excellent article sur les amputations (Die t. encyclop., série I, t. III, p. 816, 1865) :

1° Etendue moindre de la plaie opératoire. En cas d'amputation pathologique, le sujet condamné depuis longtemps au repos est amaigri, le membre est moins volumineux. En cas d'amputation traumatique au contraire, les masses musculaires sont épaisses, la graisse, le tissu cellulaire sont abondants. La surface de section étant moins vaste dans le premier cas, il y a réaction moins vive, ébranlement nerveux moins considérable, suppuration moins abondante, accidents consécutifs moins graves et moins fréquents.

A quoi je réponds : Certes la dimension des plaies est un élément de leur pronostic, mais son importance est bien restreinte. Dans les amputations traumatiques faites le premier jour ou le cinquième, les surfaces de section sont égales et le pronostic est entièrement

•différent. Dans les milieux impurs, en cas d'encombrement, d'endémie ou d'épidémie, quelques centimètres de plus ou de moins de la plaie opératoire ne pèsent guère dans la terminaison.

2° Suppression favorable de la lésion locale. En supprimant avec le membre, malade depuis plus ou moins longtemps, une cause de douleur ou de débilitation, on améliore la situation des sujets, tandis qu'eu amputant pour cause traumatique, comme on opère presque toujours, primitivement ou quelques jours seulement après la lésion, on ajoute à l'inflammation qu'elle détermine chez des sujets pleins de vie l'ébranlement de l'amputation (Legouest).

Cet argument est très faible. Je ne crois pas d'abord les lésions pathologiques plus douloureuses que les lésions traumatiques, le contraire serait plus vrai. La débilitation, à la vérité, date de plus longtemps, mais elle n'est pas toujours plus grande, car bien souvent, en ■cas d'amputation traumatique, on opère des blessés qui ont perdu une grande quantité de sang et sont en état d'anémie aiguë. La seule réflexion judicieuse est la suivante : le sujet amputé pour lésion pathologique, plus ou moins habitué à son mal, ne subit qu'un choc traumatique, l'opération ; le blessé amputé est, à court intervalle, deux fois ébranlé, d'abord par la lésion grave causée par l'accident, puis par l'autre lésion grave infligée par le chirurgien. Ce double choc successif anéantit les forces de l'organisme. Cependant on remarque* aussitôt que si les deux chocs se succèdent rapidement sans laisser de trêve à l'économie comme dans l'amputation précoce, le danger est infiniment moins grand que dans l'amputation secondaire, alors que le chirurgien paraît avoir donné aux forces le temps de se réparer.

Enfin on a invoqué un dernier argument suivant moi bien plus exorbitant. En voyant guérir des sujets cachectiques, épuisés parla suppuration et la fièvre, et succomber d'autres sujets vigoureux, pleins de vie et. de santé, conditions générales qui correspondent fréquemment aux amputations pathologiques et aux amputations traumatiques, on est arrivé à conclure que la détérioration profonde de l'organisme était une condition essentielle du succès et qu'il fallait attendre presque la cachexie pour prendre le couteau. C'est ainsi que Fenwick a cru trouver que les amputations pathologiques pratiquées pour des affections datant d'une année ont donné des résultats moins satisfaisants que les amputations pratiquées pour des affections datant de deux ou trois années, et qui avaient considérablement affaibli les malades. D'où ce précepte d'amputer le plus tard possible. M. Legouest, qui rapporte cette opinion du chirurgien

anglais, ajoute avec raison : « Mais il est une limite d'attente qu'il ne faut pas dépasser dans la crainte que les sujets épuisés par la maladie n'aient plus assez de force pour résister à la cause nouvelle d'épuisement déterminée par l'amputation. »

Pour ma part je ne cesse depuis longtemps de m'élever contre ces assertions déplorables ; certainement il ne faut supprimer certaines lésions pathologiques, comme les tumeurs blanches et la carie, qu'après avoir épuisé toutes les ressources de la thérapeutique conservatrice, ce qui implique l'amputation tardive. Mais si on appliquait le principe de l'expectalion à outrance dans les néoplasmes, autres lésions pathologiques, on laisserait se faire la généralisation que peut seul prévenir parfois le sacrifice très précoce du membre.

Le principe de la temporisation a été préconisé de même dans les amputations traumaliques avec une apparence de légitimité. On a remarqué par exemple que les sujets opérés six ou huit semaines et jusqu'à une année après leurs blessures, guérissaient mieux que les amputés de la deuxième ou troisième semaine ; d'où l'adoption des amputations tardives ou retardées jusqu'à la cessation des accidents traumatiques aigus. Mais ce qui est vrai pour certaines opérations, comme la désarticulation de la hanche par exemple, ne l'est plus pour d'autres; et je puis citer en revanche la désarticulation scapulohumérale : pour celle-ci, comme je le démontrerai sans peine, les plus grandes chances de succès sont du côté de l'intervention précoce.

Je conclus de tout, cela que si le groupe des amputations pathologiques donne réellement plus de succès que celui des amputations traumatiques, les vraies raisons de cette différence, si tant est qu'elle existe, ne sont pas encore données.

A la vérité, si la science a le devoir d'expliquer les faits d'observation, elle n'a pas le droit de les récuser sous prétexte qu'elle ne peut encore en fournir la théorie; il faudrait donc, sans la comprendre, accepter provisoirement la bénignité des amputations pathologiques et la gravité des amputations traumatiques, si le fait était absolu ou du moins très général. Mais il faut bien en convenir, cette double règle comporte tant d'exceptions qu'elle perd singulièrement de sa valeur et peut être contestée sans trop de témérité.

Nous avons précédemment démontré que l'amputation pratiquée pour certains genres de lésions" pathologiques donnait des résultats détestables, et que réciproquement les amputations traumatiques exécutées dans certaines conditions comptaient de très nombreux succès. Chacun sait que la même amputation, opposée à la même

lésion, peut se terminer par la guérison ou par la mort suivant les qualités du milieu, la constitution de l'opéré, le mode de traitement employé consécutivement, les incidents fortuits qui traversent la cure, etc. Enfin nous rappellerons que si certaines lésions organiques et certaines blessures simples peuvent imposer facilement leurs noms aux amputations qu'on leur oppose, il existe une catégorie nombreuse de lésions mixtes, complexes, traumato-pathologiques, exigeant une amputation qu'il serait difficile de dénommer exactement.

Le pronostic de ces opérations n'a pas été séparément établi, mais l'expérience prouve qu'il est fort sérieux, et si l'on persiste à conserver la classification dichotomique, il suffira d'incorporer ce contingent dans l'une ou l'autre des deux classes pour en assombrir immédiatement le pronostic.

N'est-ce pas ce qui a été fait jusqu'ici, lorsqu'on réunit à l'amputation traumatique primitive pratiquée pour une lésion encore locale l'amputation traumatique secondaire, où cette lésion se complique d'une fièvre traumatique intense, d'un phlegmon, d'une lymphangite, en un mot d'une maladie générale envahissant l'économie tout entière. Or, en présence de cette association morbide, je le demande, qui pourrait m'empêcher de prendre le contrepied, de reléguer au second rang la lésion initiale, de considérer surtout la maladie surajoutée comme motif du sacrifice du membre, de transporter en conséquence le fait parmi les cas pathologiques, et de reporter ainsi l'excédent de gravité de la colonne des amputations pour blessures dans celle des amputations pour maladies.

Je résume encore le présent chapitre dans les conclusions suivantes :

1° La répartition de toutes les amputations en deux groupes, amputations traumatiques et amputations pathologiques, -viole manifestement deux lois fondamentales de la statistique en réunissant dans les mêmes groupes des unités tout à fait disparates et en laissant de côté d'autres unités qui ne peuvent entrer ni dans l'un ni dans l'autre.

2° Cette classification conclut à la bénignité plus grande d'un groupe, à la gravité plus considérable de l'autre, mais elle ne parvient pas à donner de ces différences une explication acceptable.

3° Il est facile de démontrer que ces prétendues différences reposent sur un artifice de classement qui consiste à porter dans un groupe un certain nombre d'unités douteuses qui pourraient tout aussi bien figurer dans l'autre.

Je crois que, la cause étant suffisamment entendue, on peut clore le débat ; mais, si nous rejetons une classification universellement acceptée, que mettre à la place, et d'où partir pourformer des groupes secondaires clans la grande classe des amputations? Or, voici ce que je propose, car le moment est venu d'échanger le rôle de critique contre celui de novateur.

Toute opération sanglante, ai-je dit précédemment, peut être envisagée sous deux points de vue, comme moyen curatif et comme lésion traumatique. La première donnée nfa servi à dresser une classification des résultats opératoires; c'est, en parlant de la seconde que j'établirai une classification fondée sur le pronostic.

Il serait superflu de démontrer que tous les amputés sont des blessés et que toutes les amputations sont des blessures, la chose étant évidente. Bien qu'on ait affaire à des blessés d un certain ordre et à des blessures d'un genre particulier, il est certain que la destinée des amputés et le pronostic des amputations se calculent, exactement d'après les règles générales qui servent à prévoir le sort des blessés ordinaires et La terminaison des blessures communes. C'est de cette notion élémentaire et indiscutable que nous allons partir.

Les lésions traumatiques offrent, entre elles des différences si grandes que de tout temps on a pris soin de les ranger en groupes distincts. On a d'abord adopté une sorte de classification écologique basée sur la nature de l'agent vulnérant, le mode de production et. les effets de la diérèse, d'où la classique division des blessures par instruments tranchants, piquants, contondants, des plaies simples et des plaies avec perte de substance. Nulle difficulté pour assigner aux amputations leur place dans ces cadres. Elles appartiennent au genre des plaies avec perte de substance exécutées avec l'instrument tranchant.

La cause vulnéranle mise de coté, les lésions traumatiques diffèrent essentiellement, par leur siège, d'où la classification topographique ou régionnaire impliquant les notions de situation, d'étendue, de qualité et de quantité des tissus divisés, et fournissant au pronostic des éléments importants. Sous ce rapport, les amputations se rangent naturellement parmi les blessures des membres. Mais on peut ici tracer sans peine les divisions secondaires.

Les membres ont une composition anatomique assez uniforme, de sorte que leur section complète intéresse presque partout les mêmes tissus et donne naissance à des blessures fort comparables. Cependant

la quantité variable des tissus excisés, l'étendue de la surface saignante et sa proximité plus ou moins grande du tronc, le volume si différent des vaisseaux et des nerfs divisés, la présence dans le foyer traumatique d'une synoviale ouverte ou de cavités osseuses béantes, établissent entre les plaies d'amputation des différences assez notables pour qu'il en soit tenu un compte sérieux. On a déjà séparé les amputations des désarticulations; on a divisé ces mutilations en grandes, moyennes et petites; on regarde la gravité comme proportionnée à la masse retranchée, à la situation plus ou moins rapprochée du

cœur.