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Dans ce qu'on a dit sur ces points il y a du vrai, mais aussi beaucoup de vague. Tout a été successivement admis et contesté ; il est donc bien préférable et surtout plus pratique de considérer simplement chaque amputation comme une blessure distincte, et en conséquence d'en faire une classification, ou si l'on aime mieux une énumération topographique comprenant autant d'espèces qu'il y a de niveaux différents où l'on peut faire passer la scie ou le couteau. Chacune de ces espèces aura son pronostic spécial qu'on prendra la peine de déterminer. Ce travail, aussi simple que fructueux, permettra au praticien de choisir, entre deux opérations possibles, celle qui offre le plus de chances de succès, d'opter, par exemple, en cas d'écrasement du bras à la partie moyenne, entre la désarticulation scapulo-humérale et l'amputation intra-deltoïdienne; en cas d'ostéite du tarse, entre l'ablation du* pied et l'amputation sus-malléolaire, etc.
Au reste, la réforme que je propose ici est déjà presque universellement adoptée, et je ne puis qu'insister de nouveau sur son incontestable utilité.
La classification régionnaire fait apprécier la gravité comparative des différentes amputations, mais non celle des différents cas d'une même amputation. Cette notion est pourtant pour le praticien d'un intérêt plus immédiat. Lorsqu'il veut faire l'ablation du bras, il se soucie peu de savoir si elle est plus bénigne ou plus grave que l'amputation sus-malléolaire, mais bien quelles chances il a de réussir dans le cas qu'il a sous les yeux, et pour cela, il veut comparer ce cas donné aux autres désarticulations scapulo-humérales pratiquées par lui ou par ses confrères; comme son expérience ou ses lectures lui démontrent qu'en dépit de leur identité en tant que blessures certaines de ces opérations peuvent avoir plusieurs terminaisons dissemblables, il cherche a découvrir les causes de ces dissemblances et voit bien qu'il faut les trouver ailleurs que dans les conditions locales ou intrinsèques de la blessure chirurgicale.
Tel est le problème nouveau, posé, je crois, avec toute la clarté désirable.
Nos prédécesseurs, pour porter le pronostic des cas divers d'une même amputation, n'avaient pas trouvé de meilleur critérium que la nature identique ou différente de la lésion première ; nous avons montré leur erreur; il faut chercher les éléments de ce pronostic dans quelque autre circonstance extrinsèque ou étrangère à la plaie chirurgicale.
Invoquons encore ici une notion simple tirée de la pathologie générale des lésions traumatiques : la terminaison d'une blessure quelconque, abstraction faite de son siège, dépend de plusieurs circonstances, savoir : l'état du sujet au moment de la blessure, — les qualités du milieu ambiant, — le traitement de la blessure et du blessé. — A priori, l'identité de ces conditions permet de prévoir une issue semblable, et réciproquement la différence de l'une ou de plusieurs d'entre elles entraîne la possibilité et même la probabilité d'une terminaison contraire. Ceci s'applique aussi bien à une amputation qu'à une blessure du poumon ou du genou.
Mais nous arrivons au point difficile du sujet : si plusieurs circonstances étrangères à la blessure peuvent modifier son pronostic et changer sa terminaison, il faut nécessairement en tenir compte dans une classification qui tend précisément, à faire prévoir ce pronostic et cette terminaison, et, de même que nous avons dressé une échelle de gravité d'après le siège des amputations, il faut parallèlement et pour chacune d'elles établir une classification basée sur les conditions différentes du sujet, puis une autre sur les qualités diverses du milieu, puis une autre encore sur les modes variables du traitement. Citons quelques exemples. Deux amputations de cuisse sont pratiquées pour tumeur blanche du genou; l'un des sujets est simplement lymphatique, l'autre est tuberculeux; le premier guérit, le second meurt par la poitrine. On songe aussitôt à établir une distinction fondée sur l'état organique différent des deux opérés; l'un ne portait qu'une affection locale sans trouble profond de la santé générale; l'autre était doublement lésé, atteint non seulement d'une affection localisée, mais encore d'une autre affection plus grave, d'une véritable maladie à peu près incurable. La différence des états organiques expliquant très suffisamment la différence des résultats, il est logique de prendre l'état organique pour base de classification.
Mais voici deux autres amputations de la cuisse également pratiquées pour tumeur blanche; les deux sujets sont du même âge et exempts de toute lésion viscérale; cependant, l'un est opéré à la
campagne el l'autre dans une salle d'hôpital plus ou moins insalubre. Le premier guérit sans encombre, le second meurt d'une maladie nosocomiale. La différence des milieux explique ici encore la terminaison différente, donc il y a lieu de prendre la qualité des milieux pour point de départ de la classification.
Allons jusqu'au bout; nos deux amputés de cuisse, aussi semblables que possible sous tous les rapports et couchés côte à côte dans la même salle d'hôpital, sont cependant traités différemment après l'opération. Chez l'un on fait la réunion immédiate : le moignon s'enflamme, des fusées purulentes surviennent, puis une ostéomyélite et enfin la mort; l'autre estpansé à l'ouate : à peine a-t-il une légère fièvre traumatique qui n'empêche pas une guérison facile. Le mode de pansement constituant la seule différence appréciable entre ces deux cas en tout semblables d'ailleurs, on lui attribuera les terminaisons opposées; dès lors, pourquoi ne classerait-on pas les amputations d'après le traitement consécutif institué?
A peine avons-nous invoqué quelques cas cliniques, et nous voici déjà en présence de trois classifications possibles et même fort légitimes. Combien ce nombre augmenterait, si nous prenions successivement pour point de départ d'autres circonstances dont l'influence sur le résultat opératoire est incontestable, telles que l'âge, le sexe, la race, le climat, la saison, etc. ! Nous aurions vingt classifications parallèles toutes utiles sans contredit; mais nous n'aurions pas une classification dans le sens exact du mot, c'est-à-dire un arrangement méthodique partant d'une donnée principale et reléguant les données accessoires dans des subdivisions secondaires.
C'est cette classification que je poursuis depuis longtemps et que je crois enfin pouvoir éditer aujourd'hui.
Je me suis laissé guider surtout par cette loi de la méthode naturelle, qui, tout en exigeant qu'on tienne compte de tous les caractères, permet en revanche de les subordonner et de placer au premier rang les moins variables et les plus importants.
Un travail préalable m'a paru d'abord nécessaire. Énumération faite des nombreuses circonstances qui pèsent sur les terminaisons opératoires, j'ai cherché à les classer, et suis arrivé à en former trois groupes.
1° Influences constitutionnelles, comprenant l'âge, le sexe, la race, l'état moral ou physique antérieur à l'amputation; état qui n'est ja- . mais la santé complète, puisqu'on n'ampute que pour des lésions graves, mais qui peut être plus ou moins sérieux, attenter plus ou moins à l'intégrité anatomique ou fonctionnelle de l'organisme.
2° Influences mésologiques, comprenant le climat, la saison, la contrée, les qualités du milieu immédiat ou médiat où séjourne l'amputé;
3° Influences thérapeutiques, comprenant les pansements, le mode de réunion, le régime, la thérapeutique sous toutes ses formes, avant, pendant et après l'amputation.
Cette simplification réalisée, il ne reste plus qu'à choisir entre les trois ordres d'influences celui qui dans la majorité des cas fournit au clinicien le plus d'indications utiles pour le pronostic, et, le choix fait, qu'à prendre cet ordre pour base de classification. Après mûre réflexion, je n'opte ni pour les influences mésologiques, ni pour les thérapeutiques, et voici mes raisons : le rôle que jouent les milieux dans la terminaison des opérations est universellement reconnu, c'est une des vérités les plus importantes que la science moderne ait promulguées; on sait que dans les milieux salubres toutes les opérations sont plus bénignes et que dans les milieux infectés, au contraire, la mort peut suivre la tentative chirurgicale la plus insignifiante. Mais dans l'état présent de la mésologie médicale, on serait fort embarrassé de qualifier autrement que par des termes vagues les différents milieux, — de les classer d'après leur influence plus ou moins salutaire, plus ou moins délétère sur les opérés, — et surtout de donner au praticien des moyens sûrs et rapides pour en reconnaître le degré de pureté ou d'impureté.
D'ailleurs, à quoi servirait ce critérium pour les chirurgiens opérant toujours dans le même milieu, — les uns à la campagne, les autres dans la pratique civile, — ceux-ci dans les petits hôpitaux, ceux-là dans les vastes nécropoles de 800 ou de 1 000 lits, ou dans les ambulances encombrées après les grandes batailles. Dans les meilleurs milieux on ne sauve pas tous les amputés, pas plus qu'on ne les perd tous dans les milieux détestables. Tout ne dépend donc pas de cette circonstance. Pour ces motifs, et d'autres encore qu'il serait trop long de développer ici, je conclus que, tout en tenant compte des influences mésologiques, on ne peut les prendre pour base d'une classification des amputations.
Les influences thérapeutiques, c'est-à-dire les soins donnés aux amputés, ont une importance capitale que nul ne songe à contester. Mais ces soins sont trop multipliés, trop changeants d'un sujet à l'autre, d'un moment à l'autre même, pour constituer un élément de classification. Telle médication et tel pansement, bons pour un cas, seraient déplorables pour l'autre. La pratique, fort indécise, est même à la recherche d'un traitement type et uniforme qui pourrait
servir d'étalon. Il est permis, après la chute du membre, d'instituer un ensemble de soins qu'on croit rationnel; mais il serait coupable de l'appliquer toujours et opiniâtrement, quoi qu'il arrive, sous prétexte de le juger définitivement par le procédé numérique. Je ne sache pas d'ailleurs qu'on ait jamais introduit dans les classifications nosographiques l'élément thérapeutique, essentiellement variable de sa nature.
Je crois inutile d'insister plus longtemps.
Par élimination, je place donc au premier rang les influences constitutionnelles, ou en d'autres termes l'état du sujet avant l'amputation. Je ferai remarquer tout d'abord que, contrairement à la thérapeutique, dont on ne peut jamais calculer à l'avance les effets, et aux qualités du milieu, qu'il est souvent malaisé de reconnaître, cet état est en général d'une constatation facile, car il ne s'agit, en somme, que d'une enquête portant sur le passé et le présent. Une interrogation méthodique, une exploration sérieuse des appareils organiques, un examen attentif des grandes fonctions, permettront le plus souvent de faire en quelques inslants l'inventaire complet de l'organisme.
Cet inventaire révélera parmi les sujets à amputer des différences nombreuses, mais qu'il me paraît possible de ramener sans trop d'efforts à trois catégories principales :
1° Le sujet porte une lésion locale unique, grave à coup sûr, puisqu'elle nécessite l'ablation d'un membre, — mais laissant intact le reste de l'économie. Cette lésion ou affection sera spontanée ou traumatique, néoplasique ou inflammatoire, peu importe, sa nature pourra servir utilement à des divisions secondaires, mais l'essentiel est qu'en dehors du lieu affecté tout se trouve à l'état normal ou peu s'en faut.
2° Le sujet présente des lésions multiples, de même nature ou de nature différente, contemporaines ou successives (blessures multiples, coïncidence d'une blessure avec une lésion organique périphérique ou viscérale, etc.); de ces lésions multiples, une seule exige les moyens radicaux, les autres étant justiciables de la thérapeutique ordinaire. En tout cas, ce qui caractérise cette catégorie, c'est que la santé générale n'est pas troublée, ou l'est à peine. Les grandes fonctions s'accomplissent d'une manière satisfaisante, en dépit de dégâts anatomiques et de désordres physiologiques disséminés.
3° Le sujet, outre la lésion locale à retrancher, est atteint d'une maladie générale, totius substanliœ, comme auraient dit les anciens. Toutes les fonctions ou la plupart d'entre elles, ou du moins l'une des plus importantes, sont atteintes. La maladie générale est
aiguë ou chronique, apyrétique ou fébrile, diathésique, constitutionnelle ou acquise, contemporaine de la lésion locale, ou antérieure, ou postérieure, cause première de cette lésion ou causée par elle, etc.; d'où dérivent des divisions secondaires nombreuses, ce qui n'empêche pas cette catégorie d'être essentiellement caractérisée par l'association d'une lésion circonscrite grave et d'une maladie générale plus ou moins sérieuse1.
On voit reparaître dans cette triade la notion delà lésion première, si chère à nos prédécesseurs et que du reste nous n'avons jamais eu l'intention de proscrire, voulant l'utiliser sous une autre forme. Ce n'est plus ni la nature ni l'origine de cette lésion qui nous occupe, mais seulement l'état dans lequel elle place l'opéré, ce qui est très différent et nous semble beaucoup plus rationnel. Cette lésion première étant tantôt unique, tantôt multiple, tantôt compliquée de maladie générale, les amputables (amputandi) si l'on me passe cette expression, sont des sujets affectés, soit simplement, soit d'une façon multiple, ou des affectés malades. La lésion seconde ou chirurgicale étant effectuée, les amputés (amputati) sont tous des blessés. Mais les uns n'ont qu'une blessure, les autres une blessure et d'autres lésions de même espèce ou de nature diverse, les troisièmes ont une blessure et en même temps une maladie.
En étudiant les amputables on prévoit le sort des amputés, en étudiant les amputés on prévoit l'issue des amputations. J'aurais voulu trouver des termes clairs et précis pour qualifier les trois genres d'amputations et les trois variétés d'amputés ; mais j'ai reculé devant le néologisme, et je me suis contenté d'expressions vulgaires et de périphrases, satisfait si je me suis fait suffisamment comprendre.
En somme, la réforme que je propose a pour but essentiel de remplacer l'ancienne classification des opérations par celle des sujets opérés; substitution qui, comme on va le voir, s'accorde très bien avec les exigences du pronostic.
A priori, une blessure a grande chance de guérir chez un sujet atteint à un membre, avec intégrité matérielle et fonctionnelle des grands appareils organiques et des grandes fonctions. Cette blessure simple, préméditée, méthodique (l'amputation) doit avoir, si le milieu est bon et le traitement rationnel, la terminaison favorable qui est un
1. Lorsqu'on crée des groupes nouveaux, les descriptions qu'on en donne, si concises et si claires qu'elles soient, se gravent difficilement dans l'esprit. Aussi est-il presque indispensable de dénommer chaque groupe. Bien que fort réservé on matière de néologisme, j'appellerais volontiers mes trois sortes d'amjmtables : monopathiques, polypathiqiies et panpatltiques. — A. V. 1879.
des caractères généraux des lésions traumatiques. L'amputé simplement affecté a grande chance de guérir.
Le sujet atteint de lésions multiples voit déjà diminuer cette chance. En effet le sacrifice du membre ne supprime pas les foyers morbides contemporains ou antérieurs; rien n'empêche ceux-ci d'évoluer à leur tour. Parfois l'amputation joue le rôle de moyen révulsif puissant; mais le contraire a lieu trop souvent, et telle lésion périphérique ou viscérale latente jusqu'à l'intervention radicale se réveille soudainement, s'aggrave et amène par elle-même l'envahissement de l'économie, une déviation fâcheuse dans le travail réparateur de la plaie chirurgicale, et finalement la mort.
Le pronostic s'assombrit encore en cas de maladie générale, d'intoxication, de cachexie, etc. ; l'économie est menacée de tous 'côtés, par la lésion qui exige le sacrifice du membre et par le désordre survenu dans l'organisme tout entier; l'opération ne s'attaque qu'au moindre des ennemis, elle-même ébranle fortement l'économie, provoque de la douleur, des émotions dépressives, une certaine perte de sang, etc., toutes conditions dangereuses par elles-mêmes pour la vie. Quoi d'étonnant que les amputés malades succombent en si grande proportion?
Ces prévisions dictées par le raisonnement, l'expérience les confirme d'une manière complète ; à priori et à posteriori la logique est satisfaite.
Je vais plus loin et je dis que ma classification possède encore deux avantages indéniables :
1° Elle rend très bien compte des influences mésologiques et thérapeutiques que j'ai reléguées au second rang. Pourquoi, toutes choses égales d'ailleurs, les milieux salubres sont-ils favorables et les milieux délétères nuisibles? C'est que, dans les premiers, les opérés ont une chance de plus de rester à l'état de blessés simples, et que dans les seconds, qui agissent sur les amputés comme sur les premiers venus, les opérés ont chance d'être métamorphosés en malades, s'ils ne le sont pas déjà, ce qui d'un commun accord aggrave le pronostic.
De même pour la thérapeutique : de bons pansements, une bonne médication préviennent ou combattent la métamorphose susdite, qui est si redoutable. Les pansements défectueux provoquent une réaction locale qui bientôt allume la fièvre. Un mauvais régime diététique, des agents pharmaceutiques intempestivement administrés, les émissions sanguines insensées qu'on prodiguait autrefois, tout tend à créer chez le blessé des maladies artificielles ou à favoriser le développement des complications traumatiques.
37o STATISTIQUE.
2° Elle explique les différents résultats statistiques déjà constatés, fait cesser les incertitudes, les dissidences même, et ne tend à rien moins qu'à mettre tout le monde d'accord. Citons quelques exemple pris au hasard. Si les amputations pour blessures réussissent certainement mieux quand elles sont pratiquées dans le courant du premier ou du second jour (amputations traumatiques primitives) que lorsqu'elles sont ajournées jusqu'au quatrième ou au cinquième (amputations traumatiques secondaires), c'estquedans le premier cas les sujets sont des blessés simples, et dans le second des blessés rendus malades par la fièvre traumatique, l'inflammation locale, le phlegmon parti des bords de la plaie, etc.
Les amputations pour blessures faites très tardivement, au deuxième mois ou plus tard, réussissent également mieux que celles qu'on exécute dans la deuxième ou troisième semaine. Tous les opérés sont pourtant des malades, mais la septicémie aiguë des premiers temps est beaucoup plus grave que la septicémie chronique (infection putride lente, fièvre hectique des auteurs).
Toutes choses égales d'ailleurs, les amputations pour blessures récentes sont plus graves que celles qu'on oppose à des lésions chroniques circonscrites, parce que dans le premier cas le sujet subit à court intervalle deux grands ébranlements physiques et moraux, tandis que dans le second il ne s'agit que d'une blessure (l'opération) pour laquelle on choisit l'instant favorable, que le sujet redoute moins, parce qu'il y est préparé et qu'il la désire, jusqu'à un certain point, pour être délivré d'un mal invétéré.
Les amputations réussissent bien mieux chez les enfants et les femmes que chez les adultes et les hommes. C'est que les premiers n'ont guère de ces lésions viscérales latentes si fréquentes chez les seconds. Les vieillards supportent mal les grandes mutilations, parce que chez eux le travail réparateur et protecteur des premiers moments est long à se produire et lutte mal contre les processus destructeurs dont les plaies sont le siège ordinaire —parce que l'intégrité anatomique et fonctionnelle des viscères est relativement rare chez les personnes âgées, etc.
Je pourrais facilement remplir des pages entières de ces considérations pleines d'enseignements pratiques.
Avant de résumer mes opinions, je compléterai la liste de mes faits en donnant une analyse sommaire de ceux qui n'ont point encore été cités dans le cours de ce mémoire.
Obs. XII. — Jeune homme. — Fracture de la partie supérieure de l'humérus par coup de feu à hout portant. Amputation, procédé Larrey, au commencement du troisième jour; lièvre traumatique très légère. Douleurs dans les pansements, mais nul autre accident sérieux. Guérison rapide. (Thèse de M. Chambaud, p. 35.)
Obs. XIII.— Homme d'équipe au chemin de fer du Nord, 26 ans. Tiers moyen du bras écrasé par une roue de wagon. Hémorragie abondante. Désarticulation du bras six heures après l'accident, avant la fièvre traumatique. — Fusée purulente souslegrand pectoral. Drainage. Guérison prompte. (Thèse de M. Chambaud, p 48 et plus loin, p. 377.)
Obs. XIV et XV. — Deux cas très analogues chez deux adultes. Bras écrasé vers l'insertion du deltoïde par une roue de wagon dans un cas, par une roue de voiture dans l'autre. Opérations pratiquées dans le cours de la première journée. Guérison. — Chez un de ces malades, qui était alcoolique, on a combattu le délirium tremens par l'opium et le bromure de potassium. (Thèse de M. Chambaud, p. 53.)
Obs. XVI. — Maréehal-ferrant, 21 ans, très robuste. Plaie du pli du coude. Hémorragie considérable et incoercible.' Compression énergique du bras avec le garrot. Le lendemain, ligature dans la plaie du vaisseau blessé. Opération très laborieuse pour trouver ce vaisseau (récurrente radiale antérieure), anémie et faiblesse extrêmes. Le surlendemain, sphacèle du bras, prostration des plus graves, mort imminente. Désarticulation moins de quarante-huit heures après la blessure. Etat très précaire pendant une dizaine de jours. Guérison. (Thèse de M. Chambaud, p. 42.)
Obs. XVII (inédite, 1872). — Homme, 60 ans, charretier, bonne constitution, pas d'alcoolisme. Ecrasement du bras gauche par la roue de sa voiture, perte de sang considérable, affaissement primitif. Au bout de quinze heures, la réaction s'était faite, mais la fièvre n'était pas encore allumée. Je désarticule l'épaule. Pansement ouaté. Pas d'accidents sérieux. Cicatrisation lente. Guérison complète à l'asile de Vincennes.
Obs. XVIII (inédite, 1872). — Adulte, de Calais, 32 ans. Sarcome de la région deltoïdienne. Première opération une année auparavant. Piécidive. Tumeur fongueuse du volume des deux poings, largement ulcérée et recouverte de débris sphacélés. Point de douleur. Etat moral mauvais. Un peu d'amaigrissement. Léger mouvement fébrile le soir. Désarticulation de l'épaule, procédé de Larrey, presque sans lambeau postérieur, à cause de l'extension superficielle du mai de ce côté. Guérison un peu lente, mais rétablissement com-
plet de la santé générale et retour au pays. Point de nouvelles ultérieures.
Obs. XIX (inédite, 1871). — Homme de Levallois, i5 ans, très robuste, alcoolique. Fracture par coup de feu au tiers moyen, fin mai 1871. Accidents modérés pendant les cinq premiers jours ; alors gonflement, fièvre, subdélirium la nuit, aggravation progressive des symptômes. Le huitième jour, phlegmon diffus. Suppuration de mauvaise nature. Etat général grave. Peu de chance de succès, cependant désarticulation encore praticable. Je la fais par le procédé Larrey modifié. Pansement avec la charpie alcoolisée. Rémission momentanée des symptômes. Mort quelques jours plus tard.
Au début de ce travail j'ai annoncé qu'après avoir proposé une réforme des cadres de la statistique opératoire, je me servirais pour la justifier des dix-neuf désarticulations du bras tirées de ma pratique personnelle; je vais remplir cette partie de ma tâche, et pour bien faire comprendre en quoi cette réforme consiste, je classerai comparativement mes observations d'après les errements classiques et ensuite d'après les données que je cherche à faire prévaloir.
Dans la classification dichotomique des résultats bruts, ma série donne, sur 19 cas, 8 guérisons et 1 1 morts. Mortalité en chiffres ronds : 57 p. 100. Voilà pour le pronostic général de l'ablation du bras dans l'article. J'en dois conclure que cette opération est une des plus graves de la chirurgie et qu'elle compromet sérieusement la vie, n'arrivant pas à sauver la moitié des sujets qui la subissent.
En examinant au contraire ces résultats à la lueur des principes nouveaux, j'arrive à une opinion tout à fait différente. Si, prenant toutes les observations une à une, je cherche d'un côté le résultat thérapeutique et le résultat opératoire, je trouve que la désarticulation de l'épaule a été dans huit cas un moyen curatif insuffisant. Si je considère ensuite la désarticulation susdite comme lésion traumatique douée d'une gravité propre, je ne trouve pas un seul cas où elle puisse être accusée d'avoir causé la mort. Cette terminaison, qu'elle a souvent retardée, a toujours été imputable à des circonstances étrangères à l'opération et très capables par elles-mêmes d'emporter le malade ( septicémie grave, pyohémie, cancer généralisé, lésions traumatiques multiples) : d'où cette conclusion très légitime, je pense, que l'ablation totale du bras est une excellente opération, qui doit être comptée parmi les plus bénignes et les mieux indiquées en pratique. Le lecteur appréciera de quel côté se trouvent la logique et la vérité.
Je m'enquiers ensuite des causes des succès et des revers. D'après l'ancienne méthode, rapportant les terminaisons différentes à la nature des lésions premières, je relève dans mon total 15 amputations traumatiques donnant 8 morts, soit 53 p. 100, et 4 amputations pathologiques donnant °2 morts, soit 50 p. 100. La différence est à peine appréciable et moindre que ne le feraient prévoir les assertions si catégoriques des statisticiens. Je consigne ces chiffres, mais en vérité" je n'en tire pas grand profit. Quand je prendrai désormais le couteau, je saurai qu'en cas de blessure j'ai 47 chances sur 100 de guérir et qu'en cas de lésion organique j'en ai 50; 3 de plus. Et voilà tout ce que la statistique m'aura montré !
J'essaie, pour m'instruire davantage, d'utiliser les divisions secondaires introduites dans les amputations traumatiques, et je trouve ainsi 8 opérations primitives, 5 guérisons, 3 morts, mortalité 37 p. 100; sept opérations secondaires, 1 guérison, G morts, mortalité 85 p. 100.
Ici, je le reconnais, ma statistique personnelle confirme absolument les données classiques proclamant l'extrême gravité des amputations traumatiques secondaires et la bénignité beaucoup plus grande des amputations précoces. Mais ces résultats si opposés restent dans mon esprit à l'état de simple constatation, sans que j'en puisse fournir une explication satisfaisante, car je ne puis comprendre ni pourquoi ni comment un retard de vingt-quatre ou de quarante huit heures peut changer si radicalement le pronostic d'affections d'ailleurs aussi différentes que des plaies d'armes à feu, une fracture compliquée d'ouverture insignifiante de la peau, des panaris succédant à une piqûre du doigt, des hémorragies traumatiques, etc.
Mon incertitude est plus grande encore pour expliquer les résultats fournis par les amputations pathologiques. La durée de l'affection première ne m'indique rien : deux fois, j'opère longtemps après le début du mal (ostéosarcome de l'humérus (obs. I), fibrome récidivé de la région de l'épaule (obs. XVIÏI) : 1 mort, 1 guérisonr Une fois j'ampute vers le commencement du second mois (obs. XI) : mort. Enfin je désarticule le bras pour ostéomyélite vers le huitième jour (obs. IX) : guérison. Dans ces quatre cas pathologiques je trouve deux néoplasmes qui me donnent un revers et un succès, deux affections phlegmoneuses qui se terminent également par la guérison dans un cas, par la mort dans l'autre. Donc aucun éclaircissement pronostique à tirer de la nature de la lésion première.
En somme, je puis accepter les renseignements fournis par la méthode ancienne, mais je dois renoncer à les interpréter.
Voyons si je serai plus heureux en groupant à ma manière mes dix-neuf observations.
lre catégorie. — Je compte d'abord 7 sujets simplement affectés; la lésion, traumatique 5 fois, organique 2 fois, est purement locale; les grandes fonctions ne sont pas sérieusement atteintes, l'organisme esta peu près intact (obs. I, XII, XIII, XIV, XV, XVII, XVIII) : j'obtiens six succès complets et un demi-succès (cicatrisation de la plaie, mort ultérieure — obs. I). Au point de ue thérapeutique, succès : 85 p. 100; au point de vue opératoire, succès : 100 p. 100.
2e catégorie. — Elle se compose des trois cas où la lésion traumatique du bras était compliquée d'autres blessures coïncidentes (obs. II, NI, IV). Trois morts. Mortalité, 100 p. 100. Résultat opératoire inconnu. Résultat thérapeutique déplorable.
3e catégorie. —Neuf sujets atteints de lésions locales graves (sept blessures, deux affections inflammatoires) sont tous en proie à une maladie aiguë et fébrile : fièvre traumatique, septicémie, pyohémie, gangrène traumatique, hémorragie, etc. (obs. V, VI, VII, VIII, IX, X, XI, XVI, XIX).
Résultats : 2 guérisons, 7 morts. Deux fois seulement l'opération amène l'a guérison, sept fois elle se montre impuissante à conjurer une mort imminente. Insuccès thérapeutique : 77 p. 100. L'éloquence de ces chiffres me dispense de tout commentaire. Je terminerai par quelques courtes remarques. N'ayant pas eu de peine, une fois les catégories établies, à y faire rentrer les cas cependant très variés de ma pratique, j'en conclus que le présent cadre s'ouvrira tout aussi aisément aux grands nombres qu'aux séries restreintes, et que le plus modeste praticien fera la répartition de ses observations tout comme le ferait un grand maître de la chirurgie. Je crois encore que la manière de procéder que je propose réalisera les deux principaux desiderata de la statistique opératoire : juger à posteriori les résultats accumulés, prévoir à priori la terminaison des unités isolées.
Je pourrais démontrer de même que la réforme présente ne s'applique pas seulement aux amputations, mais aussi à toutes les opérations chirurgicales, et qu'elle conduira à une unité de vues et d'étude qui fait encore défaut dans la statistique opératoire, c'est-àdire dans l'une des branches les plus importantes, les plus utiles de la méthode numérique appliquée à l'art de guérir.
