Thèse de M. Chambaud, p

L'intervention devient nécesssaire. Le chloroforme étant administré, on pratique au niveau même de la petite plaie une incision de 4 centimètres; le doigt, porté dans le foyer de la fracture, rencontre de nombreuses esquilles flottant dans une large collection de pus, ainsi que l'extrémité inférieure du fragment supérieur de l'humérus. Il paraît impossible de conserver le bras, mais, comme le. malade n'a pas été prévenu, on remet au lendemain le sacrifice du membre.

Le 10, désarticulation du bras, sans accident pendant l'opération. La plaie est pansée avec un gâteau de charpie trempée dans l'eau alcoolisée. Nuit calme.

Le 11, amélioration, peu de douleurs, appétit, retour du sommeil, pouls à 104, langue assez bonne, disparition de la soif vive.

Pendant les deux premiers jours on arrose le moignon avec l'eau alcoolisée, et on ne renouvelle le pansement qu'au bout de quarantehuit heures. Les urines deviennent plus rares et présentent cette coloration pourprée qu'on remarque très fréquemment à la suite du traumatisme, et que certains auteurs attribuent au retentissement d'un viscère malade sur les fonctions de l'appareil génito-urinaire. Point d'albumine *.

Le 12, rien de particulier, l'appétit se maintient, la plaie est belle et recouverte de nombreux bourgeons de couleur rose. Le frisson ne s'est pas renouvelé.

Les jours suivants, suppuration abondante et de bonne nature. On continue le pansement à l'alcool.

Un jour la plaie a moins bon aspect. Pour prévenir la rétention du pus dans les parties profondes et l'absorption des matières putrides, on enfonce un bourdonnet de charpie trempé dans la teinture d'iode jusqu'au fond de la cavité glénoïde. Toute la plaie est ensuite badigeonnée avec le même liquide.

Le 1 7 et le 18, rien de nouveau, on croit la guérison en bonne voie.

Le 19 au soir, hémorrhagie de trois palettes environ, qui probablement vient des capillaires, car les ligatures tiennent encore solidement.

Le lendemain matin le malade est pâle et accablé; il a perdu la gaîté et l'appétit ; on prescrit le sulfate de quinine et on recommande d'exercer une surveillance attentive.

1. A cette époque je n'étais pas encore nettement fixé sur la valeur sémiologique des urines à dépôt rosé. Depuis j'ai reconnu qu'elles indiquaient sûrement une lésion plus ou moins sérieuse du foie. Voy. thèse de Longuet : de VInfluence des maladies du foie sur la marche des traumatismes, Paris, 1877. — A. V. 1879.

A deux heures de l'après-midi, nouvelle hémorrhagie beaucoup plus violente qui amène la mort en moins d'un quart d'heure. Cette fois la ligature de l'axillaire est emportée, sans doute avec le caillot qui obstruait ce vaisseau.

Autopsie. — Pâleur générale de tous les organes et en particulier des viscères abdominaux.

Les membranes cérébrales, cedématiées, épaissies, présentent une teinte laiteuse et bleuâtre. La pulpe cérébrale n'est ni ramollie, ni altérée d'une façon quelconque.

Gros caillots noirâtres dans les cavités droites du cœur. Rien dans le cœur gauche, ni dans l'aorte.

Le parenchyme pulmonaire est sain et n'oifre aucune trace d'inflammation ni de congestion. Il est au contraire exsangue comme les autres organes. Adhérences pleurales nombreuses et intimes, mais de date ancienne. Cette intégrité des poumons s'accorde mal avec l'hypothèse d'une pyohémie et tend à prouver que le frisson du début n'annonçait pas l'invasion de cette maladie.

Les reins sont pâles, exsangues, non adhérents à leur capsule ; ils ont conservé leur forme et leur volume et n'offrent aucune lésion visible à l'œil nu.

Rate légèrement ramollie.

Foie normal en poids et en volume, mais anémié. On trouve vers le bord antérieur et sur la face supérieure trois petites masses brunâtres, ayant l'aspect d'un caillot un peu moins consistant au centre qu'à la périphérie, et s'étant creusé dans le tissu du foie des cavités anfractueuses; ces masses présentent de l'analogie avec les infarctus hémorrhagiques. On ne trouve pas d'abcès métastatiques.

L'estomac est sain, malgré les habitudes d'ivrognerie.

La plaie est recouverte de gros bourgeons pâles et d'un pus abondant, grisâtre et sans odeur. Les bords, en voie de cicatrisation, s'étaient déjà beaucoup rapprochés du centre depuis l'opération.

L'artère axillaire, fendue longitudinalement avec des ciseaux, n'offre pas trace de caillot obturateur. La tunique interne, luisante, non plissée, ne présentait aucun point mortifié; même résultat pour la scapulaire inférieure, qui renfermait seulement un petit filament noirâtre qu'on ne pouvait pas prendre pour un véritable caillot.

Dans la veine axillaire et les autres veines du moignon, rien à noter, pas même le moindre vestige d'un état inflammatoire.

En revanche, bien que dans les derniers temps de la vie la plaie eût conservé belle apparence et que le moignon fût resté indolore, on découvrit tout autour de l'omoplate et dans l'interslice des muscles

DÉSARTICULATION DE LÉPAULE. 389 des fusées purulentes et des décollements atteignant jusqu'à cinq ou six centimètres de profondeur.

En somme, la pyohémie est ici plus que douteuse, et l'hémorrhagie paraît avoir été la cause déterminante de la mort. Cette hémorrhagie elle-même provenait sans doute de l'absence de caillots solides dans l'intérieur des vaisseaux. Il faut vraisemblablement rapporter à la même cause générale : la coloration bronzée du gonflement primitif, le développement d'un phlegmon grave du bras, malgré le pansement par occlusion, qui réussit si bien dans les fractures compliquées de petite plaie1; l'absence de caillots, que plusieurs fois déjà j'ai observée dans des conditions analogues; les fusées purulentes tout autour de l'omoplate, alors que la plaie était largement béante. Cette cause générale n'était autre que l'alcoolisme.

Plaie de V avant-bras au tiers supérieur. — Blessure de la récurrente radiale antérieure. — Ligature dans la plaie, sphacèle du membre. — Désarticulation de V épaule. — Guérison K Bourgeois Pierre, 21 ans, maréchal-ferrant, entre à l'hôpital Lariboisière le 20 octobre 1869. Ce garçon, très vigoureux, toujours bien portant, présente à deux centimètres et demi au-dessous du coude une blessure de sept centimètres de large sur quatre centimètres de profondeur, oblique de haut en bas et de dedans en dehors. Les bords écartés laissent voir les surfaces de section de la plus grande partie des muscles épicondyliens. La plaie a été faite avec un instrument appelé boutoir, destiné à couper la corne du cheval.

L'hémorrhagie primitive, abondante, fut d'abord modérée, mais non complètement arrêtée, parles personnes présentes, qui comprimèrent imparfaitement la partie inférieure du bras avec une espèce de garrot. L'accident était arrivé à quatre heures de l'après-midi ; à six heures le blessé était reçu à l'hôpital, où un élève du service supprima le garrot, qui serrait trop fortement le bras, bourra la plaie de charpie sèche et comprima celle-ci avec une bande roulée. Ce pansement provisoire arrêta l'hémorrhagie.

Le lendemain 19, grande prostration, visage pâle, traits contractés, exprimant la souffrance; le blessé répond à peine aux questions. On se met en devoir de lier dans la plaie les vaisseaux ouverts. Le chloroforme administré, on agrandit la plaie dans l'étendue de trois centimètres et on cherche la source de l'hémorrhagie. On

î. Voy. plus haut les extraits de la thèse de M. Bertrand, p. 252. Thèse de Chambaud, p. 42.

était au niveau delà bifurcation de l'artère numérale ; on lie d'abord la radiale, puis la cubitale tout près de leur origine, puis l'humérale un peu au-dessus de sa terminaison ; 1 némorrhagie continuait toujours. Enfin on saisit un dernier vaisseau d'où le sang jaillissait, on y jette un fil et l'écoulement s'arrête.

La dissection ultérieure du membre expliqua la ténacité de l'hémorrhagie. Les artères principales de la région — humérale, radiale, eubitale, interosseuse —, n'avaient pas été lésées; seule la récurrente radiale antérieure avait été divisée; on put retrouver en place les nombreuses ligatures qu'on avait placées.

La quantité de sang perdu au moment de l'accident et pendant le temps écoulé jusqu'à l'hémostase définitive peut être évaluée à deux litres au moins; c'est pourquoi le blessé resta dans un état extrême d'anémie et de prostration.

Au moment de l'entrée cà l'hôpital et en raison de la compression circulaire violente exercée par le garrot, l'avant-bras était livide, froid et presque insensible. Bien que plus douce, la compression faite au niveau de la plaie en remplacement du garrot ne permit point le retour libre du sang dans le membre. Après les ligatures tout lien fut supprimé, mais on avait étreint l'humérale, la cubitale, la radiale, l'anastomose principale qui relie en dehors les artères brachiales et antibrachiales; aussi la vie de l'avant-bras était-elle fortement compromise. On eut soin d'envelopper le membre dans du coton chauffé et de lui donner une position convenable; on administra les cordiaux et les toniques, mais en dépit de tout l'événement prévu se réalisa.

Le 20, aggravation de l'état général, prostration plus grande, voix plus faible, douleurs persistantes. L'avant-bras conserve à peine une légère chaleur; le gonflement, limité jusqu'alors à la région du coude, a envahi le bras, où il a pris une dureté œdémateuse. Vers le milieu de la face dorsale de l'avant-bras se voient des plaques brunâtres couvertes de phlyctènes indiquant une mortification prochaine.

L'indication était fort nette, et malgré l'état très fâcheux du patient je me décidai à pratiquer la désarticulation du bras par mon procédé. L'écoulement sanguin fut très minime.

On couvrit toute la surface de la plaie, ainsi que le fond de la cavité glénoïde, avec delà charpie imbibée d'alcool pur.

21. — Abattement plus grand que la veille ; la nuit a été agitée, sans sommeil; anxiété, douleurs vives dans l'épaule, pouls à 108, température, 38°,8; légère teinte ictérique des conjonctives, soif vive, anguc sèche, suintement continuel par la plaie. Cet état alarmant

continue encore pendant deux jours et ne s'améliore que lentement; les douleurs surtout persistent et redoublent au moment du premier nansement qui a lieu le troisième jour. La plaie est nettoyée dans Lté son étendue avec un pinceau imbibé d'alcool presque pur. Elle est rosée, en pleine suppuration, et recouverte déjà de nombreux bourgeons charnus. On renouvelle le pansement du premier jour. La fièvre continue; température du matin, 38 ,6, pouls entre 100 et 108.

30 et jours suivants : mieux sensible; physionomie meilleure, visa-e encore pâle, mais moins triste ; les forces reviennent sous l'influence d'un traitement tonique soigneusement suivi; appétit bon, soif moins vive, le pouls a baissé, la température ne s'est pas

élevée. , . ...

Le 2 novembre, les ligatures tombent; la plaie est belle, rouge, granuleuse ; de temps en temps on en touche le fond avec un bourdonnet de charpie imbibée de teinture d'iode.

A partir du 4 la fièvre cesse et la température redevient normale; peu à peu les bords de la plaie se rapprochent et tendent à La cicatrisation.

Le 26 novembre, 36 jours après l'opération, le malade quitte l'hôpital avec une petite plaie large comme une pièce de 50 centimes. On le revoit quelque temps après; la guérison est complète.

Outre la description de mon procédé et un certain nombre d'observations tirées de ma pratique, la thèse de M. Ghambaud contient (p. 26) sur le Pansement après la désarticulation de V épaule, un paragraphe que je tiens à reproduire, parce qu'il montre bien la transformation de mes idées dans cette intéressante question du pansement, et depuis combien de temps, en proscrivant la réunion immédiate, je cherche néanmoins un pansement antiseptique.

Voici ce passage, que l'on voudra bien comparer avec les déclarations faites dans les mémoires qui suivent sur une Série de vingtsept grandes amputations et sur la Désarticulation de la hanche.

«M. Yerneuil rejette d'une manière absolue la réunion immédiate. En effet, il suffit de jeter un coup d'œil sur la forme et La composition de la plaie consécutive à la désarticulation de l'épaule pou voir combien est vain l'espoir d'obtenir un affrontement des surfaces. Quoi qu'on puisse faire, il restera toujours au voisinage de la cavité glénoïde et sous la voûte acromiale une cavité béante qu'on ne pourra jamais combler par l'application des lambeaux

périphériques; d'ailleurs le cartilage, les débris de la capsule et le tissu cellulaire lâche et séreux qui revêt la face inférieure de Facromion, se prêtent mal à l'adhésion primitive et sont fatalement destinés à suppurer. Ajoutons que les espaces celluleux sous-jacents au grand pectoral et au grand dorsal sont très aptes à contracter l'inflammation diffuse, et qu'en réunissant les bords libres de la plaie on favorise l'infiltration dans ces espaces des liquides fournis par la profondeur de la cavité.

» Non seulement il ne faut pas faire cette réunion superficielle, mais il convient de rendre la plaie largement béante en la remplissant de charpie, pour écarter les bords et en faire une cupule ouverte à l'extérieur. En dépit de cette précaution, on a vu des fusées purulentes se produire sous le grand pectoral et le grand dorsal. On y remédie heureusement par le drainage.

» La seule réunion autorisée est celle de l'incision verticale descendant de Paeromion. Deux points de suture suffisent pour en affronter les lèvres. La large plaie est donc remplie de charpie sèche ou mieux encore imprégnée d'alcool.

» Pour que la charpie touche toutes les anfractuosités du fond de la plaie et puisse cependant être enlevée sans trop de douleur, on emploie des boulettes réunies en queue de cerf-volant; plus superficiellement on superpose des gâteaux de charpie, de manière à combler tous les vides et k recouvrir les bords saignants; quelques compresses longuettes, une pièce de linge en forme de trapèze, munie à ses quatre angles de bouts de bande qu'on attache deux à deux autour du cou et autour du thorax, complètent le pansement.

» On ôte dès le lendemain les compresses et les plumasseaux de charpie les plus superficiels. Le reste, étant trop adhérent, 9St laissé en place; mais à l'aide d'une seringue on injecte dans la charpie de l'eau alcoolisée ou chlorurée pour la désinfecter autant que possible.

» Vers le troisième jour, on peut d'ordinaire, et sans grande douleur, renouveler toute la masse.

» On replace pendant huit jours environ les bourdonnets en queue de cerf-volant jusqu'à la cavité glénoïde. La plaie est le plus souvent recouverte d'une belle couche granuleuse vers la fin de la première semaine; les moignons musculaires se dégorgent et la vaste plaie commence à se rétrécir. On continue les pansements h plat pendant quelques jours encore, après quoi on peut favoriser le rapprochement en appliquant dans le sens transversal quelques bande* lettes de linge fixées à l'aide de collodion sur les bords antérieur et postérieur de la plaie.

» Il faut avoir soin, jusqu'à La fin de la cure, de maintenir une longue mèche ou un faisceau composé de trois ou quatre tubes de caoutchouc allant jusqu'à la cavité glénoïde pour soutirer et conduire au dehors le pus sécrété dans la profondeur. Faute de cette précaution, les bourgeons superficiels s'agglutinent et ferment l'issue à la suppuration profonde. Le moignon devient douloureux, se gonfle, et parfois on est forcé de dilater de nouveau le trajet ou de faire des contre-ouvertures.

» La cicatrisation marche rapidement le premier mois, mais elle n'est guère terminée que vers la sixième ou la septième semaine, à cause de la persistance d'un trajet central allant jusqu'à la cavité glénoïde. Dans un cas ce trajet suppura très longtemps, et ne se ferma définitivement qu'après l'issue, au troisième mois, d'une lamelle cartilagineuse assez large. Cette élimination du cartilage a été observée une fois encore chez une malade opérée par Follin. Peut-être conviendrait-il donc, avant de procéder au pansement, de ruginer ou de cautériser la cavité glénoïde. »

Ainsi qu'il résulte des faits précédents et du passage extrait de la thèse de M. Ghambaud, voici quelle a été l'évolution de ma pratique.

En 1863(obs.de Madeleine, p. 377) je remplis la cavité de la plaie de charpie fine et je recouvre le tout de bandelettes de diachylon; c'était une imitation du pansement par occlusion de Chassaignac.

En 1868 je trempe ma charpie dans l'eau alcoolisée, et dès le lendemain j'emploie, pour renouveler cette charpie ou pour imbiber le pansement, un liquide véritablement antiseptique, ainsi composé : eau, 2 parties; liqueur de Labarraque et alcool, de chaque, 1 partie. Quand la plaie prend mauvais aspect, je la badigeonne avec la teinture d'iode, dans le but très spécial de modifier le pus et les fluides putrides (obs. IV de la thèse de Chambaud).

En 1869 je me sers toujours d'eau alcoolisée ou même d'alcool pur (obs. de Bourgeois, p. 389).

Je laisse en place le premier pansement en moyenne deux ou trois jours, me contentant le lendemain d'ôter les bourdonnets de charpie qui n'adhèrent pas trop, et ayant soin d'arroser de liquide antiseptique ceux qu'on aurait peine à détacher.

Ayant reconnu plus tard l'inconvénient de laisser aussi longtemps en place la première charpie, — l'insuffisance des arrosements pour la désinfecter, — la difficulté et même les dangers qu'il y a à enlever de vive force cette charpie adhérente, j'eus l'idée de placer immédiatement sur la plaie la petite couche de tarlatane, qui peut sans

inconvénient rester en place plusieurs jours, et de remplacer les arrosements par les pulvérisations réitérées faites sur la plaie elle-même à travers la seule couche de mousseline.

Pour empêcher les bourgeons de fermer trop tôt l'accès vers le fond de la cavité glénoïde, je remplace la grosse mèche de charpie par une sonde en caoutchouc rouge du diamètre du doigt; elle sert d'ailleurs à pousser lentement de l'eau phéniquée tiède qui désinfecte les anfractuosités profondes de la plaie.

En cas d'abcès sous les muscles larges du dos et du thorax, complication à laquelle il faut s'attendre dans les cas de broiement du bras, surtout parce que les muscles susdits sont tiraillés et parfois déchirés très haut, il faut ouvrir de bonne heure et drainer, ce qui m'a fort bien réussi dans un cas. (Yoy, plus haut Obs. XIII.)

Dans un autre cas, où les espaces celluleux sous-musculaires étaient remplis de sang épanché, j'ai fait le drainage préventif, traversant de part en part les foyers sanguins pour y porter les liquides antiseptiques. Je recommande vivement cette pratique comme capable de prévenir des fusées purulentes presque inévitables autrement.

En 1872 j'appliquai deux fois le pansement ouaté et n'eus qu'cà m'en louer. On s'étonnera donc peut-être que je ne le préconise pas exclusivement, et qu'ayant eu à pratiquer dans ces dernières années d'autres désarticulations de l'épaule, je ne l'aie point mis en usage. Je puis en donner la raison. — Dans les deux cas où j'ai utilisé le pansement de Guérin, les parties molles de l'épaule étaient bien saines au point où passait le couteau ; je n'avais donc pas à craindre de laisser dans la plaie des muscles distendus, du tissu conjonctif déchiré, des infiltrations sanguines diffuses. Je serais donc disposé à réserver le pansement ouaté pour les cas de ce genre, et le pansement antiseptique ouvert pour ceux où il y a attrition des parties molles de l'épaule et nécessité absolue de prévenir la rétention des liquides.

Je n'ai jamais appliqué à la désarticulation de l'épaule le pansement de Lister ; je ne crois pas que ses partisans les plus enthousiastes le puissent employer dans tous les cas et 'lorsque, par exemple, on est forcé d'amputer si haut que la réunion des bords delà plaie serait presque impossible.

Je n'ai pas fait le relevé complet des désarticulations de l'épaule pansées à la manière du célèbre chirurgien anglais, mais le petit nombre de faits que j'ai colligés me fait croire que les succès obtenus par cette méthode ne sont pas plus brillants que ceux qu'on réalise avec les autres procédés, et surtout avec les pansements ouaté ou and scptique ouvert.