DE VINGT-SEPT GRANDES AMPUTATIONS

AVEC DES REMARQUES SUR LE PRONOSTIC ACTUEL DE CES OPÉRATIONS ET LES MEILLEURS PANSEMENTS QUI LEUR CONVIENNENT 1

En mesure de prouver que l'on peut satisfaire à toutes les exigences de la méthode antiseptique à l'aide d'un petit nombre de procédés extrêmement simples, je prends la plume pour indiquer ces procédés et montrer pourquoi ils réussissent.

Plusieurs chirurgiens étrangers ont, dans ces derniers temps, publié des statistiques tendant à prouver que les amputations des membres, pratiquées même au centre des villes populeuses et dans les grands hôpitaux, ont perdu presque toute leur gravité, grâce à l'emploi du pansement justement célèbre de Lister; d'où ressortirait que tout autre moyen de soigner les plaies d'amputation devrait être rejeté de la pratique.

Les Français, qu'on accuse pourtant d'être fort disposés à l'engouement pour ce qui vient de l'étranger, sont restés plus froids, en dépit même des incitations et des invitations de quelques-uns de leurs jeunes compatriotes revenus enthousiasmés d'Edimbourg. Aussi pourrait-on suivre plusieurs services chirurgicaux importants de Paris sans voir une application du véritable pansement antiseptique. Diverses personnes, me faisant l'honneur de suivre mes visites à l'hôpital delà Pitié, m'ont demandé pourquoi je n'étais pas dans le mouvement et ont pensé peut-être en elles-mêmes que j'étais mal au courant de la question ou routinier par nature.

J'ai déjà répondu verbalement, mais n'ai pas encore présenté de justification écrite. Cependant je la dois d'autant plus fournir que si

t. Extrait des Archives générales de médecine, numéros de mars 1878 et s vants.

je manquais de bonnes raisons je serais à bon droit doublement accusé, comme professeur d'abord, pour ne pas tenir mes élèves au courant des progrès importants, comme praticien ensuite, pour ne pas traiter mes malades par les moyens les plus efficaces.

En 1875, ayant lu de nombreuses publications sur ce sujet et m'en étant longuement entretenu avec plusieurs de mes confrères je résolus d'expérimenter à mon tour une méthode qui promettait de guenr des amputations en une semaine sans suppuration sans fièvre traumatique, sans accidents quelconques ; de braver les anciennes causes d'insalubrité de nos salles d'hôpital, l'encombrement entre autres; de faire disparaître la pyohémie et la septicémie, etc.

ùn conséquence je fis venir à mes frais les diverses pièces du pansement en question et me mis à l'œuvre, avec l'assistance et les conseils d'un de nos jeunes collègues plein d'ardeur et de complaisance, et à qui je suis heureux d'adresser ici tous mes remerciements. Donc, le 28 décembre 1875, je fis mes premières armes, dirige par M. Lucas-Championnière.

Il s'agissait d'une amputation de la jambe au quart supérieur pour une fracture compliquée datant de trois mois, pour laquelle on avait vainement tenté la conservation du membre. Le cas était peu favorable. La réunion immédiate manqua et nous dûmes abandonner le pansement de Lister pour un autre pansement également antiseptique. La guérison, quoique lente, fut néanmoins obtenue.

Observation I. - Amputation de la jambe au point le plus élevé.

Pansement de Lister; insuccès de la réunion; phlegmon du

moignon - pansement phéniquê. Guérison très lente.

Pra.nville, facteur de la poste aux lettres, 55 ans, habituellement bien portant, actif et sobre, fut renversé par une voiture, le 26 septembre 1875, et atteint d'une fracture comminutive grave delajambe droite a l'union du tiers moyen et du tiers inférieur. M. le Dr Marchand, qui me remplaçait alors, fit l'extraction de quelques fragments osseux et tenta la conservation du membre à l'aide de 1 appareil de Scultet ouaté.

Cet essai parut d'abord devoir être couronné de succès. Les suites immédiates furent assez bénignes. Cependant la suppuration s'empara du foyer, et des fusées s'étendirent en bas et en haut dans les espaces intermusculaires. Lorsque je repris mon service en octobre, je dus faire quelques contre-ouvertures et passer des drains. Un jour survint un premier érysipèle qui guérit assez vite.

Une autre fois des accidents aigus se montrent encore. — C'est

l'articulation tibio-tarsienne qui se prend. — La crise fut encore conjurée. Une troisième survint, fort alarmante à son début, marquée par un frisson intense : nous crûmes à la pyohémie; c'était heureusement une lymphangite qui fut suivie d'abcès à la partie supérieure de la jambe.

A la fin de l'année, l'état élait mauvais, la fièvre continue, la suppuration abondante ; la succession des érysipèles avait amené une anémie profonde avec teinte cachectique prononcée. Le foie, devenu très volumineux, était probablement gras. L'appétit était languissant. Je proposai l'opération, qui fut acceptée et pratiquée le 28 décembre.

Les fusées purulentes et les abcès superficiels avaient envahi si haut les parties molles de la jambe, qu'il fallait se décider à amputer tout près de l'articulation du genou ou à la partie inférieure de la cuisse. Je pris le premier parti.

Le chloroforme administré, la bande élastique d'Esmarch mise en place, les plaies soigneusement lavées et le jet de vapeur phéniquée étant en fonction, je taillai deux lambeaux dont l'antérieur était d'un tiers plus court que l'autre. La scie fut portée immédiatement au-dessous de la tubérosité antérieure du tibia. Chemin faisant je remarquai que les muscles étaient pcâles, friables et infiltrés de sérosité, comme on les trouve autour des anciennes ostéites; la peau des lambeaux elle-même était un peu œdémateuse.

Les vaisseaux liés, j'appliquai le pansement de Lister, avec le concours de M. le DrLucas-Championnière, sans nous dissimuler ni l'un ni l'autre les mauvaises conditions que nous créait l'état défectueux des tissus. La suite nous donna raison. Le moignon se tuméfia notablement et devint rouge et douloureux. Le gonflement remonta même jusqu'à la partie moyenne de la cuisse. Les drains laissèrent écouler un liquide d'abord purement séreux, mais bientôt mélangé de pus. La fièvre fut assez intense, atteignant le deuxième jour près de 40°. Le huitième jour je constatai la mortification heureusement circonscrite de la pointe du lambeau antérieur, dans l'étendue de 3 à 4 centimètres. Le reste de la suture tenait bon.

Je persévérai dans l'emploi du pansement pendant six jours encore; mais les fils métalliques ayant fini par couper la peau en plusieurs points, j'enlevai complètement les sutures. La réunion n'avait réussi que dans le tiers à peine de la partie affrontée; ailleurs les bords séparés laissaient voir dans leur écartement les muscles grisâtres et sphacélés.

Je prescrivis alors le pansement à plat avec les pulvérisations réitérées et les compresses imbibées d'eau phéniquée. Le soulage-

ment fut immédiat. La lièvre tomba et bientôt commença In diversion, qui ne fut néanmoins complète qu'au bout de trois semaines, retardée qu'elle était par l'élimination lente des parties tendineuses et aponévrotiques.

La cicatrisation fut également très longue à s'accomplir, marchant de pair avec le rétablissement de l'état général. Néanmoins tout rentra dans l'ordre, et vers la fin du printemps notre homme, entièrement guéri et aussi bien portant qu'avant sa fracture, quittait l'hôpital avec un moignon bien meilleur qu'on ne l'aurait cru tout d'abord. J'ai pu suivre pas à pas, non seulement la restauration de la santé et des fonctions digestives, mais encore la diminution de volume du foie à mesure que la suppuration et la fièvre diminuaient.

Quelques jours plus tard nous répétâmes l'essai pour une autre amputation de la jambe au lieu d'élection supérieur. Cette fois le programme du chirurgien d'Edimbourg se réalisa de point en point. Je n'avais jamais, depuis que je fais de la chirurgie, vu guérison si prompte, si parfaite, si exempte de tout incident.

Observation IL — Amputation de la jambe au tiers supérieur. Pansement de Lister. Guérison rapide.

Philbert, -il ans, petit, grêle, chétif, souffreteux, scrofuleux dans son enfance; ostéite des os du pied droit ayant duré plusieurs années et guéri enfin à 30 ans.

Ail ans, forcé par la misère, P... se mit à travailler le plomb. Vingt-deux jours après il est pris de coliques saturnines; l'ostéite du pied se réveille, les cicatrices se rouvrent, la suppuration reparait avec fièvre et symptômes généraux sérieux. Le malade entre à la Pitié le 19 octobre 1875.

Une première opération est faite le 28; elle consiste dans la résection de l'extrémité postérieure des 4e et 5e métatarsiens et de la moitié correspondante du cuboïde, et dans le drainage des trajets fistuleux. L'amélioration d'abord produite se dément bientôt; le 20 novembre un vaste abcès se forme k la partie postérieure du mollet ; il est ouvert et tout semble encore aller bien, lorsque le 20 décembre se déclare une lymphangite intense. L'amputation devenait nécessaire; elle fut pratiquée le 31 décembre au tiers supérieur de la jambe par la méthode à deux lambeaux, avec le concours de M. Lucas-Championnière. Nous mimes en pratique avec La plus rigoureuse exactitude les règles posées par M. Lister. Tout se passa

GRANDES AMPUTATIONS. 399 exactement comme l'annonce le célèbre chirurgien. La fièvre traumatique fut absolument nulle : jamais le thermomètre ne dépassa le soir 37°,5, le plus souvent il restait au-dessous. Le malade n'accusa pas la moindre souffrance; le sommeil, la gmtê, l'appétit revinrent ensemble, et le visage perdit son mauvais aspect.

La réunion s'effectua partout où elle avait été cherchée. Les fils métalliques furent enlevés au cinquième jour; jamais il ne m'avait été donné jusqu'alors de voir un moignon pareil, aussi exempt d'inflammation et aussi régulier. Je ne supprimai les derniers bouts de drain que le seizième jour ; mais je crois que j'aurais pu les retirer dès le dixième, et que la guérison, qui d'ailleurs était complète le vingtième jour, en aurait été notablement avancée1.

Au mois d'avril, nouvelle amputation de la jambe; résultat moins brillant, échec partiel de la réunion immédiate, suppuration d'une partie de la plaie. Néanmoins guérison en un mois environ avec un bon moignon, C'eût été pour les anciennes méthodes un cas satisfaisant, mais c'était un demi-échec pour le pansement nouveau.

Observation ÏIL — Amputation de la jambe au tiers inférieur. Pansement de Lister. Guérison prompte.

X..., 19 ans, de très haute taille, assez robuste déjà pour exercer la profession de fort de la halle, se donna au commencement de 1876 une entorse légère à laquelle il ne fit d'abord que peu d'attention. Peu à peu cependant le mal s'aggrava et prit enfin dès les premiers jours d'avril une marche rapide. X... entra à l'hôpital. On le soumit au repos, un appareil inamovible fut appliqué, mais dut être bientôt remplacé par une gouttière.

Le gonflement, la rougeur, la chaleur dénotaient une ostéo-arthrite grave des os du tarse et de l'articulation tibio-tarsienne. En dépit de tous les moyens employés, un premier abcès se forma sur le bord externe du pied, puis un second sur la face dorsale. La tuméfaction devint énorme; en même temps, fièvre, amaigrissement rapide soif, inappétence. Un jour survint une poussée de congestion pulmonaire avec crachats hémoploïques; le thermomètre oscillait depuis une semaine entre 39 et 40°.

Nous avons vainement cherché dans les antécédents de famille et

1. Cette observation se trouve rapportée avec de longs détails m G**, hebd., 1876 p. 118, dans un article intitulé : Traumatisme et saturnisme; el aussi dans

thèse de M. Sabatier : des Rapports du saturnisme ave les affections chirurgicales, p. 10, Paris, 1877.

dans l'état constitutionnel du sujet les causes de la marche si grave de l'affection locale : nous n'avons rien obtenu, si ce n'est l'aveu d'excès vénériens dans le mois précédent.

Il me parut qu'on ne pouvait plus hésiter. En conséquence, je pratiquai l'amputation de la jambe par la méthode à deux lambeaux, avec toutes les précautions indiquées par Lister, et en appliquant minutieusement son pansement. Malheureusement ici, comme dans le premier cas, mais avec moins de raison, je voulus trop économiser, et amputer au tiers inférieur alors que j'aurais dû remonter jusqu'à la partie moyenne. Il en résulta que mes lambeaux étaient quelque peu infiltrés de sérosité.

Dès le premier jour les drains donnèrent issue à une quantité considérable de liquide séro-sanguinolent qui inonda tout le pansement.

Ce phénomène continua le lendemain. De plus, l'infiltration, au lieu de disparaître, se propagea à la partie supérieure de la jambe et inférieure de la cuisse, avec douleur légère et sensation de tension dans les parties tuméfiées. La ligne de conjonction des lambeaux était légèrement enflammée, surtout au niveau des sutures. J'enlevai cellesci le matin du quatrième jour et constatai l'échec partiel de la réunion. La fièvre, sans être très intense, avait été cependant assez marquée; le thermomètre oscillait entre 38° et 39°.

Sauf cet échec de la suture, le moignon avait une très belle conformation. Je n'augmentai donc pas la désunion et laissai même en place les drains supérieurs. J'en profitai pour faire dans leur intérieur des injections phéniquées poussées doucement. A l'extérieur, sur la plaie terminale, j'appliquai la mousseline et fis faire la pulvérisation.

Les symptômes locaux et généraux se modifièrent très rapidement; la fièvre tomba, le gonflement disparut, la guérison, un peu retardée seulement, se termina assez vite. A latin du mois de mai la cicatrisation était achevée et le moignon magnifique; la santé générale était tellement modifiée qu'à peine le patient était reconnaissable.

Un mois plus tard, amputation de la cuisse pour un ostéo-sarcome de l'extrémité inférieure du fémur chez une femme adulte d'un embonpoint considérable. Le membre était très volumineux. La réunion réussit en grande partie ;. mais ici encore une partie de la plaie suppura; il y eut de la fièvre pendant quelques jours. Toutefois la guérison s'effectua assez promptement et nous donna un superbe moignon.

Observation IV. — Amputation de la cuisse pour un ostéo sarcome. Pansement de Lister. Guérison prompte. Récidive Vannée suivante.

Caroline Vinchon, quarante-cinq ans, belle constitution, santé excellente, entre à la Pitié le 11 mai 1876 pour une tumeur de la partie inférieure de la cuisse, apparue depuis deux ans à peu près, mais ayant lait depuis quelques mois des progrès notables. Je diagnostique un néoplasme de l'extrémité intérieure du fémur, et le 28 juin je pratique l'amputation de la cuisse, au-dessus de la partie moyenne, par la méthode à deux lambeaux, antérieur et postérieur, le premier un peu plus long.

La cuisse était très-volumineuse en raison de l'embonpoint de la malade; aussi fallut-il employer au moins 15 points de suture. Chacun des deux drains plongeait dans la profondeur d'au moins 10 centimètres. Pour tous les pansements, nous suivîmes scrupuleusement les préceptes de Lister. A cette occasion, nous pûmes constater la difficulté de maintenir l'appareil exactement en place dans les amputations de la cuisse à la partie supérieure.

Les suites de l'opération furent simples pendant les premiers jours : la fièvre fat presque nulle, le thermomètre oscillait entre 38° et 38°, 5.

L'adhésion immédiate s'effectua dans la plus grande parlie de la ligne de réunion. Un peu de malaise et une légère augmentation de température survinrent le quatrième jour ; un purgatif en fit justice. Les sutures furent supprimées du cinquième au huitième jour; la suppuration s'établit par les drains dès le troisième jour; elle fut, du reste, modérément abondante, et n'eut jamais d'odeur. Elle cessa vers le vingtième jour. La partie la plus superficielle, qui ne s'était pas réunie d'emblée, se cicatrisa dans la troisième semaine.

Jamais l'état général ne nous inspira d'inquiétude. Un mois après l'amputation, la cicatrisation était complète; le moignon, superbe, souple, indolent, était irréprochablement conformé.

La malade quitta le service le 7 septembre avec la santé la plus satisfaisante. Malheureusement, une année après, le 14 juillet, elle v rentrait, et cette fois pour y mourir des suites d'une récidive qui s'était montrée à la fois dans le fémur, dans les ganglions iliaques inférieurs et inguinaux et dans les viscères.

La cicatrice était restée magnifique.

Les premiers indices de cette récidive [s'étaient montrés dans le commencement de l'année 1877.

Entre temps, j'avais employé mes provisions à d'autres opérations,

YERNEUIL. ao

m STATISTIQUE.

à des plaies diverses, à des fractures compliquées, de sorte qu'elles étaient complètement épuisées lorsque se présenta l'occasion défaire une nouvelle amputation.

Je le regrettai vivement, parce qu'en résumé mon impression avait été très-favorable; je n'avais à la vérité obtenu qu'une fois sur quatre le résultat idéal, la guérison presque soudaine; mais deux autres fois j'avais constaté la grande bénignité des suites, la cicatrisation prompte et la conformation magnifique des moignons. Enfin pour le mauvais cas, qui d'ailleurs avait aussi fini par guérir, je ne songeais point à incriminer le pansement, mais bien les conditions locales très défavorables de la plaie.

Ayant à faire le 28 juillet une amputation de jambe au tiers inférieur pour une ostéo-arthrite du cou-de-pied, je revins au pansement ouaté. 11 n'y eut point d'accidents traumatiques ; les choses se passèrent avec La plus grande bénignité. La cicatrisation fut seulement retardée par une explosion d'accidents syphilitiques, la Idessure ayant réveillé la diathèse endormie.

\ défaut des pièces du pansement listérien, j'avais cependant retenu quelque chose de la méthode, c'est-à-dire que j'avais opéré dans l'atmosphère phéniquée et lavé la plaie avec la solution forte (5 p. 100) avant d'appliquer le bandage ouaté.

Observation V. — Amputation de la jambe au quart inférieur, pour vue ancienne ostéo-arthite tibio-tarsienne. Pansement ouaté. Point d'accidents traumatiques. Cicatrisation très lente. Éruption intercurrente d'accidents tertiaires. Guérison. MberUne K..., trente-cinq ans, taille élevée, belle constitution, santé trè* bonne, nulle trace de scrofule ni de rhumatisme, soutire, depuis plusieurs années, d'une ostéo-arthrite du cou-de-pied avec tuméfaction ditïase de toute la région, et trois trajets fistuleux venant s'ouvrir sur la face dorsale du pied au niveau de la deuxième rangée du ta-se Sans être violentes, les douleurs sont parfois assez vives pour imposer le repos absolu; en d'autres temps il y a du mieux, et la malade marche dans sa chambre. Elle entra plusieurs fois a F hôpital, et à diverses reprises on put la croire envoie de guérison; mais toujours le mal a récidivé et s'est aggravé. Les fistules datent dequelques mois.La malade réclame énergiquemenl l'amputation de la jambe. J'espère qujon pourra se contenter de l'ablation des os sur lesquels le stylet arrive à travers les fistules.

Le 31 juillet 1870, le chloroforme administré, je débride et j explore directement les points malades. Je trouve les désordres plus

étendus que je ne le supposais. L'astragale, le cuboïde, les extrémités inférieures du tibia et du péroné, étaient partiellement dénudés et nécrosés. Bref, je me décidai à faire, séance tenante, l'amputation sus-malléolaire par la méthode à deux lambeaux.

Pendant la plus grande partie de l'opération, l'eau phéniquée pulvérisée avait été projetée sur la région malade et sur la plaie.

Un pansement ouaté fut appliqué et resta en place pendant plus de quinze jours. Les suites de l'opération furent d'une extrême bénignité, la fièvre t rai i ma tique nulle, toutes les grandes fonctions respectées.

Sur ces entrefaites, je confiai mon service aux soins de M. Berger, qui leva le premier appareil et continua les pansements. Vers la fin d'août, la malade s'étant plainte d'un mil de gorge, M. Berger constata la présence, au voile du palais, d'une ulcération tertiaire de date toute récente et à marche très rapide. La perforation s'était effectuée en moins de trois jours.

Le traitement spécifique, institué immédiatement et avec une grande énergie, arrêta les progrès de l'ulcération.

La malade fit alors des aveux. Elle n'avait pas parlé de cet antécédent et se croyait tout à fait guérie parce que l'infection datait de très longtemps et qu'aucune manifestation ne s'était montrée depuis plusieurs années; de mon côté, je n'avais pas soupçonné la nature de l'ostéite. La plaie d'amputation parut se ressentir de l'influence diathésique. Sans prendre bien nettement les caractères spécifiques, elle resta longtemps stationnaire. Les deux lambeaux s'étaient rapprochés et soudés dans la plus grande partie de leur étendue, mais entre leur bord libre restait encore une plaie de 3 centimètres dans le sens transversal sur 1 centimètre dans le sens antéro-postérieur.

En septembre, un petit séquestre sortit; la cicatrisation complèle ne fut guère achevée qu'en novembre. A la vérité, à la fin d'août, c'està-dire à peine trente jours après l'amputation, la malade se levait dans la salle et sortait dans le jardin, marchant sur des béquilles ; elle était en effet fort bien portante et exempte de toute douleur depuis que l'angine avait été calmée par le traitement spécifique.

Elle continua à prendre le sirop de Gibert pendant plus de trois mois. Depuis, la guérison s'est toujours maintenue. La cicatrice est très solide, le moignon excellent, la marche facile et tout à fait indolente avec une jambe artificielle du reste très bien confectionnée.

Je me suis demandé si le relard dans la cicatrisation, et la petite nécrose terminale du tibia, étaient réellement dus à la syphilis, et

m STATISTIQUE.

s'il ne fallait pas les attribuer plutôt à ce que j'ai amputé trop bas,, c'est-à-dire trop près des limites de l'arthrite tibiale.

Ouelques jours auparavant j'avais à pratiquer une amputation de Chopart chez un malheureux scrofuleux; les parties molles de la piante du pied étaient en pleine suppuration et sillonnées de fistules. Impossible de tailler le lambeau plantaire classique. J'adoptai le procédé de Sédillot, et encore conservai-je un trajet suppurant dans ce lambeau interne. Je voulais à tout prix éviter la fièvre traumatique; pour y parvenir plus sûrement, je m'abstins de toute réunion et même de toute coaptation des lambeaux et j'employai le pansement antiseptique ouvert. r

Les seuls effets de l'opération furent un soulagement immédiat et le retour subit de l'appétit, du sommeil, de la gaieté. Il n'y eut ni fièvre ni souffrance.

Observation VI. — Amputation de Chopart chez un scrofuleux. Pansement antiseptique ouvert. Guérison temporaire.

X..., trente-huit ans, entra dans mon service en 1875 pour une affection du rachis sans gibbosité, mais qui avait amené la formation de deux volumineux abcès ossifluents. L'un d'eux, visible en arrière, de la grosseur de la moitié d'une tète d'enfant, occupait le côté droit de la colonne vertébrale au niveau des dernières côtes; l'autre, beaucoup plus considérable encore, remplissait complètement la fosse iliaque interne droite, puis, passant sous l'arcade crurale, faisait une saillie énorme dans le triangle de Scarpa dont il dépassait ,

en bas le sommet.

Ces collections étaient indolentes ainsi que l'affection rachidienne, et le malade accusait seulement de la gêne dans les mouvements du tronc et de la cuisse. La santé générale était remarquablement conservée; point de toux, de diarrhée, ni de fièvre.

Je ne fis naturellement rien de chirurgical, et prescrivis seulement le repos, les badigeonnages iodés, les bains de Barèges, et les préparations iodurées et phosphatées.

Au bout de quelques mois le malade, pris d'ennui, demanda son exeat et sortit sans que son état eût subi de changement notable.

Il revint l'année suivante pour un mal au pied assez léger en apparence, et consécutif à une contusion minime. Soit hasard, soit relation de cause à effet, l'énorme abcès ilio-fémoral avait disparu. La collection située sur le côté droit du rachis avait elle-même très notablement diminué de volume. Les mouvements de la cuisse et du

rachis étaient redevenus libres, et le malade n'accusait plus rien de

ce côté. , . .

En revanche, malgré les badigeonnages iodes, les vesicatoires, ie repos, l'immobilisation de la partie affectée, l'ostéite du pied fit des

progrès incessants.

Le premier métatarsien et les cunéiformes étaient gonfles; des abcès se formèrent, puis des fistules plantaires et dorsales; le tout accompagné de douleurs vives. L'état général n'était pas bon. Il y avait de l'amaigrissement, de la pâleur, de la fièvre le soir; enfin l'auscultation révélait l'existence d'une tuberculisation commençante aux deux sommets.

Cédant aux instances vives de ce malheureux, je me décidai a pratiquer l'amputation de Chopart, le 10 juillet 1876.

Comme il était impossible de tailler un bon lambeau plantaire en raison des nombreuses fistules, j'emploie le procédé de Sédillot, et j'emprunte au bord interne du pied un lambeau qui n'est traversé que par un seul trajet purulent. Non seulement je ne tente aucune réunion immédiate, mais pour éviter plus sûrement toute inflammation locale et toute lièvre consécutive, je laisse le lambeau en sa place sans même l'infléchir en dedans, et je fais le pansement antiseptique ouvert, comme s'il s'agissait de l'ablation d'une tumeur.

Les suites furent, suivant mes prévisions, aussi simples que possible; les douleurs et la petite fièvre vespérale cessèrent immédiatement. Il n'y eut pas la moindre apparence de fièvre traumatique, et l'on vit l'état général s'améliorer très rapidement. Au bout de quelques jours, la plaie présentait la plus belle apparence; les surfaces cartilagineuses se couvrirent peu à peu de granulations, ainsi que la face profonde du lambeau. Alors on dirigea doucement ce dernier vers la place qu'il devait occuper et qu'il gagna peu à peu par le mécanisme qui s'observe dans les plaies angulaires.

Au mois de septembre tout était en place; le moignon était régulièrement conformé, et à peine si quelques gouttelettes de pus suintaient par l'ancien trajet fistuleux.

Enchanté de ce résultat, heureux surtout de quitter enfin son lit, X... me pressa de lui commander un soulier spécial. J'aurais voulu d'abord le faire marcher sur le genou pendant quelques mois, mais je finis par céder. Un soulier fut donc fait, et X... put se promener dans la salle et le jardin avec l'aide d'une seule canne.

11 demanda à aller en convalescence à Yincennes. Je lui recommandai la plus grande prudence dans l'usage de son membre. Je n'en entendis plus parler jusqu'au mois de novembre, où il ren-

tra avec de la toux, du malaise et de l'amaigrissement. Les symptômes de tubereulisation commençante, constatés avant l'opération, s'étaient aggravés; cette affection fit des progrès si rapides, que, le 29 mars 1877, X... succombait à une pleurésie purulente.

Quant au moignon, il avait conservé assez bonne apparence. Cependant il s'était légèrement enflammé au mois d'octobre, à la suite d'un fonctionnement exagéré, et présentait déjà les premières traces de l'ascension du talon. Dans le cours de l'hiver, la fistule s'était rouverte, ainsi qu'un petit point de l'ancienne ligne de réunion. L'ostéite aurait probablement récidivé si la mort n'était pas survenue.

Les vacances approchant, je remis mon service à l'un de nos jeunes chirurgiens les plus instruits, M. Berger, et comme en ce moment mes salles renfermaient plusieurs malades pour lesquels la question d'amputation pouvait être posée, je lui recommandai, au cas où il croirait devoir opérer, d'employer le pansement ouaté avec les préliminaires de la méthode de Lister, c'est-à-dire la pulvérisation et les lotions phéniquées.

Dans le courant des mois d'août et de septembre, M. Berger, voulant bien se conformer à mes avis, pratiqua trois amputations.

Dans un cas il coupa la jambe à la parité moyenne, chez un homme robuste affecté d'un néoplasme récidivé de la région tibio-tarsienne.

Dans les deux autres cas la cuisse fut amputée à la partie moyenne, chez une femme et un homme atteints d'ostéo-arthrite ancienne du genou de nature scrofuleuse.

Au mois d'octobre tous ces moignons étaient cicatrisés ou à peu de chose près. Les malades avaient quitté leur lit et attendaient leur appareil prothétique.

Observation VII. — Amputation de la jambe à la partie moyenne. Pansement ouaté. Guérison.

Massé, charpentier, quarante-deux ans, bien constitué, robuste et sobre, entre une première fois dans mon service en 1875, pour une tumeur siégeant au niveau des gaines des péroniers latéraux de la jambe gauche. Cette tumeur, qui ressemblait à un kyste synovial, était en réalité solide et composée de tissu colloïde ou myxomateux. J'en fis l'extirpation et fus assez heureux, grâce au pansement phéniqué à ciel ouvert, pour obtenir la guérison sans propagation de l'inflammation, ni à la plante du pied ni à l'articulation tibio-tarsienne, et môme sans exfoliation des tendons mis à nu par la dissection.

La cicatrisation fut un peu longue à obtenir, mais enfin le malade quitta l'hôpital complètement guéri et reprit ses travaux.

Il revint me trouver en août 1876; le mal avait récidive dans une trop grande étendue pour qu'une nouvelle extirpation fût praticable.

Je conseillai l'amputation de la jambe à la partie moyenne, pour s'éloigner assez de la tumeur qui occupait en dehors le tiers inférieur

de la jambe. T. ni-

Cette opération fut pratiquée en septembre par M. Berger. Pulvérisation phéniquée pendant ropération.Méthode à deuxlambeaux : un »rand, antéro-interne, et un petit, postéro-externe, Pansement ouate. ° Guérison sans accident, que je constatai en reprenant mon service au 15 octobre. Moignon magnifique.

Le malade est revenu me voir plusieurs fois pour son appareil. La guérison s'est toujours maintenue.

Observation VUL — Amputation de la cuisse au tiers inférieur, pour ostéo-arthrite scrofuleuse. Pansement ouaté. Guérison opératoire.

Renard, couturière, trente-neuf ans, maigre, pâle, souffrant depuis longtemps, entre dans mon service le 2 mai 1876, pour une arthrite du genou gauche et une ostéo-arthrite du tarse et du métatarse du pied droit. Cette dernière affection était fort ancienne. La première datait seulement de quelques mois, mais elle avait acquis déjà beaucoup de gravité.

Le genou, fléchi jusqu'à angle droit, était tuméfié et douloureux au toucher; le moindre mouvement spontané ou provoqué était insupportable. Le redressement avec le chloroforme et l'immobilisation avec un appareil inamovible plâtré amènent du soulagement. Au bout de quelque temps la malade, d'ailleurs extrêmement indocile, se plaignit tant qu'elle nous força à retirer l'appareil, qui fut remplace par une gouttière. Nous trouvâmes à la face interne de la jointure un abcès qui fut ouvert. Les douleurs reparurent et la flexion tendit de nouveau à se produire. Au mois de juillet j'avais songé à l'amputation, que la malade avait refusée avec énergie, et que je ne me souciais pas beaucoup de pratiquer à cause de l'état fort douteux des poumons.

En août, les signes de la tuberculisation s étant dessinés davantage, à mon tour je refusai de couper la cuisse.

A peine avais-je quitté mon service pour aller en vacances, que cette pauvre femme tourmenta, pour être opérée, M. Berger, qui finit par céder.

La cuisse fat amputée le 24 août, au tiers inférieur, par la méthode circulaire, et au milieu de la vapeur phéniquée; le pansement d'Alph. Guérin fut ensuite appliqué.

Les douleurs cessèrent comme par enchantement, ainsi que la petite fièvre du soir. La santé parut se relever. L'état local de son côté était des plus satisfaisants. La cicatrisation, quoique marchant avec lenteur, était aciievée depuis quelque temps quand je repris mon service le 15 octobre. A ce moment, le moignon était très bien conformé.

Le succès opératoire était donc complet et j'en félicitai M. Berger. Malheureusement, et suivant mes prévisions, le péril persistait du côté du poumon. Tant que la saison fut favorable, les choses allèrent bien et je fis même prendre mesure d'un appareil prothétique. En novembre le temps changea. Le moignon devint un peu douloureux à son extrémité; un point rouge apparut au niveau du bout du fémur, et je crus un instant que nous allions voir l'os perforer la peau. Ces accidents locaux se calmèrent un peu, mais la phthisie fit des progrès très rapides et entraîna la mort dans les premiers jours de janvier 1877.

Un cas presque identique se présenta dans mon service et à la même époque; le sujet, opéré de même, guérit temporairement et succomba aussi quelque temps après de phthisie pulmonaire.

Voici le récit succinct de ce fait.

Observation IX. — Amputation de la cuisse au tiers inférieur, pour une ostéo-arthrite scrofuleuse du genou. Pansement ouaté, Guérison de V opération.

Chevalier, trentre-trois ans, frêle, chétif, entre à l'hôpital le 21 mars 1876, pour une ostéo-arthrite extrêmement douloureuse du genou. Soulagement prompt par l'immobilisation dans l'extension à l'aide de l'appareil inamovible fenêtré. Badigeonnages iodés. Compression avec l'ouate k travers la fenêtre. Médication interne appropriée. A ce moment, le malade ne toussait point, mais ses sommets pulmonaires portaient des traces non équivoques de tuberculisation. Les choses allèrent assez bien pendant quelques semaines, puis, sans cause connue, un abcès se forma au niveau du condyle interne du fémur. Il s'ouvrit tout seul et fournit du pus en abondance. Par intervalles, ce pus était sanguinolent. Vers la fin d'août, la proportion du sang augmenta à ce point qu'il se fit par cette voie une véritable hémorrhagie qui affaiblit beaucoup le malade.

Comme dans le cas précédent, j'avais éloigné l'idée d'une amputa-

tion; mais la circonstance si imprévue des pertes de sang me fit changer d'avis; aussi donnai-je carte blanche à M. Berger, qui pratiqua l'amputation de la cuisse le 8 août , comme dans le cas précédent, au même niveau, avec le même procédé, avec les mêmes précautions de la méthode antiseptique, et enfin appliqua le pansement ouaté.

Suites fort simples, cicatrisation lente, mais moignon convenable. La toux reprit de l'intensité au mois de novembre, et le malade, guéri de son amputation, succomba à une pleurésie subaiguë purulente, le 17 du même mois.

A la rentrée, dans une de mes premières leçons cliniques, je récapitulai cette série de succès, dans laquelle on avait mis en usage des moyens fort divers en apparence, mais se rattachant tous en réalité à une théorie commune, la théorie antiseptique.

Neuf amputations avaient donné 9 guérisons. Les pansements de Lister et de Guérin comptaient une part presque égale de succès. Le pansement antiseptique ouvert avait réussi une fois comme procédé de choix, et une autre fois comme procédé de nécessité.

Ceci prouvait déjà qu'il était inutile d'être exclusif et qu'on pouvait arriver au même but par des voies différentes.

Je conçus alors le projet de poursuivre cette démonstration et de réunir une série de cas à l'appui de la doctrine éclectique. C'est ce que j'ai fait jusqu'à ce jour.

En additionnant toutes les grandes amputations de 1876 et 1877 et de janvier 1878, le total arrive à °27, avec 23 succès opératoires et 4 cas de mort l.

Jamais je n'avais encore été aussi heureux, et je doute que personne le soit davantage, car lorsque j'aurai donné des explications sur mes revers, on m'accordera certainement qu'ils étaient à peu près inévitables et qu'en tout cas le mode de pansement ni les soins consécutifs n'y ont été pour rien, de sorte que je puis dire sans aucune exagération que de mes 27 amputés tous ceux qui pouvaient être sauvés Vont été.

L'excellence des résultats obtenus paraîtra plus évidente encore quand j'aurai montré : que je n'ai pas eu affaire à une série de cas choisis, ces cas très variés du reste ayant été généralement graves; — que maintes fois j'ai opéré dans des conditions très défavorables ; — que, sans être notoirement malsaines, nos salies étaient de temps en . temps visitées par la pyohémie et les érysipèles, et que cependant nous n'avons observé aucune complication de ce genre chez nos opé-

1. Ce chiffre de 27 est devenu 28, comme on le verra par la note ajoutée à la fin de ce travail.

rés; — qu'enfin le total des accidents traumaliques relevés chez nos amputés guéris a été fort réduit, et aurait pu l'être davantage encore. Si je démontre toutes ces assertions, on eu conclura : que présentement au moins le pronostic des amputations a singulièrement changé. Il restera à savoir, il est vrai, si ce changement est apparent ou réel, s'il sera passager ou durable, s'il doit être attribué à un hasard heureux, s'il résulte d'une série favorable comme on en rencontre à toutes les époques et dans toutes les pratiques; ou bien s'il est la conséquence naturelle, logique, de l'observance fidèle d'un certain nombre de règles déduites d'une théorie générale.

Or, si peu nombreuse que soit ma petite collection de faits, j'espère qu'elle conduira à cette conclusion, que j'ai dû mes succès à ma confiance dans une doctrine, et que pareil bonheur sera accordé à tous ceux qui voudront accepter et appliquer les mêmes principes. Sans doute j'aimerais mieux présenter 100 cas que 27, mais pour cela il aurait fallu attendre peut-être cinq ou six années, et de nos jours la science va vite, et la pratique, plus pressée encore, nous demande sans cesse des enseignements, des documents, des éclaircissements.

jusqu'au plus humble praticien, tout le monde s'intéresse à cette immense question des pansements, parce qu'on sent bien de quel poids elle pèse dans la thérapeutique chirurgicale. Mais tout le monde aussi veut que nous tirions promptement de nos recherches théoriques des applications utiles, usuelles, et surtout si mples, si la chose est possible, car la masse des praticiens peut dire avec quelque raison, en parodiant un axiome ancien : Difficïïia non sunt arlis.

En annonçant seulement une mortalité de 15 pour 100, je ne songe nullement à dissimuler les cas de mort tardive observée chez 4 de mes amputés de 1876. Cette terminaison a été causée une fois par la généralisation d'un ostéosarcome (obs. IV) et trois fois par la tuberculisation pulmonaire (obs. VI, VIII, IX). On ne s'étonnera pas de me voir ranger ces cas dans une statistique à titre de succès, si l'on veut bien se reporter à ce que j'ai dit dans le précédent travail, sur la manière dont il fallait classer les résultats de nos actes chirurgicaux.

Je persiste à compter à mon profit, les succès opératoires même-

1. J'aurais peut-être attendu davantage sans la discussion soulevée à l'Académie à propos de la désarticolation coxo-fémoralc. — En répondant à mes honorables contradicteurs, je me suis servi du présent travail.

suivis (ï insuccès thérapeutiques, alors qu'il s'agit de juger une question de milieu, de pansement et de traitement consécutif des opères.

Lorsque après une amputation le moignon est cicatrise, je dis qu'il y a succès opératoire, et que le milieu, le pansement et les soins consécutifs ne sont plus directement responsables de ce qui peut arriver de fâcheux par la suite. On trouvera même plus loin l'observation d'une jeune fille qui, ayant subi, le 25 juillet dernier, la desarticulation tibio-tarsienne, n'est pas encore guérie et conserve des fistules aboutissant à l'extrémité des os atteints d'ostette. Je la compte néanmoins dans ma statistique, parce qu'elle est en assez bonne santé et qu'en tout cas, après sept mois, elle n'est plus menacée par les accidents opératoires.

De ces 27 amputations, 8 ont été pratiquées dans mes salles par mes remplaçants élèves et amis, MM. Berger, Pozzi, Gillette, Kirmisson. Je les compte comme miennes, parce que le traitement consécutif employé par ces messieurs a présenté beaucoup d'analogie avec celui que j'ai adopté et a obtenu le même succès. On verra toutefois que certaines différences dans le pansement ont entraîne dans la marche ultérieure de l'opération des modifications que je mettrai en lumière en temps et lieu. Fort habitué à me critiquer moi-même au besoin, je me permettrai sans hésitation, mais naturellement sans malveillance, d'exammer la conduite suivie dans certains cas par mes lieutenants. Aucune des opérations pratiquées par ceux-ci n'a été suivie de mort imputable à l'opération.

Indiquons maintenant la répartition des cas, suivant : le siège de l'amputation, la nature des lésions qui l'ont nécessitée, l'âge, le sexe, l'état constitutionnel des opérés, etc.