AMPUTATIONS A LAIDE DE L'ÉCRASEUR LINÉAIRE

Le désir d'économiser le sang et de créer des plaies peu disposées à absorber ultérieurement leurs produits m'a poussé plusieurs fois déjà à pratiquer l'ablation des membres à Taide de l'écraseur linéaire. Pareille chose, du reste, avait été faite avant moi et à diverses reprises.

Au point de vue opératoire, j'ai parfaitement réussi, la perte de sang ayant été à peu près nulle. Le résultat thérapeutique a été moins brillant, comme on pouvait d'ailleurs s'y attendre, précisément à cause de la gravité des cas et du mauvais état général des sujets. Un de mes opérés a bien guéri; les deux autres ont succombé, mais l'insuccès ne saurait être attribué au procédé spécial, car la mort a eu lieu chez l'un 23 jours et chez l'autre plus de 100 jours après l'amputation, par pyohémie et sous l'influence de causes exceptionnelles.

L'exécution dans mes trois cas n'a présenté aucune difficulté, et n'a pas duré trop longtemps. On a dù naturellement lier les artères principales. Le traitement antiseptique, plus nécessaire ici que partout ailleurs, a été consécutivement mis en usage.

Il résulte de mon expérience que l'emploi de l'écraseur linéaire me paraît devoir être conservé dans la pratique des amputations, réservé il est vrai pour des cas exceptionnels comparables à ceux que j'ai rapportés. Il serait également possible, ne fût-ce que pour la section de la peau, que l'écraseur divise si difficilement, et pour l'ouverture de l'articulation, d'employer simultanément le thermocautère qu'on a aussi mis en usage pour faire des plaies d'amputation exsangues. En faisant les sections superficielles avec le couteau incandescent, on diminuerait encore les chances de septicémie.

Observation 1. — Gangrène spontanée de Vavant-bras et de la main, bains permanents de chloral; amputation; guéri son1.

Un jeune homme de 18 ans, habituellement bien portant, sans antécédents alcooliques ou autres, a été pris subitement des accidents pour lesquels il est entré à l'hôpital. Il se serait couché le dimanche soir 7 juin sans rien sentir d'anormal dans son état. Le lendemain matin, en se réveillant, il sent son bras raide et engourdi, et ne peut plus s'en servir. A ce moment, il y ressent une douleur très violente qui se serait aussi reproduite le surlendemain avec la même intensité.

11 entre le 10 juin à l'hôpital; nous constatons que son avant-bras droit est légèrement gonflé dans toute sa circonférence, ainsi que la main. La peau est légèrement pale et tendue ; le membre est manifestement algide au toucher, il est le siège d'une douleur assez vive, qu'augmente un peu l'exploration, avec anesthésie des téguments, de la face dorsale de l'avant-bras et de la main. L'exploration des artères de l'avant-bras ne permet d'apprécier aucun battement; en remontant vers la racine du membre jusqu'à l'humérale, on n'en trouve pas davantage; il faut arriver à l'axillaire et enfoncer profondément les doigts dans le creux de l'aisselle pour sentir les battements de l'artère principale de cette région. Le malade ne peut exécuter avec sa main les mouvements qu'on lui prescrit. L'examen des différents viscères donne des résultats négatifs. On trouve seulement au premier temps, à la base du cœur, un léger bruit de souffle qui se prolonge dans les vaisseaux du cou. A part un état général anémique, le malade ne présentait aucun trouble appréciable de la santé. Le membre supérieur gauche est parfaitement sain. Pas de traces de sucre dans les urines.

12 juin. Apparition, sur la face dorsale de l'avant-bras, d'une plaque elliptique jaunâtre allant du poignet au quart supérieur du membre et se continuant avec des marbrures violacées sur la face dorsale de la main. Nuit précédente agitée. Douleurs un peu plus vives. L' anesthésie est complète sur toute la face dorsale de la main, nulle à la face palmaire, sauf au niveau des doigts, incomplète sur le dos du poignet. L'exploration des artères donne le môme résultat qu'au jour de l'entrée. La chaleur de la peau paraît normale au bras et jusque vers le tiers inférieur de l'avant-bras. Il

1 Cette observation a été recueillie par M. Muselier, interne du service, et lue à la Société médicale dos hôpitaux, le 9 octobre 1879, par M. le Dr Dujardin- Bcaumetz, suppléant à la Pitié M. le Dr Gombault. Je reproduis ce récit en am plifiant seulement un peu le passage relatif à l'amputation.

est vrai de dire que le membre a été soumis depuis vingt-quatre heures à l'enveloppement dans de la ouate chauffée par des sachets de sable chaud. Pilules d'extrait thébaïque, etc. ; le soir, lavement de chloral. Anorexie, langue sale et jaunâtre.

13 juin. Nuit sans sommeil. Douleur un peu plus vive au niveau des parties affectées. Une ligne oblique, rougeâtre, limitant un espace elliptique, va du quart supérieur de l'avant-bras jusqu'au poignet. La main et les doigts ont pris une coloration verdâtre et marbrée. L'anesthésie est complète dans toute cette zone, néanmoins on retrouve un peu de sensibilité au niveau de la paume de la main. En dehors de cette région, la peau présente sa sensibilité normale aux diverses excitations. On continue l'enveloppement dans du sable chaud et de la ouate.

14 juin. Un peu de diarrhée est survenue. Nuit calme et sommeil, grâce aux pilules thébaïqucs et au lavement de chloral. Une petite phlyctène s'est formée sur l'avant-bras. La peau des régions frappées prend un aspect de plus en plus violacé. Cette coloration dessine une plaque allongée terminée vers la face dorsale du poignet par une ligne sinueuse en forme de V à pointe inférieure. Sur la face inférieure de l'avant-bras s'est formée également une petite plaque livide, peu étendue, au niveau de laquelle il y a de l'anesthésie des téguments, et qui me paraît se continuer avec l'eschare de la face dorsale. Les douleurs ont un peu diminué.

15 juin. Diarrhée persistante; cinq à six selles par jour. Malade pâle et abattu. La ligne de séparation des parties saines d'avec les parties mortifiées s'accentue. Les marbrures sont très accusées sur les doigts et la main ; la peau est dure, sans souplesse, l'algidité et l'anesthésie sont persistantes. L'épiderme commence à se soulever en petites phlyctènes.

16 juin. Nuit agitée. Insomnie. Les parties mortifiées exhalent une odeur fade et comme cadavérique. Anorexie. Soif vive. Diarrhée abondante. Le changement de coloration de la région sphacélée s'accentue tout en se restreignant, apparemment à cause du rétablissement graduel de la circulation. Le pouce est devenu presque complètement noir; la peau en est ridée et sèche. La moitié externe de la main présente une coloration qui se rapproche davantage de la teinte normale.

17 juin. La diarrhée a un peu diminué. Anorexie complète. L'aspect du membre est le même que la veille. Bordeaux, vin et extrait de quinquina.

18 juin. Nuit précédente plus calme. La délimitation des parties

5li AMPUTATIONS PAR L'ÉCRASEUR.

mortifiées se fait de plus en plus. Ainsi les quatre doigts de la main ont repris leur coloration normale, excepté à l'extrémité et autour de l'ongle, où existe une teinte d'un vert pâle. Le pouce est noir et absolument insensible ; la face palmaire de la main est rosée ; la sensibilité y est revenue jusqu'à la partie inférieure de l'éminence thénar. L'eschare de l'avant-bras est limitée maintenant par deux lignes concentriques : l'une interne, verdâtre; l'autre externe violacée. L'odeur devient fétide. Tous les mouvements de la main'et des doigts sont impossibles. Le malade éprouve quelques fourmillements dans cette dernière partie.

19,20 juin. La diarrhée persiste. Malgré l'enveloppement dans la ouate, le membre répand une odeur fétide. A cette date, l'urine essayée ne présente aucune trace de glycose.

21, 22 juin. La diarrhée a diminué. Le membre est dans le même état avec une tendance de plus en plus marquée à la limitation du sphacèle Sur le conseil de M. Verneuil, le bras est immergé dans un bain tiède formé d'une solution de chloral à 1/1000. Cette immersion est permanente; le liquide est changé deux fois par jour. Le 22,1a gangrène paraît définitivement limitée par une ligne rougeatre légèrement évidée, qui indique un commencement de travail d'élimination. Les douleurs ont cessé. Le traitement tonique est continue. Bagnols. Extrait de quinquina.

23 juin Le travail d'élimination s'accentue, surtout a la partie supérieure de l'eschare. De ce point partent quelques traînées brunâtres se dirigeant vers le coude. Les ganglions épitrochléens et axillaires ne présentent pas d'augmentation de volume. Toute la partie interne de la main, à partir «le l'index, est rentrée dans les conditions normales. Seulement i'épiderme, macéré dans le liquide, se soulève et tend à se desquamer.

21 juin. La diarrhée persiste. L'alimentation consiste en viande crue, œufs et un litre de lait par jour. L'évidement de la ligne de séparation de l'eschare s'accuse davantage. Le pouce, noir, flétri, devient très mobile autour de son articulation métacarpo-phalangienne. L'odeur fétide a complètement disparu, grâce au liquide du bain.

25 26 juin. La diarrhée persiste. Légère épistaxis le matin du 26 Le sillon d'élimination, profond surtout à la partie supérieure, laisse apercevoir au fond une masse jaunâtre dans laquelle passent les tendons extenseurs de la main.

27 juin. Môme état, seulement, sur les bords du sillon d élimination s'est formé un petit liséré cicatriciel analogue à celui qu'on trouve sur le bord des ulcères en voie de réparation. Les os de

AMPUTATIONS PAR L'ËCRASEÏÏR. 515

l'avant-bras commencent à apparaître à l'extérieur au-dessous des parties molles éliminées. A cette date, la mortification est définitivement arrêtée : elle comprend le pouce tout entier, un peu de la région externe et dorsale de la main et l'eschare dont nous avons indiqué la forme sur la face dorsale de l'avant-bras. La coloration et la sensibilité des autres parties de la région correspondante sont normales. M. Verneuil pense qu'il faut différer encore une opération radicale.

-29, 30 juin. L'état général, malgré la diarrhée, ne s'est pas aggravé. Cependant le malade présente une anorexie complète, et vomît à peu près tout ce qu'il ingère. Le travail d'élimination s'étend jusqu'à l'espace interosseux. Le radius et le cubitus sont à nu et privés de périoste dans presque toute leur circonférence. Les muscles postérieurs et leurs tendons ont une coloration feuille morte. Par sa partie inférieure, l'eschare se confond avec la zone sphacéîée qui comprend le pouce, l'éminencc thénar et environ le quart externe de la face dorsale de la main.

1er et 2 juillet. L'état général n'a pas empiré. Diarrhée un peu moins forte. Le travail d'élimination a mis à jour l'articulation radio-carpienne et toutes celles du carpe. En présence de ces désordres, M. Verneuil décide l'amputation et la pratique de la manière suivante :

Le chloroforme étant administré, les parties molles de la face antérieure de l'avant-bras sont séparées doucement des os avec un instrument mousse et sectionnées transversalement avec la chaîne de l'écraseur, au niveau de la réunion du tiers moyen avec le tiers inférieur. Elles forment ainsi un lambeau antérieur long de 6 centimètres environ.

La section pratiquée avec lenteur ne donne point de sang; néanmoins, par prudence, on recherche les artères radiale et cubitale sur la surface de section et on les lie.

On isole les os jusqu'aux limites supérieures de l'eschare, à un centimètre environ au-dessus du point où ils sont dénudés et 'on les scie ; le tissu osseux fournit peu de sang.

On ne taille pas de lambeau postérieur; de ce côté la plaie est limitée par le sillon d'élimination.

Le résultat est la formation d'une surface o va la ire, ou pour mieux dire elliptique, que le lambeau palmaire est destiné à recouvrir, et qui, saignante dans ses deux tiers inférieurs, est encore recouverte ide débris sphaeélés, l'élimination de l'eschare étant incomplète en arrière et du côté de la face dorsale.

Après l'opération, le membre esl replacé dans le bain de cbloral. Le malade éprouve une légère douleur au niveau de sa plaie.

La pièce a été disséquée minutieusement. Après avoir mis à nu les deux artères radiale et cubitale dans la plus grande étendue possible nous les avons incisées dans toute leur longueur jusqu'au niveau de l'arcade palmaire. Elles étaient exemptes de toute coagulation, seulement leur calibre était diminué, leurs parois paraissaient épaissies et revenues sur elles-mêmes.

A partir du jour de l'opération, le membre reste en permanence dans le bain de cbloral. Le 6juiilet, le moignon est rose et bourgeonnant au-dessous du lambeau palmaire dont les bords commencent à se déterger. Il y a toujours un peu de diarrhée. Cependant l'aspect général du malade est meilleur; l'appétit commence à revenir. * 7 juillet. La plaie présente une coloration rose; la cicatrisation apparaît sur les bords. La production du pus est médiocre, sauf en un point où existe une fusée qui remonte vers l'articulation du coude.

9 juillet. Le malade est pansé le malin avec la charpie imbibée de solution de cbloral et, la main enveloppée de toile gommée, se promène au jardin dans la journée. En rentrant, le membre est replacé -dans le bain de cbloral. Plaie rose et bourgeonnante. Le malade a une syncope en se couchant.

40 juillet. Nous constatons un peu de parésie du bras gauche et une très légère déviation de la bouche du même côté. Le surlendemain, toute trace de cet accident a disparu. L'état général est meilleur. La diarrhée n'apparaît plus qu'à de rares intervalles.

1243 juillet, La plaie marche régulièrement vers la cicatrisation. Quelques lambeaux de tendons mortifiés sont en voie d'élimination. Une fusée purulente remonte vers le coude, au niveau de l'espace nterosseux.

22 juillet. La plaie prend un aspect grisâtre. Sur le conseil de M. Yerneuil, on cesse définitivement l'immersion chloralée pour faire un pansement simple avec charpie imbibée de vin aromatique. Le malade sort toute la journée avec son pansement. Depuis ce jour la plaie n'a cessé de marcher vers une cicatrisation régulière aidée par l'élimination successive des extrémités nécrosées du radius et du cubitus. L'état général s'est très amélioré, l'appétit est complètement revenu.

Dans les premiers jours d'août, la cicatrisation s'achève, et le lambeau palmaire ayant été progressivement conduit par les pansements vers la place qu'il doit occuper, la configuration du moignon est excellente.

AMPUTATIONS PAR L'ÉGRASEUR. 517

Observation IL — Brûlure profonde de V avant-bras. Hémorrhagie secondaire. Amputation de Vavant-bras avec Vécraseur linéaire. Mort de pyohémie au 23e jour l.

Clédière, cinquante ans, journalier, entre le 22 novembre 1874 à l'hôpital de la Pitié, pour une brûlure profonde del'avant-bras droit. Cet homme, qui depuis la guerre donne des signes évidents d'aliénation mentale, a, le matin même, dit-il, allumé un réchaud pour se chauffer; le feu a pris à ses vêtements et il n'est parvenu à l'éteindre qu'après avoir été grièvement atteint. Les deux tiers inférieurs de la face dorsale de l'avant-bras présentent une eschare brunâtre et sèche descendant sur le dos de la main jusqu'à la racine des doigts. En haut, elle empiète un peu sur la face postérieure du bras ; sur la face palmaire de l'avant-bras, la brûlure est assez superficielle et ne paraît pas avoir dépassé les deux premiers degrés, sauf sur le côté externe, où existe, au niveau de l'artère radiale, une zone de brûlure ayant fortement entamé le derme. En ce point, la peau offre une consistance parcheminée; elle est très tendue, par suite du raccornissement de l'eschare postérieure. Le tiers de l'avant-bras est comme étranglé par un bracelet de peau desséchée. Pour faire cesser cette constriction, M. Verneuil pratique sur le dos de l'avantbras de profondes incisions.

La plus grande partie de la main était respectée. La face dorsale offrait bien, il est vrai, des lésions qui paraissaient avoir dépassé le derme, mais la paume n'était nullement atteinte et les mouvements de flexion des doigts et d'opposition du pouce étaient conservés.

M. Verneuil résolut d'attendre pour l'amputation, jugée inévitable, que les premiers accidents fussent passés. Il se proposait de faire alors une opération post-fébrile. Le membre fut placé d'une façon permanente dans une solution désinfectante de chloral; l'eschare se ramollit promptement et commença à se désagréger et à se détacher par petits lambeaux. Le cubitus et le radius furent de la sorte entièrement dépouillés de leur périoste en arrière.

Le 28 novembre (6e jour), il survint pendant la nuit une hémorrhagie assez considérable, qu'on arrêta par la compression avec de l'amadou et de la charpie.

Le lendemain matin, en raison de la profondeur de l'eschare sur le bord externe de l'avant-bras, il parut probable que l'hémorrhagie

1. Cette observation se trouve dans la thèse de M. Gourgeaux : De Vécraseur linéaire. Quelques cas d'amputation avec cet instrument. Paris, 1875, n° 132, page 39, et dans un mémoire de M. Pozzi : Eclasie anévrysmale interne de Vartère radiale, etc. {Bull, de la Société de chirurgie, 1875, p. 253).

devait être attribuée au ramollissement d'un lambeau mortifié comprenant l'artère radiale dans son, épaisseur. L'intégrité présumée, de la cubitale, de l'arcade palmaire- et du bout inférieur de la radiale, où le pouls était encore perceptible, faisait croire que le sang amené par la première de ces artères s'échappait par le bout inférieur de la seconde.

Quoi qu'il en soit, l'amputation ne pouvait plus être retardée. Dans le but d'économiser le plus possible le sang du malade, fort affaibli par son hémorrhagie, et de lui faire subir un traumatisme aussi faible que possible, M. Yerneuil se décida à répéter une opération qu'il avait pratiquée avec succès dans un cas aualogue : au lieu d'employer l'instrument tranchant, il se servit de l'écraseur, et au lieu de tailler un lambeau, il se borna à faire tomber toute la partie compromise du membre. La section portant seulement en avant sur des tissus vivants, la surface saignante fut très peu étendue. Les artères furent facilement liées, les os sciés au ras de la section des parties molles ; on plaça de nouveau le membre dans un bain, se réservant de procéder plus tard à une régularisation du moignon, quand les phénomènes de réaction seraient passés.

Les choses se passèrent d'abord très bien, la granulation de la plaie était active, l'état général excellent, lorsque le malade, à la suite de diverses imprudences provoquées par le trouble de son état mental, fut pris d'une vive inflammation de la plaie, sorte de gramilite aiguë très douloureuse, puis présenta tous les symptômes de l'infection purulente, et succomba avec toutes les lésions de cette complication des plaies.

Observation III.- — Phlegmon diffus ayant envahi /' épaule. Etat générai grave. Désarticulation dans les tissu-s malades. Cessation des accidents locaux et généraux. Guérison presque complète. Hémorrhagie secondaire et pyohémie. Mort au 112e jour1.

X..., homme de peine, quarante-cinq ans environ, de petite taille, de faible constitution, atteint autrefois de pneumonie, adonné -de longue date aux boissons alcooliques, s'est fait, il y a dix jours, au pouce droit, une piqûre avec un fragment d'os. La rougeur elle gonflement envahissent rapidement le doigt, l'avant-bras et le bras; la fièvre s'allume avec délire et symptômes d'adynamie. L'état devient fort alarmant. X... se décide alors à entrer à l'hôpital le 4 octobre 1874. ttoMum*) »Q • xcss^it'oO M &b ssàcî fil fcc«b swwiî si omtsrTOsdo sîiàD .t

r- -'*L * V--;~ " L-- luitmûyùi.n'. IX ÎWIi ftOilAtttqmi» l Mfr &3IC$&m£|| j&àHblH 1. Cette observation se trouve déjà dans la thèse de >I. Gourgeaux, p. 35-, J'ai dû modifier en plusieurs points la rédaction d'après mes propres notes.

DÉSARTICULATION PAR L'ÉCRASEER. 519 Nous reconnaissons un phlegmon diffus de toul le membre, empiétant déjà sur la région deltoïdienne, acromiale, scapulaire et pectorale. La main, l'avant-bras, le bras vers le coude et dans son tiers inférieur présentent de larges eschares; à la face dorsale de la main, des ouvertures spontanées donnent issue à des lambeaux de tissu cellulaire mortifié et à du pus en abondance. A la partie supérieure ■ces désordres sont moins avancés; il n'y a qu'un phlegmon avec induration, rougeur et gonflement considérable, mais sans sphacele.

Etat général grave, adynamie, hébétement, langue sèche et fendillée, température très élevée. Dans ces conditions déplorables, je n'ose d'abord tenter l'amputation ; j'essaye seulement de limiter les progrès du mal à la partie supérieure en pratiquant à la limite des parties enflammées des incisions multiples qui portent sur les régions antérieure, externe et interne du moignon de l'épaule, ainsi que sur la paroi antérieure de l'aisselle. Ces incisions sont longues mais superficielles, de façon à ne pas donner trop de sang; dans leur fond se voit le tissu cellulaire sous-cutané infiltré de pus et en voie de mortification-.

On recouvre le moignon de l'épaule et la partie supérieure^ du bras de cataplasmes arrosés de temps en temps avec de l'eau phéniquée; la main, V avant-bras et la partie supérieure du bras sont placés dans un bain permanent tiède, additionné d'acide phénique. A l'intérieur, bouillon, vin, potion de Todd, sulfate de quinine.

Le 6 et le 7 une amélioration se déclare. La fièvre a faibli; l'état général est moins mauvais ; suppuration très abondante par les incisions et les ouvertures spontanées. Le phlegmon s'est arrêté en haut; le moignon de l'épaule et les parties voisines sont moins gonflés et moins tendus.

Le 8,1e mieux ne s'est pas maintenu. De nouvelles eschares se sont formées au bras et à l'avant-bras; le membre à ce niveau s'est tuméfié de nouveau ; le tissu cellulaire est distendu par du pus et des gaz. L'état général est très mauvais; fièvre très intense, stupeur, délire septicémique presque continuel.

La conduite à suivre est embarrassante. Si l'on reste inactif, le malade va succomber rapidement [à la septicémie aiguë. D'autre part une désarticulation de l'épaule effectuée dans de pareilles circonstances n'offre guère de chances et peut même hâter la terminaison funeste. D'ailleurs on ne peut songer à la faire dans les parties saines, puisque le phlegmon occupe le moignon de l'épaule et envahit même les alentours. De plus toute perte abondante de sang serait fatale.

On s'arrête au plan suivant. Rendre l'hémorrhagie aussi minime

que possible en pratiquant la section des parties molles avec l'écraseur, rendre le traumatisme aussi limité qu'on pourra en opérant dans des parties déjà altérées et peu susceptibles de réaction. La plaie d'amputation représentera un foyer de phlegmon ouvert très largement.

On choisit le procédé de Larrey.

1er temps. — Un trocart entraînant une chaîne d'écraseur est plongé au-dessous de facromion et ressort à 4 centimètres plus bas en traversant verticalement les fibres du deltoïde; celles-ci sont coupées avec la chaîne.

2e temps. — Le trocart plongé à l'extrémité inférieure de cette incision, et dirigé en bas, en avant et en dedans, vint ressortir au bord antérieur de Faisselle, au point où se termine dans le procédé ordinaire l'incision qui limite en avant l'ovale; il entraîne après lui une chaîne.

3e temps. — Le trocart reporté dans la première plaie et dirigé en bas, en avant, et en arrière, va sortir au niveau du bord postérieur de l'aisselle, et sert à placer une autre chaîne qui limite la partie postérieure de l'ovale.

Les deux chaînes sont manœuvrées en même temps.

4° temps. — Les deux sections sont achevées; on ouvre la capsule avec le couteau comme à l'ordinaire.

5e temps. — Il ne reste plus qu'à embrasser avec une dernière chaîne les parties molles de la face interne du bras, comprenant le faisceau vasculo-nerveux. On procède très lentement.

L'opération a duré en tout trente et quelques minutes ; elle n'a présenté aucune difficulté; la dernière section seule a été laborieuse, le tendon du biceps et du coraco-brachial s'opposant à l'action de la chaîne; dans les autres sections la peau seule a quelque peu résisté.

L'hémorrhagie a été à peu près nulle, égalant 100 grammes environ; elle a eu lieu surtout au moment où finissait la section des parties internes; l'artère axillaire insuffisamment obturée par l'écraseur a fourni un petit jet : on l'a immédiatement liée1.

Tous les autres vaisseaux, y compris l'artère circonflexe postérieure qui en général donne assez abondamment, n'ont pas fourni une goutte de sang.

En somme, le résultat était complètement atteint. La plaie ainsi

1. On aurait pu éviter même cette perte de sang en liant d'avance l'artère au-dessus du point où était appliquée la chaîne, et avant que celle-ci ait commencé à diviser les parties étreintes.

créée était aussi régulière que si elle eût été pratiquée avec l'instrument tranchant. Les muscles étaient assez sains. Le tissu cellulaire intermusculaire seul était infiltré et un peu grisâtre ; le tissu cellulaire sous-cutané était presque partout infiltré de pus, la peau très épaissie en plusieurs points.

Le pansement se composa d'une première couche de tarlatane étalée sur les surfaces eruentées, puis de compresses delà même gaze pliée en plusieurs doubles, et enfin de bourdonnets de charpie, le tout imbibé d'eau alcoolisée et phéniquée.

Pour arrêter un léger écoulement sanguin qui provenait de la section du tendon du triceps, on appliqua un petit tampon d'amadou au voisinage de la cavité glénoïde.

On ne fit naturellement aucune tentative pour rapprocher les bords de la plaie, et l'on eut soin d'imbiber plusieurs fois par jour les pièces du pansement avec le liquide alcoolo-phéniqué.

Le résultat fut surprenant. Du jour au lendemain l'amélioration se déclara aussi bien localement que dans la santé générale. La plaie prit bientôt bon aspect. Ses bords tuméfiés parle phlegmon se détergèrent, se dégonflèrent et se couvrirent de belles granulations ; la plaie se rétrécit rapidement. Deux phénomènes causèrent seulement quelque inquiétude : d'abord une fusée purulente se forma dans la gaine du grand dorsal et nécessita le passage d'un drain; puis l'artère axillaire présenta pendant une quinzaine de jours des pulsations intenses visibles à la surface de la plaie, et qui me firent redouter le moment de la chute de la ligature. Heureusement cette chute eut lieu sans accident.

Les progrès de la cure furent lents mais non interrompus, de sorte qu'à la fin de décembre la guérison paraissait assurée. En effet les bords de la plaie étaient en contact, presque partout réunis, sauf en un point qui conduisait le stylet profondément jusque dans la région de la cavité glénoïde. Une notable quantité de pus s'écoulait continuellement par cet orifice.

On crut avoir affaire à quelque point de nécrose osseuse ou cartilagineuse et l'on attendit l'élimination du séquestre.

Le malade exécutait normalement toutes ses fonctions et se levait plusieurs heures par jour.

Vers le 5 janvier cependant survinrent quelques malaises, un peu de toux et les anciennes sueurs nocturnes reparurent. Le pus devint plus abondant et prit mauvaise odeur malgré les injections qu'on cherchait à pousser dans le trajet fistuleux. En pressant sur la paroi antérieure de Faisselle on faisait couler une assez grande quantité