DÉSARTICULÂT [ON PAR L'ÉC RASEUR
de liquide purulent, ce qui indiquait l'existence d'un foyer profond et
assez spacieux.
Les choses se maintinrent ainsi sans changement notable jusqu'au 21. Ce jour-là, un jeudi, X... reçut une visite qui rémotionna vivement. Le soir même il eut une légère hémorrhagie qu'on arrêta facilement par la compression.
Le 22 ce phénomène se renouvela deux fois, sans prendre cependant de proportions inquiétantes. 11 n'y avait pas de fièvre intense et. l'état général restait tel que les jours précédents.
Le 23 à la visite j'examinai les choses de plus près. La petite plaie, dernier vestige de l'opération, avait été bourrée de charpie pour arrêter le sang. J'enlevai cette charpie et vis l'hémorrhagie se reproduire aussitôt. Comme elle provenait évidemment de la profondeur, je crus devoir, pour prévenir son retour, agrandir l'ouverture et en rechercher le siège exact. Je pus par la simple action des doigts déchirer la plus grande partie de la cicatrice et exposer largement les parties profondes. J'enlevai d'abord les caillots récents qui retenaient derrière eux une certaine quantité de pus très fétide, puis je découvris à l'extrémité la plus reculée du foyer, entre la clavité glénoïde et le plexus, un corps noir fort puant qui n'était autre que le tampon d'amadou placé au moment même de l'opération et qui avait depuis lors séjourné là.
Il nous fut facile de voir que l'hémorrhagie venait de l'extrémité même de l'artère axillaire, dont un caillot bouchait imparfaitement l'orifice. L'extrémité artérielle était en quelque sorte perdue dans une masse de tissu conjonctif induré englobant aussi la veine et les nerfs. Craignant de ne pouvoir l'isoler suffisamment sans dèohirer les tuniques ou d'être forcé de faire une ligature médiate, ou enfin de comprendre quelque nerf dans la ligature, je remontai le long du paquet vasculo-nerveux et après avoir, non sans peine, isolé l'artère de la gangue cellulaire épaissie qui l'entourait, je passai au-dessous d'elle une aiguille de Deschamps et la liai à 4 centimètres environ audessus de son extrémité libre.
Je pus à celte occasion me convaincre de la nécessité de poser les ligatures sur le lieu même de la blessure artérielle, et du peu de sûreté qu'offrent les ligatures à distance dans le cas d'hémorrhagies secondaires. En etïet ma ligature placée, comme je l'ai dit, à 4 centimètres du bout artériel, n'arrêta nullement l'hémorrhagie, et il me fallut pour dominer enfin celle-ci isoler tant bien que mal le moignon de l'artère et l'étreindre solidement par un fil.
J'avais manœuvré pendant au moins vingt minutes dans ce foyer pu-
rulent et putride, et mis en contact les matières septiques qu'il renfermait avec les surfaces saignantes créées par la disjonction de la cicatrice. Je nettoyai donc très soigneusement toute la cavité, la débarrassai du sang et du pus, et la lavai longtemps avec une solution alcoolo-phéniquée forte ; puis je replaçai le pansement comme le premier jour.
Ces précautions furent inutiles. Dans l'après-midi le thermomètre monta rapidement à 40°. Le lendemain matin, à quatre heures et à sept heures, il y eut deux violents frissons : les traits s'altérèrent et la pyohémie se dessina, caractérisée surtout par le tracé thermométrique irrégulier. L'état général s'aggrava sans cesse et la mort survint le 28, cinq jours après les manœuvres exercées sur la plaie.
A l'autopsie on trouva trois petits abcès dans le lobe droit du foie et quelques infarctus dans les poumons qui étaient fortement congestionnés dans toute leur étendue; le tout était certainement de date récente.
Les veines axiliaire et sous-clavière étaient remplies de caillots ramollis et suppurés en plusieurs points.
La mort dans ce cas a été due à une de ces pyohémies soudaines dont j'ai recueilli quelques exemples dans ma pratique et prenant leur origine dans des foyers en suppuration. (Voy. p. 177 et suiv.)
En toute conscience, l'écraseur linéaire n'est nullement responsable d'un revers survenu plus de 110 jours après son emploi. On peut dire au contraire que la combinaison d'un procédé ménageant le sang et diminuant les chances des absorptions putrides avec un pansement essentiellement antiseptique a produit l'effet le plus favorable. C'est le malencontreux corps étranger qui, en retardant la guérison, entretenant la suppuration et provoquant ainsi l'hémorrhagie d'une manière indirecte, a certainement été la cause de la mort.
FAITS POUR SERVIR A L'HISTOIRE DE LA DÉSARTICULATION DE LA HANCHE. — REMARQUES SUR LES PROCÉDÉS OPÉRATOIRES ET LE MODE DE PANSEMENT l.
Si dans ces derniers temps, par un juste retour vers des idées Irop oubliées, on a soigneusement cherché le rôle que joue la constitution du blessé dans la marche et la terminaison des blessures, on n'a point négligé pour cela les deux autres éléments majeurs du pronostic chirurgical, c'est-à-dire la blessure elle-même et le milieu.
Tandis que, d'une part, on s'expliquait mieux certains accidents traumatiques et certaines évolutions des plaies, on s'efforçait, de l'autre, de rendre de plus en plus bénins les traumas accidentels ou chirurgicaux et de neutraliser autant que possible les redoutables influences mésologiques. A ces efforts sont dus de grands progrès dans les indications et contre- indications opératoires, des modifications importantes dans le manuel même des opérations, telles : l'économie du sang, la diérèse non sanglante avec l'écraseur, le galvano ou le thermo-cautère, les perfectionnements apportés à l'hémostase, etc. , enfin la découverte des nombreux procédés de pansement, dérivés plus ou moins de cette grande méthode antiseptique, gloire de notre époque, et seule digue que nous puissions opposer aux poisons terribles qu'engendrent les blessés eux-mêmes.
Comme tous mes contemporains, je me suis lancé avec ardeur dans le mouvement, j'ai cherché à propager les doctrines nouvelles ; guidé par elles et surtout par les faits interprétés à leur aide, j'ai souvent modifié, non seulement les pratiques que j'avais apprises de mes maîtres, mais encore celles que j'avais adoptées dans les premiers temps de mon exercice. Ces conversions raisonnées m'ayant donné des résultats satisfaisants, je crois bon de les faire connaître, d'autant
t. Communications à l'Académie de médecine, 30 octobre 1877 et 2 juillet 1878. Voy. Bull.de l'Acad., 1877, p. 1132, et 1878, p. 690.
plus qu'elles ont trait aux occurrences les plus fréquentes de la chirurgie, à savoir: l'exécution des grandes opérations sanglantes et le traitement des grandes plaies opératoires.
Dans la présente note je choisirai pour thème les quatre désarticulations de la hanche que j'ai pratiquées. Les trois premières se sont terminées parla mort; la quatrième a réussi, et je crois précisément le succès dû aux changements apportés au manuel opératoire et aux pansements. Avant de vous exposer ces faits, permettez-moi une très courte digression sur l'opération elle-même.
La désarticulation coxo-fémorale est considérée comme la plus grave des amputations.
Certains chirurgiens seraient disposés à la proscrire, d'autres ne la pratiquent qu'en désespoir de cause, tous en ont grand'peur.
Ce n'est point à cause des difficultés d'exécution : détacher le membre inférieur est chose simple ; au temps de la prestidigitation opératoire, une ou deux minutes y suffisaient. L'amputation de la jambe, que tout médecin pratique au besoin, est infiniment plus malaisée. L'effroi vient de l'énorme mortalité révélée par les statistiques et qu'on peut supposer plus grande encore que les chiffres publiés ne l'indiquent.
Il y a d'abord, juste objet de terreur, les catastrophes soudaines: la mort sur le lit même d'opérations; puis la mort rapide: un quart des patients succombe dans les cinq premières heures ; puis la mort prochaine: vingt-quatre heures sont à peine écoulées que déjà presque la moitié (46 pour 100) des amputés a rendu l'âme.
De l'autre moitié, une grande partie ne franchit pas le premier septénaire ; puis viennent les morts tardives par fièvre hectique, cachexies diverses, récidive du mal initial. Certains patients emportent dans la tombe un moignon cicatrisé, offrant ainsi l'exemple d'un succès opératoire et d'un insuccès thérapeutique.
Pourtant quelques-uns guérissent définitivement ; ils ne sont pas nombreux, j'en conviens, mais, tels quels, ils attestent la valeur de l'opération et prouvent qu'elle doit rester dans la pratique. La rareté des succès ne saurait être une objection, quand on songe à la gravité des cas auxquels on oppose cette suprême ressource; ce serait plutôt pour les chirurgiens une incitation à chercher pourquoi ils ne réussissent pas plus souvent et comment ils pourraient obtenir de meilleurs résultats.
Dans cette direction de louables efforts ont été tentés; d'abord, au lieu de considérer tous les faits en bloc, on a distingué les amputations pour grandes blessures de celles qu'on pratique pour les
néoplasmes ou les affections chroniques du squelette. Dans les amputations pour causes traumatiques, on a très justement encore séparé les opérations immédiates des opérations tardives.
En dressant alors la statistique de chacune de ces catégories, on a constaté des différences extrêmes dans le pronostic et l'on est arrivé à cette double conclusion que, s'il esta peu près inutile de tenter la désarticulation immédiate (sur le champ de bataille par exemple), on est parfaitement autorisé à intervenir dans les cas chroniques, traumatiques ou autres, la proportion des succès devenant alors tout à fait encourageante.
D'autre part, on a cherché les causes de la mortalité, et, bien que cette enquête n'ait pas encore livré tout ce quelle est capable d'apprendre (et cela en raison du peu de détails qu'on donne en général sur les cas malheureux), on a déjà prouvé jusqu'à l'évidence que la perte de sang, avant ou pendant l'opération, était surtout responsable des morts immédiates, rapides et prochaines, et l'on prouvera sans peine que les morts moins promptes sont dues d'ordinaire à la septicémie.
On ne prend de précautions sérieuses que contre les dangers bien connus et bien compris; pendant longtemps on ne fit attention qu'à l'hémorrhagie sous le couteau, et dès que le membre était tombé et les vaisseaux liés on se croyait quitte avec la perte de sang. Aussi s'efforçait-on d'aller le plus rapidement possible, et se contentait-on de mesures hémostatiques insuffisantes,
Mais V économie du sang étant devenue pour les chirurgiens une règle de premier ordre, on a perfectionné l'hémostase de façon à réduire au minimum le déficit du précieux fluide.
Tout le monde aujourd'hui reconnaît les dangers de la septicémie et la nécessité de la combattre. On n'a, sous ce rapport, que l'embarras du choix entreles procédés, et, malgré tout, l'influence de l'habitude est si grande, qu'on garde encore pour certaines opérations, et en particulier pour celle qui nous occupe, des modes de pansement que je crois absolument défectueux.
Quand on aura, sur ce point aussi, réformé la pratique et mieux dirigé le traitement consécutif, je crois qu'on aura chance de sauver un plus grand nombre de désarticulés de la hanche.
Ce court exposé était nécessaire pour indiquer ce que je veux mettre en lumière. Je désire dans cette note attirer l'attention:
1° Sur le procédé le plus apte à réaliser l'économie du sang;
2° Sur le mode de pansement le plus capable de combattre la septicémie.
De l'hémostase dans la désarticulation de la hanche. — En 1864, M. Gamgee communiqua à la Société de chirurgie une observation de désarticulation de la hanche pour un énorme enchondrome périostal. La compression de l'aorte, faite avec un instrument analogue au compresseur de Signoroni, donna les meilleurs résultats et permit de prévenir l'hémorrhagie qui fut très peu considérable. Le malade guérit1.
Une discussion suivit cette communication. M. Chassaignac demanda pourquoi on n'avait pas fait la ligature préalable de l'artère fémorale ou de la terminaison de l'iliaque.
M. Gamgee répondit « qu'il avait depuis longtemps reconnu que les ligatures préalables étaient, dans certains cas, inutiles, dans d'autres, insuffisantes ; qu'au contraire il avait expérimenté à plusieurs reprises la compression de l'aorte et s'était convaincu de son efficacité ».
Je pris la parole à mon tour dans les termes suivants :
« Dans une amputation que j'ai pratiquée à la partie supérieure de la cuisse pour un ostéosarcome du fémur, quoique j'eusse des aides excellents et très attentifs, que j'eusse fait la ligature de la fémorale au moment même de la section, le malade perdit une énorme quantité de sang par la partie postérieure de la plaie ; il fut profondément anémié et succomba au bout de quatre jours (et non pas quarante comme le dit le Bulletin par erreur),
» Je m'étais promis, si j'avais a refaire cette opération, d'agir à petits coups, comme lorsqu'on enlève une tumeur, et de lier successivement tous les vaisseaux qui se présenteraient sousle bistouri. y>
M. Richet confirma mon opinion sur les sources de l'hémorrhagie. Après avoir rappelé une discussion antérieure sur les ligatures préalables, il ajoutait: « Mais la question est bien plus simple pour la racine du membre inférieur, Il n'est pas bien difficile de maîtriser promptementle flot de sang qui s'échappe de la fémorale au moment de la section, mais c'est lischia tique, la fessière et leurs nombreuses branches qui fournissent en abondance. Or la ligature préalable de la fémorale n'agissant en aucune façon sur le débit de ces artères, il faut donc renoncer à cette pratique. » Et plus loin, faisant allusion au bon parti que Nélaton avait tiré de la compression de l'aorte dans un cas d'anévrysme de la fesse : « C'est à ce procédé, dit M. Richet, qu'il faudrait avoir recours pour la désarticulation coxo-fémorale ou les amputations de la cuisse très près de l'article. »
Cette question était présente à mon esprit, lorsque je reçus dans
1. Bulletin de la Société de chirurgie, 2e série, t. V, p. 20i, 24 avril 1861.
mou service, le 21 octobrel86i, une jeune fille de seize ans, affectée d'une énorme tumeur myéloïde de la cuisse datant de dix-huit mois environ et primitivement développée à la partie inférieure du fémur.
L'état général est peu satisfaisant. L'enfant est d'une constitution délicate, maigre, pâle, profondément anémiée, sujette à la diarrhée et aux rhumes. Cependant la tuberculisation pulmonaire n'étant pas évidente, je crus pouvoir appliquer la seule ressource, la désarticulation de la hanche.
Il fallait autant que possible ménager le sang, tant la faiblesse du sujet était grande. J'essayai la compression de l'aorte, mais le ventre était douloureux et supportait mal la pression. Je n'insistai pas et résolus de mettre en pratique le projet que j'avais conçu et dont j'avais parlé quelques mois auparavant à la Société de chirurgie.
En conséquence, la malade étant endormie et le membre placé dans un certain degré d'abduction et de flexion, je procédai de la manière suivante : Armé d'un bistouri ordinaire, je traçai avec sa pointe le contour du lambeau antérieur, je liai avant de les ouvrir quelques veines dilatées qui rampaient sous la peau, puis je mis à découvert l'artère fémorale, la soulevai avec la sonde cannelée, y plaçai deux ligatures distantes de 10 à 12 millimètres, et la divisai dans l'intervalle. Même manœuvre sur la veine satellite.
Rassuré à l'égard de ces gros vaisseaux, je continuai tranquillement à former mon lambeau. La plaie étant exsangue, je distinguais aisément les faisceaux vasculaires dans l'intervalle des muscles, et il m'était facile de passer au-dessous d'eux une aiguille de Deschamps, et d'en faire la ligature, puis la section au-dessous. Pour les muscles, je les divisai en travers et saisis immédiatement leurs artères sur la surface de section. Je donnai au lambeau antérieur la forme et les dimensions qu'il présente quand on le taille par transfixion ; je le détachai de son sommet à sa base, le relevai sur l'abdomen et pratiquai la désarticulation; puis laissant pendre verticalement au bord de la table le membre qui ne tenait plus que par les parties molles de la région postérieure, je divisai celles-ci de la face interne à la face externe en suivant le pli fessier. Je pris par rapport aux vaisseaux obturateurs les mêmes précautions que pour les fémorales superficielle et profonde.
L'opération avait duré une demi-heure, mais tout s'était passé avec la plus grande simplicité. La quantité de sang répandue avait été fort minime et provenait pour la plus grande partie du membre amputé, car on ne songeait guère à cette époque à conserver le contenu de ce dernier.
DÉSARTICULATION DE LA HANCHE. 529 Il avait fallu appliquer quinze ou seize ligatures ; car les vaisseaux étaient beaucoup plus développés que ne l'auraient fait supposer l'âge du sujet et le volume du membre. Or, si l'on veut réfléchir au temps qu'il aurait nécessairement fallu pour étreindre, après la désarticulation par le procédé ordinaire, un aussi grand nombre de vaisseaux, on verra que la durée totale de l'opération n'a pas été considérablement accrue par ma manière de procéder.
Lorsque tout suintement sanguin eut cessé, on abstergea soigneusement la plaie, puis on en réunit les bords avec douze points de suture de soie, en laissant seulement au côté externe un hiatus pour une mèche de charpie dont l'extrémité allait jusqu'au fond de la cavité cotyloïde. Quant aux ligatures, elles furent réunies en faisceau et ramenées à l'extérieur à travers une contre-ouverture faite immédiatement au milieu et près de la base du lambeau postérieur. Cette voie déclive était destinée surtout adonner une issue facile aux fluides sécrétés par la plaie.
La ligne des sutures fut recouverte d'un linge cératé, puis d'une couche de charpie et de compresses, le tout maintenu par un bandage triangulaire. Tout cela nécessita une autre demi-heure. L'opérée reportée dans son lit ne manifesta ni faiblesse considérable, ni vertiges, ni tendance à la syncope; elle fut seulement tourmentée par des vomissements assez fatigants qui se prolongèrent jusqu'au soir.
Je reprendrai plus loin la suite de ce récit pour dire qu'après avoir sérieusement espéré la guérison, je perdis la malade le 3 décembre, trente-neuf jours après l'opération.
Je me borne seulement à faire remarquer que la perte de sang ayant été très minime, l'opérée n'eut aucun des signes ni des conséquences de l'anémie primitive, ou du fameax choc si souvent invoqué dans les cas de ce genre (voy. plus loin l'observation II).
On ne désarticule pas la cuisse tous les jours; plusieurs années se passèrent donc sans nouvelle application de mon procédé *. Mais en 1868 et 1869, deux nouvelles occasions se présentèrent.
Il s'agissait, dans la première, d'un abcès sous-périostique avec ostéo-myélite du fémur chez un garçon de quinze ans. On avait drainé le membre pour donner issue au pus et obtenu une amélioration, lorsque survint une fracture spontanée du fémur au-dessus de l'articulation du genou. Quelques jours se passèrent ; le fragment supé-
tion IZttr1 j,erC 'V,e:daiS paS de VUe' et J'e à une autre opéra-
t.on, la desarticula hon de l'épaule, dès l'année 1868 (voyez Chambaud De la désarticulation scapulo-humérale, thèse de Paris, mars 1870, n<> 62).
rieur avant perforé la peau, je me décide à pratiquer la désarticulation de lacûisse, malgré l'état général très grave dans lequel se trouve le malade (délire, sueurs abondantes, eschare au talon, etc.)). \fin de perdre le moins de sang possible, je songea! a faire 1 opération avec le galvano-cautère, et à disséquer les lambeaux avec le couteau incandescent comme avec un bistouri. Mais cet essai ne fut nos heureux : la veine saphène et la veine crurale donnèrent beaucoup de sang et il fallut les lier en toute hâte. On avait jeté un fil sur l'artère fémorale avant de la couper. Les autres vaisseaux, même de ftetit volume, saignèrent aussi sous le couteau, de sorte que 1 hemorrha«ie continuant et la section galvanique marchant trop lentement, Je fis comprimer l'aorte, chose rendue facile par la maigreur du suet et j'achevai la désarticulation avec l'instrument tranchant: 1 écoulement sanmiin fut relativement abondant; aussi une syncope sur- Vînt-elle sur la table même d'opérations ; nous pûmes ranimer le petit malade, mais il succomba deux heures après '.
L'emploi du couteau galvanique neuf ayant pas réussi, je revins au simple bistouri et à mon procédé primitif, dans un troisième cas que j'onérai en 1869 : c'était chez une femme adulte à laquelle] avais deux fois déjà enlevé une tumeur fibro-colloide de la région postérieure
deÙneCTecoende récidive me parut encore opérable, mais à la condition d'enlever le membre tout entier. Le mal remontant très haut en arrière, je taillai un long lambeau antérieur. Bien que la cuisse fut à sa racine assez volumineuse, la dissection conduite hardiment marcha vite et se termina sans perte notable de sang. L'opérée supporta fort bien l'assaut, et n'eut ni syncope, ni faiblesse, ni aucun des accidents de l'anémie aiguë. Elle succomba plus tard, ™« sans qu oi, puisse accuser a proprement parler l'opération elle-même (voy. plus loin l'observation IV). • ,
Les faits précédents tirés de ma seule pratique prouvaient le danger del'hémorrhogie primitive, la nécessité d'économiser le sang et la possibilité d'y parvenir par un procédé simple.
Non seulement j'étais convaincu de l'excellence de mon procède, mais je cherchai même à en généraliser le principe, conduit a ce a d'ailleurs par mes remarques sur les difficultés et les dangers de la compression digitale, comme agent d'hémostase préliminaire.
les Bulletins de la Société anatomique, juin 1868, t. \Llh, p. ?
1 l'ob -ervation III).
DÉSARTICULATION DE LA HANCHE. 53 j
• C'est ainsi que, dès 1888, je mis en usage pour la désarticulation de l'épaule un procédé dans lequel je supprimais toute compression artérielle, et qu'en 1870, 1871 et 1872 j'étendis le même principe à toutes les amputations.
Lorsque j'eus fait à l'amphiihéàire et à l'hôpital une série de recherches suffisantes, je chargeai un de mes élèves, M. Piliet, de les réunir. Il en fit le sujet de sa thèse inaugurale, soutenue à la Faculté, le 15 novembre 1872.
Dans ce travail se trouve décrit le procédé applicable à la désarticulation de la cuisse.
(Pour ne pas faire double emploi, nous renvoyons à la page 62 du présent volume, où la description de ce procédé se trouve reproduite.)
 la dernière page de sa thèse, M. Piiîet dresse un tableau sommaire des amputations déjà pratiquées sur le vivant par mes procédés.^ Il y note deux désarticulations de la cuisse sans en indiquer le résultat. Malgré cette lacune, qui aurait pu détourner mes confrères d'imiter ma conduite, un chirurgien suisse fort distingué, M. le docteur E. Rose (de Zurich), procéda comme moi et s'en trouva bien.
Déjà, en 1869 et 1872, pratiquant l'ablation de la cuisse dans l'article, une fois pour une grave blessure et une autre fois pour un sarcome de la partie supérieure du membre, il avait suivi les errements classiques. Ainsi, dans le premier cas, il avait lié les vaisseaux fémoraux immédiatement après leur section, comprimé les autres artères dans le lambeau antérieur, etc.
Dans le second cas, il avait fait comprimer préalablement l'artère sur le pubis, formé un lambeau antérieur de dehors en dedans et lié les vaisseaux immédiatement après les avoir coupés. Beaucoup de sang s'était écoulé par le bout périphérique de la veine fémorale, ainsi que par le bout central des artères fémorales superficielle et profonde.
Des deux opérés, le premier mourut au bout de trois heures, le second guérit; tous deux avaient eu des défaillances pendant ou après l'opéra lion.
En 1875, M. Rose eut une nouvelle occasion de désarticuler la hanche pour une tumeur fibro-plastique que portait une femme de quarante-deux ans.
Je traduis littéralement le passage; voici comment il procéda1:
f. Luningi Ueber die Btutung bel âem Exarticulation des Oberschenkels. Zurich, 1877, p. 4O,
a Toute L'opération est faite avec un très petit scalpel dont le tranchant mesure trois quarts de pouce et à la manière d une extirpation de tumeur. On taille d'abord un lambeau antérieur mesurant, après l'opération, 18 centimètres de base et 11 centimètres de hauteur. Ce lambeau est disséqué par sa face profonde. Chaque vaisseau qui donne, et même toutes les veines importantes, sont liés aux deux bouts. L'artère et la veine fémorales sont mises à nu et étreintes par une double ligature avant d'être divisées. On traite de la même manière une série de grosses artères et veines qui plongent dans la tumeur. L'artère fémorale profonde était particulièrement développée, » La malade est alors attirée vers l'angle de la table, la cuisse est fortement élevée, et dans cette position on taille et on sépare de la tumeur le lambeau postérieur beaucoup plus grand que l'antérieur, toujours en liant avec soin chaque vaisseau qui donne.
» L'hémorrhagie fut ici un peu plus forte qu'en avant, parce que la partie la plus inférieure de ce lambeau dut être formée aux dépens d'une peau sillonnée de grosses veines.
» Parvenu h une certaine profondeur, le sang sortit de plusieurs çros vaisseaux situés près les uns des autres et du côté dorsal de la cuisse. Comme leur ligature offrait des difficultés, on plaça et on appliqua fortement en ce point une grosse éponge qui rendit insignifiante cette hémorrhagie, la plus forte de toute l'opération.
» Alors on revint au lambeau antérieur. A l'angle interne de la plaie chaque muscle fut saisi entre les doigts de l'opérateur en bas et ceux d'un aide en haut, et seulement alors divisé en travers. De cette façon, chaque vaisseau fut comprimé jusqu'à ce qu'il fût lié.
» Le nerf sciatique fut divisé plus tard de la même manière, et une petite artère occupant son centre fut saisie et liée. Arrivé bientôt sur la capsule, on désarticula et on coupa le reste des muscles du lambeau postérieur. Le ligament rond ne donna pas de sang; au contraire, une petite artère jaillit du bord de l'échancrure semi-lunaire du bourrelet cotyloïdien. On lia sans peine alors les vaisseaux provisoirement comprimés.
» Après avoir encore placé des fils sur quelques points saignants, on lava la plaie avec de l'eau glacée. Les ligatures furent réparties entre les deux angles de la plaie, et les lambeaux partiellement réunis par sept sutures profondes et cinq superficielles. Un tube à drainage fut placé entre eux. Les sutures n'exerçaient aucune traction, et le lambeau supérieur retombait mollement sur l'inférieur.
» La narcose fut normale. Malgré la minime perte de sang, le pouls faiblit beaucoup plusieurs fois, mais se releva bientôt. »
M. Aug. Lûning, après avoir discuté la valeur et les mérites du procédé de son maître, le compare avec les procédés antérieurs et écrit la phrase suivante (p. 43) :
« Ce qui s'en rapproche le plus est le procédé employé par Verneuil dans deux cas dont la terminaison est restée inconnue, aussi bien que dans une série d'autres amputations, procédé dans lequel on Lie préalablement l'artère et la veine fémorales dans la plaie. On dissèque couche par couche et l'on pratique des ligatures successives, seulement dans le but principal d'éviter la compression des parties molles et la phlébite inguinale qui en est la conséquence. »
Il est probable que M. Lùning n'aura consulté qu'un extrait de la thèse de M. Pillet, et non l'original, sans quoi il aurait vu que le procédé de M. Rose et le mien ne se rapprochent pas seulement, mais qu'ils se confondent à peu près complètement; qu'en adoptant le mien je n'ai pas voulu seulement me dispenser de la compression inguinale, que je déclare insuffisante, mais bien me mettre à l'abri de l'hémorrhagie fournie par les branches de l'iliaque interne; qu'enfin M. Rose et moi nous nous proposons d'enlever la cuisse comme si nous enlevions une tumeur1.
Au reste, je n'écris ces lignes que pour la vérité historique, et sans aucun sentiment d'aigreur. L'important, pour l'art, c'est qu'on ait un bon procédé ; le nom à lui donner est d'intérêt secondaire. Cependant l'exécution en 1864 et 1869, la publication en 1872, font qu'il doit porter mon nom d'après les règles scientifiques que j'ai si souvent rappelées et défendues au profit des autres.
Du pansement après la désarticulation de la cuisse. — L'économie du sang obtenue dans les deux cas précédents avait conjuré les périls de l'anémie aiguë, mais n'avait point empêché mes opérés de succomber; la mort avait été seulement plus tardive et due à la pyohémie.
On a beaucoup discuté sur les causes de cette maladie ; on a invoqué l'encombrement, la contagion, un poison spécial, les conditions locales, la nature, le siège de la blessure, etc. Bien rarement les chirurgiens ont songé à s'accuser eux-mêmes et à condamner les côtés défectueux de leur pratique.
Aujourd'hui il est généralement admis que la pyohémie est une forme, ou si l'on veut une terminaison de la septicémie, — que celle-
1. Die ganze Opération wird nach Art einer Geschwulst Extirpation gemacht, Lûning, p. 44. « M. Verneuil applique encore là sa méthode ordinaire, faire les amputations comme les extirpations de tumeurs. » (Pillet, p. 64.)
ci reconnaît pour causes principales l'altération, la rétention et l'absorption des produits qui baignent le foyer de la piaie ; — qu'en prévenant ou en combattant cette altération, cette rétention, cette absorption, on atténue singulièrement le danger de la septicémie, et qu'on se met du même coup presque complètement à l'abri de la pyohémie.
" Cette doctrine n'est complète dans mon esprit que depuis une dizaine d'années, mais longtemps auparavant je l'avais entrevue partiellement. C'est ainsi que dès les premiers temps de ma pratique active dans les hôpitaux je faisais, comme aujourd'hui, la guerre à la réunion immédiate dans les amputations, considérant ce mode de pansement comme particulièrement apte, sinon à engendrer la décomposition des fluides, au moins à favoriser leur rétention et leur absorption. Élève de Lis franc, qui réunissait toujours, et de Denonvilliers, qui ne réunissait presque jamais, j'avais adopté en principe les opinions du dernier, reprochant, comme lui, aux partisans de la réunion immédiate cette exagération singulière qui les porte à employer la méthode non point là seulement où elle est utile, mais partout où elle est praticable.
Je comprenais encore qu'on fît la tentative dans les amputations •tans la continuité, là où l'on peut espérer l'adhésion presque complète, mais je la rejetais dans les désarticulations à cause de la présence du cartilage, et surtout des anfractuosités naturelles du fond de la plaie.
Dans la désarticulation de l'épaule, par exemple, je me contentais de suturer la partie supérieure de l'incision ovalaire (procédé de Larrey), le reste de la plaie étant simplement rempli de charpie molle1. Réunir de haut en bas aurait pu sans doute accoler les parties superficielles, mais avec persistance dans les profondeurs de la plaie d'une arrière-cavité créée comme à dessein pour emmaganiser une collection de matières septiques.
Telle est cependant la puissance de la routine, que, pratiquant en 186-1 une opération nouvelle pour moi, je n'osai pas m'aflranchir des règles communes, et comme tout le monde, je réunis mes deux lambeaux par la suture. A la vérité, j'eus le soin d'abord de faire une contre-ouverture dans le lambeau postérieur pour y passer te faisceau de ligatures et assurer une voie déclive aux liquides, puis de porter une longue mèche de charpie depuis le fond du cotyle jus-
1. Bulletin de la Société de chirurgie, 2e série, t. IV, p. 33, séance du 4 février 1K63.
DÉSARTICULATION DE LA HANCHE. 535 qu'à l'angle externe de la plaie ; mais je vois aujourd'hui combien ces précautions étaient illusoires.
Aussi la fièvre traumafique primitive fut-elle vive et se continuât-elle sous forme de fièvre secondaire à peu près jusqu'à la mort. Aussi, dès le premier pansement qui eut lieu au bout de quarantehuit heures, remarquai-jeune grande fétidité. Aussi, dès le troisième jour, vit-on apparaître la tynipanite, et le quatrième la diarrhée, ces symptômes si communs de l'empoisonnement septique. La réunion, d'ailleurs, ne réussit que très imparfaitement, et à l'ablation des sutures la plaie se mit à bâiller, de sorte que je crus devoir en rapprocher les bords avec des bandelettes de diachyion.
Frappé de la mauvaise odeur de la suppuration, je pris bien contre elle quelques mesures : la plaie fut recouverte de charpie imbibée d'eau de Labarraque étendue, des injections du même liquide furent poussées dans la profondeur du foyer. Mais combien tout cela était insuffisant ! J'en dirai tout autant de la médication interne, alcoola ture d'aconit, sulfate de quinine, qu'il fallait d'ailleurs interrompre à chaque instant à cause de l'intolérance des voies digestives.
Au bout d'un certain temps, la septicémie continuant, la pyohémie survint, et causa la mort au trente-neuvième jour.
On s'imagine aisément avec quelle attention je suivis ce fait. Plusieurs fois j'avais conçu l'espoir de réussir; d'ailleurs conduire une désarticulation de la cuisse jusqu'au trente-neuvième jour, c'était en quelque sorte un demi-succès, qu'un meilleur traitement aurait peutêtre changé en succès complet, j'accusai nettement en moi-même la réunion et me promis bien de ne plus la faire.
En effet, en 1869, lors de ma nouvelle opération, je n'employai ni suture ni bandelettes aggludnatives ; je laissai le lambeau antérieur retomber par son propre poids sur le bord postérieur de l'incision.
La partie béante de la plaie fut remplie de charpie imbibée d'alcool (c'était l'époque où le pansement alcoolisé était en grande vogue), et pour ne pas laisser le cotyle béant se remplir de sang, de sérosité et de pus, je le comblai avec des boulettes de charpie réunies les unes aux autres par un fil (tampon en queue de cerf-volant) et également imbibées d'alcool. Le résultat fut d'abord satisfaisant. La fièvre traumatique fut faible, le thermomètre n'atteignit 39° qu'à l'occasion d'un pansement où j'eus à retirer des parties profondes la charpie imbibée de pus altéré. Au huitième jour l'apyrexie était complète et resta telle jusqu'au quatorzième, de sorte que pendant près d'une semaine l'état local et l'état général étaient si bons, que nous étions disposés à croire la partie gagnée.
Malheureusement, comme l'autopsie le montra plus tard, il existait avant même l'opération des lésions profondes dans les viscères et un commencement de généralisation qui ne permettaient guère l'issue favorable d'un grand acte chirurgical.
Aussi la diarrhée survint, les vomissements qui avaient déjà fatigué la patiente dans les premiers jours redevinrent opiniâtres; comme dans le premier cas, une thrombose partie du lambeau se propagea aux veines du membre sain; enfin au vingt-cinquième jour la pyohémie termina la scène.
La brièveté et la bénignité de la fièvre traumatique, la belle apparence prise par la plaie après une rapide détersion, tout, dans ce cas, me démontrait combien la réunion secondaire avait été supérieure à la réunion immédiate. Cependant, comme tout le monde, surtout depuis la grande discussion de 1869 sur la pyohémie, j'étais convaincu qu'il restait beaucoup à faire pour instituer un traitement des plaies d'amputation conforme à la théorie septicémique.
Sur ces entrefaites, en 1871, à la fin de la guerre, notre éminent collègue Alph. Guérin imagina le pansement ouaté. On sait quelle révolution s'ensuivit dans la thérapeutique des grandes blessures accidentelles ou chirurgicales, et quels services rendit et rend encore tous les jours cet excellent procédé.
Je ne fus pas le dernier à l'adopter et à le louer. Toutefois je reconnus d'abord qu'il était difficilement utilisable en certaines régions, puisqu'en quelques cas, assez rares il est vrai, il manquait son but et devait être enlevé plus ou moins vite après son application.
Pour ces circonstances exceptionnelles il fallait un autre procédé, remplissant aussi les conditions de la méthode antiseptique. A cette époque il était question pour la vingtième fois de laisser les plaies largement béantes (die offerte Wundbehandlung) ; d'autre part l'acide phénique tendait de plus en plus à détrôner l'alcool dans les pansements. Enfin un chirurgien anglais avait eu l'idée de se servir d'un appareil à pulvérisation pour projeter dans les plaies les liquides antiseptiques sous forme de rosée.
Avec tous ces éléments je fis une combinaison que j'ai décrite dans un autre mémoire et dont je me sers encore quotidiennement avec un grand succès. Voici en quoi elle consiste.
« Aussitôt l'opération finie et le sang arrêté, je recouvre la plaie et ses bords d'une série de petites pièces de grosse mousseline à cataplasme juxtaposées commeles fragments d'une mosaïque et imbibées d'eau. Elles sont si souples, qu'elles s'appliquent exactement sur toutes les anfractuositésde la surface saignante ety adhèrent intimement. On
DÉSARTICULATION DE LA HANCHE. 637 applique sur cette couche mince et perméable des plumasseauxde charpie trempés dans un liquide antiseptique (eau alcoolisée, phéniquée ou camphrée, etc.), et formant une seconde couche de quelques centimètres d'épaisseur. Par-dessus s'étale une pièce d'ouate assez épaisse, puis un morceau de taffetas gommé, et enfin un bandage eontentif aussi simple que possible (mouchoir de Mayor, bandage de corps, etc.). Plusieurs fois dans la journée on soulève toutes ces pièces stratifiées jusqu'à la charpie exclusivement et l'on imbibe cette dernière du fluide désinfectant avec une cuiller, une éponge, un pinceau de blaireau ou mieux encore avec un pulvérisateur; on replace ensuiie les couchées extérieures.
» Dès le lendemain ou le surlendemain, au plus tard, ou peut, sans irriter la plaie, qui est protégée par la mousseline, et sans causer la moindre douleur, enlever la première charpie et la renouveler entièrement tous les matins. Le quatrième jour, la mousseline ellemême, imprégnée de pus, se détache sans peine de la couche granuleuse qui d'ordinaire à cette époque est entièrement formée ou à peu près.
» Je recommande surtout les pulvérisations répétées, qui sont très agréables aux opérés et qui réalisent efficacement la désinfection sans mouiller trop les alentours de la peau et les couches extérieures du pansement. La ouate et le taffetas gommé entretiennent une humidité très favorable à la plaie *. »
Créé surtout pour les plaies du cou, de la face, de la racine des membres, ce procédé m'a également servi dans quelques cas d'amputation où nul autre, je crois, n'aurait pu le remplacer, et où il m'a donné des résultats inespérés.
Enfin, l'ayant adopté comme procédé d'élection dans la désarticulation scapulo-humérale, on comprendra que j'y ai eu recours dans l'opération analogue au membre inférieur; je n'en saurais mieux faire l'éloge qu'en rapportant mon quatrième et dernier cas d'ablation de la cuisse.
Observation 1. — Tumeur ftbro-colloïde de la cuisse gauche remontant jusqu'au col du fémur. Désarticulation coxo -fémorale. Point de réunion. Pansement phéniqué. Gué tison.
B... (Eugène), cinquante et un ans, charron, de haute taille, bien musclé, vigoureux; aucun antécédent morbide personnel ni de famille; vie régulière, sobriété exemplaire.
1. Des névralgies traumatiques secondaires précoces (Arch. gén. de méd.,1874. 6e série, t. XXIV, p. 550.
On ne peut guère relever, comme cause de son affection, qu'une circonstance professionnelle. Les roues de voiture qu'il ferre reposent souvent sur la face antérieure de sa cuisse gauche et y exercent une pression considérable. B... se rappelle aussi avoir fait, il y a trois ans, une chute dans laquelle le membre gauche a été violemment atteint.
La santé générale, jusque-là toujours excellente, s'altère depuis un an, l'appétit diminue; les aliments, quelque choisis qu'ils soient, sont presque toujours vomis; les forces décroissent, ainsi que l'embonpoint auparavant assez marquée
En même temps, le membre inférieur gauche se fatigue aisément après une marche un peu prolongée, ce qui amène une certaine claudication. On attribue ces phénomènes à des varices très considérables siégeant de ce côté.
A cela se bornaient les manifestations morbides, lorsque, en avril dernier, survinrent à la cuisse gauche des démangeaisons très vives. Pour la première fois, B... constata du gonflement et alla bientôt consulter un médecin qui conseilla quelques frictions résolutives. Les choses s'aggravant de jour en jour, le malade entre à la Pitié le 19 juin, dans l'état suivant :
La partie antéro-externe de la cuisse, au niveau du tiers moyen, présente une intumescence considérable, doublant presque le volume du membre, n'ayant de limites précises en aucun sens, régulière, sans bosselures, d'une consistance ferme à sa base, beaucoup plus molle à son sommet et quasi fluctuante, n'étant le siège d'aucune douleur spontanée ni provoquée et n'amenant que dans la marche une gêne imputable à son poids.
Cette tumeur est profonde, mais ne semble cependant pas partir de l'os. Un peu mobile quand la cuisse est dans le relâchement, elle est immobilisée par la contraction du biceps. La peau qui la recouvre est saine, un peu rouge peut-être, lisse, faiblement distendue, sans adhérence et sillonnée de quelques veines dilatées.
La jambe n'est pas gonflée, mais recouverte seulement de varices abondantes et volumineuses, de date ancienne du reste.
L'état général est médiocre; faiblesse assez marquée; appétit presque nul; vomissements fréquents; sommeil inquiet, mouvement fébrile le soir, du reste fort irrégulier.
Le tracé oscille pendant- plusieurs jours entre 38° le matin et 38", 5 le soir, puis il descend à 37°,3, et môme à 3G°,8, pour remonter plusieurs fois à 39°. L'écart entre le matin et le soir est tantôt de quelques dixièmes, tantôt d'un degré à un degré et demi.
Bien que toutes les apparences soient pour une tumeur solide, la fausse fluctuation, la fièvre, les symptômes généraux, pourraient faire penser à un abcès à marche lente. En conséquence, une ponction exploratrice est pratiquée le 25 juin; elle ne fournit que du sang; donc il s'agit d'un néoplasme appartenant à la classe des tumeurs formées par le tissu conjonctif (tumeurs fibro-plastiques, fibrocolloïdes, etc.).
Dans cette occurrence, la seule ressource était l'amputation du membre. Un examen très minutieux des organes splanchniques ne fournissait aucune contre-indication, mais n'expliquait pas mieux le mouvement fébrile. Nous crûmes devoir passer outre; le malade y consentant et les précautions d'usage ayant été prises, l'opération eut lieu le 4 juillet.
J'avais l'intention de pratiquer l'amputation de la cuisse au-dessous du petit trochanter, par la méthode à deux lambeaux latéraux; c'est pourquoi, après avoir chassé le sang du membre avec la bande de caoutchouc et appliqué le tube élastique au pli de l'aine, je traçai avec la pointe du bistouri le contour du lambeau externe, lequel fut détaché de bas en haut, du bord libre à la base. Avant d'atteindre cette dernière, je reconnus que le tissu pathologique s'étendait en nappe jusqu'à la partie supérieure du fémur; il fallait donc renoncer à l'amputation dans la continuité et désarticuler la cuisse.
'Ceci changeait mon plan opératoire; d'abord, un autre moyen d'hémostase préliminaire devait être employé. J'enlevai donc le tube de caoutchouc et me mis en devoir de détacher le membre comme une .tumeur. Quant au procédé à deux lambeaux, il me parut pouvoir être achevé à la condition de prolonger l'incision initiale antérieure assez haut pour pouvoir atteindre sans trop de peine la partie antérieure de la capsule articulaire.
Je dus lier tout d'abord un certain nombre d'artères à la face profonde du lambeau externe, parce qu'elles donnaient du sang après l'enlèvement du tube élastique. Puis, l'incision antérieure fut prolongée jusqu'à 3 centimètres environ de l'arcade crurale, ce qui me permit de lier la fémorale et sa veine satellite un peu au-dessus de l'origine des vaisseaux fémoraux profonds. Ensuite, sans prolonger également l'incision postérieure, de peur de rencontrer les brandies" de la fessière et de Fischiatique, j'achevai de détacher le lambeau externe. Chemin faisant, il me fallut lier d'avance ou après les avoir ouverts plusieurs rameaux artériels,
Je procédai ensuite à la formation du lambeau interne, après avoir coupé les vaisseaux fémoraux au-dessous des ligatures; ayant négligé
de lier le bout périphérique de la veine, j'eus un petit flot de sang noir qui souilla la plaie et rendit malaisées la découverte et la ligature préalable de l'obturatrice et de ses branches; aussi perdis-je dans cette dissection beaucoup plus de sang que je ne l'aurais dû.
En faisant fortement rétracter en haut par deux aides la partie antérieure et supérieure des lambeaux, je découvris et ouvris l'articulation, détachai la capsule en dedans et en arrière, et coupai les tendons s'insérant au grand trochanter.
En incisant les insertions postérieures du ligament orbiculaire, je coupai la circonflexe qui donna un jet de sang assez fort. Le vaisseau fut saisi provisoirement avec une pince hémostatique. Enfin, ayant laissé pendre le membre à moitié détaché, j'achevai de couper les parties molles de la face postérieure, au milieu desquelles se trouvaient la fessière et une ischiatiqne volumineuse.
L'opération avait duré assez longtemps; 600 grammes de sang au moins, dont une partie à la vérité provenait de la tumeur, avaient été perdus. La prolongation de l'acte avait eu pour causes le changement de plan opératoire et la mauvaise disposition des incisions premières qui se prêtaient mal à la découverte des vaisseaux et rendirent même la désarticulation assez laborieuse.
Après la chute du membre, le résultat immédiat n'était pas bon; les lambeaux ayant été taillés comme pour une amputation de la cuisse, il y avait beaucoup plus de parties molles qu'il n'en fallait, et les surfaces cruentées avaient une très grande étendue. Néanmoins, je ne crus pas devoir réséquer l'excédant, ce qui aurait prolongé encore la séance et fait perdre du sang.
La plaie bien abstergée et abondamment arrosée avec le jet d'eau phéniquée, nous procédâmes au pansement tel que je l'ai décrit plus haut. Non seulement je n'essayai aucun rapprochement, mais je m'efforçai d'étaler, autant que possible, la surface saignante et de tapisser avec les carrés de mousseline jusqu'aux moindres anfractuosités de la plaie. La vaste excavation fut remplie de charpie imbibée d'une solution phéniquée à 2 pour 100. Enfin, le moignon fut entouré d'ouate et de taffetas gommé.
La chloroformisation avait été bien supportée et le réveil fut naturel, avec respiration et circulation normales. Cependant, dès que l'opéré fut reporté dans la salle et couché dans son lit, il eut une syncope légère.
Le reste du jour, faiblesse considérable, prostration et sorte de torpeur qu'on combat avec la potion de Todd, le café et le vin de Bordeaux. Le thermomètre descend progressivement à 36°,4 (midi),
36p (3 heures), 35°,5 (5 heures et demie); heureusement la réaction s'établit ; la température se relève plus vite qu'elle n'était descendue : elle revient à 37°,8 (6 heures), 38° (neuf heures) et atteint 38°,2 à minuit. Du reste, les douleurs sont absolument nulles, et la connaissance complète reparaît en même temps que la chaleur.
Le lendemain, état général excellent : la nuit a été calme, les souffrances nulles ; la température est à 37°,2 ; le malade, tout à fait remis et plein d'espérance, demande à boire et à manger.
La première charpie imbibée de sang est remplacée presque tout entière ; dans la journée on l'arrose à diverses reprises avec l'eau phéniquée, et à l'aide du pulvérisateur on humecte également les bords de la plaie.
Le soir la température monte à 38°,2.
La journée du 6 se passe de la même manière ; apyrexie complète le matin ; le soir le thermomètre accuse encore 38°,2, maisc'est pour la dernière fois. A partir de ce jour jusqu'à la guérison complète, le tracé oscilla toujours entre 3G°,5 et 37°,5, de sorte qu'on peut dire que la fièvre traumatique n'a duré que deux jours et qu'elle a été à peine marquée1.
- Le reste de la santé a été à l'avenant. Appétit, sommeil, digestion, sécrétions, tout a été normal ; on n'eût certes pas soupçonné, en voyant la figure du malade, qu'il avait été opéré , et jamais jusqu'à présent je n'ai vu une amputation avoir des suites plus bénignes. L'excellence de l'état général est d'autant plus remarquable que, dans les premiers temps du moins, la plaie n'avait pas trop bel aspect. Elle était recouverte d'un enduit grisâtre, épais et fort adhérent ; les muscles, boursouflés, formaient à sa superficie des saillies mollasses, recouvertes en divers points de plaques sphacélées de plusieurs mil limètres d'épaisseur. Une suppuration abondante suintait de l'énorme surface. La cavité du moignon tendait à se combler primitivement par la tuméfaction des lambeaux ; aussi dus-je porter jusqu'au fond du cotyle une grosse sonde de caoutchouc qui sortait en bas par la partie la plus déclive.
Malgré sa mauvaise apparence , cette plaie n'était ni douloureuse ni enflammée , les bords en étaient mous et absolument souples ; chose capitale, elle n'exhalait aucune mauvaise odeur autre que celle
1. Comme je le fais observer dans une Note sur la fièvre symptomàtique des néoplasmes, la fièvre constatée à plusieurs reprises avant l'opération cessa à partir du moment où la tumeur fut supprimée, si l'on met sur le compte de l'opération les deux légères ascensions jusqu'à 38°, 2 qui eurent lieu le 3e et le 4e jour. {Revue mens, de méd. et de chir., 1878, p. 97.)
de l'acide phéuique. C'est bien évidemment à cette absence de putri-
dilé qu'il faut attribuer la quasi-absence de fièvre traumatique.
Ladétersion, commencée vers la fin de la première semaine, était à peu près complète en quinze jours. Les bourgeons charnus étaient magnifiques.
Cette cure ne fut traversée que par deux incidents qui n'eurent néanmoins pas de suite.
Depuis plusieurs jours le malade accusait quelques douleurs et un peu d'œdème au pied droit, lorsque, dans la nuit du 23 au 24 juillet, il est subitement réveillé par une douleur violente, siégeant au pli de l'aine du côté sain et s'irradiant jusqu'au genou. Le matin on trouve le membre droit œdématié, et l'on constate par le toucher une douleur intense sur le trajet de la veine iliaque externe et de la partie supérieure de la veine fémorale. On prescrit des cataplasmes et des agents narcotiques sur les points douloureux. L'amélioration se dessine dès le lendemain. L'œdème lui-même commence à se dissiper dès le cinquième jour, et il en restait à peine des traces au bout de la deuxième semaine. Notons que ceAiQphlegmaîia alba dolens ne s'était accompagnée d'aucune élévation de température et d'aucun symptôme général autre que la douleur.
Le 6 août, sans autre cause peut-être qu'une disposition ancienne, survient une diarrhée abondante qui dure plusieurs jours, résiste aux moyens ordinaires, riz, diascordium, sous-nitrate de bismuth, et enfin disparaît comme elle était venue, sans avoir d'ailleurs troublé la santé générale.
Dansie cours d'août la cicatrisation fit des progrès continuels; la suppuration, qui avait déjà beaucoup diminué depuis la détersion de la plaie, devint dejour en jour moins abondante. Le 1 5 août, la grosse sonde de caoutchouc, chassée par les bourgeons, ne peut plus pénétrer jusqu'au cotyle ; elle est supprimée.
Au mois de septembre, on permet au malade de se lever et on l'exerce à marcher avec des béquilles. A la fin du mois la guérison est complète; sur la ligne de réunion n'existe plus qu'une petite plaie superficielle de 3 à 4 centimètres de long sur 5 cà 6 millimètres de large.
Le moignon est volumineux, conique, souple, absolument indolent; son sommet est irrégulier et présente au centre la cicatrice sinueuse et déprimée. L'embonpoint est devenu très notable, la mine superbe, la santé absolument irréprochable. Nous nous occupons d'un appareil prothétique.
Celte observation confirme aussi bien que les autres les opinions
DÊSAKTH'.ULATION DE LA HANCHE. 543
(,ue ie veux faire prévaloir. Un procédé mal choisi entraîne une exécution défectueuse, et occasionne une perte de sang assez considérable ; aussi l'opéré tombe en syncope et reste toute la journée
dans la torpeur. ■ , .. , .
L'hypothermie traumatique va jus(p,'à 35». Par bonheur d échappe
à ce danger et se relève.
Un autre péril plus éloigné, mais non moins grand le menaçait: la fièvre traumatique, peut-être la pyohémie. Il en est délivre par un procédé des plus simples, des plus grossiers, pourrais-je dire, mais nui réalise à un haut degré les conditions de la méthode antiseptique; écoulement continu et facile des liquides, désinfection incessante du
foyer traumatique. , ,
Une complication survient, très redoutable chez nos autres opères; ie veux parler de la thrombose étendue des veines iliaques, introduction toute prèle à la pyohémie. Chez mon opéré la thrombose reste bénigne parce que les caillois ne sont point infectes et qu il n y a point de septicémie.
Ainsi, dans ce cas remarquable, tout s'explique merveilleusement
à la clarté des doctrines nouvelles.
Du procédé d'élection. - Je sais que le choix des procédés est souvent subordonné à la nature, â l'étendue, à la disposition des lésions, et qu'on est obligé de faire ce qu'on peut, sinon ce qu on veut. Toutefois, comme en cas d'amputation on est ordinairement maître d'employer le procédé qu'on préfère, je recommandera, celui qu. me parait le plus apte à réaliser les deux conditions capitales du succès, savoir : économiser le sang, prévenir la septicémie.
Ce procédé n'est point de mon invention. Astley Cooper le mit en «sage il v a plus de cinquante ans ; à la vérité il ne songea qu a 1 hemorrhagïe et non à la septicémie, qu'on ne connaissait point a cette époque, et contre laquelle d'ailleurs on aurait cru se mettre a 1 abri par la réunion immédiate.
Voici comment procéda l'illustre chirurgien anglais : « 11 s'agissait d'un homme de quarante ans qui avait subi quelques années auparavant l'amputation de la cuisse à la partie inférieure ; une ostéite grave s'était consécutivement développée dans le iemur. » L'opération eut lieu le 16 janvier 1824.
» On lia d'abord la fémorale à un pouce et demi au-dessous du Hrament de Poupart, mais comme on s'aperçut que la fémorale profonde battait encore, on lia de nouveau le tronc commun immédiatement au-dessous de l'arcade crurale.
» Ensuite l'opérateur, placé au coté externe, commença juste audessous du ligament de Poupart, au côté iliaque de l'artère fémorale, une incision qui fut continuée obliquement en bas et en dehors vers la face postérieure de la cuisse, puis, changeant de direction, remonta obliquement en haut et en dedans pour rejoindre son point de départ, formant ainsi une courbe elliptique.
)) Cette première incision ne comprenait que la peau, puis le couteau, suivant la même route, divisa les muscles; dans ce temps de l'opération il fallut appliquer quelques ligatures, ensuite on désarticula. Deux ligatures furent encore nécessaires.
» On perdit environ douze onces de sang, principalement veineux.
i> L'opération dura en tout trente-cinq minutes. On réunit la partie supérieure de la plaie avec l'emplâtre agglutinatif. La guérison était complète le 19 mars (The Lancet, 2e édit. ». 1823-1824, 1. 1 et II, p. 425) ».
Il s'agit en somme d'une application de la méthode ovalaire. Cette méthode, en effet, appliquée à la désarticulation de la cuisse, compte deux procédés principaux qui diffèrent d'après le siège du sommet de l'ovale ou le point de départ des incisions. On pourrait les nommer ovalaire externe (point de départ dans la région iléo-trochantérienne), et ovalaire antérieur (point de départ dans l'arcade crurale au niveau des vaisseaux fémoraux). Le premier procédé n'a aucun avantage qui compense la difficulté d'exécution ; il doit être abandonné. Le second, tout au contraire, créé pour les besoins de l'hémostase préliminaire, doit devenir le procédé d'élection, à cause d'avantages sérieux que je chercherai à mettre en évidence.
Voici donc comment je conseille de faire :
Le membre est ischémié dans sa partie inférieure autant que le permettent l'état des tissus et la nature du mal, et le chloroforme est administré.
1er temps. • — Avec un bon bistouri à manche fixe, incision de 5 à 6 centimètres, partant à un travers de doigt de l'arcade crurale et descendant le long de la face antérieure de la gaîne des vaisseaux fémoraux. Delà terminaison inférieure de cette incision, porter le couteau en dehors et en bas, croiser obliquement la face externe du grand trochanter près de sa base, et arriver au pli fessier. Suivre ce pli transversalement, puis, parvenu à la face interne de la cuisse, remonter obliquement en haut" à deux bons travers de doigt du pli génito-crural, puis en dehors pour aller rejoindre le point de départ.
Celte incision ne comprend que la peau et le tissu cellulaire souscutané. On lie chemin faisant les vaisseaux divisés.
2e temps. — Ouverture de la gaîne des vaisseaux ; dénudation et isolement de l'artère; recherche du lieu de la bifurcation; passage sous le vaisseau de deux fils : l'un supérieur, pour lier méthodiquement et soigneusement la fémorale commune au-dessus de la fémorale profonde ; l'autre inférieur, pour lier en masse les deux branches de la bifurcation afin de prévenir le retour du sang par les anastomoses. Section de l'artère entre les deux ligatures.
Isolement de la veine fémorale fait avec ménagement pour ne pas froisser, distendre, contondre la paroi veineuse; passer également deux ligatures : la supérieure, pour prévenir l'issue (beaucoup plus commune qu'on ne le croit) du sang par le bout cardiaque; l'inférieure, pour empêcher le sang veineux encore contenu dans le membre d'inonder la plaie. Incision de la veine fémorale entre les deux ligatures.
3" temps. — Section des muscles, en commençant .par le côté externe ou interne, suivant qu'on trouve la chose plus commode; en dedans, après avoir coupé les adducteurs superficiels à l'union de la portion charnue avec la portion tendineuse, aller à la recherche des vaisseaux obturateurs, très faciles à découvrir dans l'espace conjonctif qui les recèle. Liera l'avance le paquet vaseulaire, diviser le pectine et le psoas au niveau du col du fémur ; lier les vaisseaux qui, coupés en travers dans l'épaisseur de ces muscles, pourraient donner du sang. En dehors, on divise le couturier, le fascialata, et l'on arrive au grand trochanter. En portant la cuisse dans l'adduction, on fait saillir cette éminence et l'on divise aisément les muscles qui s'y insèrent. En coupant ces derniers à la limite des tendons et des fibres musculaires, on n'ouvre que des vaisseaux insignifiants.
On coupe ainsi les muscles en dedans et en dehors sans trop empiéter cependant sur la face postérieure.
4f; temps. — On ouvre l'article en avant avec la plus grande facilité, puis on divise le plus près possible de l'os la partie postérieure de la capsule et le reste des tendons qui s'insèrent au grand trochanter.
5° temps. — 11 ne reste plus qu'à couper les parties molles postérieures qui fixent encore la cuisse au bassin. On laisse pendre h membre en dehors de la table de façon à faire largement bâiller la plaie, puis faisant marcher le bistouri à petits coups, on coupe le reste des adducteurs et les muscles qui s'insèrent à l'ischion. On doit s'attendre à rencontrer comme vaisseaux notables la fessière et l'ischiatique. On trouve assez facilement cette dernière et l'on peut la lier d'avance. Du reste, comme on va lentement, on lie aussitôt après
ravoir ouvert tout vaisseau qui donne dusang. Il estbon de réséquer l'extrémité libre du nerf sciatique.
TÎ lt X r sfla chose est possible, qu'une phlébite imitée. ÏÎqueucê all,a Mens, du coté sain,
C1 ^So: préalables est singulièrement faclitée
J"ïïSÏÏÏ?ll V On sude trajet de; ; vaisseaux une , L ' * % 6 centimètres seulement, qui semble d abord bien
comprend que i les vaisseaux fémoraux,
1, fémorale commune immédiatement à son origine ou a sa sortie ctu ba in mti s S" doit commencer plus bas, c'est-à-dire a un travers TT-m le l'arcade crurale. Si on la faisait partir de cette arcade
„t ve rs l'abdomen après la chute du membre ne recouvrirait plus le minent de Poupart ni l'extrémité libre des vaisseaux coupes. "Csqu'on a ainsi lié les vaisseaux fémoraux et les — râleurs tout marche avec une grande simplicité, car la hgalore des artères postérieures avant ou après !a division n'offre aucune d,f-
"'lïdurêe totale de l'opération dépend naturellement du nombre des ,1^ ,re à r- lUen n'empêcherait, ici comme ailleurs, d'ut.liser
r^PC^aisseaux les pinces hémostatiques lue à la chute du membre, ainsi que l'a fait récemment M. Lebentu.
En tout cas, vingt ou vingt-cinq minutes suffiront d'ordinaire à terminer l'opération. Ce temps ne parait pas considérable si l'on songe que l'hémostase complète y est comprise.
La chute du membre laisse une plaie vaste, évasée en cône, et largement béante; on pourrait, il est vrai, en affronter les bords grâce à la laxité des parties molles situées en arrière et sur les côtés du cotyle ; mais l'étoffe serait, j'en conviens, à peine suffisante.
Très défectueuse aux yeux des partisans de la réunion Immédiate, cette disposition me paraît au contraire excellente ; les dimensions restreintes de la plaie rendent plus prompte la cicatrisation complète, et la septicémie n'est point à redouter dans un foyer bien ouvert et dépourvu de sinuosités.
Si l'on voulait à tout prix diminuer l'étendue de la plaie, et surtout recouvrir quelque peu le bout libre des vaisseaux fémoraux, on pourrait appliquer quelques points de suture sur la première incision, c'est-à-dire sur le manche de la raquette, comme on le fait souvent après la désarticulation de l'épaule. Ajoutons que ce procédé emprunte si peu de parties molles à la cuisse qu'il sera sans doute applicable à tous les cas, à quelque hauteur que remonte la lésion du membre inférieur.
Observation IL — Tumeur myéloïde du fémur. Désarticulation de la cuisse. Mort le trente-neuvième jour. (Observation recueillie par M. Perruchot.)
Caroline B..., seize ans et demi, entre à l'hôpital de Lou reine le 21 octobre 1864, pour une volumineuse tumeur de la cuisse gauche. Le mal a débuté en mai 1863 à la suite d'une chute sur le genou; le gonflement, né au niveau de l'articulation, se propagea à la partie inférieure de la cuisse, faisant des progrès lents mais continuels, et s'accompagnant de douleurs sourdes, d'ailleurs modérées. Aucun traitement ne fut institué. Les progrès du mal deviennent rapides au printemps de 1864, de sorte qu'en août le séjour au lit est nécessaire.
Etat actuel en octobre. Tuméfaction considérable de la cuisse gauche, de forme cylindrique, se terminant d'une manière brusque en bas, au niveau de l'extrémité supérieure du tibia, et remontant jusqu'au tiers supérieur de la cuisse, sans présenter de limite distincte. La peau est amincie, distendue, sillonnée déveines volumineuses, mais elle a conservé sa couleur, sa souplesse et- sa mobilité. La consistance de la tumeur est assez uniforme, elle rappelle celle des corps fibreux. La pression n'est pas douloureuse'; la palpation et l'auscultation ne révèlent ni battement ni souffle. L'artère
fémorale, normalement située au pli de l'aine, est déviée en bas et rampe à la partie interne et postérieure de la tumeur.
Le diagnostic n'offre aucune difficulté : il s'agit d'un ostéosarcome : une certaine flexion de l'axe de la cuisse fait supposer une fracture . spontanée du fémur.
Les fonctions du membre sont, tout à fait abolies ; la marche n'est possible qu'avec des béquilles, et encore pendant quelques moments à peine. L'état général est peu satisfaisant. Caroline, qui descend d'une mère bien portante et d'un père mort jeune, a deux frères plus âgés et robustes, deux sœurs plus jeunes, délicates et toussant habituellement; elle était moyennement constituée lorsqu'elle fut placée à onze ans dans un établissement dit charitable où on la faisait continuellement travailler à l'aiguille, sans lui donner une alimentation suffisante; aussi resta-t-elle chétive, sujette à la diarrhée et à la toux. Les règles ne vinrent qu'à quinze ans et demi, peu de temps après le début du mal, mais ne parurent que deux ou trois fois. Depuis deux mois surtout la santé s'est très altérée. Appétit presque nul. dégoût pour les aliments substantiels, anémie prononcée; face amaigrie avec les pommettes parfois'colorées'; membres supérieurs et poitrine grêles et émaciés. De temps en temps un peu de diarrhée et de toux. L'auscultation pratiquée avec le plus grand soin ne révèle pas l'existence de tubercules, mais seulement çà et là quelques rhonchus de bronchite.
Les indications thérapeutiques n'étaient que trop claires ; une amputation dans la continuité au tiers supérieur en cas d'ostéosarcome eût exposé à faire une extirpation incomplète; on ne pouvait songer qu'à la désarticulation coxo-fémorale.
Les progrès incessants de la tumeur, les douleurs qui augmentaient d'intensité, ne permettaient pas une longue préparation ; il fallut se contenter de donner quelques toniques pendant les premiers jours et un purgatif la veille de l'opération, qui fut pratiquée le 27 octobre à neuf heures et demie du matin, en présence des élèves du service et d'un bon nombre déjeunes chirurgiens, curieux d'assister à une opération peu usitée dans nos hôpitaux.
L'état d'anémie et de faiblesse exigeant impérieusement qu'on évitât le plus possible la perte du sang, on pensa alors à la compression de l'aorte, surtout à cause du peu de volume de l'abdomen; mais le ventre était douloureux à la pression et aurait mal supporté sans doute les appareils compresseurs. C'est pourquoi M. Yerneuil , regardant comme insuffisants les divers moyens d'hémostase, résolut d'enlever la cuisse comme s'il s'agissait d'une
tumeur, c'esl-à-dire par une dissection dans laquelle les vaisseaux seraient liés immédiatement avant ou aussitôt après leur ouverture.
Le chloroforme administré, à l'aide d'un bistouri ordinaire on circonscrit à la face antérieure et interne de la cuisse un lambeau demi-elliptique par une incision intéressant la peau et le tissu cellulaire sous- cutané. Des veines volumineuses ayant été divisées, on lie leur bout inférieur qui donne un fort jet de sang noir. L'aponévrose ensuite incisée, on découvre le faisceau vasculaire principal, on l'étreint en masse avec deux fortes ligatures distantes d'un bon centimètre et l'on coupe les vaisseaux dans l'intervalle. On procède de même pour les faisceaux vasculaires secondaires, renfermant les branches des artère et veines fémorales profondes. Pour les vaisseaux plus petits et en particulier pour les artères musculaires, une seule ligature est appliquée sur le bout central, après l'ouverture.
Le lambeau étant ainsi disséqué de sa pointe à sa base et dans toute son étendue, la capsule articulaire est mise à nu. On r incise à l'ordinaire et l'on désarticule. On prend soin, en détachant l'os à sa partie postérieure, de le raser exactement avec le couteau pour éviter les vaisseaux volumineux. Lorsque l'isolement du fémur est assez étendu, on laisse pendre la cuisse au bord de la table, de façon à faire largement bâiller laplaie. On taille enfin le lambeau postérieur à petits coups pour pouvoir lier au fur et à mesure les vaisseaux ; dans ce dernier temps aucune artère importante ne donna.
On revint alors au lambeau antérieur pour remplacer les ligatures en masse par des ligatures isolées sur l'artère fémorale et la veine satellite.
Tout cela avait demandé un peu moins d'une demi-heure. La quantité de sang perdu avait été très minime, 200 grammes tout au plus, dont la plus grande partie fournie par le membre amputé.
Après avoir attendu quelques instants la cessation complète du suintement sanguin, on procéda au pansement. Les fils assez nombreux furent réunis en faisceau et portés au dehors par une contreouverture de précaution pratiquée à la base du lambeau postérieur. Une mèche de charpie allant jusqu'au fond de la cavité cotyloïde fut placée dans l'angle externe de la plaie, puis les deux lambeaux furent réunis par leur sommet à l'aide de douze points de suture entrecoupée avec des fils de soie. Un linge cératé, quelques plumasseaux de charpie, un bandage triangulaire recouvrant la ligne de réunion et le moignon complétèrent le pansement, qui avait demandé à peu près autant de temps que l'amputation.
La séance opératoire avait donc duré près d'une heure, pendant
laquelle, du reste, la chloroformisation avait marché très normalement, sans accident quelconque du côté de la respiration et de la circulation.
Le réveil fut naturel; point de défaillance ni de syncope, rien que des vomissements incommodes qui ne cessèrent qu'à trois heures de l'après-midi. On prescrit de la glace et du bouillon, une potion opiacée; tout est rejeté. Enfin un potage est pris et gardé à quatre heures. Le soir, soulTrances modérées; pouls agité, à 140; peau fraîche ; rétention d'urine, cathétérisme. Potion avec la morphine et l'eau de laurier-cerise.
Le lendemain, 28, la rétention d'urine continue ; sommeil agité, pouls tà 150, peau chaude; le bouillon et le potage sont pris et gardés. On ne touche pas au pansement.
Le 29, amélioration. Sommeil plus calm e, trois selles spontanées dans la nuit, miction naturelle ; un potage, un ceuf, une poire, sont mangés avec plaisir. Le pansement est renouvelé à cause de la mauvaise odeur.
Le 30, nuit mauvaise, fièvre, insomnie, faciès fatigué, tympanite, petite toux. On donne dès le matin deux lavements qui amènent une évacuation gazeuse abondante. Soulagement rapide. Plusieurs heures de sommeil tranquille ; au repas, un peu de volaille froide. Le soir, quelques frissons irréguliers.
Le 3i, nuit meilleure. Une selle liquide abondante; cependant peau chaude et fièvre assez intense ; pouls à 150. On renouvelle le pansement pour la seconde fois. Les pièces sont tachées par du pus bleu, le moignon n'est pas gonflé et n'est guère douloureux au toucher; les bords affrontés sont rouges et un peu tuméfiés ; on enlève les points de suture. Les bords restent unis en dedans, mais s'écartent en dehors. On les maintient rapprochés avec quelques bandelettes de diachylon. Pansement simple.
Le 1er novembre, diarrhée, tympanite, fièvre légère ; suppuration abondante toujours teinte en bleu, exhalant une odeur fétide. On prescrit le riz avec le sirop de coings, les lavements amidonnés, une alimentation très légère. Oir recouvre la plaie de charpie imbibée de liqueur de Labarraque étendue de deux parties d'eau.
Le 4, légère amélioration ; la fièvre diminue, l'appétit reparaît, la suppuration est moins abondante et moins fétide ; on continue les applications de charpie imbibées d'eau chlorurée et l'on pousse dans les profondeurs de la plaie des injections avec le même liquide.
Le 5, nuit agitée ; tympanite, fièvre non précédée de frissons mais suivie de sueurs abondantes ; un lavement au sulfate de soude amène
«ne évacuation gazeuse qui soulage beaucoup. Ou donne l'alcoolalure d'aconit et le sulfate de quinine.
Le 6 aux symptômes abdominaux viennent se joindre des accidents
thoraci'ques. Une toux sèche, fréquente et fatigante, survient. L auscultation révèle dans le côté droit de la poitrine des raies nbdantt, on applique un vésicatoire volant à ce niveau.
La toux continue les jours suivants, mais elle devient plus facile et humide; on a affaire à nue bronchite du côté droit sans r en de suspect dans les sommets. On prescrit la codéine pour calmer la toux nui trouble le sommeil. ,
Le 9, la suppuration est moins fétide, mais assez abondante, le moignon semble diminuer de volume; une eschare se forme au
sacrum
Le 10, œdème au pied droit ; douleur assez vive sur le trajet de la veine fémorale; le soir, accès de dyspnée intense, symptômes de congestion pulmonaire.
Le 12, amélioration marquée; la plaie a meilleure apparence; la suppuration diminue et n'est plus fétide; la fièvre est minime, ta peau fraîche, l'appétit assez bon, la diarrhée a cessé.
Le 14, cet état favorable ne dure pas. Dans la mut dernière, trois frissons courts et peu intenses, deux selles diarrhéiquea, pouls fréquent, sueurs abondantes et presque continuelles. L eschare clu sacrum se détache; l'œdème du membre inférieur droit augmente considérablement; rien dans les urines. .
Le 15, la toux qui avait dispara depuis quelques jours revient sans que l'auscultation trouve à noter autre chose que des raies de bronchite. 1 gramme d'ipéca produit un effet favorable.
Le 17, retour de la diarrhée, diminution de la toux et de 1 oppression, la plaie a bon aspect, quelques ligatures sont tombées.
Le 19 au matin tout est en bon état;, dans la journée deux trissons violents suivis de sueurs, nausées fréquentes; les aliments sont pourtant conservés.
Le 20, nouveau frisson. Palpitations dont l'examen du cœur ne rend pas compte; l'œdème du membre inférieur a gagne la paroi abdominale, il v a une véritable phlegmatia alba dolens.
Le 21, violent accès de dyspnée durant plusieurs heures; point de diarrhée, conservation de l'appétit. La nuit suivante est tranquille. Le matin du 22, grand frisson.
Le 24, nuit bonne, sommeil prolongé; apyrexie le matin. La plaie du moi-non offre une tendance à la cicatrisation; celle du sacium est recouverte de bougeons charnus et de pus crémeux. Cinq ou six
selles liquides dans la journée. Sueurs sans frissons. Toux plus fréquente. Lavement au sulfate de soude suivi d'une selle.
Le 25, sommeil toute la nuit; au matin, apyrexie. Le membre inférieur droit et la paroi abdominale du même côté offrent un œdème de plus en plus marqué avec formation de bulles dont quelques-unes se rompent et donnent issue à une sérosité abondante. Sécrétion de pus crémeux, en grande quantité, dans la plaie du moignon et dans celle de la région sacrée. Appétit bon; quelques frissons erratiques dans la journée, suivis de sueurs peu abondantes. Le soir, pouls fréquent mais sans chaleur à la peau.
Le 26, état satisfaisant le matin. Dans l'après-midi, vomissements alimentaires à la suite du déjeuner; issue abondante de sérosité par la cuisse. Le soir, fièvre, augmentation de l'œdème.
Le 27, fièvre, anorexie, oppression. 1 gramme d'ipéca. Évacuations abondantes par le haut et par le bas. Retour de l'appétit : la malade mange du poulet et une côtelette.
Le 28, nuit médiocre. Il n'y a eu de sommeil que depuis minuit. Dyspnée, selles fréquentes depuis le matin jusqu'à midi; anorexie. Le soir la malade vomit son dîner. L'œdème du moignon et de la paroi abdominale paraît moindre.
Le 29, apyrexie, dyspnée, toux. Julep, avec 20 centigrammes de kermès. Plusieurs selles diarrhéiques dans la journée. Appétit médiocre : la malade ne prend dans tout le jour que quelques bouchées de poulet. Le soir, l'oppression paraît moindre depuis que la diarrhée s'est établie. L'œdème du moignon a disparu, celui de la paroi abdominale a beaucoup diminué. Fièvre.
Le 30, sommeil bon. Fièvre modérée, anorexie, léger frisson au moment de la visite; toux fréquente, crachats aérés et séreux mêlés de crachats visqueux de couleur gelée de coing. La malade mange peu. Dans la journée quatre ou cinq selles liquides. Le soir, oppression considérable avec anxiété. Nuit mauvaise.
1er décembre, oppression et toux, fièvre, anorexie. Ipéca, 1 gramme; poudre de belladone, 5 centigrammes. On pique avec une aiguille la peau amincie de la partie supérieure de la cuisse, il s'écoule une quantité abondante de sérosité. Cet écoulement est suivi d'une diminution notable du gonflement de la cuisse et de la paroi abdominale. L'ipéca amène des évacuations et un retour de l'appétit. La malade mange du poulet. Le soir, état meilleur que le matin, fièvre moindre. La diarrhée continue en dépit du traitement et s'accompagne de fièvre et de prostration. Nuit très mauvaise.
Le 2, toux continuelle, commencement d'asphyxie; pouls très
fréquent, imperceptible ; sueurs froides des pieds et des mains, quelques épistaxis. Sulfate de quinine, 40 centigrammes; poudre de belladone, 5 centigrammes.
Le 3, asphyxie prononcée, pouls imperceptible, sueurs froides. Épistaxis à dix heures du matin; mort à onze heures.
L'autopsie ayant été formellement interdite par la famille, nous ne pouvons que faire l'examen du moignon. La réunion était presque complète à la surface, mais dans la profondeur existait un foyer de suppuration aboutissant à la contre-ouverture postérieure, et dont la cavité cotyloïde faisait partie. Le cartilage complètement dispara était remplacé par une couche de bourgeons charnus. La bourse séreuse du psoas était remplie d'un pus crémeux, mais sa paroi ne présentait pas de traces d'inflammation; on eût dit un abcès métastatique.
Les ligatures des gros vaisseaux n'étaient point encore détachées. L'artère fémorale superficielle était oblitérée par un caillot solide remontant au-dessus de l'origine de la profonde, laquelle était aussi exactement close.
La veine fémorale était également remplie de caillots fibrineux qui se prolongeaient jusque dans la veine iliaque interne.
Une petite incision pratiquée dans l'aine du côté sain permit de constater la thrombose de la veine fémorale.
Bien que l'autopsie n'ait pas été faite, nous pensons que la mort avait été causée par la pyohémie, caractérisée par les frissons multiples, les accidents thoraciques, la marche irrégulière de la fièvre, etc.
La diarrhée, la toux, la dyspnée, pourraient faire penser à une tuberculisation pulmonaire antérieure, que l'opération aurait aggravée, mais outre que l'auscultation ne justifia jamais l'hypothèse de la pneumophymie, la résorption putride et les embolies pulmonaires rendent très bien compte des symptômes en question.
J'appelle également l'attention sur la phlegmatia alba dolens du membre sain que je voyais alors pour la première fois, que j'ai revue depuis, et dont enfin j'ai retrouvé dans les auteurs assez d'exemples pour la ranger parmi les complications probables de la désarticulation de la hanche.
La pièce fut examinée avec beaucoup de soin par M. Le Dentu, alors prosecteur de la Faculté, puis présentée à la Société anatomique. Pour compléter l'observation, j'y joins la note insérée dans les Bulletins de cette compagnie 1.
« Les deux tiers inférieurs du fémur sont envahis par une masse
