DE LA CUISSE

Au commencement de mes études, je voyais mes maîtres, après avoir pansé la plaie, porter le moignon de la cuisse dans la flexion et l'abduction et l'appuyer sur un petit coussin qui le maintenait dans une direction presque verticale. On choisissait cette attitude pour obéir à la théorie accordant à la position élevée des membres un pouvoir antiphlogistique très marqué, et sans se préoccuper de l'obstacle que cette position elle-même de la plaie mettait à l'écoulement des fluides.

Naturellement je fis longîemps comme les autres. Les inconvénients ne me frappèrent point tant que j'employai la réunion immédiate avec les sutures ou les bandelettes ; mais lorsque j'eus abandonné cette dernière pratique, je m'aperçus bien vite de la fâcheuse influence de cette élévation du moignon. Taillées en manchette ou en lambeaux, les chairs, obéissant à la pesanteur, retombaient vers la racine du membre et laissaient l'os à découvert.

1. J'ai déjà rapporté, à la page 33 de ce volume, une observation de phlegmatia alba dolens du côté gauche survenue après une amputation de la cuisse droite.

A partir de ce moment je plaçai le moignon dans la position horizontale et presque parallèle au membre sain. Mes malades ne sYn trouvèrent pas mal, et je ne vis pas la plaie s'enflammer plus qu'auparavant.

Avec la ouate, et le pansement de Lister, on pourrait revenir aux anciens errements s'ils avaient des avantages bien réels, qui ne me sont pas parfaitement démontrés.

Peut-être d'ailleurs pourrait-on reprocher à la position élevée de prédisposer à une situation vicieuse du moignon que j'ai observée sur le vivant et dont j'ai pu reconnaître la cause sur le cadavre.

Il s'agissait d'une amputation de cuisse à la partie moyenne. Les suites de l'opération avaient été simples, mais la cicatrisation n'avait pas demandé moins de trois mois et demi, et pendant iout ce temps le moignon avait été tenu soulevé à l'aide d'un coussin. (Yoy. l'observation plus loin, au chapitre des Suites éloignées des amputations.)

Comme tous les chirurgiens, j'ai pratiqué un grand nombre de fois l'amputation de la jambe. Malheureusement je n'ai pas le relevé complet de mes cas. Je le regrette d'autant plus que les chiffres, formant ici un total considérable, eussent été certainement fort instructifs et capables de montrer les changements survenus dans les indications et les résultats depuis la révolution apportée par la méthode antiseptique.

L'application rigoureuse des procédés de cette méthode étant, à la jambe, facile et commode à toutes les hauteurs, j'estime qu'à l'avenir on ne perdra plus que les opérés dont L'état général ou les maladies antérieures ou intercurrentes entraîneront la mort, en d'autres termes, que l'amputation pourra se montrer inutile ou impuissante, jamais nuisible par elle-même.

Ceci dit, je vais reproduire les quelques fragments que j'ai publiés sur le sujet.

Un mot d'abord sur le siège, en commençant par l'amputation dite de Larrey.

J'ai plusieurs fois, par nécessité et pour ne pas remonter jusqu'à la cuisse, sectionné le tibia dans l'épaisseur même des condyles, et le péroné immédiatement au-dessous de sa tête. J'avais vu pendant mon internat Denonvilliers agir ainsi et obtenir une belle guérison. Sur quatre cas de ce genre dont j'ai gardé le souvenir, trois ont guéri; un dernier a succombé à la septicémie, mais c'était à une époque où nous perdions presque tous nos opérés. Voici quelques notes sur ce cas.

Fracture comminutive par un éclat d'obus. Amputation à la parfié la plus élevée de la jambe. Septicémie aiguë. Hémorragie; Mort. (Obs. inédite).

Césanne N..., vingt-trois ans, couturière, bonne constitution,

santé habituelle excellente, entre h l'hôpital Lariboisière le 20 mai 1871. Elle vient d'avoir la jambe broyée à la partie moyenne par un éclat, d'obus. L'hémorragie a été abondante et la prostration telle, que l'opération dut être ajournée.

Je la pratique le lendemain 27. Je suis forcé d'amputer très haut et de me contenter de lambeaux un peu courts que je prends en dedans et en dehors. Le trait de scie porte au niveau de la tubérosité antérieure du tibia et laisse exposée une large surface de tissu spongieux. Pansement avec la charpie imbibée d'alcool dilué.

Les premiers jours se passent assez bien; la température annonce une fièvre modérée; toutefois le sommeil est difficile, et la plaie, qui reste grisâtre avec un enduit pulpeux et comme diphthéritique, est très douloureuse, surtout au moment des pansements. Il y a évidemment de la pourriture d'hôpital. On touche la plaie avec la teinture d'iode et on continue le pansement avec l'eau alcoolisée et chlorurée.

Le 30 mai cette sensibilité diminue, mais la détersion n'a pas lieu et la surface osseuse ne présente pas encore de bourgeons charnus. La température monte à 39° 5, le soir.

Le3t mai, insomnie persistante, inappétence, soif, amertume de la bouche, langue chargée, constipation. Température 40°, 2. On donne un purgatif et du sulfate de quinine. Potion de Todd.

Le 1er juin, légère amélioration après les selles de la veille, mais la température est toujours très élevée, et on commence à remarquer un amaigrissement notable.

Ces phénomènes s'accentuent encore le lendemain. L'opérée refuse tout aliment ; elle est anxieuse, agitée, d'une faiblesse extrême, et tremble de tout le corps, sans frisson proprement dit. Température, 39°, 2.

Dans la nuit suivante, à 3 heures du matin, hémorragie abondante qu'on arrête par la compression de l'artère fémorale. Mort une heure après.

Autopsie, faite 10 heures après la mort, sans trace de décomposition cadavérique.

Poumons pâles, exsangues, absolument sains. Cœur dilaté, très mou. Foie jaunâtre, considérablement ramolli. Rate petite et d if— fluente. Reins exsangues. En aucun point on ne trouve d'infarctus ni d'abcès métastatiques. La thrombose des veines du moignon est très limitée. L'artère poplitée est aux trois quarts coupée par la ligature qui lient encore un peu; sa lumière ne renferme pas de caillot. C'est elle qui a fourni l'hémorragie.

Dans cette amputation, pratiquée très haut, on n'a pas, comme dans celles qu'on exécute plus bas, à lier les trois artères de la jambe ; c'est la poplitée à la partie inférieure qu'on divise et qu'il faut étreindre. Au cas où la section ménagerait un petit bout de l'artère tibiale antérieure et du tronc tibio-péronier, il serait peut-être meilleur de ne point porter les fils sur ces vaisseaux, mais de saisir encore le tronc commun, c'est-à-dire la poplitée, un peu au-dessus de sa bifurcation.

Je n'ai jamais amputé au-dessus des malléoles, dans l'épaisseur du tissu spongieux. Je sais que quelques chirurgiens vantent ce procédé, parce qu'on recouvre les sections osseuses avec un lambeau taillé dans la peau du talon ; ils espèrent que le moignon pourra reposer directement sur le sol et supporter le poids du corps. Quand on verra plus loin ce que je pense des amputations sus-malléolaire et tibio-tarsienne, et même des amputations partielles du pied en général, on comprendra qu'à priori je ne sois point séduit par ce procédé.

En effet, on pratique l'amputation intra-malléolaire pour des blessures récentes ou pour des lésions osseuses chroniques. Dans le premier cas, à la rigueur, je comprendrais un succès durable; mais ne vaudrait-il pas mieux faire la désarticulation du pied?

Dans le second cas, s'il s'agit d'ostéo-arthrite strumeuse, et alors que je reproche déjà à l'amputation sus-malléolaire classique de ne pas s'éloigner assez du siège du mal, comment accepterais-je qu'on fasse porter le poids du corps sur des os ordinairement raréfiés et atteints d'inflammation ancienne?

Bref, j'attends, pour accepter l'innovation ultra-conservatrice, des faits assez nombreux et suivis pendant un temps suffisant.