Bull. Soc. Anat., 1858, t. XXXIII, p

coupe, d'un blanc grisâtre, on remarque un léger piqueté qui, en s'accumulant en divers points, donne naissance à de petites taches ecchymotiques. On ne peut mieux comparer cet aspect qu'à celui du cerveau dans l'encéphalite.

La tumeur, ovale, à grand diamètre parallèle à Taxe de la région poplitée, mesure 0m,24 de circonférence dans sa plus grande largeur sur 0m,12 de long. Elle a refoulé les muscles et surtout les demitendineux, demi-membraneux et jumeau interne. Les vaisseaux poplités, la veine saphène externe et le nerf sciatique poplité interne sont appliqués sur la face interne de la tumeur. Un tissu cellulaire induré, grisâtre, infiltré de lymphe plastique, criant sous le scalpel, les entoure, les maintient et les comprime sans qu'ils aient pour cela cessé d'être perméables ; le nerf sciatique poplité externe a conservé ses rapports normaux.

Au microscope on trouve des éléments fibro-plastiques mal formés, beaucoup de graisse et de granulations éparses, et des grandes cellules fusiformes.

La plaie d'amputation fut réunie par la suture, saufàsesdeux extrémités, d'où sortaient les fils des ligatures. Un pansement simple : linge cératé, charpie, compresses et bande roulée, recouvrit le moignon.

Les choses allèrent bien jusqu'à la fin du mois, l'inflammation locale resta très modérée, et l'état général se maintint assez bon. Mais alors, sans cause connue, si ce n'est peut-être un léger écart de régime, survint une diarrhée très forte qui fatigua beaucoup la patiente. On l'arrêta d'abord assez facilement avec l'extrait de ratanhia, et l'on put croire que l'incident n'aurait pas de suite.

Le 4 mai, les dernières ligatures tombèrent; la réunion était obtenue dans presque toute l'étendue de la plaie et le moignon semblait très bien conformé.

Le 6, la diarrhée reprend une nouvelle intensité, accompagnée de prostration, d'anorexie et de fièvre vespérale. Les deux petites plaies qui terminent la ligne de réunion s'agrandissent et se mettent à suppurer assez abondamment. f

Pendant huit jours il y a des alternatives d'arrêt et de reprise de la diarrhée, qui persiste en dépit des médications les plus variées. L'opérée maigrit considérablement et le membre amputé, de son côté diminue beaucoup de volume.

Le 14 mai, la malade se plaint du bout de son moignon. On y remarque en effet, vers la base du lambeau antérieur, à une certaine distance de la cicatrice, déjà reportée en arrière, mais qui reste solide, un point rouge, large comme une pièce de deux francs, très

sensible, et au niveau duquel on sent, à travers les parties molles tendues et amincies, le bout sectionné du fémur.

Le lendemain la lividité de La tache annonce le sphacèle circonscrit et la perforation prochaine de la peau. Le membre s'amincit de plus en plus.

En 4 jours l'os perfora la base du lambeau, s'échappa par l'ouverture et fit au-devant de l'extrémité libre du moignon une saillie de près de cinq centimètres. Il était dépouillé de son périoste, et présentait béante et remplie de pus l'ouverture de son canal médullaire. La cicatrice resta toujours fermée et tint bon jusqu'à la fin.

Pendant que s'accomplissait cette perforation du lambeau, l'état général devenait de plus en plus mauvais. La diarrhée continuait toujours et l'adynamie se prononçait de plus en plus. L'anorexie était absolue et la malade refusait tout aliment, prétendant qu'on voulait l'empoisonner. Une escarrhe survint au sacrum.

Mort le 19 mai.

L'examen du moignon n'y démontra rien de particulier qu'un peu d'inflammation de la gaine périostique et une légère induration des cloisons celluleuses intermusculaires. Rien d'anormal dans les vaisseaux. Les muscles étaient pâles et atrophiés.

A l'autopsie, point d'abcès métastatiques, aucune lésion considérable des organes internes. Seul, le gros intestin, dans toute son étendue, offre les indices d'une entérite chronique, sans ulcérations profondes toutefois.

Je n'ai revu semblable cas qu'en 1874, mais sans assister à l'évolution du mal.

Fracture du fémur par arme à feu; amputation de la cuisse à la partie moyenne; réunion immédiate; phlegmon du moignon; perforation des parties molles par le tronçon osseux; nécrose de Vos.; résection trois ans après, guérison. Brou, 20 ans, carabreur, robuste, de haute taille et habituellement bien portant, reçut, le 16 mai 1871, un éclat d'obus qui fractura comminutivement la cuisse à la partie inférieure. Il fut transporté à l'hôpital Beaujon, dans le service de M. Duplay, qui pratiqua aussitôt l'amputation à la partie moyenne du membre.

La réunion immédiate recherchée fut en grande partie obtenue; mais au bout d'un mois environ le moignon rougit, se tuméfia et devint douloureux. L'extrémité de l'os proémina peu à peu sous la cicatrice et ne tarda pas à la perforer; les parties molles se rétractèrent fortement vers la racine du membre et laissèrent à nu, dans

l'étendue de 8 centimètres, le fémur, qui se nécrosa dans toute son épaisseur.

Ceci eut lieu à la fin de juin 1871. Les choses restèrent trois ans dans le même état; le moignon, toujours sensible et gênant, s'enflammait de temps à autre un peu plus vivement. La chute du séquestre, qu'on regardait toujours comme prochaine, ne s'effectuait pas. La marche n'était possible, naturellement, qu'avec des béquilles.

En juillet 1874, Brou entra dans mon service à la Pitié. Le moignon avait une forme singulière : au lieu d'être conique, il semblait renflé en massue; au centre de son extrémité libre on voyait une dépression du fond de laquelle surgissait l'os nécrosé, qui avait conservé exactement ses dimensions et sa forme. Sur les côtés de la dépression on retrouvait les deux moitiés de la cicatrice linéaire que le fémur avait traversée. Au reste le moignon, induré, violacé, était le siège d'une inflammation chronique qui avait presque doublé son volume; à son centre on reconnaissait que l'os était lui-même considérablement tuméfié. Peu ou point de pus au fond de la dépression d'où émergeait le séquestre.

Celui-ci n'était nullement mobile et se prolongeait à coup sûr dans l'épaisseur de l'os vivant, mais à une profondeur inconnue. Je lins quelque temps le patient en observation et m'attachai à diminuer l'induration inflammatoire du moignon par le repos, les bains et les applications émollientes. Le 19 août je procédai à l'opération.

Je débridai en dedans et en dehors sur le trajet de l'ancienne cicatrice les parties molles, qui éteignaient le séquestre comme l'aurait pu faire un bracelet serré. En effet, dès que les incisions furent portées à 3 ou 4 centimètres de profondeur, l'os mort devint assez mobile. Je lui imprimai de légers mouvements en divers sens et pus bientôt l'extraire de sa gaine profonde. Il avait 16 centimètres de long, dont 8 à l'extérieur et 8 autres enveloppés dans une gaine périostique forte, épaisse de plus d'un centimètre, composée de tissu osseux très solide et qui resta béante après l'extraction.

Je lavai la plaie avec une solution phéniquée et fis faire un pansement antiseptique ouvert. Les suites furent très bénignes. La cavité suppura peu et commença bientôt à revenir sur elle-même; en même temps les parties molles entrèrent en résolution, de sorte que les choses étaient en fort bon état un mois plus tard, lorsque Brou me demanda sa sortie; il conservait encore à cette époque un trajet fistuleux intra-osseux tapissé de bourgeons charnus et dans lequelj'aurais pu introduire mon petit doigt jusqu'à 5 ou 6 centimètres. Du reste nulle douleur, nulle gène, et tout faisait croire non seulement à

une guérison prochaine, mais encore à l'application dans un certain délai d'un appareil prothétique.

J'ai revu Brou une année après. Il était complètement guéri et présentait un moignon cylindrique bien conformé et nullement douloureux. Il n'avait pas encore de cuissart.

Le moule de ce membre et le séquestre sont déposés dans les collections de la Faculté, où ils attendent la création du futur Musée de médecine opératoire.

Tout récemment enfin j'ai vu un dernier cas de perforation, dont j'ai raconté l'histoire a la page 596.

En somme l'accident n'est pas très rare, puisque j'en ai vu déjà quatre exemples et que j'ai pensé en rencontrer un cinquième (voy. p. 408). Je m'occuperai plus loin (Conicité du moignon) de ses causes et de son traitement. On trouvera dans ce même chapitre un cas de conicité survenue également après amputation de cuisse, mais par un autre mécanisme.

DE LA PHLEGMATIA ALBA DOLENS PROPAGÉE AU MEMBRE SAIN APRÈS LES AMPUTATIONS ET DÉSARTICULATIONS DE LA CUISSE.

En 1865, au congrès médical de Lyon, je communiquai une très courte note sur cette lésion, que je venais d'observer deux fois de suite, après une amputation de la cuisse au tiers supérieur et après une désarticulation coxo-fémorale. Je connaissais également un cas semblable observé par Arnott et commenté par Duplay. — - Depuis cette époque j'ai retrouvé le fait mentionné plusieurs fois, mais incidemment, dans le cours des observations, et sans qu'on ait pris soin d'en faire ressortir assez la fréquence ni la gravité.

C'est surtout après la désarticulation de la hanche que pareille complication est à craindre. Si j'en juge d'après ma propre expérience, elle serait très fréquente dans les cas où la mort ne suit pas de près l'opération, car trois des opérés dont j'ai rapporté l'histoire l'ont présentée, et chez deux d'entre eux elle a certainement contribué à la terminaison fatale.

Je renvoie le lecteur aux pages 542, 551, 562, et me contenterai de rapporter le fait qui a pour la première fois éveillé mon attention. On ne me saura sans doute pas mauvais gré de reproduire d'abord l'observation d' Arnott qui, autant que je le sache, est le premier document que nous possédions sur ce sujet.

AMPUTATION DE LA CUISSE. coy

Amputation de la cuisse. Accidents généraux. Gonflement de la jambe et de la cuisse du côté opposé. Mort le trentième jour- Pus dans la reine fémorale droite et dans la veine cave jusaifà l oreillette droite. Pus dans les veines iliaque et fémorale du côté opposé '.

Jane Strangemore eut la cuisse amputée le 27 septembre 1833 pour une tumeur blanche du genou. Le 28, le pouls, qui avait été a 80, s éleva a 100 et le soirà 120. Le soir du 28, malaise et vomi ement d une grande quantité de matière bilieuse. Le 1« octobre elle est mieux mais elle est irritable et mal à son aise ; cependant elle n a m douleurs, m faiblesse. Le 8, la plaie semble bien, les bords en sont presque cicatrisés. Le 9, elle se plaint de douleurs dans l'autre cuisse et dans autre jambe, surtout dans le mollet et dans le talon, qui des le lendemain enflent et deviennent sensibles à la pression, sans cependant présenter de rougeur. Nouveau vomissement de bile langue sale. Le 17, presque même état; faiblesse et vomissements de bile. Le 25, peau légèrement jaunâtre. Mort e 2 trente jours après l'amputation. ~ '

Autopsie. - La terminaison de la veine était altérée par l'inflammation depuis la surface du moignon jusqu'au ligament de

ÏS W de„'a Vei',e P°rlait deS «ima io

adhe ne. Au-dessus elle contenait une matière purulente de h

lymphe et du sang en partie coagulé. Ces lésions s'éte d en jusqua la veine cave, au delà du diaphragme, et des trace l ammation étaient visibles jusque dans l'oreillette. L'inflamm â o, t i descendue le long de la veine iliaque gauche dans le bassin e e long de la fémorale jusqu'au pied. A l'aine gauche, la veine iliaque devenant fémorale, était remplie de pus. Les viscères étaient sains' A. Duplay qui rapporte cette observation dans son mémoire sur la phlébite à la suite des amputations la fait suivre des que lu commentaires qui suivent et que je crois bon d'ajouter, les £,U

« Quoique cette observation soit incomplète sons bien des rao ports el e offre cependant un grand intérêt quant à la m e que 1 inflammation veineuse a suivie. On voit en effet la phléb e remonter du moignon à la veine iliaque et à la veine cave,

ÎÏÏEZ '! PP°Sé' " SUÎVant U,,e mai'Che «^ifug; comme e"e S a"afl'la,t a une arfère. Quoique cette marche de la phlébite

2 hZlhfTrÏÏt'S- secm'laires d° Knflammation des veines - 01., XV -. Journal l Expérience, t. 1er, p J32, (§3^ mua. uj)s. xy,

soit n«ez rare, on la voit cependant de temps en temps redescendre ù0it assez lar de l'avant-bras, an heu de

S^TS^- -« c)ue' tos la *T ÏmS

f ? a 1, ,nite de< couches, on la voit, comme dans le fait qui Î*££Z m—danslaveine cave, puis «descend,, dans les veines iliaques du côté oppose. .

K " * . :£ SU-*- . » «•V'»™t i" ni

ie • i^p. Vos faisait saillie dans I étendue de plu>

«> iÛO dnnlpiirs et la supouration diminuèrent. a |£ ï «couvrir de *»» W I- > P<« »

, i • r ,.in, H Ui0<e do If. Deu, de la soMte De l'os après Van- 1 Observation publiée dans la putatioridcla cuisse, 22 juin 1866, p. ob.

AMPUTATION DE LA CUISSE. 611 leuse du pli génito-crural. Ces recrudescences se montrèrent trois ou. quatre fois dans l'espace de deux années, non sans causer des douleurs extrêmement vives et des symptômes généraux redoutables. De temps à autre, quelques petites esquilles sortirent par les deux issues qui conduisaient à l'os.

Pendant tout ce temps, la malheureuse malade ne put quitter son lit un seul jour. Le moignon était devenu énorme, et l'on sentait bien que l'os, considérablement accru en diamètre, constituait la majeure partie de sa masse. Dans l'étendue de 4 à 5 pouces environ, son extrémité libre, fusiforme, était recouverte d'une cicatrice lisse' luisante, très mince, adhérant à l'os renflé en massue. Toute cette région était d'une telle sensibilité au toucher que l'exploration était à peine possible, et que le contact même très léger des couvertures était ordinairement insupportable. Au centre de cette cicatrice se voyait unpertuis listuleux qui conduisait à l'ancien canal médullaire et au fond duquel on sentait aisément, avec le stylet, un séquestre mobile.

Ne pouvant prévoir l'étendue de la nécrose et croyant avoir affaire seulement ides fragments osseux isolés et de petites dimensions je proposai l'ablation de ceux-ci. Le chloroforme administré et l'orifice du bout du moignon débridé, je pus saisir avec la pince et entraîner, non sans beaucoup de peine, une esquille longue de 2 pouces, épaisse de 3 ou 4 millimètres à peine, et large, en moyenne d'une douzaine de millimètres. Une inflammation consécutive assez intense s'empara du moignon ; mais on en triompha, ainsi que des douleurs, par des applications émollientes et narcotiques continuées pendant une quinzaine de jours, A peine l'orage était-il calmé qu'une autre esquille se présenta; on espérait d'abord qu'elle sortirait d'ellemême, mais cela n'eut pas lieu. La pointe proéminant de quelques millimètres, j'essayai de l'extraire sans chloroforme; mais le moindre ébranlement du séquestre causait des douleurs si vives et réveillait si facilement la phlegmasie du moignon, que je dus encore opérer avec le chloroforme. La pièce d'os enlevée était moins longue et plus large que la première; il fallut la briser longitudinalement avec un davier mince et à mors allongés.

Je profitai de cette seconde opération pour explorer Je canal mé dullaire et le trajet fistuleux du haut de la cuisse; je pus alors constater que la cavité osseuse se prolongeait fort loin, et que le stylet rencontrait encore un séquestre profond et volumineux. Le même instrument, porté dans le trajet supérieur, y reconnaissait également une denudation osseuse.

fJ AMPUTATION DE LA CLTSSE.

A la suite de cette tentative il y eut encore une poussée infiamma-

'toSéllÎ "oiue les voies oui conduisaient dans le centre de l'os étaient trop étroites pour permettre l'ablation des séquestres que a ne tentative compromettait la vie sans assurer le succès d< ,0m Uf et une rien ne permettait d'espérer une guerison parles seules force, de la nature, je proposai la section de la partie osseuse malade comme ressource ultime. La pauvre malade hésita beaucoup n'accepta ma proposition que poussée à bout par les souffrances et la craint que lui inspirait le retour incessant de complications locales et

^opération devait retrancher toute la partie restante de la diaphvse Je fis deux lambeaux, l'un antérieur, l'autre postérieur J'éiais mal aidé, et comme la malade s'agitait furieusement pendant l'administration du chloroforme, il s'écoula une assez forte quantité de sang. Les parties molles, quoique peu épaisses, étaient rigides, en raison uu travail inflammatoire qui les avait si souvent envahies; je dus"sculpter les lambeaux de bas en haut avec le bistouri; puis, a 'aide de la scie à chaîne, je divisai le fémur sous le petit trochanter, à 1 centimètre environ au-dessus delà perforation qui conduisait le stvlet dans la cavité médullaire.

La malade présenta, dans les jours suivants, des phénomènes de réaction vive et toutes sortes d'accidents nerveu* intenses, agitation, délire, mouvements spasmod.qnes. Cependant Lt se calma, et au bout de quinze jours la cicatrisation était assez avancée pour que le succès ne me parût plus douteux.

.Malheureusement, à cette époque, le lambeau anteriaur se gonfe et devint sensible; la veine fémorale était manifestement atteinte de phlébite. Quelques jours plus tard la jambe saine se gonfla a son tour, présenta divers points douloureux, en un mot, devint le siège i-nne phlegmatia alba dolent évidente. A partir de ce moment la santé générale devint de plus en plus mauvaise; il y eut successivement anorexie, étatsaburral, vomissements opiniâtres, tympamte, nui. a*cite et œdème des parois abdominales; plus tard, toux, suffocation, œdème du poumon. La thérapeutique aurait pu peut-être combattre ces complications; mais la pauvre fille, qui, depuis longtemps abandonnée de son premier chirurgien, avait pris 1 habitude de se soigner seule, refusait tous les médicaments.

De plus, en raison de sa répugnance pour les aliments solides elle ne prenait qu'une nourriture insuffisante, un peu de lait et quelques fruits. On peut donc affirmer qu'elle se laissa presque mourir d ma-

iiition. Elle résista cependant jusqu'au quarante-deuxième jour, où elle s'éteignit lentement et sans souffrance. Le moignon de la cuisse était à peu près complètement cicatrisé. L'autopsie ne fut point faite.

La dissection du moignon réséqué expliqua la ténacité des accidents et l'impuissance de la nature. Le malencontreux caustique avait provoqué, sans aucun doute, une ostéomyélite intense, et par suite une nécrose totale de la diaphyse. Celle-ci, en effet, formait un vaste séquestre allant jusqu'au voisinage du petit trochanter. L'os nouveau lui formait une gaine complète, perforée seulement au niveau de la fistule supérieure et du pertuis terminal du moignon. Cet os nouveau était, très épais, très solide, couvert de rugosités à l'extérieur, et tapissé, à l'intérieur, de fongosités et d'une couche de pus qui l'isolait tout à fait du séquestre. Celui-ci, quoique partout détaché, nïaurait pu être extrait par l'orifice terminal, qui était trop étroit; il eût fallu, en tout cas, réséquer l'extrémité osseuse, très renflée dans une étendue de plusieurs centimètres1.