DÉSARTICULATION TI BIO-TARSIENNE

ronéale, aucune douleur ne s'était montrée, peut-être parce qu'aucun nerf important ne résidait dans ce point; lorsque, à la longue, la pression se serait également répartie et aurait porté aussi bien sur la partie interne que sur la partie externe du moignon, le renflement nerveux aurait bien pu donner des signes fâcheux de sa présence.

De telle sorte que s'il m'était permis de donner un avis à un chirurgien aussi éminent que M. J. Roux, je l'engagerais volontiers, eu pareil cas, à exciser 1 centimètre ou 2 des branches du nerf tibia! en pratiquant son procédé, que je persiste à regarder comme le plus habilement conçu dans la prévision des résultats ultérieurs. Eu thérapeutique chirurgicale, il faut voir, mais surtout prévoir, et l'on ne risque rien à prendre une précaution, quand bien même elle serait inutile.

2° On me dira encore : On pratique, depuis plus d'un siècle, toutes les amputations et toutes les désarticulations imaginables sans réséquer les nerfs; les névromes traumatiques qui vous paraissent si terribles se sont formés autrefois comme aujourd'hui, et Ton n'a pas remarqué les funestes effets que vous leur attribuez. Je répondrai à ceci qu'il faut d'abord catégoriser les amputations. Que les renflements qui se forment à la suite des opérations dans la continuité des membres puissent passer inaperçus, cela n'a rien d'extraordinaire, puisque l'appareil prothétique est tellement disposé que le bout du moignon ne sert pas de point d'appui; aussi c'est surtout dans des cas de désarticulations faites dans d'autres conditions, que je recommande la résection des nerfs. Et d'ailleurs personne n'ignore les souffrances auxquelles sont soumis quelques amputés pendant toute leur vie, souffrances qui se réveillent aussitôt que l'appareil se dérange, souvent à propos de la moindre variation atmosphérique et des irritations les plus légères du moignon.

L'analyse d'un assez bon nombre de ces cas m'a prouvé péremptoirement que les névromes terminaux prenaient une large part dans la production de ces accidents.

Dans les amputations du pied, la pression permanente ne fait qu'augmenter les chances d'apparition de ces désordres. Ce n'est pas le chirurgien qui opère et qui renvoie son malade après la cicatrisation, qui peut être témoin des faits que je cite, et bien des raisons, que je ne pourrais reproduire ici sans allonger beaucoup trop ce rapport, justifient ce que j'avance.

La résection des nerfs n'a pas jusqu'ici appelé l'attention. On en trouve une courte mention à propos de la saillie que fait ix la surface

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d'une amputation de la cuisse le nerf sciatique, qui est moins rétractile que les organes voisins L.

Un chirurgien belge distingué, M. Soupart, en dit. aussi quelques mots. A cela se bornent les notions sur un point de médecine opératoire dont l'étude sera fructueuse, j'ensuis convaincu.

Pour résumer ma réponse, je dirai : Les névromes traumatiques se forment presque toujours. Ils deviennent douloureux quand ils subissent des pressions; donc il faut, autant que possible, les mettre hors de la portée des actions mécaniques.

3Ù Tout en reconnaissant que mon opinion est fondée, on peut, comme je l'ai fait moi-même, se demander si la résection des nerfs est exempte d'inconvénients. Nous ne parlons ici ni de la douleur augmentée, ni de l'opération rendue plus longue; mais, comme l'a déjà pensé notre collègue M. Richet, dans le sein même de cette société, cette pratique pourrait compromettre la vitalité du lambeau et exposer au sphacèle des parties molles. Quelques personnes, et entre autres MM. Robert et Morel-Lavallée, ont déjà répondu à M. Richet, et ont fait remarquer que la section que je préconise ne porterait guère sur les gros troncs que dans un point où ils ne fournissent pas ces filets ténus qui se perdent, dans la peau, et que ceux-ci pourraient facilement être respectés; comme je crois d'ailleurs avoir des raisons valables et non théoriques pour soutenir mon opinion, je ne l'abandonnerais que si des faits opposés et concluants à leur tour venaient me démontrer le danger en question.

Vous m'excuserez sans doute, messieurs, en raison de l'importance du sujet, d'avoir rempli d'une manière si prolixe mon rôle de rapporteur; la simple dissection qui m'était confiée n'aurait pas répondu suffisamment aux exigences de cette question pleine d'actualité.

Dans l'état présent de la science, l'amputation tibio-tarsienne ne peut pas être définitivement jugée. Il faudra recueillir de nouveaux faits, suivre longtemps les opérés, et surtout tenir compte d'une foule de circonstances, telles que le choix du procédé, la résection ou la conservation des malléoles, la constitution de l'opéré, le genre de lésion qui aura nécessité l'opération, l'état des os avant et après, la position et l'état des cordons nerveux, la manière dont s'accomplit la fonction du membre, etc.

1. Malgaigae, Manuel de médecine opératoire, 5e édition, 1849, p. 269.

DÉSARTICULATION Tl 1> l O-T A RS I EN N E.

CONCLUSIONS

4° L'amputation tibio-farsienne n'est pas très grave au point de vue de la mortalité immédiate.

2° La cicatrisation est toujours lente; sous ce rapport, la durée totale du traitement consécutif est plus considérable que dans la plupart des opérations classiques.

3° L'usage du moignon doit être longtemps différé. Il est prudent, en effet, d'attendre que le lambeau et l'extrémité du squelette soient organisés de façon à supporter la pression : il faut donc que toute trace d'inflammation ait disparu dans les parties molles; et pour les parties dures, il faut que les malléoles, si on les conserve, soient déjà en partie émoussées, ou les surfaces osseuses complètement cicatrisées, si l'on a réséqué' ces apophyses.

La médication usitée dans les ostéites anciennes ou commençantes sera employée avec avantage pour consolider ou favoriser la cure définitive.

4° Quoique l'amputatiou tibio-tarsienne ait été pratiquée déjà un très grand nombre de fois (je crois qu'on pourrait rassembler plus de quatre-vingts ou cent faits), il est impossible de savoir combien on compte de succès complets; j'entends par là les cas dans lesquels la jambe mutilée peut remplacer entièrement la jambe de bois. Sous ce rapport, les statistiques d'hôpital sont loin d'être suffisantes, et les raisons de ce doute se trouvent justifiées par les faits renfermés dans ce travail. Cependant on doit reconnaître qu'ii existe des succès complets, et qu'alors les résultats sont vraiment excellents.

5° Les insuccès ne sont malheureusement pas rares ; ils peuvent être immédiats ou éloignés, et ces derniers eux-mêmes se présentent sous deux formes. Ainsi le moignon peut être irréprochable dans sa configuration extérieure, tous les tissus qui le composent peuvent être sains en apparence, et cependant la marche sur ce moignon est impossible. Dans d'autres cas, la lésion est appréciable et le mauvais résultat peut être rapporté à plusieurs causes; j'en ai déjà mis en lumière quelques-unes dans ce travail.

Ainsi la marche peut être rendue impossible par le seul fait du procédé choisi ou par le développement d'accidents imprévus.

Les lésions anatomiques qui ont été authentiquement constatées

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sont : l'ostéite du tibia et du péroné, les altérations de la peau du lambeau ou des bourses séreuses accidentelles au-dessous des extrémités osseuses, la névrite des gros troncs nerveux, les ostéophytes développés dans l'épaisseur du lambeau.

Comme l'apparition de ces accidents consécutifs peut être très tardive, l'insuccès menace longtemps les opérés, et pour que la guérison soit définitivement proclamée, il faut que le moignon soit sorti triomphant de l'épreuve de la marche et de la station suffisamment prolongées.

6° La critique que je viens de faire ne doit conduire ni à blâmer, nia proscrire la désarticulation du pied. Si Ton soumet beaucoup d'autres opérations à un contrôle aussi sévère, on verra que leur procès est bien loin d'être instruit, et qu'on a conservé bien des illusions sur leur innocuité et sur les bénéfices que les opérés en retirent.

7« Tout étant pesé, l'amputation tibio-tarsienne est une bonne opération pour certains cas: elle me parait susceptible encore de perfectionnement, parmi lesquels je crois pouvoir ranger l'excision du nerf tiijial postérieur. Jusqu'à ce jour. M. J. Roux est celui quia été le plus loin dans la route du progrès. Son procédé est évidemment préférable à tous les autres.

8D Si les chirurgiens désirent avoir la solution définitive de celte question, ils ne devront négliger aucune occasion d'examiner attentivement les sujets qui ont subi l'ablation du pied, et de disséquer très minutieusement les moignons qui tomberaient entre leurs mains. Ces observations détaillées serviront plus tard à tracer une histoire plus complète.

Ce travail était terminé depuis longtemps, lorsque H. Valette, chirurgien distingué de l'Hôtel-Dieu de Lyon, a bien voulu me communiquer quelques renseignements sur l'amputation tibio-tarsienne. Il a déjà pratiqué onze fois cette opération : un malade a succombé, les dix autres ont guéri: mais, comme cela arrive trop souvent, ils ont été perdus de vue pour la plupart. Cependant M. Valette m'a fourni une observation précieuse en cela que l'opéré a été examiné à plusieurs reprises et bien longtemps après l'amputation. Je crois qu'il ne sera pas sans intérêt de joindre aux pages précédentes ce fait intéressant, plus utile à lui seul que tous ceux dont nous ne connaissons point les détails.

Paul Clément, âgé de quinze ans, d'une constitution chélive, affaibli par la misère et un long séjour dans les salles d'hôpital, était

DÉSARTICULATION TIBIO-TARSIENNE. 689 couché au no 24 de la salle Saint-Louis, au 1« janvier 1849 II avait une cane des os du pied. L'amputation de la jambe, conseillée par M Bouchacourt, avait été rejetée par les parents. M. Valette fit adopter la désarticulation du pied, qui n'avait pas encore été faite à Lyon, et qui depuis a été pratiquée un bon nombre de fois par les chirurgiens de cette ville.

L'opération fut faite par le procédé à lambeau latéral interne avec resection des malléoles ; la guérison fut péniblement obtenue. L état gênerai était mauvais, la constitution ruinée ; la convalescence lut bien longue : comme le séjour à l'hôpital l'entravait, M. Valette conseilla l'air de la campagne, et pour que le conseil fût suivi il prit le jeune opéré à sa charge et l'envoya dans une ferme des montagnes du Bugey. Clément revint sept mois après, complètement méconnaissable : il avait grandi et pris de l'embonpoint; il faisait à cette époque, et sans se fatiguer, quatre ou cinq lieues dans la montagne, franchissait les ravins, grimpait sur les rochers et même sur les arbres au besoin. M. Valette le vit lui-même monter fort lestement sur une échelle.-

Il était muni d'un appareil fort simple, revenant à trente francs et composé : d'un bas se terminant en cul-de-sac arrondi, d'une chaussette de peau appliquée par-dessus le bas et destinée à protéger le moignon ; enfin d'une botte ouverte en avant et renforcée latéralement par deux tiges de fer solides et verticales. La base de cette botte est occupée par un disque de bois arrondi, formant semelle, et sur lequel les tiges de fer latérales viennent se fixer ; entre la semelle et 1 extrémité du moignon se trouve une espèce de sac de cuir qui sur sa face concave, reçoit l'extrémité du membre, puis un espace'vide sous-jacent et qu'on remplit avec un sac de son.

L'enfant fut placé en apprentissage chez un bijoutier. Pendant les quatre ou cinq premiers mois, il fut chargé de faire toutes les courts de servir les ouvriers, en un mot de rester toute la journée sur ses jambes. La marche dans ces ateliers est très fatigante, le plancher est à claire-voie et présente par conséquent une foule d'inégalités (on pourrait en dire autant du pavage des rues de Lyon). Cependant 1 enfant était aussi leste, aussi agile que ses compagnons. Dans les rixes même, il se servait fort adroitement de son pilon pour écraser les orteils de ses adversaires. M. Valette suivit pendant un an encore son opéré, et le succès ne se démentit pas un seul instant.

Je n'ai pas besoin d'insister sur l'intérêt très grand de ce fait Je regrette la légère ambiguïté que laisse naître dans l'esprit la dénomination de procédé à lambeau latéral interne, car elle a été appli-