Communiquée par M. Charrier, interne des hôpitaux

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M Gosselin, qui faisait alors le service par intérim, jugea l'amputation indispensable; il pratiqua donc, le 10 .juin, la désarticulation tibio-tarsienne par le procédé de M. J. Roux. L'opération ne présenta pas de grandes difficultés. On tenta la réunion immédiate.

Le lendemain, l'opéré fut pris de fièvre et de quelques symptômes généraux la plaie se tuméfia et devint douloureuse; cet état dura plusieurs' jours; une suppuration abondante et fétide apparut, on enleva les bandelettes, car la réunion avait complètement échoue. La surface interne du lambeau était parsemée de plusieurs escarres dues à la mortification de l'aponévrose plantaire et des tendons con-

serves

Le 20 les parties sphacélées sont éliminées, il se tonne deux phlegmons circonscrits, l'un à la partie interne, l'autre à la partie externe du moignon, au-dessus de Vinci sion. ■

' Le 1er juillet, la plaie a meilleur aspect, elle s'est détergee et couverte de bourgeons charnus, cependant il y a peu de tendance a la cicatrisation; on réunit de nouveau en relevant le lambeau plantaire et en le fixant avec des bandelettes agglutinatives; on prescrit un régime tonique.

15 juillet, l'état général est très bon; la plaie est presque entièrement cicatrisée, sauf en deux points situés l'un en dehors, 1 autre

en dedans. . * \ ;

Dans le courant du mois d'août, la cicatrice est complète et le sujet peut être considéré comme guéri. Le lambeau, forme par des parties saines et bien nourries, offre une large base de sustentation sur laquelle la station peut s'effectuer sans douleur.

Foucher sort de l'hôpital ; mais il ne marche pas sur son moignon, n'ayant pas encore de brodequin convenable, et pourtant vers la fin d'août, il rentre dans le service pour un nouveau petit phlegmon sous-cutané situé à la face antérieure de la jambe, a un centimètre au-dessus de la cicatrice.

C'est a cette époque que je le vis pour la première fois; je remarquai que la ligne de réunion de la plaie était çà et là couverte de croûtes, que la cicatrice ne paraissait pas très sol.de, et qu'enfin le tibia était un peu gonflé. Cependant, si je n'avais pas revu cet amputé je n'aurais pas hésité à le compter parmi les succès complets.

Notre malade rentra cependant une troisième lois dans le service de M. Michon, avec deux petits trajets fistuleux à la partie inférieure de la jambe. Le repos, un traitement convenable, améliorèrent son état, et un appareil convenable ayant été construit, il tenta la déambulalion sur le moignon.

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Cet essai ne réussit jamais complètement, les signes d'une ostéite lente de l'extrémité inférieure du tibia se montrèrent d'une façon non équivoque, de petits trajets fistuleux y persistèrent, enfin il fut obligé de recourir à la jambe de bois ordinaire et de marcher en prenant le point d'appui sur le tibia. M. Michon pensa, à plusieurs reprises, à proposer l'amputation de la jambe. Il n'est pas sans intérêt de constater que pendant tout ce temps le lambeau plantaire ne paraît point s'être altéré.

Foucher sortit de la Pitié le 17 avril 1854, et je le croyais définitivement soustrait à notre observation , lorsque j'appris que M. Voillemier, chirurgien à l'hôpital Lariboisière, avait dans son service un malade ayant subi autrefois l'amputation tibio-tarsienne, et chez lequel l'état du moignon nécessitait une amputation nouvelle.

Foucher avait été admis dans le mois de mai 1854, un mois après sa sortie de la Pitié; il lui était impossible de poser le moignon à terre, il ne pouvait marcher qu'avec la jambe de bois, et il était alors tellement gêné par la longueur du membre, qu'il ne pouvait exercer sa profession de voilurier.

A la partie inférieure de la jambe existaient encore trois trajets fistuleux qui conduisaient le stylet jusqu'aux os, et qui traversaient des parties molles indurées.

L'altération profonde du tibia était manifeste. M. Voillemier céda aux instances du malade et, le 1er juin, pratiqua l'amputation de la jambe un peu au-dessous du lieu d'élection ; la méthode circulaire fut mise en usage. Le 6 juillet la guérison était complète, et Foucher sortit de l'hôpital.

Dissection du moignon. — Le lambeau plantaire est tout à fait sain; il repose par sa face profonde sur la mortaise tibio-péronière, qu'il comble sans en être séparé par aucune poche séreuse. Les parties molles situées au-dessus de la cicatrice sont rougeâtres, indurées, traversées par des trajets suppurants; les artères et les nerfs, suivis jusque dans l'extrémité du moignon, ne présentaient rien de particulier. Dans plusieurs points le tissu osseux est dénudé, le périoste environnant, épaissi et rouge, se détache avec la plus grande facilité. La malléole interne n'existe plus. L'externe, bien moins saillante qu'à l'état normal, est cependant restée assez grosse et comme boursouflée; le cartilage diarthrodial n'existe plus que sur un point très limité, sous forme d'une plaque blanche, très amincie et très adhérente. Là où il manque, la surface articulaire est comme chagrinée et plus dure qu'à l'état normal. Une coupe longitudinale pratiquée sur les os, montre dans le tibia une ostéite qui remonte à

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20 centimètres. Inférieurement les deux os sont soudés, et si intimement confondus qu'on distingue à peine leur ancien point de contact. Dans ce lieu, le tissu osseux est notablement ramolli et se laisse facilement pénétrer par l'ongle.

Tous ces détails indiquent nettement l'existence d'une ostéite étendue des deux os de la jambe.

En résumé, voici une opération faite dans de bonnes conditions anatomiques, qui a donné des résultats primitifs assez satisfaisants, puisque, quoique lente et entravée par des accidents locaux, la cicatrisation s'est effectuée dune manière complète; cependant une complication consécutive, l'ostéite du tibia, est venue remettre toute la cure en question, puis a conduit à la longue à une amputation devenue indispensable; n'est-ce pas là un exemple bien capable de prouver quelle réserve il faut mettre dans l'appréciation des méthodes, et combien il est nécessaire de s'enquérir de ce que deviennent les opérés ?

Cette observation nous montre un exemple de la lenteur de la cicatrisation et d'un accident assez commun dans cette amputation. Je veux parler de la mortification de quelques portions du lambeau. M. Gosselin, d'après ce fait, craignait d'avoir intéressé l'artère tibiale, mais je ne pense'pas qu'il en ait été ainsi, car de petites escarres se sont formées chez le malade de la première observation, dont l'artère était tout à fait intacte.

Les deux dernières observations présentent une assez grande analogie. 11 s'agissait de lésions organiques des os, développées spontanément sous l'influence d'un état général assez mauvais dans les deux cas. Le tibia paraissait tout à fait sain lors de la section des malléoles, qui fut faite chez les deux opérés : quoique retardée par diverses causes, la réunion du lambeau plantaire fut obtenue à peu près complètement, ce qui n'empêcha pas les extrémités osseuses du tibia et du péroné de s'enflammer consécutivement.

L'ostéite du tibia survenant plus ou moins longtemps après l'amputation, doit être rangée parmi les complications les plus graves et les plus communes de l'amputation tibio-tarsienne ; elle est d'autant plus grave que sa guérison est difficile et qu'elle paraît nécessiter une seconde mutilation beaucoup plus dangereuse, c'est-à-dire l'amputation de la jambe au lieu d'élection supérieure. Comme on le sait, c'est ce qui fut fait par M. Ilutin, chirurgien des Invalides, sur un des opérés de M. Baudens, qu'on était en droit de considérer comme complètement guéri.

Il serait donc de la plus haute importance de savoir quelles sont

DÉSARTICULATION TIBIO-TÀRSIENNE. 6 7

les causes déterminantes de ce redoutable accident. On ne peut malheureusement faire que des conjectures plus ou moins probables; mais, enfin, on peut les formuler au moins pour éveiller l'attention.

La résection des malléoles y est-elle pour quelque chose? en ouvrant les aréoles du tissu spongieux, favorise-t-elle la propagation de l'inflammation de la plaie au tissu osseux?

L'ostéite existait-elle déjà lors de l'opération à un faible degré, et a-t-elle été augmentée, activée par le travail phlegmasique intense qui accompagne la cicatrisation?

Les tentatives de la marche ont-elles suscité cette ostéite en irritant des surfaces osseuses non accoutumées à la pression directe?

Ces tentatives ont-elles été prématurées, et faliait-il attendre que les bouts osseux coupés soient plus complètement cicatrisés, ete. , etc.?

Il doit bien y avoir quelque chose de vrai dans toutes ces suppositions, mais c'est à l'expérience à se prononcer. Il me semble toutefois que dans toutes les désarticulations, résections ou extirpations d'os faites dans des cas de lésions organiques, on n'attache pas assez d'importance au traitement des inflammations de voisinage dont es os conservés sont presque constamment le siège ; de là bon nombre de récidives. On ne saurait trop répéter cette proposition importante que M. Gerdy a si bien mise en lumière, et sur laquelle il insiste avec tant de raison, à savoir : que l'ostéite est de toutes les inflammations celle dont la marche est la plus obscure, la résolution la plus lente, l'état stationnaire le plus fréquent et la récidive enfin la plus commune.

Dans les trois observations qui précèdent, l'amputation a été exécutée par le procédé à lambeau plantaire latéral interne : dans un cas, le résultat a été aussi avantageux que possible ; dans les deux autres, la guérison a été lente, il est vrai, la marche retardée, mais enfin on peut admettre qu'avec du temps, et en l'absence des complications étrangères au procédé lui-même, le membre aurait pu servir utilement à la marche ; je compte donc ces trois faits, sinon comme entièrement favorables aux opinions de M. Jules TWix, au moins comme ne portant aucune atteinte à sa manière de voir.

Dans le premier cas que j'ai recueilli, j'avance, au contraire, qu'il y a eu insuccès complet, et insuccès dû au procédé lui-même ; en examinant l'état des parties molles et celui du squelette, en considérant la facilité avec laquelle la cicatrisation s'était effectuée, on est en droit de conclure que le procédé de M. J. Roux aurait obtenu un succès brillant.

Au lieu de cela, il a fallu faire une seconde amputation qui a

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amené là mort. C'est ce résultat funeste qui m'a engagé à critiquer le choix du procédé et à rechercher attentivement en quoi il était défectueux.

Il est, je crois, difficile de fournir à notre confrère de Toulon un fait plus favorable à sa méthode. Il est difficile aussi de démontrer d'une manière plus péremptoire combien il est utile, pour fonder la vraie thérapeutique chirurgicale, d'examiner avec soin les suites ultérieures des opérations.

Je vais donc reproduire mon observation avec les réflexions quelle m'avait suggérées. Je puis dire d'ailleurs que depuis l'époque où je formulai ces idées, ma conviction s'est consolidée par de nouveaux faits, et que je continue plus que jamais à préconiser la résection des troncs nerveux dans certaines amputations à lambeaux.

Observation IV. — Amputai ion dans V articulation tibio-tarsienne. — Dissection du moignon deux années après.

Vers le commencement de 1852, on me remit un moignon provenant d'une amputation tibio-tarsienne; j'appris que cette opération avait été pratiquée deux années auparavant, que la malade n'avait jamais pu jouir de l'usage de son membre, et qu'en désespoir de cause, elle avait subi une amputation sus-malléolaire dont les suites avaient amené la mort.

Conformation extérieure. — Le moignon appartient à un sujet adulte, du sexe féminin ; il est renflé en massue à son extrémité inférieure, et porte à sa partie externe une cicatrice courbe, linéaire, parfaitement organisée.

La saillie des malléoles n'est plus appréciable, l'extrémité inférieure du péroné manque, le tibia seul termine en bas le squelette du pilon; malgré la cicatrisation complète, on reconnaît assez facilement le procédé qui a été employé, à la situation de la cicatrice et aux caractères de la peau du lambeau ; ce procédé se rapproche de celui que M. Soupart décrit pour l'amputation tibio-tarsienne sous le nom de lambeau latéral interne *, et plus encore de celui que M. Malgaigne a donné pour la désarticulation sous-astragalienne 2.

Une dépression radiée, très profonde, au niveau de l'extrémité du péroné, paraît indiquer que dans ce point la réunion a été tardive.

A l'extrémité du moignon, dans le lieu qui correspond au libia, on observe un trajet fistuleux, déprimé, et qui admet sans peine une petite plume d'oie; un stylet introduit par celte ouverture n'atteint

t. Modes et procédés pour l'amputation des membres, 1817, p. 65, pl. 13.. 2, Manuel de médecine opératoire, 1811).

DÉSARTICULATION TIBIO-TARSIENNE. 681 pas directement l'os, et semble plutôt pénétrer dans la cavité d'une bourse séreuse accidentelle, recouvrant le bout du tibia ; en aucun point la cicatrice de l'amputation ne repose directement sur le sol ; le lambeau paraît épais et bien nourri.

Parties profondes. — La peau est doublée partout d'un pannicule graisseux abondant, excepté au niveau de l'angle antérieur du moignon qui correspond au tibia. On retrouve les veines saphènes et leurs nerfs satellites. L'aponévrose d'enveloppe est très distincte, épaissie en avant; elle a perdu son aspect nacré et adhère fortement aux extrémités coupées du tibia et du péroné par des brides fibreuses très solides; on trouve entre elle et la peau, au niveau de ces points osseux, des bourses muqueuses assez manifestes. Dans le point où le pannicule graisseux manque, les téguments adhèrent intimement à l'enveloppe fibreuse et aussi à la ligne cicatricielle.

Par sa face profonde, l'aponévrose fournit des insertions à la plupart des muscles divisés; ces derniers sont tous bien reconnaissablés; ce qui reste de leur portion charnue est atrophié et a subi l'altération graisseuse; ils sont rétractés, mais très inégalement. Le tendon du jambier antérieur présente k son côté externe une expansion qui coiffe l'extrémité antérieure du tibia. Les tendons des extenseurs, propre du gros orteil, commun des orteils et péronier antérieur, sont grêles et se perdent dans l'aponévrose. La rétraction de ces divers muscles a été forte, il est facile d'évaluer à 4 centimètres le raccourcissement consécutif qu'ils ont éprouvé.

Le même fait existe à un degré plus marqué encore pour le fléchisseur propre du gros orteil, dont le tendon n'adhère plus à l'extrémité du moignon que par un tractus cellulo-fibreux, long de 3 centimètres, formé sans doute par les vesliges de sa gaine celluleuse. Le jambier postérieur et le fléchisseur commun sont complètement atrophiés à la partie inférieure de la jambe.

Le tendon d'Achille, réduit à un petit volume, paraît, au premier abord, adhérer à la partie postérieure de la cicatrice et la tirer fortement en haut; mais la continuité n'est réellement établie que par le moyen d'une expansion membraniforme assez résistante, et longue de près de 3 centimètres.

Les vaisseaux et nerf tibiaux antérieurs, soudés ensemble par un tissu cellulaire condensé, s'étalent au-devant du tibia, puis se réfléchissent sur son extrémité terminale, et semblent enfin se perdre dans les environs du trajet fistuleux déjà noté; le nerf, quoique placé immédiatement entre la peau et l'os, n'offre aucun renflement terminal.

m DÉSARTICULATION TIRIO-TARSIKNN K.

Le nerf tibia! postérieur paraît immédiatement sous-cutané à la partie intérieure de la jambe, par suite & l'atrophie des muscles. Arrivées vers le bout du moignon, les deux grosses branches de bifurcation de ce nerf se réfléchissent de dedans en dehors, contournent l'extrémité mousse du (ibia, et, accolées à la face profonde de la peau, peuvent être suivies dans toute l'étendue du lambeau jusqu'au niveau de la cicatrice. Le nerf plantaire externe vient se perdre dans les environs du trajet tistuleux dont nous avons déjà parlé. La position qu'affectent ces gros cordons nerveux s'explique aisément par le fait de l'inclinaison en dehors du lambeau latéral interne; mais il résulte de l'atrophie, de la disparition des parties molles, qui probablement doublaient ce lambeau lors de l'opération, que les nerfs se trouvent maintenant immédiatement compris entre la peau et l'extrémité osseuse large et plane qui termine le tibia, et comme cet os supportait le poids du corps, les nerfs eux-mêmes étaient soumis à une pression considérable : aussi les trouvons-nous renflés, épaissis, rouges et injectés, présentant, en un mot, cette augmentation de volume qu'on observe habituellement vers l'extrémité des nerfs coupés dans les moignons des amputés.

La rougeur, l'injection de ces renflements, signes non équivoques d'un travail inflammatoire, d'une véritable névrite (raumatique, me paraissent d'autant plus importants que la malade n'avait jamais pu se servir longtemps de son moignon, des douleurs très vives survenant dès que les tentatives de progression étaient un peu prolongées.

A l'exception de quelques végétations périostiques sans importance, situées à la partie inférieure du tibia, cet os parait sain dans toute son étendue; le cartilage diarthrodial a disparu; le tissu spongieux de l"épiphyse~inférieure est condensé, le tissu médullaire est uniquement formé de graisse, et n'otïre aucune trace d'inflammation aiguë. L'os se termine par un plan oblique, ce qui ferait eroire que la malléole interne a été incomplètement réséquée; le péroné, qui adhère au tibia par des trousseaux ligamenteux, a été coupé obliquement de haut en bas et de dehors en dedans, un peu au-dessus de la malléole externe. Cet os est sain, son canal médullaire est oblitéré.

Un mot sur le trajet fistuleux du bout, du moignon ; il semble exister depuis longtemps, comme l'attestent la forme froncée et circulaire de l'orifice, l'amincissement, la coloration brunâtre de la peau environnante; toutefois l'os n'est pas à nu dans le fond de cette ulcération, il est recouvert au contraire par un tissu fibreux dense qui lui adhère très fortement et qui se confond avec le périoste, et les expansions aponévrotiques et tendineuses.

DÉSARTICULATION T 1 1 > i O-T A H SIENNE. 083

Autour du trajet fistuleux, un tissu cellulaire très lâche sépare le bout de la malléole tibiale de la face profonde de la peau : il existe donc en ce point une bourse séreuse fistuleuse, analogue à certains ulcères rebelles de la peau qu'on voit au talon et à la face inférieure de la première articulation métatarso-phalangienne.

Le tégument, au voisinage de l'ouverture, présente une induration notable, et c'est précisément dans ce point que les nerfs plantaires viennent se perdre *.

Si nous résumons les points les plus importants de cette observation, nous voyons un lambeau bien nourri, bien cicatrisé, doublé d'une couche épaisse de tissu cellulo-graisseux. A en juger par la conservation d'une grande étendue des nerfs et des vaisseaux plantaires, une certaine quantité des muscles du bord interne du pied a dû être ménagée. Aujourd'hui on n'en trouve plus de vestiges. Si ce fait vient pour la centième fois démontrer l'assertion de Brunninghausen, il n'implique pas qu'il faille, dans les cas de ce genre, enlever toutes les masses musculaires qui doublent le lambeau; mais si je crois utile de les conserver, c'est seulement dans le but de ménager en môme temps les vaisseaux qui rampent dans leur épaisseur, de manière à prévenir plus sûrement la gangrène des lambeaux.

La réunion parfaite des lèvres de la plaie, la bonne conformation du moignon, ont dû faire espérer, dans les premiers temps qui ont suivi l'amputation, une guérison complète et des suites heureuses.

Le temps ayant démenti ces espérances, voyons si cette extrémité était organisée de manière à supporter la pression permanente. L'artère tibiale, heureusement respectée, assurait la vitalité du lambeau; l'état des os indique qu'ils n'avaient aucune propension à s'enflammer; quant au trajet fistuleux sous-cutané, quoique né sous l'influence de la saillie formée par la malléole interne, incomplètement effacée, il est probable qu'un traitement convenable et une bottine bien construite auraient pu en amener la guérison et en prévenir la récidive. Mais la conservation des nerfs était-elle dépourvue d'inconvénients? On a vu que les deux branches du tibial postérieur se réfléchissaient de manière à se trouver comprises et pressées directement entre le sol et l'extrémité inférieure plane du tibia; ces nerfs étaient volumineux, tuméfiés, rougeâtres, et l'un deux se terminait dans le lieu même occupé par la fistule. Or je ne puis croire que des organes si délicats et si imparfaitement protégés aient pu supporter

I. Cette pièce, aussi bien que celle qui nous a été adressée par M. J. Roux, est déposée au musée Dupuytren.

m DÉSARTICULATION T1BIO-TARSIENNE.

impunément le poids du corps dans la marche et la station; cette circonstance, dans mon esprit, a dû être ou serait devenue une cause incessante de douleurs, un obstacle presque absolu à l'usage convenable du pilon naturel.

De là une cause évidente d'insuccès pour l'amputation tibio-tarsienne. Comme cette opération mérite d'être conservée, et que, d'une autre part, je tiens très grand compte du fait que je viens d'énoncer, j'arrive à formuler La proposition suivante que, du reste, j'applique sans hésitation à plusieurs autres amputations :

Toutes les fois que l'extrémité d'un moignon sera destinée à supporter directement une pression continue, il faudra rejeter les procédés à lambeaux, lorsque V inflexion de ces derniers placera de gros troncs nerveux dans une situation telle que leur renflement terminal aura à supporter celte pression. Mais, comme il est toujours fâcheux de répudier complètement certains procédés qui peuvent être utilement mis en usage, j'ajoute, comme correctif, la proposition suivante : Les procédés en question pourront cependant être conservés, à la condition quon résèque, dans une certaine étendue, les gros cordons nerveux dont la conservation pourrait amener les inconvénients précités.

Je prévois quelques objections que je vais chercher à prévenir : lù On me dira que ce n'est point avec un seul fait que l'on pose des préceptes aussi absolus, et que je trouve une contradiction dans mon travail lui-même, puisque dans la première observation de M. J. Roux, le nerf plantaire externe venait se terminer précisément au-dessous de la malléole interne par un renflement très volumineux, sans que le malade ait jamais accusé en ce point ni douleur, ni gêne dans la marche.

La réponse est facile : je n'ai à la vérité qu'un seul fait, mais il me paraît aussi concluant que possible, et le résultat définitif a été assez funeste pour attirer l'attention. J'ai d'ailleurs cité déjà un cas d'amputation de Chopart, avec ascension du talon, et dans lequel j'ai cru voir, en l'absence même d'autopsie, une confirmation de mes opinions l.

Si j'arrive à l'observation de M. J. Roux, je reconnais que le renflement nerveux, malgré sa position défectueuse, n'avait point encore déterminé d'accidents: maisje ferai remarquer que jusqu'au moment de la mort, La pression s'était exercée surtout sur la malléole externe, et que, malgré une altération notable de la bourse séreuse sous-pé-

1 Bulletin de la Société de chirurgie, t. IV, p. !92, séance du "26 octobre 1853.